Lambeaux fascio-cutanés de la jambe Dr YAFI
Service de Chirurgie réparatrice, plastique, et brulés CHU Mohammed VI, Marrakech
I-Introduction
• Les lambeau fascio cutanés sont des structure vasculo tissulaire multicouche constitués par la peau, les tissus sous-cutanés + le fascia et le réseau vasculaire périfascial
• La Jambe est Comprise entre le genou et la cheville
• Parmi les Avantages de ce lambeau ce qu’ il est Facile à réaliser et rapide avec préservation des axes artériels majeurs et absence de déficit fonctionnel avec une faible morbidité du site donneur et une Finesse du lambeau.
PLAN
I-introduction II-Historique
III-rappel anatomique IV-classification V-Etape préopératoire VI-Principes généraux VII-Différents lambeaux VIII-Etape post opératoire IX-indications
X-complication IX-Points importants
II_Historique
Ø article de Stark en 1946 :utilisation 1er lambeaux pédiculés au segment pour le traitement des ostéites chronique
Ø 1979 Mathes et Nahai : Atlas des lambeaux musculaires et musculo-cutanés
Ø Jusqu’en 1980: la technique du « cross leg » était constituée par un lambeau cutanéo- graisseux avec un ratio de 1/1
Ø Ponten dans les années 1980 : possibilité d’utilisation des grands lambeaux cutanés avec un ratio de 4/1 si inclusion du fascia dans le prelevement du lambeaux (LFC sural à pedicul proximal)
Ø Par la suite de nombreux travaux ultérieurs ont démontrés l’importance du réseau vasculaire suprafacial.
III-rappel anatomique
À la jambe, le plan principal est le système périaponévrotique. L'apport artériel se fait essentiellement :
-à la moitié supérieure par des artères musculocutanées ; -à la moitié inférieure par des artères fasciocutanées ; -indifféremment par des artères neurocutanées.
Le système vasculaire péri aponévrotique se constitue d’un contenant et d’un contenu.
Ø Contenant : fait par une aponévrose+2 fascia
-fascia sous-aponévrotique qui est lâche, mobile et décollable .il est en continuité avec les fascias conjonctifs intermusculaires
-fascia sus-aponévrotique:2 fascias intimement liés Ø Contenu :réseau vasculaire anastomotique
Dans ces 2 fascia il y a un réseau anastomotique Issu d’artères cutanées directes , musculo cutanées, fascio cutanées et neurocutanée.
Artère cutanée direct
Passent directement à l'étage sous-cutané après un court trajet sous-aponévrotique ils sont peu représentées au niveau de la jambe et souvent assimilées aux artères neurocutanées
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Artères musculo-cutanées (perforante musculo-cutanée)
Naissent soit d’une artère musculaire soit d’une ramification intramusculaire. ils sont rares au niveau du 1/3 sup de la jambe ,ces artères sont chirurgicalement inexistantes
Artere septo-cutanée
Ils sont plus nombreuses en distal,naissent directement de l'un des troncs principaux de la jambe
Artères neuro-cutanées
Ces artères accompagnent les nerfs sensitifs superficiels et renforcent le système vasculaire anastomotique .
Drainage veineux
-Il est moins systématisé au niveau de la jambe ,il a comme caractéristique moins de collatérales mais plus d'anastomoses trans aponévrotiques. Ce drainage veineux est facilité par les systèmes saphènes : interne, externe et communicante
-Il Sert de repère au court du geste chirurgicale (ex lambeaux neuro-cutané)
Système de basse pression veineuse (BPV)
Ø Au niveau du membre inferieur le réseau veineux profond se jettent dans le réseau veineux superficiel puis dans la région inguinale.
Ø La Base du lambeau doit être proche d'une zone à BPV ;Ceci va augmenter la probabilité d’inclure une veine anatomique dans le pédicule ce qui va permettre d’avoir un bon retour veineux, par contre si l’extrémité du lambeau est proche d'une zone à BPV la probabilité d’avoir une grosse veine liée à l'extrémité du lambeau est plus grande et donc on aura un mauvais retour veineux et donc plus de risque de souffrance du lambeau.
Base anatomique des lambeaux
-Vascularisation fasciocutanée (lambeaux postérieurs)
-Ils sont vascularisés par des perforantes septocutanées situées de part et d’autre du tendon d’Achille, provenant du pédicule fibulaire (12cm à 13cm au-dessus de la pointe de la malléole externe) et du pédicule tibial postérieur (9cmà 12cmau-dessus de la pointe de la malléole interne),ces branches rejoint le réseau artériel sous cut et fascial
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Base anatomique du lambeau FC sural a pédicule distale Ce pédicule distal neurovasculaire comprend :
-le nerf saphène externe et son réseau nourricier ; -l'axe artériel saphène externe
-le réseau veineux satellite
-la veine saphène externe avec son filet artériolaire étroitement lié avec le réseau neuroartériel
Base anatomique du lambeau supra malléolaire externe
-l'artère péronière libère au niveau de son quart inférieur une artère septale qui traverse la membrane interosseuse dans l'angle tibiopéronier. Dès son émergence, elle se divise en deux branches :
- une branche supérieure à destinée cutanée. Elle traverse l'aponévrose et s'épanouit en ramification ascendante ;
- une branche inférieure : c'est l'artère malléolaire antérolatérale, qui chemine en avant du ligament péronéotibial antérieur et en sous-aponévrotique. Elle reçoit l'artère malléolaire latérale, puis elle s'épuise dans le cercle anastomotique du pied en recevant notamment l'arcade artérielle tarsienne latérale.
IV-classification
Classification de Cormack et Lamberty
Cormack et Lamberty ont classé les lambeaux fasciocutanés selon leur anatomie vasculaire Ø typeA :plusieurs perforantes /entrent à la base du lambeau/s’étendent le long de celui
ci.( ex : LFC médian et latéral de jambe)
Ø type B :une seule perforante fasciocutanée. peut être en îlot ou libre
Ø type B modifié : seule perforante fasciocutanée, mais avec segment d’artère nourricière
Ø typeC :plusieurs petites perforantes longeant le septum fascial. L’artère nourricière incluse (ex : lambeaux à méso vasculaire axial) ;
Ø typeD :Lb ostéomyocutané, similaire au typeC mais incluant une portion de muscle adjacent et de l’os
Classification de Mathes et Nahai (1997)
A. Type A (pédicule cutané direct) . B. Type B (pédicule septocutané) . C. Type C (pédicule musculocutané).
Lambeau fasciocutané péninsulaire
Composés de l’ensemble des tissus composant la palette cutanée. Ici, il n’y a pas de dissection du pédicule vasculaire. Ils sont peu mobiles et obligent à un sacrifice cutané inutile, au retentissement esthétique non négligeable.
Lambeau fasciocutané insulaires dits en îlot :
sont constitués d’une partie seulement des tissus composant la palette cutanée. Ils ont pour caractéristique essentielle d’être très mobiles, d’éviter un sacrifice cutané et d’être plus esthétiques
V-Etape préopératoire
Quand faire la reconstruction par un lambeau fascio cutané Ø En urgence avant la 1 ere semaine
Ø Si absence de décollement cutané et de contusion et en absence de lésion cutanée Ø Le Problème se pose en urgence ou on peut sous-évaluer les dommages
Ø si doute de la viabilité des lambeau soit différer la couverture ou recourir un autre procédé.
Ø étude clinique et paraclinique Une bonne étude clinique est primordiale :
Ø Interrogatoire doit nous renseigner sur : è Le Patient:
- Age, sexe
- ATCDs: médicaux, chirurgicaux et toxiques - date du dernier repas
è La lésion:
- Cause: mécanisme du traumatisme - La date de l’accident
- Traitements entrepris (médical, chirurgical) - Signes fonctionnels
généraux :perte de connaissance initiale, vomissement ,douleur thoracique, abdominale…
locaux :douleurs, fourmillement Ø EXAMEN CLINIQUE:
Generale : Locale :
- Caractéristiques de la pds
- Appréciant son Siège, sa Taille, Les plans atteints, son aspect(bourgeonnant,necrose)
- Examen des tissu avoisinants (zone donneuse) traumatisme antérieur /lésions traumatiques concomitantes/mauvais état vasculaire
- Examen vasculaire /neurologique
- Examen osteo-articulaire :à la recherche d’une lésion osseuse associée
Ø Bilan paraclinique :prélèvements locaux/ artériographie /echodoppler/ Un bilan biologique
Ø Informer le patient sur le geste opératoire /la position en post opératoire +++/la possibilité de l’échec …
VI-Principes généraux
Ø Le parage du site receveur est très important pour réduire le risque de l’infection et rendre la pds propre .
Ø Le tracé pre opératoire dépend de la taille de la PDS et du site donneur Ø Il faut utiliser un patron pour bien calculé la taille de la pds
Ø L’arc de rotation et le point de pivot doivent être bien calculés.
Ø La surface du lambeau doit être de taille supérieur par rapport la taille de la PDS
Ø Le geste opératoire se fait sous garrot pneumatique installer au niveau de la racine de la cuisse.
Ø Le plan de décollement est sous fascial
Ø Pour éviter la séparation de la peau avec l’aponévrose il faut faire des sutures entre le fascia et la peau
Ø La dissection se fait de la portion distale du lambeau à la portion proximale sans aucune traction sur le lambeau,
Ø La libération du lambeau doit être suffisante
Ø Le levé du garrot doit être faite avant la fixation pour évaluer la viabilité du lambeau et pour assurer hémostase+++.
Ø La fermeture doit être sans tension
Ø Il faut mettre un drainage aspiratif ou une lame de delbet Ø La zone donneuse peut être Greffé en immédiat ou en différé VII-Différents lambeaux
lambeaux fascio-cutanés à pédicule proximal
1-lambeau sural médial à pédicule proximal
Ø Sa vascularisation provient d’artères perforantes musculocutanées et septocutanées issues de l’artère fibulaire et de l’artère tibiale postérieure, et d’un système artériel axial représenté par une artère cutanée naissant de l’artère fibulaire un niveau des condyles fémoraux. Le lambeau peut s’étendre en hauteur du pli du creux poplité jusqu’à la jonction tiers moyen/tiers inférieur de jambe et latéralement jusqu’à la ligne axiale moyenne de chaque côté. Le point pivot se trouve au niveau du creux poplité e lambeau est indiqué pour la couverture des PDS du genou et du 1/3 sup de la jambe milieu du creux poplité.
2- lambeaux fascio-cutanés interne de jambe
Ø Il est vascularisé par les perforantes musculocutanées du jumeau interne qui sont très proximales. Son tracé est le suivant : la berge antérieure passe en arrière du bord interne du tibia, la berge postérieure est médiane et la berge inférieure est située au moins à 5cm de la pointe de la malléole interne. Il couvre la face antérieure du genou, le tiers supérieur ou le tiers moyen de jambe.
3- lambeaux fascio-cutanés externe de jambe
Ø Symétrique du lambeaux fascio-cutanés interne de jambe, sa berge antérieure passe 2cm en arrière de la fibula, sa berge postérieure dépasse la ligne médiane, sa berge inférieure passe au moins à 10cm de la pointe de la malléole externe.
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lambeaux fascio-cutanés a pédicule distal 1)lambeaux supra-malléolaire externe
Ø Il peut atteindre 20cm de haut (de 5cm au-dessus de la pointe de la malléole externe jusqu’au milieu de la jambe). Il est prélevé en îlot vasculaire à pédicule distal sur une branche cutanée antérieure issue de la perforante interosseuse unissant l’artère fibulaire à la branche malléolaire de l’artère tibiale antérieure. La perforante est liée entre l’artère fibulaire et l’origine de l’artère du lambeau, ce qui permet de disséquer un pédicule de 8cm de long devant la malléole externe, rejoignant les cercles anastomotiques artériels du tarse. L’avantage de ce lambeau ce qu’il permet le levé d’une palette de 20 sur 6 à 7 cm avec excellent arc de rotation. L’Inconvénient c’est que la dissection délicate et un drainage veineux pauvre, il est indiqué dans la couverture de la cheville et du cou-de-pied.
2)Lambeau fasciocutané sural à pédicule distal
Ø Sa vascularisation repose sur le réseau péri nerveux du nerf saphène externe les perforantes issues du pédicule tibial postérieur et fibulaire.
Ø Le Tracé est centré sur la face postérieure de la jambe au niveau de l’union des 2 jumeaux avec une limite distale à 5 cm de la malléole latérale et une limite proximale à l’union du 1/3 proximal et moyen.la Taille de la palette est 10 à 12 cm sur 8 à 9 cm .ce lambeau est Indiqué pour la couverture du talon, cheville ,face dorsale du pied et quart inférieur de la jambe.
3- Lambeaux postérieurs
Ø Ils sont vascularisés par des perforantes septocutanées situées de part et d’autre du tendon d’Achille, provenant du pédicule fibulaire(12cm à 13cm au-dessus de la pointe de la malléole externe) et du pédicule tibial postérieur (9cmà 12cmau-dessus de la pointe de la malléole interne).
Ø Ils permettent de lever une palette fasciocutanée pouvant s’étendre en haut jusqu’à la base du creux poplité et limitée latéralement d’un côté par une verticale passant en arrière du bord interne du tibia, et de l’autre par une verticale située à 2cm ou 3cm en arrière de la fibula. Cette palette peut être pédiculée de trois façons différentes : soit en raquette sur les vaisseaux perforants tibiaux postérieurs en conservant une base de 3cm à 4cm de large s’arrêtant 10cm au-dessus de la pointe de la malléole interne, soit en raquette sur les vaisseaux perforants fibulaires en conservant une base de 3cm à 4cm de large s’arrêtant 13cm au-dessus de la pointe de la malléole externe, soit sur les deux pédicules avec les mêmes limites de sécurité en interne et en externe.
Ø La veine petite saphène et le nerf cutané sural sont sectionnés à la partie proximale du lambeau. Ces lambeaux peuvent couvrir des pertes de substance des tiers moyens et distaux de jambe, du cou de pied et du talon.
Lambeaux hétérojambiers (cross-leg)
Ø Le lambeau postérieur à pédicule distal est le lambeau le plus adapté à ce procédé, car il permet une mobilisation optimale du lambeau. Une immobilisation prolongée des deux jambes (au moins 3 semaines) et un deuxième temps opératoire pour sevrage sont nécessaires.
Ø Il est possible de réaliser un lambeau fasciocutané hétérojambier (quand les tissus de la jambe homolatérale ne sont pas utilisables) ou un lambeau semi-libre (quand aucun branchement n’est possible sur la jambe homolatérale).
Ø Les deux membres inférieurs sont immobilisés ensemble par un fixateur externe ou des bandes souples.
Ø Les anticoagulants doivent être maintenus jusqu’à la reprise de l’appui.
Ø l’avantage de ce lambeau ce qu’il permet une grande sécurité vasculaire avec une structure solide .l’Inconvénients de ce lambeau ce qu’ il nécessite une immobilisation prolongée de 3 semaines et un 2 eme temps opératoire pour sevrage .
Ø il est indiqué lorsque les tissus de la jambe homolatérale est non utilisables et un lambeau libre non possible.
VIII-Etape post opératoire.
Elle est très importante
Ø Laisser une fenêtre au travers du pansement si possible Ø Le pansement doit être non compressif
Ø La position doit être sans compression du pédicule Ø Le patient reste alité pendant quelques jours
Ø La jambe surélevée pour assurer le drainage veineux Ø L’appui est interdit pendant 15 jours.
Ø ATB adapté à l’antibiogramme
Ø HBPM/Antalgique/prévention des escarres Ø drains retirés à j 2 post op
Ø les points de suture sont retirés à j15 IX-Indications
Selon la localisation de la PDS
lambeaux fascio- cutanés à pédicule proximal
lambeaux fascio- cutanés à pédicule distal
X-complication
Une insuffisance veineuse se caractérise par une cyanose et une accélération du pouls l’insuffisance artérielle se caractérise par une pâleur +froideur.
Ø Si la souffrance est précoce ou immédiate il peut s’agir d’une torsion du pédicule, fermeture compressif, posture inadéquate ou présence d’un hématome.
-Dans ce cas il faut refaire le pansement
- En fonction de l’étiologie faire un geste local au lit (ablation d’un point)si possible sinon reprise chirurgicale(nécrosectomie , repositionnement du lambeau)
Hématome:
- prévention: bonne hémostase/ligature des gros vaisseaux /drainage post op - TTT: petit :évacuation par ouverture d’un point
grand :reprise chirurgicale
infection: prévention : asepsie per op /ATB adaptée
TTT: drainage chirurgicale/prélèvement bactériologique /ATB adaptée Thromboemboliques :
prévention : HBPM, jambes surélevées A long terme : Trouble de la cicatrisation
XI-Points importants
Ø LFC: peau / aponévrose / réseaux vasculaire anastomotique Ø Vascularisation: système peri aponévrotique
Ø Bonne évaluation aux urgences+++ (si doute artériographie ) Ø Bonne information du malade
Ø Types: lambeau à pédicule proximal et distal
Ø Suivi post op : position+++
Références
Ø dominique, réparations tissulaires à la jambe de l’os… à la peau; © springer-verlag france, paris, 2012
Ø binder jp,revol m.lambeaux fasciocutanés. emc techniques chirurgicales chirurgie plastique,reconstructrice et esthétique 2012;7(4):1-9 [article 45-09].
Ø emc édition 2009 Ø http://www.e-plastic.fr
Ø jean-pierre chavoin, chirurgie plastique et esthétique; technique de base
Ø D le nen , fractures ouvertes de jambe : vingt ans d’expérience d’ostéosynthèse et de chirurgie des lambeaux , e-mémoires de l'académie nationale de chirurgie, 2011, 10 (1) : 025-032
