Bécégites de l'enfant : Diagnostic classification et exploration

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Be´ce´gites de l’enfant : diagnostic, classification et exploration

BCGitis/BCGosis in children: Diagnosis, classification and exploration

M. Kourimeâ, E.N.K. Akpalu^b, H. Ouair^c, L. Jeddaneâ, I. Benhsaienâ, F. Ailalâ, A.A. Bousfihaâ,*

aUnite´ d’immunologie clinique, service des maladies infectieuses, hoˆpital d’enfants Abderrahim Harouchi, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc

bUnite´ d’infectiologie et d’onco-he´matologie, service de pe´diatrie, CHU Sylvanus Olympio, Lome´, Togo

cLaboratoire de biologie et sante´, e´quipe de pathologies me´taboliques et immunitaires, faculte´ des sciences Ben M’sik, universite´ Hassan II Mohamedia, Casablanca, Maroc Disponible en ligne sur

ScienceDirect

www.sciencedirect.com

Summary

The Bacille Calmette-Gue´rin (BCG) vaccine is used extensively worldwide, and more than 100 million children are vaccinated each year. This is a live vaccine that protects against severe tuberculosis in children. However, BCG complications, specific to the BCG vaccine, do occur, although the epidemiology differs from one country to another. Nevertheless, these complications are considered to be rare and range from benign local BCGitis to BCGosis, a potentially lethal disseminated disease. Etiologies of BCGitis/BCGo- sis can be related to the vaccine itself (technical errors, vaccinal strain) or to the patient. Indeed, it is well established that some immunodeficiencies, primary or acquired, can expose the patient to BCG disease. The diagnosis of a BCG disease lies on clinical examination and laboratory results. Recent advances in molecular biology help to distinguish BCG disease from other mycobacterial infections, especially from tuberculosis. When BCG complications have been confirmed, the underlying defect should be investigated, particularly if other features of immunodeficiency are reported, such as recurrent infection, failure to thrive, etc. Prognosis largely depends on the immune status, but also on the management of the BCG disease. Although the therapeutic protocols are still controversial, there are more and more publications on the diagnosis and management guidelines of the disease.

Re´sume´

Le vaccin par le bacille de Calmette et Gue´rin (BCG) est largement utilise´, environ 100 millions d’enfants le recevant chaque anne´e.

C’est un vaccin vivant atteńue´ qui confe`re une bonne protection contre les formes graves de tuberculose chez l’enfant. Les beće´gites sont des complications spećifiques de ce vaccin. Les donneés e´pide´miologiques varient selon les pays, mais toutes affirment que ces reáctions postvaccinales sont rares. Les causes de beće´gite sont en relation avec la vaccination (erreurs techniques, changement des souches vaccinales), ou avec le sujet vaccine´ : la responsabilite´ de certains de´ficits immunitaires classiques, primitifs ou acquis, affec- tant l’immunite´ a` me´diation cellulaire est bien e´tablie. Sur le plan clinique, les beće´gites forment un large spectre allant de la beće´gite locale beńigne a` la beće´gite disse´mineé, souvent mortelle. Leur diagnostic repose sur un faisceau d’arguments cliniques et paracliniques. Il a beaucoup beńe´ficie´ des progre`s reálise´s dans le domaine de la biologie molećulaire, notamment pour diffe´rencier les beće´gites des autres infections mycobacte´riennes. Le pronostic de´pend du statut immunitaire du patient, et de la qualite´ de la prise en charge. Les modalite´s the´rapeutiques sont tre`s controverseés, mais des recommandations diagnostiques et the´rapeutiques sont de plus en plus souvent publieés.

ß2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

*Auteur correspondant.

e-mail :profbousfiha@gmail.com(A.A. Bousfiha).

Rec¸u le : 18 janvier 2015 Accepte´ le : 21 avril 2016

Mise au point

http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2016.04.003 Archives de Pe´diatrie 2016;xxx:1-6

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1. Introduction

Le bacille de Calmette et Gue´rin (BCG) est le seul vaccin utilise´

depuis 1921 pour prote´ger contre la tuberculose. C’est un vaccin vivant, de´rive´ duMycobacterium bovis, qui a e´te´ atte´- nue´ in vitro. Il confe`re une protection de l’ordre de 80 % contre la miliaire et la meńingite tuberculeuse [1]. L’Organisation mondiale de la sante´ (OMS) prećonise une vaccination neó- natale syste´matique par le BCG dans les pays d’ende´mie.

E´tant donne´ qu’il s’agit d’un vaccin vivant atteńue´, des infections par le bacille vaccinal, appeleés beće´gites, peuvent survenir. Ces complications sont geńe´ralement beńignes chez le sujet immunocompe´tent, chez qui elles sont le plus souvent lieés a` des erreurs techniques de vaccination. En revanche, chez le sujet immunode´prime´, ces reáctions sont souvent se´ve`res, parfois meˆme mortelles.

Les beće´gites sont rares en comparaison du nombre important de sujets vaccine´s, mais elles seraient de plus en plus fre´quentes, du fait de l’incidence croissante de l’infection au virus de l’immunode´ficience humaine (VIH)[2]. En outre, les pays ou` la vaccination est syste´matique ont souvent un taux e´leve´ de consanguinite´, avec une pre´valence relativement e´leveé de de´ficits immunitaires primitifs pre´disposant aux beće´gites. Tous ces facteurs font que les beće´gites sont de plus en plus souvent observeés en pratique quotidienne. A`

travers cet article, nous abordons les diffe´rents aspects de ce type de complication : e´pide´miologique, e´tiologique, clinique, paraclinique et the´rapeutique.

2. De´finitions et classifications

Les beće´gites sont des reáctions anormales spećifiques au vaccin par le BCG[3], dues a` l’infection par leM. bovisatteńue´.

La re´action normale au BCG se traduit par une induration rouge et infiltre´e mesurant 5 a` 15 mm et apparaissant 3 a`

4 semaines apre`s la vaccination. Ensuite, une crouˆte se forme au centre de cette papule qui cicatrise en 6 a` 10 semaines, laissant une ulce´ration infe´rieure a` 1 cm dont peut sourdre un e´coulement pendant quelques semaines[4]. L’ulce´ration gue´- rit habituellement vers la treizie`me semaine apre`s la vaccination, e´voluant vers une petite cicatrice plate de 3 a` 7 mm[4,5].

Cette cicatrice peut disparaıˆtre avec le temps ou persister.

L’apparition d’une adeńopathie re´gionale de moins de 15 mm, sans e´rythe`me ni ve´sicules, est e´galement conside´reé comme normale[6]. Les beće´gites se distinguent de cette reáction normale par leur aspect morphologique et e´volutif diffe´rent.

Ce sont des complications spećifiques du vaccin par le BCG : elles sont a` diffe´rencier des reáctions non spećifiques, communes a` plusieurs types de vaccins, telles que les cica- trices che´loı¨des. Elles doivent e´galement eˆtre distingueés des abce`s locaux a` pyoge`ne avec adeńite reáctionnelle dont le de´lai d’apparition est plus court et l’e´volution favorable sous antibiothe´rapie. Selon leur localisation par rapport au site

d’injection, les complications du BCG peuvent eˆtre classe´es en quatre cate´gories[7].

2.1. Be´ce´gites locales

Elles sie`gent au niveau du site vaccinal. Elles sont repre´sente´es par l’abce`s a` BCG qui survient 2,4 mois en moyenne apre`s la vaccination, et l’ulce´ration a` BCG persistant pendant plus de 4 mois ou e´tendue10 mm[8]. Le lupus vulgaire BCG- induit survient tre`s rarement, un an en moyenne apre`s la vaccination, avec un aspect identique au lupus tuberculeux [9].

2.2. Be´ce´gites re´gionales

Elles se traduisent par des ade´nites a` BCG homolate´rales au site vaccinal, de localisation axillaire, supra-claviculaire, cer- vicale ou au niveau de la partie supe´rieure du bras.

Le diagnostic, clinique, repose sur les 3 crite`res suivants[10]:

des adeńopathies axillaires isoleés ou associeés a` des adeńopathies sus-claviculaires ou cervicales ;

un ante´ce´dent de vaccination par le BCG du meˆme coˆte´ ;

une absence d’autre cause identifiable de l’ade´nite.

Les adeńites a` BCG peuvent eˆtre simples ou suppureés et apparaissent dans un intervalle moyen de 3 a` 28 semaines apre`s la vaccination[11]. Les adeńites suppureés sont de´finies par la pre´sence d’une fluctuation a` la palpation ou de pus lors de l’aspiration, la pre´sence d’un sinus ou de nœuds lymphatiques adhe´rents a` la peau avec des le´sions caseéuses lors de l’excision[12].

2.3. Be´ce´gites a` distance

Elles sie`gent en dehors du site local ou re´gional homolate´ral a`

la vaccination. Elles atteignent un seul site (exemples : pou- mon, liquide ce´phalo-rachidien, urines, os ou reveˆtement cutane´ a` distance). L’oste´omye´lite a` BCG est la plus fre´quente d’entre elles. Le tableau clinique est insidieux et non spe´ci- fique. La le´sion est souvent unique, avec atteinte des e´piphy- ses ou me´taphyses des os longs, surtout aux membres infe´rieurs[13]. Elle survient en moyenne 1 an apre`s la vaccination.

2.4. Be´ce´gite disse´mine´e

La be´ce´gite disse´mine´e[7](BCGosisdes anglo-saxons) est une infection qui atteint plusieurs syste`mes d’organes. Le germe est pre´sent au niveau d’au moins 2 sites anatomiques a`

distance de la re´gion de vaccination, ou au moins au niveau du sang ou de la moelle osseuse. Ces sites doivent appartenir a`

des syste`mes d’organes diffe´rents ; par exemple, la pre´sence du BCG au niveau des crachats et du liquide pleural constitue un seul site. La beće´gite disse´mineé se manifeste toujours par une atteinte syste´mique (fie`vre, amaigrissement, ane´mie), avec souvent des adeńopathies et une he´pato-spleńome´galie.

Elle survient au cours de la premie`re anne´e de vie, toujours sur

M. Kourime et al. Archives de Pe´diatrie 2016;xxx:1-6

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un terrain d’immunode´pression. Le retard diagnostique est fre´quent et le taux de deće`s atteint 80 %, meˆme sous traitement. La beće´gite peut e´galement survenir dans le cadre d’une double infection a`M. tuberculosisetM. bovis[7]: par exemple, beće´gite re´gionale, associeé a` une infection pulmo- naire parM. tuberculosis.

3. Pathoge´nie

Le BCG est de´rive´ du M. bovis, qui, apre`s 230 passages en culture, a perdu son pouvoir pathoge`ne mais garde´ un pouvoir immunoge`ne et une virulence re´siduelle[14]. Apre`s l’injection du vaccin, le bacille se multiplie au niveau du site d’inocula- tion et se propage vers les ganglions lymphatiques re´gionaux, puis par voie he´matoge`ne. Ces pheńome`nes sont limite´s par une immunite´ a` me´diation cellulaire qui s’organise au sein d’un granulome et met en jeu les lymphocytes T et les cellules pre´sentatrices d’antige`ne. Ces dernie`res sećre`tent de l’interleukine-12 (IL12), dont le roˆle principal est l’induction de la production de l’interfe´ron-gamma (INFg) par les lymphocytes T et natural killer (NK). L’INFg entraıˆne la transcription de nombreux ge`nes implique´s a` toutes les e´tapes de la re´ponse immunitaire contre le BCG : entre autres, la sećre´tion de l’IL12 fermant ainsi une boucle d’activation [15]. L’alte´ration de ces moyens de de´fense est responsable de beće´gites chez le sujet immunode´prime´. Chez le sujet immunocompe´tent, ce sont souvent les erreurs techniques qui sont incrimineés dans la physiopathologie.

4. E´pide´miologie

En dehors de la vaccination par le BCG d’un hoˆte immunode´- prime´, la fre´quence des be´ce´gites reste faible par rapport au nombre important de sujets vaccine´s ; leur pre´valence est de l’ordre de 1/1000 a` 1/1 000 000[6,16]. Les be´ce´gites locales et re´gionales sont les plus fre´quentes, avec une pre´valence allant de 1,9 a` 31/1000 sujets vaccine´s, selon les pays [6].

Les osteítes a` BCG auraient une pre´valence de 0,39/1 000 000 [16]. La beće´gite disse´mineé est la moins fre´quente : sa pre´valence a e´te´ estimeé a` 0,59/1 000 000[17].

5. E´tiologie

5.1. De´ficits immunitaires

Les de´ficits immunitaires sont souvent silencieux durant la pe´riode neónatale. Ceci conduit a` la vaccination inapproprieé de sujets immunode´prime´s. Toutefois, ces beće´gites consti- tuent souvent un mode de re´ve´lation de l’immunode´pression.

Elles ont une e´volution traıˆnante avec un potentiel de disse´mination e´leve´. Les enfants infecte´s par le VIH ont un risque tre`s e´leve´ de de´velopper une beće´gite disse´mineé (9920 pour 1 million). Ils peuvent e´galement de´velopper des beće´gites

locales ou re´gionales[18,19]. Les beće´gites surviennent souvent a` un stade d’immunode´pression se´ve`re chez des enfants ne recevant pas de traitement antire´troviral ou traite´s tardi- vement. Elles peuvent survenir aussi bien chez les patients symptomatiques qu’asymptomatiques. Ce sont des complications graves sur ce terrain ; elles occasionnent la progres- sion de la maladie et sont greveés d’une mortalite´ e´leveé.

Dans l’e´tude de Hesseling et al., reáliseé en Afrique du Sud, 17 cas (68 %) d’infection a` VIH ont e´te´ rapporte´s sur les 25 enfants ayant pre´sente´ une beće´gite[7]. La particularite´

chez ces patients est la survenue du syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire duˆ au BCG dans les 3 mois suivant la mise en route d’une the´rapie antire´trovirale forte- ment active[7].

Dans la revue de litte´rature de Nourouzi et al. a` propos de 19 e´tudes reáliseés entre 1980 et 2010 sur 158 enfants ayant pre´sente´ des complications du vaccin BCG, 120 cas avaient un de´ficit immunitaire primitif (DIP)[20]. Les 3 types de DIP lie´s au nombre le plus important de beće´gites e´taient :

le syndrome de susceptibilite´ mende´lienne aux infections mycobacte´riennes (MSMD) ;

les de´ficits immunitaires combine´s se´ve`res (SCID) ;

la granulomatose septique chronique (GSC).

Ces DIP e´taient e´galement les plus fre´quemment rencontre´s en cas de beće´gite disse´mineé [20]. La particularite´ des patients atteints de MSMD, est la susceptibilite´ presque exclusive aux mycobacte´ries et aux infections a` salmonelles non typhoı¨diques[21]. Leur bilan immunologique standard est normal, et c’est l’exploration de l’axe IL12-INFgqui permet de poser le diagnostic. Neuf ge`nes ont e´te´ identifie´s a` ce jour, dont le de´ficit en IL12RB1 qui est le plus fre´quent[22,23]. Le mećanisme physiopathologique commun des MSMD est l’alte´ration de l’immunite´ me´dieé par l’IFNg, mais le pheńo- type des patients est he´te´roge`ne : les de´fauts complets du rećepteur de l’INFget de la molećule STAT1 pre´disposent a` des infections mycobacte´riennes, notamment des beće´gites se´ve`- res. En revanche, les de´fauts partiels en INFgR et en STAT1, et les de´fauts complets en IL12Rb1 et IL12p40 se caracte´risent par des infections moins se´ve`res et un meilleur pronostic. Le de´ficit partiel dominant en INFgR1 est responsable de cas d’osteítes a` BCG isoleés, avec localisation unique ou multiple [22]. Nourouzi et al.[20]ont identifie´ 332 cas de MSMD, parmi lesquels 171 cas (51,5 %) avaient de´veloppe´ des beće´gites.

Le 2^etype de DIP associe´ aux be´ce´gites est le SCID. C’est un groupe he´te´roge`ne de de´ficits immunitaires qui compromet- tent le de´veloppement, la maturation et la fonction des cellules T et peuvent atteindre les lymphocytes B et les cellules NK[24].

Sur une se´lection de 189 patients atteints de SCID rapporte´s dans la litte´rature, 57 (30 %) avaient de´veloppe´ des beće´gites [20]. Les 2/3 de ces beće´gites sont locore´gionales, tandis que les beće´gites disse´mineés sont associeés a` un taux de mortalite´

e´leve´[24,25]. Les be´ce´gites surviennent aussi dans les suites de

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greffe de moelle osseuse. Un autre type de DIP qui pre´dispose aux beće´gites est la GSC. Les patients ont des mutations des ge`nes codant le complexe NADPH-oxydase, rendant les pha- gocytes incapables de de´truire certains micro-organismes inge´- re´s. La transmission de la maladie se fait selon un mode autosomique rećessif ou rećessif lie´ a` l’X. Ce dernier pre´dispose le plus aux beće´gites [26,27]. Les patients pre´sentent des infections bacte´riennes et fongiques rećurrentes ou` les germes incrimine´s sont le staphylocoque, les bacilles Gram ne´gatifs, et l’Aspergillus [28]. Le diagnostic est confirme´ par le test au nitrobleu de te´trazolium (NBT) ou test au dihydrorhodamine (DHR). La plus large cohorte de patients avec GSC (n= 429) a identifie´ 34 cas de beće´gites (8 %)[26]. Les beće´gites les plus fre´quemment rencontreés sont les adeńites a` BCG[29]. Plus rarement les patients de´veloppent des beće´gites disse´mineés de meilleur pronostic par rapport a` celles des de´ficits cellulaires.

D’autres types de DIP ont e´te´ plus rarement associe´s a` des be´ce´gites tels que le syndrome d’hyper-IgM lie´ a` l’X[30], le syndrome d’hyper-IgE[20]et le syndrome de Di George[31].

Aucun cas de be´ce´gite sur de´ficit d’expression des mole´cules HLA de classe II n’a e´te´ rapporte´ a` ce jour.

5.2. Causes lie´es a` la vaccination

Les souches du BCG les plus fre´quemment associeés aux beće´gites sont le BCG Pasteur, Copenhague (danois), et Gothen- berg (sue´dois)[12], mais il n’y a aucun consensus concernant la souche optimale pour un usage geńe´ral. Les erreurs techniques augmentent e´galement le risque de beće´gite. L’administration d’une dose trop e´leveé ou d’un vaccin trop concentre´ expose aux beće´gites [4]. L’administration sous-cutaneé du vaccin expose aux abce`s et aux ulce´rations[17], tandis que l’injection intramusculaire donne des abce`s du deltoı¨de et des osteítes [32]. La vaccination au niveau des membres infe´rieurs s’accompagne d’un nombre plus e´leve´ de complications[33]

et l’injection au niveau de la re´gion fessie`re expose au risque d’ade´nites graves inguinales ou profondes juxta-aortiques.

6. Exploration d’une be´ce´gite

6.1. Confirmation du diagnostic

L’examen direct apre`s coloration met en e´vidence le bacille acido-alcoolo-re´sistant (BAAR). Toutefois, cet examen manque de sensibilite´ et de spe´cificite´. La culture avec antibiogramme met en e´vidence la re´sistance du BCG a` la pyrazinamide qui le diffe´rencie desM. tuberculosis, et sa re´sistance a` la cyclose´rine qui le diffe´rencie deM. bovisvirulent et deM. tuberculosis[34].

Cependant, cette technique n’est pas toujours spećifique vue l’existence deM. tuberculosisre´sistant. L’inconveńient majeur de la culture est sa lenteur par rapport aux me´thodes de biologie molećulaire, notamment l’amplification geńique (PCR) qui permet une reconnaissance rapide du BCG. La me´thode PCR-multiplex de´tectant la de´le´tion RD1 est la plus

fiable. Sa sensibilite´ et sa spe´cificite´ atteignent 100 %[35].

Cependant, elle est tre`s couˆteuse et non disponible dans tous les pays. L’examen anatomopathologique montre des granu- lomes e´pithe´lio-gigantocellulaires avec nećrose caseéuse dans les cas typiques, avec ou sans pre´sence de BAAR. Selon le type de beće´gite, d’autres examens peuvent eˆtre nećessaires tels que la radiographie standard ou la tomodensitome´trie (TDM), la ponc- tion lombaire ou l’aspiration gastrique.

Ainsi, l’examen microbiologique du pus ou des se´rosite´s et l’examen anatomopathologique de la biopsie corroborent le diagnostic de beće´gite locale a` re´gionale[7]. Le diagnostic de beće´gite a` distance nećessite l’isolement du BCG au niveau d’un seul site en dehors de la re´gion de vaccination[7]. Pour l’osteómye´lite, la radiographie standard montre une le´sion lytique avec reáction pe´riosteé. La TDM est tre`s utile surtout au stade de de´but quand la radiographie standard est encore normale. La confirmation de l’osteíte a` BCG nećessite l’isolement du germe a` partir du mate´riel de biopsie osseuse.

L’isolement du BCG est obligatoire pour poser le diagnostic de beće´gite disse´mineé. La disse´mination doit eˆtre prouveé par une he´moculture ou une culture de moelle osseuse positive, ou par l’isolement du BCG au niveau d’au moins 2 sites anatomiques en dehors de la re´gion de vaccination[7].

Chez le sujet immunode´prime´, la dećouverte d’une beće´gite locale ou re´gionale nećessite obligatoirement la recherche d’une beće´gite disse´mineé. Le clinicien doit se baser sur un faisceau d’arguments cliniques et paracliniques avec au minimum une radiographie thoracique, deux aspirations gastri- ques pour culture mycobacte´rienne et une he´moculture mycobacte´rienne en cas de fie`vre.

6.2. Recherche d’un terrain sous-jacent

La strate´gie d’exploration que nous proposons est re´sumeé dans lafig. 1. La beće´gite disse´mineé survenant toujours sur un terrain d’immunode´pression, celui-ci est a` rechercher syste´- matiquement. Les autres types de beće´gites nećessitent aussi l’exploration du statut immunitaire de l’hoˆte, particulie`re- ment lorsqu’elles sont associeés a` d’autres signes e´voquant un de´ficit immunitaire. Ainsi, nous proposons d’utiliser les crite`res propose´s par Sadeghi-Shanbestari et al.[36]:

une fie`vre>388C depuis au moins 2 semaines ;

une ane´mie (taux d’he´moglobine<10 g/dL) ;

un muguet buccal persistant ou re´current ;

une organome´galie ;

une maladie osseuse (douleur ou arthrite) ;

un retard staturo-ponde´ral ou perte de poids ;

une diarrhe´e chronique ;

une consanguinite´ parentale ;

des ante´ce´dents familiaux de de´ficit immunitaire.

Si au moins un de ces crite`res est pre´sent, un bilan immunitaire complet doit eˆtre propose´ : se´rologie du VIH, nume´ration- formule sanguine a` la recherche d’une lymphope´nie ou

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d’une neutrope´nie, test au NBT, sous-populations lymphocytaires et dosage des immunoglobulines A, G, M et E. Si ce bilan est normal, il faut explorer l’axe IL12/IFNga` la recherche d’une susceptibilite´ mende´lienne aux mycobacte´ries.

7. Traitement

Le traitement des be´ce´gites n’est pas codifie´ [37]. Certains auteurs optent pour une surveillance premie`re, tandis que d’autres optent pour un traitement antibacillaire d’emble´e [4]. Toutes les souches de BCG sont re´sistantes a` la pyrazinamide mais elles ont des sensibilite´s diffe´rentes aux antibacillaires utilise´s [38]. Le traitement par e´rythromycine est

controverse´ mais fre´quemment recommande´ pour les be´ce´gites locales malgre´ l’e´vidence limite´e de son efficacite´ [10].

Quelques e´quipes recommandent le traitement par isoniazide oral ou local en poudre pour les be´ce´gites locales, mais sans e´tudes controˆle´es. Les antibiotiques tels que l’e´rythromycine et les antibacillaires tels que l’isoniazide et la rifampicine ont e´te´

utilise´s dans le traitement des adeńites a` BCG[39]. Cependant, il a e´te´ montre´ que le traitement me´dicamenteux ne changeait pas l’e´volution des adeńites mais pouvait, au contraire, avoir des effets inde´sirables [40]. L’aspiration the´rapeutique est indiqueé en cas d’adeńite suppureé ou d’abce`s local supe´rieur a` 3 cm. En cas d’ećhec ou de fistulisation, l’excision chirurgicale doit eˆtre discuteé[10].

Dans les be´ce´gites a` distance, le traitement antibacillaire est indispensable[7]. Diffe´rents sche´mas the´rapeutiques ont e´te´

utilise´s pour traiter les oste´ites a` BCG mais il n’y a pas de traitement consensuel. Kro¨ger et al. ont propose´ un sche´ma associant la streptomycine, l’e´thionamide et l’isoniazide pendant 1 mois, puis l’isoniazide et l’e´thionamide ou la rifampicine pendant 4 mois, et enfin l’isoniazide seul pendant 12 mois [13]. Hesseling et al. ont recommande´ une quadrithe´rapie antibacillaire[7].

Chez le patient immunode´prime´, le traitement antibacillaire est toujours recommande´. Hesseling et al. ont opte´ pour une quadrithe´rapie pendant un minimum de 9 mois[7]. L’institution d’un traitement antire´troviral hautement actif chez le sujet infecte´ par le VIH est indispensable[7]. Le traitement par l’INFg est indique´ dans certains types de MSMD, et la greffe de moelle est indique´e en cas de SCID ou de formes se´ve`res de MSMD.

8. Conclusion

La rarete´ des be´ce´gites compare´e a` l’efficacite´ du vaccin contre les formes graves de tuberculose fait que plusieurs pays encore frappe´s par l’ende´mie tuberculeuse continuent d’appliquer la politique de vaccination syste´matique des nouveau-ne´s. Cependant, un taux e´leve´ de consanguinite´

parentale ou la forte incidence des infections a` VIH dans nombre de ces pays expose au risque de beće´gites se´ve`res chez les patients immunode´prime´s. Leur pre´vention repose sur un interrogatoire soigneux avant la vaccination a` la recherche d’anteće´dents familiaux e´vocateurs de DIP, la contre-indication a` la vaccination des nouveau-ne´s de me`res se´ropositives jusqu’a` preuve de leur non-infection et la lutte contre la transmission verticale de l’infection a` VIH. Les beće´gites restent souvent sous-diagnostiqueés du fait de la mećonnaissance et de l’atypie de la maladie. En cas de diagnostic clinique, la prise en charge e´tiologique et the´rapeutique doit eˆtre reáliseé rapidement, compte tenu du risque d’e´volution mortelle sans traitement.

De´claration de liens d’inte´reˆts

Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts.

Complication du vaccin par le BCG

Bécégite locorégionale

Locale

Pas d'exploration (Surveillance)

Régionale ou critères de Sadeghi

et al.*

Sérologie VIH, NFS, Test au NBT/DHR,

Sous-populations lymphocytaires (T, B et

NK, HLA-DR), IgA,G,ME

Déficit immunitaire identifié

Traitement adapté

Résultats normaux

Exploration de l'axe IL12/IFNγ**,

séquençage

Diagnostic d'une MSMD

Traitement adapté (IFNγ ou greffe de cellules souches)

Normal

Discussion avec un expert Bécégite disséminée

Figure 1. Strate´gie d’exploration d’une complication du vaccin par le BCG.

*Crite`res de Sadeghi et al.[36]: fie`vre>388C depuis au moins 2 semaines ; ane´mie (<10 g/dL) ; muguet buccal persistant ou re´current ; organome´galie ; maladie osseuse (douleur ou arthrite) ; retard staturo- ponde´ral ou perte de poids ; diarrhe´e chronique ; notion de

consanguinite´ parentale ; ante´ce´dents familiaux de de´ficit immunitaire.

**Stimulation du sang total et dosage des cytokines. DHR :

dihydrorhodamine ; IFNg: interfe´rong; IgE : immunoglobuline E ; IL12 : interleukine 12 ; MSMD : susceptibilite´ mende´lienne aux mycobacte´ries ; NBT : nitrobleu de te´trazolium ; NFS : nume´ration-formule sanguine ; NK :natural killer ;VIH : virus de l’immunode´ficience humaine. Ig : immunoglobulines.

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Re´fe´rences

[1] Colditz GA, Berkey CS, Mosteller F, et al. The efficacy of Bacillus Calmette Gue´rin vaccination of newborns and infants in the prevention of tuberculosis: meta-analysis of the published literature. JAMA 1994;271:698–702.

[2] Hesseling AC, Marais BJ, Gie RP, et al. The risk of disseminated Bacille Calmette-Guerin (BCG) disease in HIV-infected children.

Vaccine 2007;25:14–8.

[3] Hwang S, Ahn S, Choi E. Lichen striatus following BCG vaccination. Clin Exp Dermatol 1996;21:393–4.

[4] FitzGerald JM. Management of adverse reactions to bacille Calmette-Guerin vaccine. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl.):75–6.

[5] Gross S, Kahan E, Vesterman L, et al. Adverse reactions to accidental forearm injection of Bacille Calmette-Gue´rin vaccine in schoolchildren: 12-month cohort follow-up. Clin Infect Dis 2004;38:1495–7.

[6] Lotte A, Wasz-Hockert O, Poisson N, et al. Second IUATLD study on complications induced by intradermal BCG vaccination. Bull Int Union Tuberc Lung Dis 1988;63:47–59.

[7] Hesseling AC, Rabie H, Marais BJ, et al. Bacille Calmette-Guerin vaccine–induced disease in HIV-infected and HIV-uninfected children. Clin Infect Dis 2006;42:548–58.

[8] Expanded Programme on Immunisation. Information for health workers about intradermal BCG vaccination. Official notifica- tions as received by the Department of Health Pretoria; 2000 [http://www.westerncape.gov.za/text/2003/intradermal_bcg_

immunisation.pdf, consulte´ le 16 de´cembre 2014].

[9] Vittori E, Groslafeige C. Le lupus tuberculeux post-BCG. Une complication rare de la vaccination. Arch Pediatr 1996;3:457–9.

[10] Goraya JS, Virdi VS. Bacille Calmette-Gue´rin lymphadenitis.

Postgrad Med J 2002;78:327–9.

[11] Hengster P, Solder B, Fille M, et al. Surgical treatment of Bacillus Calmette-Guerin lymphadenitis. World J Surg 1997;21:520–3.

[12] Lotte A, Wasz-Hockert O, Poisson N, et al. BCG complications.

Estimates of the risks among vaccinated subjects and statisti- cal analysis of their main characteristics. Adv Tuberc Res 1984;21:107–93.

[13] Kro¨ger L, Brander E, Korppi M, et al. Osteitis after newborn vaccination with three different Bacillus Calmette-Guerin vac- cines: twenty-nine years of experience. Pediatr Infect Dis J 1994;13:113–6.

[14] Organisation mondiale de la sante´ (OMS). Les bases immuno- logiques de la vaccination/Module 5 : la tuberculose; 2014 [http://whqlibdoc.who.int/hq/1993/WHO_EPI_GEN_93.

15_mod5_fre.pdf, consulte´ le 16 de´cembre 2014].

[15] Catherinot E, Fieschi C, Feinberg J, et al. Syndrome de susceptibilite´ mende´lienne aux infections mycobacte´riennes : de´fauts de l’axe Interleukine-12-Interfe´ron-g. Rev Mal Respir 2005;22:

767–76.

[16] Grange JM. Complications of bacille Calmette-Gue´rin vaccination and immunotherapy and their management. Commun Dis Public Health 1998;1(84):8.

[17] Milstien JB, Gibson JJ. Quality control of BCG vaccine by WHO: a review of factors that may influence vaccine effectiveness and safety. Bull World Health Organ 1990;68:93–108.

[18] Hesseling AC, Johnson LF, Jaspan H, et al. Disseminated bacille Calmette-Gue´rin disease in HIV-infected South African infants.

Bull World Health Organ 2009;87:505–11.

[19] Azzopardi P, Bennett CM, Graham SM, et al. Bacille Calmette- Gue´rin vaccine-related disease in HIV-infected children: a sys- tematic review. Int J Tuberc Lung Dis 2009;13:1331–44.

[20] Norouzi S, Aghamohammadi A, Mamishi S, et al. Bacillus Calmette-Gue´rin (BCG) complications associated with primary immunodeficiency diseases. J Infect 2012;64:543–54.

[21] Casanova JL, Abel L. Genetic dissection of immunity to myco- bacteria: the human model. Annu Rev Immunol 2002;20:

581–620.

[22] Al-Muhsen S, Casanova JL. The genetic heterogeneity of Men- delian susceptibility to mycobacterial diseases. J Allergy Clin Immunol 2008;122:1043–51.

[23] Filipe-Santos O, Bustamante J, Chapgier A, et al. Inborn errors of IL-12/23- and IFN-gamma-mediated immunity: molecular, cellular, and clinical features. Semin Immunol 2006;18:347–61.

[24] Yu R, Satoh T, Wakabayashi T, et al. Disseminated BCG infection in severe combined immunodeficiency. Acta Derm Vene- reol 2012;92:158–9.

[25] Bernatowska EA, Wolska-Kusnierz B, Pac M, et al. Disseminated bacillus Calmette-Gue´rin infection and immunodeficiency.

Emerg Infect Dis 2007;13:799–801.

[26] Van Den Berg JM, Van Koppen E. Chronic granulomatous disease: the European experience. PLoS One 2009;4:e5234.

[27] Bustamante JC, Blancas Galicia L, Picard C, et al. De´faut he´re´- ditaire de CYBB et pre´disposition mende´lienne aux infections mycobacte´riennes. Arch Pediatr 2008;15:1031–8.

[28] Movahedi Z, Norouzi S, Mamishi. et al. BCGosis as a presenting feature of a child with chronic granulomatous disease. Braz J Infect Dis 2011;15:83–6.

[29] Bustamante J, Aksu G, Vogt G, et al. BCGosis and tuberculosis in a child with chronic granulomatous disease. J Allergy Clin Immunol 2007;120:32–8.

[30] An Y, Xiao J, Jiang L, et al. Clinical and molecular characteriza- tion of X-linked hyper-IgM syndrome patients in China. Scand J Immunol 2010;72:50e6.

[31] Casanova JL, Jouanguy E, Lamhamedi S, et al. Immunological conditions of children with BCG disseminated infection. Lancet 1995;346:581.

[32] Pasteur M, Hall D. The effect of inadvertent intramuscular injection of BCG Vaccine. Scan J Infect Dis 2000;33:473–4.

[33] Dangoisse C, Song M. Conduite a` tenir devant les complications cutane´es du BCG. Ann Dermatol Venereol 1990;117:45–51.

[34] Slosarek M. Cytochemical and biological properties ofMyco- bacterium bovisBCG. Folia Microbiol (Praha) 1977;22:262–8.

[35] Talbot EA, Williams DL, Frothingham R. PCR identification of Mycobacterium bovisBCG. J Clin Microbiol 1997;35:566–9.

[36] Sadeghi-Shanbestari M, Ansarin K, Maljaei SH, et al. Immuno- logic aspects of patients with disseminated bacille Calmette- Guerin disease in north-west of Iran. Ital J Pediatr 2009;35:42.

[37] Ladeira I, Carvalho I, Correia A, et al. BCGitis in children. Rev Port Pneumol 2014;20:172–6.

[38] Ritz N, Tebruegge M, Connell TG, et al. Susceptibility ofMyco- bacterium bovisBCG vaccine strains to antituberculous anti- biotics. Antimicrob Agents Chemother 2009;53:316–8.

[39] Nazir Z, Qazi SH. Bacillus Calmette-Guerin (BCG) lymphadenitis-changing trends and management. J Ayub Med Coll Abbot- tabad 2005;17:16–8.

[40] Caglayan S, Yegin O, Kayran K, et al. Is medical therapy effec- tive for regional lymphadenitis following BCG vaccination? Am J Dis Child 1987;141:1213–4.