Article pp.74-78 du Vol.3 n°2 (2013)

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ARTICLE ORIGINAL /ORIGINAL ARTICLE

Peut-on réduire l ’ usage des céphalosporines de 3

^e

génération et des fluoroquinolones dans les infections respiratoires basses aux urgences ?

Can we reduce the use of third-generation cephalosporins and fluoroquinolones for lower respiratory tract infections in the emergency department?

E. Montassier · T.-X. Lim · N. Goffinet · P. Le Conte · G. Potel · E. Batard

Reçu le 8 octobre 2012 ; accepté le 24 novembre 2012

RésuméObjectif: Déterminer la fréquence des prescriptions de céphalosporines de 3^egénération (C3G) et de fluoroquinolones dans les infections respiratoires basses aux urgences, et la part évitable de ces prescriptions.

Méthodes: Série rétrospective de 88 cas adultes de pneumonie communautaire ou d’exacerbation aiguë de BPCO (EABPCO), traités aux urgences d’un hôpital universitaire.

La conformité des prescriptions de C3G et de fluoroquinolones aux recommandations de l’Afssaps était évaluée. Les prescriptions conformes étaient classées comme justifiées en présence d’au moins un des critères suivants : allergie ou intolérance aux pénicillines, échec d’un traitement par pénicilline, traitement par pénicilline dans le mois précédent, infection urinaire associée, admission en unité de soins intensifs (USI) ou réanimation, et seulement pour les fluoroquinolones, suspicion de légionellose. Les prescriptions conformes n’ayant aucun de ces critères étaient classées non justifiées. Les prescriptions évitables comprenaient les prescriptions non conformes et les prescriptions conformes mais non justifiées.

Résultats : Soixante-douze pneumonies et 16 EABPCO ont été incluses (âge médian : 79 ans). Trente-deux (36 %

[27–47]) et dix patients (11 % [6–20]) ont été respectivement traités par une C3G et par une fluoroquinolone aux urgences.

Les taux de conformité des prescriptions de fluoroquinolones et de C3G aux recommandations de l’Afssaps étaient respectivement de 86 % [47–99] et de 93 % [77–99]. Cepen- dant, 52 % [34–69] des prescriptions de C3G et 57 % [25–84 %] des prescriptions de quinolones étaient évitables.

Conclusion: Les C3G et les fluoroquinolones sont fréquem- ment prescrites dans les infections respiratoires basses aux urgences. Environ la moitié de ces prescriptions pourrait être évitée.

Mots clésPneumonie · Exacerbation aiguë de BPCO · Fluoroquinolones · Céphalosporines de 3^egénération Abstract Aim: To assess the frequency of prescription of third-generation cephalosporins (3GC) and fluoroquinolones for lower respiratory tract infections, and the avoidable part of these prescriptions.

Procedure: Retrospective series of 88 adult cases of community-acquired pneumonia and acute exacerbation of chro- nic obstructive pulmonary disease (COPD). Compliance with national guidelines was assessed. Furthermore, prescriptions that complied with guidelines were deemed justified if at least one criterion was present: allergy or intolerance to penicillins, failure of penicillin, penicillin therapy in the previous month, suspected urinary tract infection, admission in intensive care unit, and only for quinolones, suspected legionellosis. Avoidable prescriptions included prescriptions that did not comply with national guidelines and prescriptions that complied with guidelines but were not justified. Avoidable prescriptions of 3GC and fluoroquinolones may be replaced by amoxi- cillin/clavulanate.

Results: Median age was 79 (72 pneumonia, 16 acute exacerbation of COPD).Thirty-two (36% [27–47%]) and 10 patients

E. Montassier · N. Goffinet · P. Le Conte · G. Potel · E. Batard (*)

Urgences, CHU de Nantes, 1, place Alexis-Ricordeau, F-44000 Nantes, France

e-mail : eric.batard@univ-nantes.fr E. Montassier · G. Potel · E. Batard

EA3826 thérapeutiques cliniques et expérimentales des infections, faculté de médecine, université de Nantes, 1, rue Gaston-Veil, F-44000 Nantes, France

T.-X. Lim

Urgences, centre hospitalier de Challans, BP 219, boulevard Guérin,

F-85302 Challans cedex 01, France DOI 10.1007/s13341-012-0273-y

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(11% [6–20%]) received 3GC and fluoroquinolone respecti- vely. The majority of prescriptions of fluoroquinolone (86%

[47–99%]) and 3GC (93% [77–99%]) complied with national guidelines. However, 52% [34–69%] of 3GC prescriptions and 57% [25–84%] of quinolone prescriptions were avoidable.

Conclusion: Third-generation cephalosporins and fluoroquinolones are frequently prescribed for lower respiratory tract infections in the ED. Half of these prescriptions may be avoided.

KeywordsPneumonia · Acute exacerbation of COPD · Fluoroquinolones · Third-generation cephalosporin

Introduction

La consommation des antibiotiques, quelle que soit l’indica- tion dans laquelle ceux-ci sont prescrits, est un déterminant majeur de l’émergence et de la dissémination des résistances bactériennes. Les céphalosporines de 3^egénération (C3G) et les fluoroquinolones sont les deux classes d’antibiotiques présentant le plus fort potentiel de sélection des résistances bactériennes, incluant les résistances liées aux bêtalactama- ses à spectre étendu chezEscherichia coli,Klebsiella sppet d’autres bactéries à Gram négatif, la résistance aux quinolones chezE. coliet la résistance deStaphylococcus sppà la méticilline [1–3]. Ces deux classes d’antibiotiques doivent donc être particulièrement économisées afin de préserver leur activité [3].

La consommation de quinolones s’est stabilisée à un niveau élevé dans les hôpitaux français entre 1999 et 2009 [4]. En revanche, la consommation de C3G a augmenté de 8,8 % par an sur la même période [4]. Parallèlement, le taux de résistance d’E. coliaux C3G a augmenté de façon inquié- tante dans les infections communautaires, passant de 1 % des souches au début des années 2000 à plus de 3 % en 2009 [5].

Les infections respiratoires forment un des principaux motifs de prescription d’antibiotiques dans les services d’urgences [6–8]. L’Afssaps et la Société de pathologie infectieuse de langue française ont donné en 2010 un cadre à la prescription d’antibiotiques dans les infections respiratoires basses de l’adulte [9]. Cependant, pour nombre de patients, le clinicien doit choisir entre l’amoxicilline/acide clavulanique, une C3G injectable (ceftriaxone ou céfota- xime) et une fluoroquinolone antipneumococcique [9,10].

C’est le cas pour les pneumonies communautaires du sujet âgé ou ayant une comorbidité et qui sera hospitalisé en service de médecine, et pour l’exacerbation aiguë d’une BPCO (EABPCO) de stade IV. Tenant compte de la nécessité d’éco- nomiser les quinolones et les C3G, et dans la mesure du possible, la préférence doit être donnée à l’amoxicilline/

acide clavulanique ou à l’amoxicilline dans ces situations.

En dehors des hospitalisations en unité de soins intensifs (USI) ou en réanimation pour pneumonie, les raisons qui justifient de prescrire une C3G et/ou une fluoroquinolone plutôt qu’une pénicilline ne sont pas explicitement codifiées par l’Afssaps. Une liste des situations justifiant la préférence pour une C3G injectable ou une fluoroquinolone peut être dressée :

•

allergie ou intolérance aux pénicillines ;

•

^{échec d}^’un traitement par pénicilline ;

•

traitement par pénicilline dans le mois précédent ;

•

incertitude diagnostique, en particulier suspicion d’infection urinaire, et pour les fluoroquinolones ;

•

suspicion de légionellose ;

•

suspicion de surinfection de BPCO àPseudomonas aeruginosa.

En l’absence de ces critères, les prescriptions de C3G et de fluoroquinolones peuvent être considérées comme évitables.

La part des prescriptions de C3G et de fluoroquinolones dans le traitement des infections respiratoires basses aux urgences est mal connue, de même que la part des prescriptions évitables de ces deux classes d’antibiotiques [11].

L’objectif de cette étude était de mesurer la fréquence des prescriptions de C3G injectables et de fluoroquinolones pour infection respiratoire basse dans un service d’urgences, et d’évaluer la proportion des cas où ces prescriptions auraient pu être évitées.

Méthodes

Les observations de tous les patients ayant consulté aux urgences adultes non traumatiques du CHU de Nantes entre le 1^eret le 21 janvier 2011 ont été analysées rétrospective- ment selon un formulaire standardisé. Pendant la période de l’étude, les recommandations concernant les indications des fluoroquinolones et des C3G dans les infections respiratoires basses, basées sur la conférence de consensus de 2006 et similaires aux recommandations de 2010, étaient largement diffusées dans l’établissement et en particulier aux urgences, par voie papier et par voie électronique, auprès des internes et des médecins [9].

Critères d’inclusion et de non-inclusion

Les critères d’inclusion étaient :

•

adulte (de plus de 15 ans et 3 mois) ;

•

hospitalisé au CHU de Nantes après son passage aux urgences ;

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•

diagnostic présumé d’infection respiratoire basse, définie par un des termes suivants dans la conclusion de l’observation des urgences : pneumopathie, pneumonie, surinfection de BPCO, exacerbation de BPCO ;

•

initiation d’une antibiothérapie aux urgences.

Le seul critère de non-inclusion était une hospitalisation depuis plus de 48 heures.

Critères de jugement

Le critère de jugement principal était la proportion de patients recevant une C3G injectable (ceftriaxone ou céfota- xime) ou une fluoroquinolone (à l’exception de la norfloxa- cine) durant son séjour aux urgences. Les critères de juge- ments secondaires étaient les taux de prescriptions de C3G et de fluoroquinolones conformes aux recommandations de l’Afssaps, et les taux de prescriptions évitables de C3G et de fluoroquinolone. Les prescriptions de C3G conformes aux recommandations de l’Afssaps étaient définies par la présence d’au moins un des critères suivants :

•

pneumonie chez un sujet âgé d’au moins 65 ans ou avec comorbidité, hospitalisé dans un service de médecine après le passage aux urgences ;

•

pneumonie chez un patient hospitalisé dans une USI ou en réanimation après le passage aux urgences ;

•

EABPCO de stade IV.

Les prescriptions de fluoroquinolones conformes aux recommandations de l’Afssaps étaient définies par la prescription d’une fluoroquinolone antipneumococcique (lévofloxa- cine, moxifloxacine) et une des trois indications suivantes :

•

pneumonie du sujet âgé d’au moins 65 ans ou avec comorbidité ou traité sans succès depuis 48 heures par une bêtalactamine, et hospitalisé dans un service de médecine après le passage aux urgences ;

•

pneumonie chez un patient hospitalisé dans une USI ou en réanimation après le passage aux urgences ;

•

EABPCO de stade IV.

La prescription de ciprofloxacine dans le cadre d’une association visantP. aeruginosa chez un patient ayant une BPCO était également considérée comme conforme.

Les prescriptions justifiées de C3G étaient les prescriptions conformes aux recommandations de l’Afssaps et pré- sentant au moins un des critères suivants :

•

^{échec d}^’une antibiothérapie en cours par amoxicilline, amoxicilline/acide clavulanique ou fluoroquinolone antipneumococcique ;

•

traitement dans le mois précédent par amoxicilline ou co-amoxicilline/acide clavulanique ;

•

doute sur une infection urinaire associée ;

•

admission en USI, en USC ou en réanimation.

Les prescriptions justifiées de fluoroquinolones étaient les prescriptions conformes aux recommandations de l’Afssaps et présentant au moins un des critères suivants :

•

^{échec d}^’une antibiothérapie en cours par bêtalactamine ;

•

traitement dans le mois précédent par amoxicilline ou amoxicilline/acide clavulanique ;

•

doute sur une infection urinaire associée ;

•

suspicion de légionellose mentionnée dans le dossier ou recherchée par une antigénurie urinaire ;

•

admission en USI, en USC ou en réanimation.

Les prescriptions évitables étaient définies comme les prescriptions non conformes et les prescriptions conformes mais non justifiées.

Les proportions sont indiquées avec les intervalles de confiance à 95 %, et les médianes des variables quantitatives sont fournies avec les premier et troisième quartiles.

Résultats

Les caractéristiques des patients sont indiquées dans le Tableau 1. Quatre-vingt-huit patients (41 femmes, 47 hom- mes) ont été inclus. L’âge médian était de 79 ans (premier et troisième quartiles, 65 et 84 ans). Le diagnostic retenu sur la conclusion de l’observation des urgences était pneumopathie dans 72 cas et EABPCO dans 16 cas. La plupart des patients avaient au moins une comorbidité ou au moins 65 ans (83 % [74–90]). Au décours du passage aux urgences, les patients étaient hospitalisés en unité d’hospitalisation de courte durée (n= 8), en service de médecine (n= 71) et en USI ou en réanimation (n= 9). Parmi les neuf admissions en réanimation, cinq et quatre ont respectivement eu lieu le jour de l’admission et le lendemain. Dix-huit patients sont décé- dés ou ont été admis en réanimation dans les cinq premiers jours d’hospitalisation (20 % [13–31]).

Trente-deux patients (36 % [27–47]) et dix patients (11 % [6–20]) ont été respectivement traités par une C3G injectable (ceftriaxone) et par une fluoroquinolone durant leur passage aux urgences (Tableau 2). Au total, 38 patients (43 % [33–54]) ont reçu une C3G injectable et/ou une fluoroquinolone durant leur passage aux urgences. Parmi les patients traités par fluoroquinolone, six ont reçu une fluoroquinolone antipneumococcique et quatre ont reçu une fluoroquinolone sans activité antipneumococcique en association avec une bêtalactamine. En limitant l’analyse aux pneumopathies, les proportions de patients traités par C3G injectable ou par fluoroquinolone étaient respectivement de 39 % [28–50] et de 8 % [4–17].

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Les autres classes d’antibiotiques administrées aux urgences étaient l’amoxicilline/acide clavulanique (50 patients, 57 % [46–67]), un macrolide (18 patients, 20 % [13–30]), un nitro-imidazolé (six patients, 7 % [3–14]), un aminoside (quatre patients, 5 % [1–11]) et l’association pipéracilline/

tazobactam (un patient, 1 % [0–7]).

En l’absence d’information sur le stade de la BPCO sous- jacente, huit cas d’EABPCO ont été exclus de l’analyse des critères secondaires de jugement. La conformité a ainsi été éva- luée pour 29 prescriptions de C3G et sept prescriptions de fluoroquinolone. Parmi les 29 patients traités par ceftriaxone, 27 prescriptions (93 % [77–99]) étaient conformes aux recommandations de l’Afssaps, correspondant à sept patients admis en USI ou en réanimation, et à 20 cas de pneumonie chez un patient âgé ou ayant au moins une comorbidité et hospitalisé dans un service de médecine. Les deux prescriptions non conformes de ceftriaxone concernaient une EABPCO ne rele- vant pas d’une antibiothérapie, et une pneumonie chez un sujet jeune sans comorbidité hospitalisé en médecine. Parmi les 27 prescriptions conformes de ceftriaxone, au moins un critère justifiant cette prescription était retrouvé dans 14 cas : admission en réanimation ou en USI (sept patients), échec d’un traitement par pénicilline ou fluoroquinolone (sept patients), doute sur une infection urinaire associée (un patient). Un patient avait deux critères. Parmi les 13 prescriptions de ceftriaxone conformes mais non justifiées, une décision de limitation du niveau de soins impliquant une non-admission en réanimation était indi- quée dans le dossier de quatre patients. En combinant les prescriptions non conformes et les prescriptions conformes mais non justifiées, 15 prescriptions de ceftriaxone sur 29 (52 % [34–69]) ont été classées comme évitables.

Parmi les sept patients traités par fluoroquinolone, six prescriptions (86 % [47–99]) étaient conformes aux recommandations de l’Afssaps, correspondant à une EABPCO de stade IV, quatre pneumonies du sujet âgé ou ayant au moins une comorbidité, et une pneumonie du sujet jeune en échec d’un traitement par bêtalactamine. La prescription non conforme concernait une pneumonie hospitalisée dans un service de médecine traitée aux urgences par l’association d’ofloxacine et de ceftriaxone. Parmi les six prescriptions conformes, trois étaient justifiées, toutes par l’échec d’un traitement par bêtalactamine. Parmi les trois prescriptions de fluoroquinolones conformes mais non justifiées, une décision de limitation du niveau de soins impliquant une non-admission en réanimation était indiquée dans le dossier d’un patient. En combinant les prescriptions non conformes Tableau 1 Caractéristiques des patients.

Âge (ans) 79 (65–84)

Sexe (F) 41 (47 % [37–57])

Pneumopathie (n) 72

Exacerbation de BPCO (n) 16

Au moins une comorbidité ou âge≥ 65 ans

73 (83 % [74–90]) Durée d’hospitalisation (jours) 7 (5–15)

Mortalité hospitalière 11 (12 % [7–21]) Délai médian entre admission et décès 4 (3–8)

Orientation après le passage aux urgences

Unité d’hospitalisation de courte durée

8 (9 % [4–17]) Service de médecine 71 (81 % [71–88]) Unité de soins intensifs/réanimation 9 (10 % [5–19]) Les médianes sont indiquées avec les premier et troisième quartiles. Les pourcentages sont indiqués avec leur intervalle de confiance à 95 %.

Tableau 2 Principaux résultats.

Antibiothérapie aux urgences (n= 88)

C3G injectable 32 (36 % [27–47])

Fluoroquinolone 10 (11 % [6–20])

Analyse des prescriptions de C3G injectable (n= 29)

Prescriptions conformes^a 27 (93 % [77–99]) Prescriptions conformes

et justifiées^b

14 (48 % [31–66]) Prescriptions évitables^c 15 (52 % [34–69]) Analyse des prescriptions

de fluoroquinolones (n= 7)

Prescriptions conformes^a 6 (86 % [47–99]) Prescriptions conformes

et justifiées^d

3 (43 % [16–75]) Prescriptions évitables^c 4 (57 % [25–84]) Les pourcentages sont indiqués avec les intervalles de confiance à 95 %.

aConformes aux recommandations de la HAS.

b Présentant au moins un des critères suivants : 1) allergie ou intolérance aux pénicillines ; 2) échec d’une antibiothérapie en cours par amoxicilline, co-amoxiclav ou fluoroquinolone antipneumococcique ; 3) traitement dans le mois précédent par amoxicilline ou co-amoxiclav ; 4) doute sur une infection urinaire associée ; 5) admission en USI, en USC ou en réanimation.

cComprenant les prescriptions non conformes et les prescriptions conformes mais non justifiées.

d Présentant au moins un des critères suivants : 1) allergie ou intolérance aux pénicillines ; 2) échec d’une antibiothérapie en cours par bêtalactamine ; 3) traitement dans le mois précé- dent par amoxicilline ou co-amoxiclav ; 4) doute sur une infection urinaire associée ; 5) suspicion de légionellose mentionnée dans le dossier ou recherchée par une antigénurie urinaire ; 6) admission en USI, en USC ou en réanimation.

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et les prescriptions conformes mais non justifiées, quatre prescriptions de fluoroquinolones sur sept (57 % [25–84]) ont été classées comme évitables.

Discussion

Les C3G et les fluoroquinolones sont fréquemment prescrites aux urgences dans les infections respiratoires basses, puisqu’el- les concernent 43 % des patients de notre série. Cette proportion est similaire à celle qui a été mesurée aux urgences d’un autre hôpital [11]. Fait important, le nombre de nos patients traités par C3G est trois fois supérieur au nombre de patients traités par fluoroquinolone, contrastant avec la série précédem- ment publiée [11]. Dans notre série, la plupart des prescriptions de C3G et de fluoroquinolones étaient conformes aux recommandations de l’Afssaps. En revanche, la moitié des prescriptions conformes aurait pu être évitée, et remplacée par l’association amoxicilline/acide clavulanique, en se fondant sur des critères définis spécifiquement pour cette étude.

La portée de ce travail est limitée par sa méthodologie rétrospective, monocentrique, sa courte durée et sa saisonna- lité. Le caractère rétrospectif ne biaise pas l’évaluation du cri- tère principal de jugement, car toutes les prescriptions médi- camenteuses sont écrites dans notre service. En revanche, il limite l’évaluation de la conformité et de l’évitabilité des prescriptions de C3G et de fluoroquinolone. Par ailleurs, les limi- tations dans le temps et dans l’espace ne permettent pas d’extrapoler ces données à d’autres hôpitaux, comme l’illus- trent les différences observées avec une autre série [11]. La fréquence des prescriptions de C3G et de fluoroquinolones dans les pneumonies et la part évitable de ces prescriptions doivent donc être évaluées par une étude prospective et multi- centrique. De même est-il nécessaire de valider les critères guidant le choix entre l’amoxicilline/acide clavulanique, une fluoroquinolone et une C3G, chez les patients hospitalisés en médecine pour une pneumonie ou ayant une EABPCO de stade IV. En particulier, il y a matière à débat à propos des patients non moribonds, présentant une pneumonie avec des signes de gravité, pour lesquels une hospitalisation en réani- mation ou en USI a été récusée dans le cadre d’une limitation du niveau de soins actifs, et que certains médecins traiteront comme s’ils étaient hospitalisés en réanimation, par C3G associée à un macrolide ou à une fluoroquinolone. De plus, l’antibiothérapie des patients ne nécessitant pas dès l’arrivée aux urgences une admission en réanimation (c’est-à-dire ne nécessitant pas de ventilation mécanique ni d’un support hémodynamique), mais s’aggravant secondairement, reste à déterminer. Chez ce type de patients, l’utilisation d’un score évaluant le risque d’admission retardée en réanimation pourrait permettre d’adapter l’antibiothérapie aux urgences [12].

La validité d’une telle pratique doit être cependant déterminée par des études cliniques.

Conclusion

Pour conclure, une part importante des prescriptions de C3G et de fluoroquinolones dans les infections respiratoires basses aux urgences semble évitable. La réduction des consommations de ces classes d’antibiotiques, dans l’objectif d’une maîtrise des résistances bactériennes, est un défi majeur de santé publique pour les années à venir [13]. Les médecins urgentistes, par le nombre de patients pris en charge et la fréquence de leurs prescriptions d’antibiotiques, doivent prendre part à cet effort collectif.

Conflit d’intérêt : les auteurs ne déclarent pas de conflit d’intérêt.

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