COMITE REGIONAL DE L'EUROPE Quarante-quatrième session, Copenhague, septembre 1994

(1)

ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE

B

u r e a u r é g io n a l d e l

'E

u r o p e

C

o pe n h a g u e

COMITE REGIONAL DE L'EUROPE

Quarante-quatrième session, Copenhague, 12 - 16 septembre 1994

Point 2 f) de l'ordre du jour provisoire

EUR/RC44/12 A dd.l +EUR/RC44/Conf.Doc./8

11 septembre 1994 10404 ORIGINAL : ANGLAIS

L a s a n t é e n E u r o p e

R a p p o r t d e s u r v e i l l a n c e d e l a S a n t é p o u r t o u s (1 9 9 3 -1 9 9 4 )

La surveillance de la mise en œuvre de la Santé pour tous est devenue un mécanisme de suivi du développement sanitaire. L'exercice de surveillance 1993-1994 est le pre

mier à faire le point sur la situation sanitaire alors que la Région européenne traverse des changements socio-économiques majeurs. La surveillance a donc été axée essen

tiellement sur les grands problèmes de politique sanitaire et sur les tendances en matière de santé.

Ce document a pour objet d'informer le Comité régional des résultats des conclusions préliminaires de l'opération de surveillance de la Santé pour tous réalisée en 1993—

1994. Les thèmes principaux tiennent compte des rapports de pays reçus par le Bureau régional jusqu’à la fin du mois de juin 1994, ainsi que de la base de connaissances dont disposent les services techniques du Bureau régional de l'OMS pour l'Europe.

Le document ne présente que des résultats préliminaires ainsi que des évaluations réalisées par les fonctionnaires du Bureau régional; il sera par la suite modifié pour tenir compte du reste des rapports des Etats membres, étant donné que la moitié seulement des Etats membres ont soumis des rapports de surveillance complets. Le rapport final sera mis à la disposition des participants à la Conférence européenne sur la politique sanitaire de l'OMS.

Ce document préliminaire décrit l'évolution de la situation sanitaire dans les Etats

membres. Il est complémentaire du rapport sur l'activité de l'OMS dans la Région

européenne en 1992-1993 (EUR/RC44/2) qui porte essentiellement sur les activités

du Bureau régional, et du projet de budget-programme pour 1996-1997

(EUR/RC44/5) qui examine la stratégie future du Bureau régional.

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SOMMAIRE

Page

Les conditions préalables à la santé... 2

La santé de la population en Europe... 5

La Santé pour tous en Europe : principes et pratique... 28

Politiques de santé... 28

Les fondements de l'action de santé publique... 30

L'action de santé publique... 34

Modes de vie s ain s... 34

Environnement salubre...42

Bon usage des soins... 47

Conclusions...59

Annexe 1 La base de connaissances du Bureau régional sur la santé publique en Europe : structure...61

Annexe 2 Indicateurs socio-économiques de base : pays de la Région européenne de l'O M S ... 62

Introduction...1

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PRINCIPAUX «MESSAGES»

1. Lh s c o n d i t i o n s p r é a l a b l e s à l a s a n t é

• D es c o n flits a r m e s d a n s huit p ay s de la R é g i o n

• L a ré c e s s io n é c o n o m i q u e et le c h ô m a g e , c a u s e s de t e n s io n s so c ia le s

• Q u e lq u e s s ig n e s de re p rise en 1994

• E x c lu s i o n so ciale , p a u v r e t é et n o m b r e de s a n s -a b ri : en a u g m e n t a tio n

• L e s ré p e r c u s s i o n s de r é v o lu t i o n d é m o g r a p h i q u e s u r la santé

• L a v i o le n c e s e m b l e être en r e c r u d e s c e n c e

• V e rs p lu s de d é m o c r a t i e et de m e ille u re s p e r s p e c ti v e s d 'in v e s t i s s e m e n ts d a n s le s e c te u r s ocial ?

2 . La s a n t é d e l a p o p u l a t i o n e n Eu r o p e

• L i m it a ti o n s i m p o s é e s p a r les d o n n é e s et les m é th o d e s

• L 'a u g m e n t a t io n d e s in é g a lité s d e v a n t la s an té : la d is p a rité d e l’e s p é r a n c e de vie e n tre l'Est et l'O u e st ne c e s s e de s 'a g g ra v e r

• D é g ra d a tio n de la s an té d a n s les n o u v e a u x E tats i n d é p e n d a n t s

• L 'E u r o p e c e n tr a le et o rie n ta le

à

m i - c h e m i n e n tre l'E st et l'O u e st

• L 'e s p é r a n c e de vie en E u ro p e de l'O u e st : a r r iv e -t-o n aux lim ites d e s p ro g r è s p o s s ib le s d a n s c e rta in s p a y s ?

• P o u r s u ite des te n d a n c e s

à

la ba iss e de la m o rta lité m a te r n e lle et in fan tile, av e c c e r ta i n e s e x c e p ti o n s p r é o c c u p a n te s

• M a l a d i e s c a r d io - v a s c u la i r e s : les m e s u re s p r é v e n t iv e s p e u v e n t c o n t r i b u e r la rg e m e n t

à

l'a m é lio ra tio n de la santé

• C a n c e r : c e rta in s p ro g r è s

à

l'O u e st, s t a g n a tio n à l'Est

• M o rta lité d u e au x b le s s u re s et au x e m p o i s o n n e m e n t s : un e s itu a tio n é p i d é m i q u e en E u r o p e o rie n ta le

• M a l a d i e s tra n s m is s i b le s : v ig ila n c e de r i g u e u r

• In v e s tir d a n s la s an té d e s f e m m e s : la m o rta lité m a te r n e lle é l e v é e e n r e g i s tr é e d a n s c e rta in e s ré g io n s est un e p erte in a c c e p ta b le p o u r la fa m ille et p o u r la société

• L es p e r s o n n e s â g é e s : g r o u p e de p o p u l a t i o n le p lu s v u ln é ra b le

• L 'u tilisa tio n

à

bo n e s c ie n t d e s i n d ic a te u r s d e la q u a lité p e r m e t d 'a m é l i o r e r la q u a lité des vie d e s p a tie n ts

• Le b ie n -ê tre des E u r o p é e n s est-il en recul ?

(4)

L a S a n t é p o u r t o u s e n E u r o p e : p r i n c i p e s e t p r a t i q u e

Politiques de santé

• La p o litiq u e de la S an té p o u r to u s g a g n e en in flu e n c e d a n s tou te la R é g io n

• L 'é g a lité face

à

la s an té : un p r o b l è m e d ’é th iq u e

Les f o n d e m e n t s de l'action de santé publique

• L a n a i s s a n c e et le d é v e l o p p e m e n t d ’un n o u v e a u m o d è l e d 'a c tio n en s an té p u b liq u e

• La r e c h e r c h e en s anté p u b l iq u e : un e r é f o r m e qui se fait atte n d re

• L 'in f o r m a t io n s a n ita ire : q u e ls g r o u p e s p ro g r e s s e n t e n m a ti è r e de sa n té , et p o u rq u o i

• Les é c o le s de la n o u v e lle sa n té p u b liq u e

L ' a c t i o n d e s a n t é p u b l i q u e

M o d e s de vie sains

• T a b a g i s m e : des in q u ié tu d e s

à

p r o p o s d e s f e m m e s

• A l c o o l i s m e : un lé g e r p ro g r è s , m a is p o u r c o m b i e n d e t e m p s ?

• D r o g u e : m a l g r é un e a c tio n é n e r g i q u e , p e u d e ré su lta ts

• N u tritio n : un e x e m p l e de l'im p a c t d u m o d e de vie s u r la santé

• L 'e x e rc ic e p h y s iq u e : c o m m e n t en v a lo ris e r l 'im a g e ?

• H y g i è n e se x u e lle : re s te r vig ila n t

E n v i r o n n e m e n t salubre

• A p rè s l'a c c o rd p o litiq u e, l'a c tio n c o n c rè te

• E au p o ta b le et a s s a in i s s e m e n t : p lu s de

100

m i llio n s d ’h a b ita n ts re ste n t non c o r r e c te m e n t p o u r v u s

• Q u a lité de l'air : situ a tio n a m é l io r é e en E u r o p e o c c id e n ta l e , s itu a tio n s o u v e n t in a c c e p t a b le a ille u rs d a n s la R é g i o n

• H y g i è n e d e s a l i m e n ts : c e r t a i n s p r o g r è s d a n s q u e l q u e s p a y s , m a is un e p r o g r e s s io n n o ta b le d e s m a la d ie s m i c r o b i e n n e s d a n s to u te la R é g i o n

• P o llu tio n p a r les d é c h e ts et p o llu tio n d u sol : les p r a ti q u e s de p ro d u c tio n et de c o n s o m m a t i o n d o i v e n t c h a n g e r

• H a b itat : la situ a tio n d a n s les villes se d é g r a d e

• La sa n té au travail : d 'é n o r m e s p o s s ib ilité s d 'a m é lio r a tio n

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Bon usage des soins

• L es p r in c ip e s de la S a n té p o u r to u s et leurs e f fe ts s u r les p la n s de r é f o r m e du s y s t è m e de santé

• Le f i n a n c e m e n t des s e r v ic e s de s anté : les p r e s s i o n s c r o is s a n te s t e n d e n t à r e m e ttr e en c a u s e les d roits a c q u is en m a tiè re de so in s

• L a ré fo rm e v ers un s y s tè m e d 'a s su r a n c e m a la d ie d a n s les p a y s d 'E u r o p e c e n tr a le et o rie n ta le : i n s t r u m e n t p o litiq u e o u fin e n soi ?

• P riv a tis a tio n et d é c e n t r a l i s a t i o n : m y t h e et ré a lité e n c e qu i c o n c e r n e le r e c o u rs au x m é c a n i s m e s d u m a r c h é p o u r p r o m o u v o i r l'e ffic a c ité p r a tiq u e et é c o n o m i q u e des s e r v ic e s de santé

• L 'a v is et le c h o ix du p a tie n t en m a tiè re de s o in s

• C h a n g e m e n t s d a n s les sec te u rs d e s so in s p rim a ir e s et des h ô p ita u x

• L es p r o f e s s i o n s de s an té en p é r io d e de tra n sitio n : vers un r e n f o r c e m e n t de la m é d e c in e g é n é ra le d a n s toute l'E u ro p e et v ers un e re c o n n a i s s a n c e c r o is s a n te d u rôle des soins in firm ie rs

• L a r e c h e r c h e c o n t in u e de la q u alité d e s soins

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EUR/RC44/12 Add.l page 1

I

n t r o d u c t i o n

1. C e ra p p o rt est un b ila n s u r la s an té d a n s la R é g i o n e u r o p é e n n e de l'O r g a n i s a t io n m o n d ia l e de la santé. Il d é c rit la s itu a tio n sa n ita ire d 'u n e p o p u la t i o n e u r o p é e n n e de 8 5 0 m illio n s , fait r e s s o r tir les p ri n c i p a u x fa c te u rs d e la s an té e n E u r o p e et d é f in it les g r a n d s a x e s d e s a c tio n s de s an té p u b l i q u e qui o n t une in c id e n c e s u r la santé d e s E u r o p é e n s . Il m e t e n é v i d e n c e les p r o g r è s ré a lisé s p a r les 5 0 p a y s de la R é g i o n et les d i f fé re n te s e x p é r i e n c e s a c q u is e s p a r ce s p a y s d a n s la r e c h e r c h e d 'u n e p o litiq u e s a n ita ire c o m m u n e . C e r a p p o r t fait é g a l e m e n t re s s o r t ir les e n s e ig n e m e n t s d e ce s d e r n iè r e s a n n é e s qui s e r v ir o n t à l'a v e n ir à m e ttre e n œ u v r e d e s m e s u r e s de sa n té p u b li q u e p lu s e ffic a c e s.

2. D e p u is 1984, d ate à la q u e lle le C o m it é ré g io n a l d e l’E u r o p e a a d o p té les 3 8 b u ts d e la S a n té p o u r to u s et les in d i c a t e u r s c o r r e s p o n d a n t s , les p a y s e u r o p é e n s o n t tiré b é n é f i c e de l'e x iste n c e d ’un c a d re ty p e en m a tiè re de s anté p u b liq u e . E n d e m a n d a n t au B u r e a u ré g io n a l de l’O M S p o u r l'E u ro p e de p r o c é d e r tous les six ans à une é v a lu a t io n c o m p l è t e des p ro g r è s ré alisé s, et de s u r v e ille r la s itu a tio n s a n ita ire e n tre d e u x é v a lu a tio n s , les p a y s e u r o p é e n s se so n t e n g a g é s à re n d re c o m p t e s u r leu r s itu a tio n et à c o m p a r e r leurs ré s u lta ts d a n s le ca d re d 'u n e c o o p é r a t i o n d 'a m p l e u r e u r o p é e n n e en m a tiè re de santé p u b liq u e .

3. P lu s ie u rs p a y s o n t p r o g r e s s i v e m e n t d é v e lo p p é leurs m o y e n s d e s u r v e il l a n c e et d e v a l u a t i o n de leu rs p o litiq u e s et a c tio n s de santé p u b l i q u e , g râ c e a u x q u e ls ils o n t pu p r é s e n te r des r a p p o rts d é ta illé s et utiles. U n des é l é m e n ts de ce p r o c e s s u s a é té la p u b l ic a t i o n d a n s c e rta in s p a y s de ra p p o rts s u r la santé p u b l i q u e à u s a g e interne.

4. L o rs de l'é la b o ra tio n du p ré s e n t ra p p o rt, il a été fait la r g e m e n t et s y s t é m a t i q u e m e n t appe l à d e s c o n s e ils d 'e x p e rts p o u r c o m p l é t e r les i n f o r m a t i o n s re ç u e s d e s p a y s e u x - m ê m e s .

5. Un g r a n d n o m b r e de p a y s de la partie o rie n ta le de la R é g i o n so n t d e s p a y s n o u v e a u x . P o u r e u x , c e tte o p é r a tio n c o n s is te d a v a n ta g e à é t a b l i r un ra p p o rt s u r la s itu a tio n de d é p a rt q u 'à s u r v e ille r les ré s u lta ts de l'a p p lic a tio n d e s p r in c ip e s de la S an té p o u r to u s d e p u is 1984.

6. C e r t a i n s faits s e m b l e n t in d iq u e r q u e les a u to rité s n a tio n a le s c o n s id è r e n t p a rfo is le fait de d e v o i r p r é s e n t e r un r a p p o r t to u s les trois ans c o m m e u n e c e r ta in e c o n tr a i n te , en p a r tic u li e r d a n s les p a y s qu i s o n t r e la t iv e m e n t m al é q u i p é s p o u r r é p o n d r e à c e s d e m a n d e s de r e n s e i g n e m e n t s d é ta illé s (le ta u x d e ré p o n s e s e n 1994 a été d 'e n v ir o n 5 0 % ) . II est e n o u tre a p p a ru q u e la q u a lité d e s i n f o r m a t i o n s o b t e n u e s p a r le b ia is d e s r a p p o r ts é ta b lis p a r les p a y s d a n s le c a d re des c y c le s ré g u lie rs de s u rv e illa n c e et d 'é v a l u a ti o n é ta it très in ég ale (p o u r les p a y s a y a n t ré p o n d u , seu ls 5 0 % d 'e n tr e e u x o n t d o n n é d e s ré p o n s e s c o m p lè te s ) . 7. D u ra n t les p re m i è r e s a n n é e s de la s u rv e illa n c e de la m ise e n œ u v r e de la S an té p o u r tous,

le B u r e a u ré g io n a l a m is en p la c e une so lid e in fra s tr u c tu re d 'i n f o r m a tio n et a m is au p o in t un g r a n d n o m b r e d e « p r o d u it s d 'i n f o r m a ti o n » en étro ite c o ll a b o r a t io n a v e c les Etats m e m b r e s de la R é g io n e u r o p é e n n e de l'O M S . C e tte ac tiv ité a p e r m i s d 'a m é li o r e r la q u a lité de la b a s e de c o n n a is s a n c e s en m a tiè re de sa n té p u b l i q u e en E u r o p e ( a n n e x e 1).

8. C o m p te ten u de ce s a r g u m e n ts , il a p p a ra ît ra is o n n a b le d 'a llé g e r le s y s t è m e actuel de r é p o n s e s d e m a n d é e s d e s E ta ts m e m b r e s . C e tte s u g g e s t io n fig u re d a n s le d o c u m e n t

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EUR/RC44/12 A dd.l page2

E U R / R C 4 4 / C o n f . D o c / 8 , et la p ré s e n te v e rs io n a b r é g é e du ra p p o rt su r la s an té en E u ro p e c o n s titu e un p r e m i e r pas d a n s c e tte d irec tio n .

L

e s c o n d i t i o n s p r é a l a b l e s à l a s a n t é

9. L a sa n té et le b i e n -ê tre s o n t in t i m e m e n t liés à l 'e n s e m b le d e s c o n d it i o n s d e vie. S e s e n tir à l'abri d e s d a n g e r s , j o u e r un rôle et e x e r c e r un e fo n c ti o n u tile s d a n s la s o c ié té , a v o i r reçu une é d u c a t i o n c o r re c te , v iv re d a n s un h a b ita t a c c e p ta b l e et a v o ir les r e v e n u s n é c e s s a ire s p o u r faire face au x b e s o in s f o n d a m e n t a u x , telles s o n t les c o n d i ti o n s p r é a l a b le s au ssi b ie n à la santé q u 'à un e vie saine. D e p u is le l a n c e m e n t de la stra té g ie de la S a n té p o u r to u s, c'est au c o u r s de ce s d e r n iè re s a n n é e s q u e ce s fa c te u rs o n t e u le p lu s g r a n d im p a c t su r la santé de la p o p u l a t i o n de la R é g i o n e u r o p é e n n e .

Des conflits arm és dans huit pays de la Région

10. R ien q u 'e n 1992, on p o u v a i t e s t i m e r à huit le n o m b r e de p a y s m e m b r e s de la R é g io n to u c h é s p a r un c o n f lit a r m é : l 'A r m é n ie , F A z e r b a ï d j a n , la B o s n i e - H e r z é g o v in e , la C ro a tie , la G é o r g i e , la M o l d o v a , le T a d j i k i s ta n et la Y o u g o s l a v i e . D u ra n t les d e u x d e r n iè r e s an n é e s, les c o n f lits a r m é s qui ont sévi d a n s l 'e x - Y o u g o s l a v i e o n t tué p lu s de 150 0 0 0 p e r s o n n e s , en o n t ble ss é d e s c e n ta i n e s de m illie rs, et c a u s é le d é p l a c e m e n t d e p rè s d e 4 m i llio n s de p e r s o n n e s . D a n s d 'a u tr e s p ay s, n o t a m m e n t la T u r q u i e et le R o y a u m e - U n i , d e s c o n flits p r o l o n g é s c o n t i n u e n t de p r é le v e r un lo u rd tribut. I n d é p e n d a m m e n t d e s e f fe ts é v i d e n t s et i m m é d ia ts d e s g u e r r e s et d e s c o n f lits , la d é t é r i o r a t i o n d u c o n te x te so c ia l ( n o t a m m e n t des v a le u r s s o c ia le s et d e s r e la tio n s h u m a i n e s ) a u r a in é v it a b l e m e n t d e s r é p e r c u s s io n s n é g a tiv e s à long te r m e s u r la s anté et le b i e n -ê tre de la p o p u la tio n .

La récession économique et le chômage, causes de tensions sociales

11. Les n iv e a u x de d é v e l o p p e m e n t é c o n o m i q u e d e s p a y s de la R é g io n so n t très in é g a u x . Les p a y s d 'E u r o p e c e n tr a le et o rie n ta le et les n o u v e a u x E ta ts in d é p e n d a n t s de l'e x - U n io n s o v ié tiq u e so n t a c tu e l le m e n t c o n f r o n t é s a u x d iffic u lté s d u p a s s a g e d 'u n e é c o n o m i e c e n tr a lis é e et p la n ifié e à u n e é c o n o m i e de m a rc h é . P o u r la p lu p a rt d e s p a y s d ’E u r o p e o c c id e n t a l e , la s itu a tio n é c o n o m i q u e a é té et re ste m a r q u é e p a r la r é c e s s io n . L e s ta u x de c h ô m a g e s o n t p a s s é s d ’e n v ir o n 8 % en 1991 à p lu s de 11% au d é b u t d e l'a n n é e 1994;

p lu s ie u rs p a y s, n o t a m m e n t la F in la n d e et l'E s p a g n e , s o n t m ê m e c o n f r o n té s à d e s a u g m e n t a ti o n s b e a u c o u p p lu s é le v é e s. L e n o m b r e de c h ô m e u r s d a n s c e tte partie de la R é g io n e u r o p é e n n e a v o is in e 35 m illio n s. U n p r o b l è m e p a r tic u li è r e m e n t sé r ie u x est le n o m b r e c r o is s a n t de c h ô m e u r s de l o n g u e d u ré e , qu i ris q u e n t p r o g r e s s i v e m e n t de p erd re leurs q u a l i f ic a ti o n s et de d e v e n ir m a r g in a li s é s n o n s e u le m e n t s u r le m a rc h é d u travail m ais é g a le m e n t au sein de la so c ié té . U n g r a n d n o m b r e d e p e r s o n n e s e n â g e de tra v a ille r re n o n c e n t à c h e r c h e r d u travail o u d e v i e n n e n t i n v o l o n ta ir e m e n t d e s tr a v a ille u r s à te m p s partiel, ce qui est s o u v e n t le ca s d e s fe m m e s. C ’est p a r m i les j e u n e s , c e p e n d a n t, qu'on o b s e r v e les taux de c h ô m a g e les p lu s é le v é s, ce qui ris q u e d 'a v o ir d e s c o n s é q u e n c e s g ra v es p o u r le b ie n -ê tre des p o p u l a t io n s de la R é g io n à l'a venir.

Quelques signes de reprise en 1994

12. D es d o n n é e s ré c e n te s in d i q u e n t n é a n m o i n s q u e la m a je u r e partie d e s p a y s p o u rra it a v o ir franchi la p h a s e la p lu s d iffic ile d e la ré c e s s io n é c o n o m i q u e à I'O uest, et du p a s s a g e à

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l'é c o n o m i e de m a r c h é à l'Est. L a situ a tio n re ste c e p e n d a n t c ritiq u e d a n s les p ay s e n g u e rre et d a n s la p lu p a rt d e s n o u v e a u x Etats i n d é p e n d a n ts . M a l g r é une d é g r a d a ti o n de la situ a tio n su r c e rta in s p o in ts au n iv e a u des c o n d i t i o n s p r é a la b le s à la s an té d e p u i s la fin de la d e r n iè re d é c e n n ie , o n p e u t p a r a ille u rs c o n s ta t e r des sig n e s p r o m e tt e u r s de re p rise et on voit a p p a ra ître d e s c o n d i t io n s p lu s fa v o ra b le s a u x i n v e s t is s e m e n t s e n m a t i è r e de santé.

Exclusion sociale, pauvreté et no m b re de sans-abri : en augm entation

13. L e s p r o b l è m e s p o l i tiq u e s et é c o n o m i q u e s o n t i n é v i t a b l e m e n t eu d e s ré p e r c u s s i o n s très n é fa ste s, qui p e u v e n t être de p lu s en p lu s f r é q u e m m e n t o b s e r v é e s d a n s to u te la R é g io n . L e s m i g r a n t s et les ré fu g ié s c o n ti n u e n t d 'a fflu e r d a n s les z o n e s u rb a in e s , où ils re jo ig n e n t s o u v e n t d 'a u tre s p e r s o n n e s s o c ia l e m e n t m a r g in a li s é e s , ce qui a p o u r e ffe t de c r é e r d e s c o n d i t i o n s s a n ita ire s et de vie critiq u e s. L a p r o p o r ti o n de g e n s v iv a n t e n - d e s s o u s d u seuil de p a u v r e té a r é g u li è r e m e n t a u g m e n t é . D a n s c e rta in s p a y s d 'E u r o p e o rie n ta le , ce tte p r o p o r ti o n varie de 11% à près de 4 0 % ; d a n s l'U n io n e u r o p é e n n e , la m o y e n n e a v o i s i n e

15%.

14. D e ce fait, o n a o b s e r v é d a n s p re s q u e to u s les p a y s une a g g r a v a t i o n d e s in é g a lité s en m a tiè re de re v e n u s allan t de p a ir a v e c un e a u g m e n t a ti o n d e l'in s é c u rité à l’é g a r d des p e r s p e c ti v e s s o c i o - é c o n o m i q u e s . C ette s itu a tio n est à l'o rig in e de to u te s s o rte s de ri s q u e s et de d o m m a g e s p o u r la s an té : une d é g r a d a ti o n ra p id e des stru c tu re s de s o u tie n so cial; une b a is s e des tau x de n a ta lité (en p a r tic u lie r d a n s la partie o rie n ta le de la R é g io n ), une a u g m e n t a t i o n s p e c ta c u l a i r e d e s taux d 'h o m i c i d e d a n s un ce rta in n o m b r e de p a y s, une r e c r u d e s c e n c e de la v io le n c e à r e n c o n t r e d e s f e m m e s , des e n f a n ts et d e s p e r s o n n e s â g é e s et un e a u g m e n t a ti o n de la fr é q u e n c e des p r o b l è m e s de s an té d 'o r d re p s y c h o s o c ia l ou m en tal.

Les répercussions de l'évolution dém ographique s u r la santé

15. L a p o u rs u ite du p r o c e s s u s de m u ta tio n s o ciale et d é m o g r a p h i q u e o b s e r v é e n E u ro p e , ainsi qu e la p e r s is ta n c e d e s flux m i g ra to ire s du S u d v ers le N o r d et de l'E st v ers l'O u e s t ne c e s s e n t d 'e x e r c e r un e i n flu e n c e n é g a tiv e s u r les c o n d i t i o n s p r é a la b le s à la s an té d a n s tou te la R é g io n . L es effets c o m b i n é s du v i e il li s s e m e n t et de la ba iss e de la fertilité on t des in c id e n c e s s u r les c o n d i t i o n s d a n s l e s q u e lle s so n t é le v é s les e n f a n ts et re la n c e n t le d é b a t sur les r e v e n d i c a ti o n s et le rôle social des p e r s o n n e s âgées. L a b a is s e c o n s i d é r a b l e du ta u x de n atalité d a n s c e rta in s n o u v e a u x Etats i n d é p e n d a n t s , c o m p a r a b l e à ce q u e l'on p e u t o b s e r v e r en p é r io d e de g u e rre , a u r a p o u r c o n s é q u e n c e d 'a c c é lé r e r le v i e i lli s s e m e n t de la p o p u l a t io n d a n s ce s pays.

16. L es m ig r a t i o n s s u b m e r g e n t s o u v e n t des s y s t è m e s s o c ia u x qu i n 'o n t ni les m o y e n s ni la c o m p é t e n c e d 'in té g re r d e s g r o u p e s e t h n i q u e s d iffé re n ts . T o u t e f o i s , les m ig r a t i o n s m a s s iv e s p r é v u e s de l'E st v e rs l'O u e s t ne se so n t pas c o n c ré tis é e s . Il s e m b le q u 'o n s 'o rie n te p lu tô t v ers u n e m i g r a t i o n te m p o r a ir e o rg a n is é e , p o u r la q u e lle on a o b s e r v é a p rè s la p é r io d e 1989—

1991 u n e c r o is s a n c e faible, v oire m ê m e un d é c lin . L e m o u v e m e n t m ig r a t o ir e E s t- O u e s t était en fait e s s e n ti e l le m e n t axé vers la partie o c c id e n ta l e de l'A lle m a g n e .

La violence semble être en recrudescence

17. O n a o b s e r v é une a u g m e n t a t i o n ra p id e d e s in c id e n ts m e n a ç a n t la sé c u rité p h y s iq u e des in d iv id u s d a n s tou te la R é g io n . H o r m i s les c o n f lits e t h n iq u e s o u v e r ts et les s itu a tio n s de

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g u e rre c iv ile , on a no té une a u g m e n t a t i o n i n q u ié ta n te des ca s de v io le n c e d a n s les rues et des a g g r a v a t i o n s à r e n c o n t r e d e s f e m m e s et d e s e n fa n ts .

18. D a n s p re s q u e to u s les p a y s, m a i s s u rto u t d a n s les p a y s d 'E u r o p e c e n tr a le et o rie n ta le , le risque de m o r t v io le n te est p lu s é le v é qu e j a m a i s . V e r s la fin des a n n é e s 80, les taux d 'h o m i c i d e o n t d o u b lé e n Italie, au P o rtu g a l et ils o n t trip lé e n A l l e m a g n e .

19. E n g é n é ra l, le trafic de d r o g u e est c o n s i d é r é c o m m e l'une d e s c a u s e s de l 'a u g m e n t a tio n de la c r im in a lité . A u D a n e m a r k et e n N o r v è g e , p a r e x e m p l e , les c r im e s d é c la r é s c o m m e liés à la d r o g u e on t p r a ti q u e m e n t d o u b l é d a n s la d e u x i è m e m o itié d e s a n n é e s 80.

20. M a l g r é u n e s o u s - d é c l a r a ti o n fla g ra n te , il est c la ir q u e la v io le n c e à l'e n c o n tr e d e s f e m m e s a a tteint d e s p ro p o r ti o n s a l a r m a n t e s d a n s to u s les pays. L a v io le n c e et les v io ls d o m e s t i q u e s so n t d e s c a u s e s sé r ie u s e s de m o r b i d i té et de m o rta lité c h e z les fe m m e s . D a n s les p ay s in d u s tria lis é s , o n a noté qu e les v i o le n c e s s e x u e lle s e x e r c é e s su r les f e m m e s à la m a is o n , c a u s e n t p lu s de d o m m a g e s p h y s i q u e s q u e les a c c id e n ts d e v o itu re s , les vio ls et les a g r e s s io n s p ris e n s e m b l e .

21. Le m a n q u e de sé c u rité su r les ro u te s et au trav a il c o n t i n u e de m e ttre s é r i e u s e m e n t la vie et la s an té en d a n g e r , e n p a r tic u lie r d a n s les n o u v e a u x E ta ts in d é p e n d a n ts .

Vers plus de dém ocratie et de meilleures perspectives d'investissements dans le secteur social ?

22. Il c o n v i e n t d 'é v o q u e r ici c e rta in s fa cteu rs qui so n t re la t iv e m e n t e n c o u r a g e a n t s et o u v re n t des p e r s p e c t iv e s d 'a c tio n c o n c rè te en fa v e u r de c e u x qui se t ro u v e n t d a n s u n e s itu atio n difficile.

• L a c o n f r o n t a t i o n E s t - O u e s t a y a n t c e ssé , la d é m o c r a t ie est en p a s s e d 'ê tre ré ta b lie d a n s de n o m b r e u x p a y s d 'E u r o p e c e n tr a le et o rie n ta le , et le d i a l o g u e p o l iti q u e a repris.

L 'i n te n s ific a tio n de la c o o p é r a t i o n e n tre les E tats m e m b r e s de l 'U n i o n e u r o p é e n n e , d 'a u tr e part, p o u rr a it fa v o r is e r l 'a m é lio ra tio n d e s c o n d i t i o n s p ré a la b l e s à la santé.

• M ê m e si le p ro c e s s u s de t r a n s itio n qu e t r a v e rs e n t a c tu e lle m e n t, les p a y s d 'E u r o p e c e n tr a le et o rie n ta le a d o n n é n a is s a n c e à d e s p r o b l è m e s n o u v e a u x ; il a é g a le m e n t d o n n é la p o ssib ilité de p re n d re e n c o m p t e les b e s o i n s en m a tiè re de s an té de m a n iè re c o h é r e n t e d a n s le c a d re de n o u v e ll e s m o d a l i té s lé g is la tiv e s , p o litiq u e s et a d m in is tr a tiv e s .

• L a ré d u c t io n des d é p e n s e s m ilita ire s a p e r m i s d e ré a lise r d e s é c o n o m i e s c o n s i d é r a b le s ( a p p e lé e s s o u v e n t d i v i d e n d e s de la paix). E n tre 1987 et 1994, les p ay s in d u s tria lis é s (s u rto u t en E u r o p e ) o nt é c o n o m i s é 8 1 0 m illia r d s de d o llars. 11 c o n v i e n d r a it qu e les re s p o n s a b l e s de la s an té p u b liq u e p r e n n e n t l'in itia tiv e de m o b i lis e r le s e c te u r social afin d 'e x a m i n e r et d 'é la b o r e r des p o l iti q u e s c o h é r e n t e s qui u tilis e r a ie n t les d i v i d e n d e s de la p aix p o u r f in a n c e r l 'a m é lio ra tio n de la s anté et du b ie n - ê t r e de la p o p u l a t i o n d a n s c h a q u e p a y s , d 'u n e part, et l'aide in te rn a tio n a le , d 'a u tr e part.

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• In v e s ti r d a n s la s an té afin de faire face au x b e s o i n s u r g e n ts p e u t être g é n é r a t e u r d 'e m p lo is . V o ici un d o m a i n e o ù les r e s p o n s a b l e s des p o li tiq u e s s a n ita ire s p e u v e n t a c tiv e m e n t e n c o u r a g e r et p r o m o u v o i r d e s a p p r o c h e s n o v a tric e s .

Sources

C o n s e il de l'E u ro p e , S tr a s b o u rg . Evolution dém ographique récente en Europe, 1994.

P N U D . Rapport m ondial sur le développem ent humain. N e w Y o rk , O x f o r d U n iv e r s it y P ress, 1993.

B a n q u e m o n d ia le . Rapport sur le développem ent dans le monde. O x f o r d U n i v e r s ity P ress, 1993.

Econom ic surx’ey o f Europe. N e w Y o rk , N a ti o n s U n ie s , 1993 et 1994.

O C D E . S ta tis tiq u e s trim e s trie lle s de la p o p u l a t i o n active.

Tendances des m igrations internationales. Systèm e d ’observation perm anente des migrations.

Rapport annuel 1993. P aris, O C D E , 1993.

W orld population prospects ( v e rs io n a c tu a lis é e 1992). N e w Y o rk , N a ti o n s U nies.

L

a s a n t é d e l a p o p u l a t i o n e n

E

u r o p e

L imitations imposées p a r les données et les méthodes

23. P o u r é v a l u e r la s an té d e s in d iv id u s et d e s p o p u l a ti o n s , il est n é c e s s a i r e d 'u tilis e r toute une série d 'in d ic a te u rs p r e n a n t en c o m p t e aussi b ie n des é l é m e n ts o b je c tifs tels qu e la m o rta lité , l'in c a p a c ité et la m o r b i d i té qu e des é l é m e n ts s u b je c tifs c o m m e la p e r c e p ti o n de la santé et les d iff é r e n t e s c o m p o s a n t e s de la q u alité de la vie.

24. L es m e ille u re s d o n n é e s d o n t on d is p o s e e n c o re a c tu e l le m e n t so n t c e lle s s u r la m o rta lité , l 'in c id e n c e des m a l a d i e s in fe c tie u s e s et, j u s q u 'à un c e rta in p o in t, des s ta tis tiq u e s h o sp ita liè re s . A l’h eu re ac tu e lle , la q u a s i-to ta lité d e s p a y s e u r o p é e n s , à l'e x c e p tio n de M o n a c o , S a i n t - M a r i n , la T u r q u i e et de c e rta in s p a y s issu s de l 'e x - Y o u g o s la v i e , c o m m u n i q u e n t des d o n n é e s s u r la m o rta lité c o m p a r a b l e s au n iv e a u in te rn a tio n a l. P a r c o n tre , le m a n q u e de d o n n é e s d is p o n ib le s s u r les m a l a d i e s n o n t r a n s m is s i b le s o u s u r les in c a p a c ité s , et la d iffic u lté de c o m p a r e r les d o n n é e s e x is ta n te s , sa n s p a r le r de la m e s u r e d e s é l é m e n ts de la q u a lité de la vie, c o n s t i t u e n t d e s o b s ta c le s m a j e u r s à l'é v a lu a tio n p ré c is e de la s itu a tio n sanitaire. C 'e s t p o u r q u o i , les in d i c a t e u r s c o m p l e x e s c o m m e le n o m b r e d 'a n n é e s de vie c o r rig é d e s in c a p a c ité s ( D A L Y s ) , l'e s p é ra n c e de vie sans i n c a p a c ité o u l 'e s p é ra n c e de s an té n 'o n t pas pu ê tre u tilisés p o u r faire des c o m p a r a i s o n s en E u r o p e p a rc e q u e les é l é m e n ts « n o n m o r t a l i t é » font d éfaut. L 'e s p é r a n c e de vie à la n a is s a n c e re ste d o n c le p rin c ip a l in d i c a te u r u n iv e rs e l utilisé p o u r é v a lu e r la s itu a tio n s an itaire , c a r il ré s u m e les s c h é m a s de m o rta lité d e la p o p u la tio n . L e s d o n n é e s d i s p o n i b le s su r la m o r b i d i té , l'in c a p a c ité et la q u a lité de la vie so n t p ris e s e n c o m p t e p o u r m e ttre e n lu m iè re c e rta in s au tre s a sp e c ts de la s itu a tio n sa n ita ire en E u ro p e .

25. D e p u is la d e r n iè re é v a lu a t io n de la S a n té p o u r to u s e ffe c tu é e en 1 9 9 0 - 1 9 9 1 , la R é g i o n e u r o p é e n n e est d e v e n u e p lu s h é t é r o g è n e ; elle c o m p r e n d en effet au ssi b ie n des p a y s d o té s d 'é c o n o m i e s de m a r c h é p a r m i les p lu s a c tiv e s d u m o n d e et où les n i v e a u x de santé s o n t en c o n s é q u e n c e é le v é s , q u e des p a y s où les i n d ic a te u r s de santé r é v è le n t un e s itu a tio n p r o c h e

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de c e lle d e s p a y s en d é v e lo p p e m e n t . D a n s ce c o n te x te , l’é v a lu a t io n de la s itu a tio n san itaire de la R é g i o n au p lan d 'e n s e m b le n'a pas t o u jo u rs de sens. L es é v a lu a t io n s o n t d o n c , la plu p a rt d u te m p s , p orté s u r des g r o u p e s d o n t la s itu a tio n , les s c h é m a s ou les te n d a n c e s en m a tiè re d e s an té é ta ie n t sim ilaire s". En rè g le g é n é ra le , les p a y s o nt été r e g r o u p é s de la m a n iè r e s u iv a n te : les n o u v e a u x E tats i n d é p e n d a n t s (c o n s ti t u é s p a r les 15 ré p u b li q u e s de l'e x - U n i o n s o v ié tiq u e ), les p a y s d 'E u r o p e c e n tr a le et o rie n ta le (ne c o m p r e n a n t qu e six p a y s) : la B u l g a r i e , l'e x - T c h é c o s lo v a q u i e , la H o n g r ie , la P o lo g n e , la R o u m a n i e et l'ex- Y o u g o s l a v i e , les 12 p a y s m e m b r e s de l'U n io n e u r o p é e n n e et les 5 p a y s n o r d i q u e s (D a n e m a r k , F in l a n d e , Islan d e , N o r v è g e et S u è d e ) . L 'a n a l y s e a y a n t p o rté e s s e n ti e l l e m e n t su r la c o m p a r a i s o n de la situ a tio n sa n ita ire e n tre l'E st et l'O u e st et s u r l'im p a c t des d iffic u lté s s o c i o - é c o n o m i q u e s qu e c o n n a is s e n t a c t u e lle m e n t les p a y s d 'E u r o p e c e n tr a le et o rie n ta le et les n o u v e a u x Etats i n d é p e n d a n t s , c e rta in s p a y s tels q u e l'A lb a n ie , Israël, M alte et la T u r q u i e ne fig u re n t pas d a n s ce s g ro u p e s.

L 'aug m en tatio n des inégalités devant la santé : la disparité de l'espérance de vie entre l'Est et l'Ouest ne cesse de s'ag g rav er

26. C 'est d a n s les a n n é e s 6 0 et 7 0 q u e l'on a c o m m e n c é à o b s e r v e r une a u g m e n t a t i o n de la d isp a rité de l'e sp é ra n c e de vie et de la m o rta lité e n tre l'E st et l’O u e st. A u c o u r s d e s to u te s d e r n iè re s a n n é e s , on a noté un e n o u v e lle a g g r a v a ti o n s e n sib le , d u e e s s e n t i e l l e m e n t à la d é té r i o r a t i o n r e la tiv e m e n t b ru ta le de la s itu a tio n s a n ita ire d a n s la p l u p a r t d e s n o u v e a u x E tats i n d é p e n d a n t s et d a n s c e rta in s p a y s d 'E u r o p e c e n tr a l e et o rie n ta le (f ig u r e 1). T o u s les p a y s d 'E u r o p e m é r i d i o n a l e , s e p t e n t r i o n a le et o c c id e n t a l e , p a r c o n tre , e n r e g i s tr e n t une n o u v e lle p r o g r e s s io n de l 'e s p é ra n c e d e vie, m a l g r é c e rt a i n e s v a r ia tio n s du tau x . P o u r les p a y s d 'E u r o p e c e n tr a le et o rie n ta le , l'e s p é ra n c e de vie m o y e n n e a a u g m e n t é très le n t e m e n t et elle sta g n e d e p u i s 1990; l'on o b s e r v e c e p e n d a n t d i f fé re n te s te n d a n c e s à l'in té rie u r de ce g ro u p e .

27. P lu s à l'E st, la s itu a tio n se c o m p l i q u e et d e v ie n t p lu s d r a m a t iq u e . S e l o n les d o n n é e s p r é lim i n a i r e s p o u r 1993, d o n t o n d is p o s e p o u r p lu s ie u rs n o u v e a u x E tats in d é p e n d a n t s , l'e s p é ra n c e d e vie a c h u té à d e s n iv e a u x q u e l'on ne c o n n a is s a it p lu s d e p u i s d e s d é c e n n ie s . 28. Si l'on e x a m i n e l 'a c c r o i s s e m e n t à lo n g te rm e de l'éc art d 'e s p é r a n c e de vie e n tre l'E st et

l'O u e st, la q u e s t i o n se p o se de s a v o i r q u e lle s s o n t les m a l a d i e s e s s e n ti e l le m e n t à l'o rig in e de c e tte d isp a rité . L a ré p o n s e p o u rr a it in d i q u e r q u e l l e s s tra té g ie s s o n t é v e n t u e l l e m e n t n é c e s s a ire s p o u r lu tte r c o n t r e ce s m a la d ie s . E n 1992, l’é c a rt de la m o y e n n e d 'e s p é ra n c e de vie e n tre les p a y s d 'E u r o p e c e n tr a le et o rie n ta le et les n o u v e a u x E tats in d é p e n d a n t s , d ’une part, et le re ste de l'E u ro p e , d 'a u tre part, était d 'e n v ir o n 7,3 ans p o u r les h o m m e s , 4 ,9 ans p o u r les f e m m e s et e n v i r o n 6 ans p o u r les d e u x se x e s c o n f o n d u s ( l 'e s p é ra n c e de vie étant de 7 5 ,6 ans à l'O u e st et de 6 9 ,6 ans à l'Est). P rès d e la m o itié de cet é c a rt est dû à la d i ffé re n c e de m o rta lité p a r des m a la d i e s c a r d i o - v a s c u la i r e s c h e z les p e r s o n n e s â g é e s de plus de 35 ans (ta b le a u 1).

" Dans ce rapport, les pays ont été regroupés en fonction de critères purement techniques se rapportant à la disponibilité et à la comparabil ité de séries de données historiques.

(12)

Figure 1. T endances de l'espérance de vie à la naissance, m oyennes sous-régionales

______________________ ; C urrently best fe a sib le life e xpectancy

CCEE

- ù - EU

1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1 988 1990 " 1992

Year

S o u rc e : B ase de d o n n é e s s ta tis tiq u e de la S an té p o u r tous, s e rv ic e ESI. B ureau ré g io n a l de l'O M S p o u r l'E u ro p e

(13)

EUR/RC44/12 Add.l pageS

Tableau 1. E spérance de vie supplém entaire dans le reste de l'E urope en com paraison avec les pays d'E urope centrale et orientale et les nouveaux Etats indépendants

par âge et cause de m ortalité

C ause de m ortalité E spérance de vie su pp lé m en taire par groupe d'âges (années)

<1 1 -3 4 3 5 -6 4 65+ Tous

âges M aladies infectieuses et

parasitaires

0.3 0.1 0.08 -0.01 0.47

C ancer 0 0.05 0.25 -0.35 -0.05

M aladies ca rdio-vasculaires 0 0.07 1.36 1.85 3.28

M aladies respiratoires 0.68 0.2 0.15 -0.5 0.97

M aladies digestives 0.02 0.03 0.08 -0.04 0.09

C auses externes 0.04 0.64 0.71 0.03 1.41

A ffections mal définies -0.1 0.01 0.04 0.18 0.12

A utres m aladies 0 0 -0.02 -0.2 -0.22

T outes causes 0.93 1.09 2.63 1.4 6.06

29. Les causes externes de décès, en particulier pour la population d'âge mûr, viennent en deuxième position. Les maladies respiratoires sont plus généralement une cause de décès chez les nourrissons dans les pays d'Europe centrale et orientale. Au total, les maladies cardio-vasculaires sont responsables de plus de la moitié de l'écart actuel; quant aux causes externes ou maladies respiratoires, elles représentent respectivement 23 et 169c de 1 écart, et les maladies infectieuses et parasitaires environ

77c.

30. Du point de vue de l'âge, l'écart le plus important se situe principalement au niveau des adultes d'âge mûr de 35 à 64 ans (43%); puis viennent les personnes âgées (23%) et les nourrissons (15%).

31. Lorsqu'on analyse dans le temps la disparité des situations sanitaires entre l’Est et l’Ouest, on observe une croissance particulièrement spectaculaire pour pratiquement toutes les causes de décès servant d ’indicateurs de la Santé pour tous (figure 2). On note même une diminution progressive du solde positif de la mortalité due au cancer chez les femmes de moins de 65 ans. Une partie de la diminution de l'écart entre l'Est et l'Ouest pour la mortalité maternelle observée entre 1985 et 1992 a été due principalement aux améliorations sensibles obtenues en Roumanie. A l'Est, la mortalité due aux homicides a atteint un niveau plus de dix fois supérieur à celui du reste de l'Europe. La mortalité infantile et la mortalité prématurée due aux maladies cardio-vasculaires est environ trois lois plus élevée à l'Est. Quant à la mortalité prématurée toutes causes confondues, elle est environ deux fois plus élevée.

D égradation de la santé dans les nouveaux Etats indépendants

32. C'est à la fin des années 80 qu'il a été possible d'obtenir des données de mortalité détaillées

pour l'ex-Union soviétique et ses républiques constitutives et de les comparer au niveau

international. Dans les nouveaux Etats indépendants, les tendances historiques de la

mortalité et l'espérance de vie sont compliquées et nécessitent un examen spécifique

(14)

Figure. 2. A ccroissem ent de l'écart entre l'E st et l'O uest : com paraison entre les pays de d'E urope centrale et orientale et nouveaux Etats indépendants et le reste de l'Europe

Infant m ortality ! M aternal m ortality ! C V D m ortality (0-64) j

IHD m ortality (0-64) C e re b ro v a s c u la r (0-64) All c a n ce rs (0-64) ; Lung c a n c e r (0-64) B reast c a n c e r (0-64) External cau ses T ra ffic accide nts Suicide Hom icide

800 1000

Ail c a u s e s (0-64)

-200 0 200 400 600

E xcess m o rta lity in the east (in %, w e st = 0)

S o u rc e : B ase de d o n n é e s s ta tis tiq u e de la S an té p o u r tous, s e rv ic e ESI, B ure au ré g io n a l de l'O M S p o u r l'E u ro p e

(15)

approfondi. Les tendances actuelles de l'espérance de vie résultent de trois facteurs : une tendance séculaire à long terme, les effets de la campagne contre l'alcoolisme dans l'ex- Union soviétique menée au milieu des années 80 et les actuelles difficultés dues à la période de transition. L'amélioration très nette de l'espérance de vie observée dans la plupart des nouveaux Etats indépendants entre 1985 et 1987 et la chute brutale observée ultérieurement coïncident avec les dates de la campagne mentionnée ci-dessus, ce qui donne fortement à penser que celle-ci était la principale cause de la fluctuation de l’espérance de vie. Il est cependant nécessaire de poursuivre les recherches afin de pouvoir expliquer totalement ce phénomène.

33. On constate une stagnation de l’espérance de vie dans la plupart des nouveaux Etats indépendants depuis les années 60. Durant les années 70, une légère baisse constante a été observée avec quelques améliorations temporaires durant la première moitié des années 80.

En 1985-1987, l'espérance de vie a brusquement augmenté, ce qui est probablement dû aux effets de la campagne contre l'alcoolisme. Pour ce qui est de la mortalité, on peut estimer la moyenne des gains en termes de santé dans l'ex-Union soviétique à plus de 100 vies sauvées chaque année pour 100 000 habitants. A titre d'exemple, dans la Fédération de Russie, l'augmentation de l'espérance de vie a été de 3,2 ans pour les hommes et de 1,3 an pour les femmes. La courbe a atteint son point le plus élevé en 1986-1987, ce qui a été suivi d'une baisse progressive, puis d'une brusque chute en 1992-1993, due très probablement à la crise socio-économique (figure 3).

34. L'évaluation de l'impact net sur la mortalité de la crise économique que traversent actuellement les nouveaux Etats indépendants est rendue difficile surtout par la distorsion des tendances séculaires de l'espérance de vie résultant de la campagne contre l'alcoolisme.

L'hypothèse la plus simple est que tous les gains supérieurs obtenus par rapport au niveau de 1984 ou de 1985 (la campagne contre l'alcoolisme a démarré le 1er juin 1985) sont dus à ladite campagne, et que la baisse qui s'est produite depuis par rapport à ce niveau est à imputer aux difficultés économiques actuelles. Si l’on utilise 1985 comme année de départ, l'espérance de vie dans la Fédération de Russie en 1992 était (pour les deux sexes) de 0,4 an inférieure au niveau de 1984-1985, en Ukraine de 0,9 an et en Lituanie de 0,1 an.

Les données préliminaires pour 1993 indiquent cependant une nouvelle baisse particulièrement brutale ramenant l'espérance de vie à des niveaux inférieurs à ceux observés dans les années 60 ou même dans les années 50.

35. En résumé, la baisse de l'espérance de vie observée jusqu'à vers 1991-1992 peut être probablement attribuée au rétablissement des anciens schémas de mortalité liés à l'alcool.

A compter de 1992, il est très probable que la crise économique et les autres problèmes liés au passage à une économie de marché soient responsables de la nouvelle aggravation. Cette observation est étayée par les tendances de la consommation d'alcool qui, par exemple dans la Fédération de Russie en 1992, a à nouveau atteint le niveau constaté en 1984 soit juste avant le début de la campagne contre l'alcoolisme (figure 4)".

“ La cons omma t i on d'alcool indiquée dans la figure 4 inclut égal ement l'alcool non déclaré.

(16)

Lifeexpectancyatbirthin years

Figure 3. T endances de l'espérance de vie dans certains nouveaux Etats indépendants et dans l'Union européenne (pour les hom m es)

gQ. R ussian Federation

1

-r:— U kraine

^ > - L atvia Lithuania

— EU

5 5---

1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982

Year

1984 1986 1988 1990 1992

S o u rc e : B ase de d o n n é e s s ta tis tiq u e de la S a n té p o u r tou s, s e rv ic e ESI, B ure au ré g io n a l de l'O M S p o u r l'E uro pe .

(17)

Mortalityin percentage (1981=100%)

Figure 4. C onsom m ation d'alcool et m ortalité dans la Fédération de Russie

8 0 •

- - C VD {m aies, 0-64) 60 ■ External causes (maies)

—• - H om icide

- O - Alcohol consum ption 40 * ...- ’ “ —- - = i -

1981 19 8 3 1985 1987 1991

S o u rc e :B ase de d o n n é e s s ta tis tiq u e , s e rv ic e ESI, B ure au ré g io n a l de l'O M S p o u r l'E urope.

Annual consumption ofpurealcohol equivalent (litres/per person)

(18)

EU R /R C 44/12 Add.l page 13

36. L'analyse des gains entre 1984 et 1987 et des pertes entre 1987 et 1992 indique que l'amélioration, puis la détérioration ultérieure, étaient, pour la majeure partie, dues aux mêmes causes et imputables aux mêmes groupes d'âges, à savoir les causes externes de décès telles que accidents, homicides et suicides, suivies par les maladies cardio

vasculaires, en particulier pour les hommes d'âge mûr. Les mécanismes d'un tel impact ne sont pas faciles à comprendre et nécessitent un complément d'enquête.

37. Les données de mortalité préliminaires pour 1993 existantes pour l'Estonie, le Kazakhstan, la Lettonie, la Lituanie et la Fédération de Russie font ressortir de manière universelle des tendances négatives faisant reculer l'espérance de vie à des niveaux observés il y a plusieurs dizaines d'années. Cette chute a affecté essentiellement les hommes. A titre d'exemple, dans la Fédération de Russie, il a été estimé que l'espérance de vie pour les hommes en 1993 était de 59 ans. L'analyse des composantes de la variation a confirmé que les mêmes causes de décès continuaient de jouer un rôle déterminant. En 1993, sur une perte totale de trois années d'espérance de vie pour les hommes russes, 1,14 an (soit 38%) a été perdue en raison de l'augmentation des accidents, des homicides et des suicides; quant aux maladies cardio-vasculaires et à toutes les autres maladies, elles sont responsables de la perte respective de 0,97 an (soit 32%) et de 0,9 an.

38. Même si les carences observées dans les services de santé ont considérablement nui à la fourniture et à la qualité des soins, seule une proportion relativement faible de l'augmentation de la mortalité dans les nouveaux Etats indépendants peut être attribuée aux problèmes rencontrés dans les services de santé (notamment une certaine augmentation des décès dus aux maladies infectieuses, parasitaires ou respiratoires). En fait, l'augmentation de la mortalité est due essentiellement aux conditions générales socio-économiques et de vie, alliées à des facteurs comportementaux se rattachant au mode de vie (notamment les accidents, la violence et les homicides, le suicide, le stress et les décès causés par des maladies cardio-vasculaires dues à l'alcool, etc.).

L 'E u ro p e centrale et orientale à mi-chemin entre l'Est et l'Ouest

39. La situation sanitaire des pays d'Europe centrale et orientale se situe quelque part entre les tendances à la détérioration observées à l'Est et les améliorations constatées à l'Ouest. On relève cependant une disparité entre les pays d'Europe centrale et orientale, aussi bien sous l'angle des niveaux actuels de l'espérance de vie que sous celui des tendances récentes. En Hongrie, par exemple, l'espérance de vie a commencé à diminuer en 1989 après une amélioration assez importante entre 1986 et 1988. On a noté une légère baisse dans l'ex- Tchécoslovaquie et en Pologne vers 1989-1990 suivie d'une nouvelle augmentation en 1992. On a par contre observé une amélioration de l'espérance de vie en Roumanie entre 1987 et 1991, puis une chute en 1992". Les données pour 1992 font ressortir un accroissement de l'espérance de vie en Albanie et dans la République tchèque. Dans le cas de l’Albanie, cependant, ce n'est que très récemment, et pour la première fois, que des données détaillées sur la mortalité, sur lesquelles est calculée l'espérance de vie, ont été transmises, et il faudra encore vérifier qu'elles sont complètes. En règle générale, les données disponibles pour les pays d'Europe centrale et orientale font ressortir une nouvelle légère augmentation ou une stagnation, plutôt qu'une baisse importante de l'espérance de

" La chute la plus récente observée en Bulgarie. Hongri e et Roumani e résulte sans doute en partie des chiffres démogr aphi ques sensiblement inférieurs fournis après les recensement s par les pays.

(19)

E U R /R C 44/12 A dd.l page 14

vie, à l'exception peut-être de la Hongrie. Quant à la répercussion éventuelle sur l'espérance de vie, des difficultés économiques dues au passage à l'économie de marché, elle n'est pas plus importante que les fluctuations temporaires constatées à plusieurs reprises dans le passé. Ce n'est que dans une perspective historique qu’il sera possible de donner une réponse plus précise.

L'espérance de vie en E urope de l'O uest : arrive-t-on aux limites des progrès possibles dans certains pays ?

40. L'ensemble des 20 Etats membres du Nord, de l'Ouest et du Sud de l'Europe (pour lesquels il existe des données sur la mortalité) figure en tête de la liste des pays européens classés en fonction de l'espérance de vie. Dans ce groupe, l'espérance de vie varie de 78,8 ans en Islande à 74,4 au Portugal. L'observation des tendances passées pour l'ensemble du groupe fait ressortir une amélioration constante sur les 20 dernières années, mais selon des rythmes différents. En comparant la position relative des pays en 1980 et en 1991-1992, on constate un changement très défavorable pour le Danemark, qui passe de la dixième à la dix- huitième place, ainsi qu’un recul de la Norvège et des Pays-Bas (figure 5). Le Ministère danois de la santé a lancé une enquête spéciale pour connaître les raisons de l'évolution plus défavorable de l'espérance de vie et de la mortalité dans ce pays que dans d'autres de l'Europe occidentale. Il est apparu que l’un des principaux responsables de la surmortalité danoise était la mortalité due au cancer chez les femmes. Parmi les principales causes de cette évolution défavorable relative, ont été évoqués le taux élevé de tabagisme, en particulier chez les femmes, la consommation d'alcool, le chômage et l'accès précoce des femmes danoises au marché du travail. On a observé une tendance inverse au Portugal où l'espérance de vie, plutôt basse dans les années 70, a augmenté rapidement, si bien que l'écart avec les autres pays occidentaux s'en est trouvé sensiblement réduit.

41. Dans la mesure où presque tous les pays occidentaux ont une espérance de vie supérieure à

75 ans, objectif fixé dans le cadre de la Santé pour tous, quelles sont les possibilités d ’une

nouvelle amélioration ? Pour répondre à cette question, l'espérance de vie réalisable

actuellement a été calculée à partir d'une table de mortalité établie en utilisant les taux de

mortalité par âge les plus bas observés dans tous les pays européens. A l'heure actuelle,

l'espérance de vie réalisable est de 77,2 ans pour les hommes, de 83,3 ans pour les femmes

et 79,8 ans pour les deux sexes confondus. Un autre moyen d'évaluer la limite maximale de

l'espérance de vie est de prendre la mortalité prématurée comme étant égale à zéro. En

supposant que la mortalité avant 65 ans soit totalement éliminée et que la mortalité actuelle

au-delà de 65 ans demeure inchangée, l'espérance de vie n'augmenterait que de quatre à

cinq ans dans des pays comme l'Islande, la Suède ou la Suisse. Cela signifie que l'on peut

s'attendre à un ralentissement des tendances à l'augmentation de l'espérance de vie. En fait,

on peut même observer des signes de fléchissement dans les pays occidentaux lorsque l'on

compare les courbes moyennes annuelles entre 1980-1985 et entre 1985-1991.

(20)

Figure 5. M odification du classem ent des pays en fonction de l'espérance de vie

Annual average slope of change (in years)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 _{i i} 12 13 14 15 16 17 18 19 20 1980/1985 1985/1992

Iceland

©

^! ^j ^II

I

! 0.21 0.13

! I!

i 0.26 0.14

France O

©

_j ^0.22 ^0.33

o

^I ^0.13 ^0.13

Italy ^I

o

©

: ! I

0.22 0.34

N orw ay _©

o

^: j 0.06 0.17

Spain _©

o

^0.19 ^0.11

Israel ^! ^!

o

U nited K ingdo m

j

L u xe m oo urg

i

o

F inlan d

B elgium

I © 0.25 0.29

Germ any*

i

_© 0

Malta

o

° ! 0.23 0.25

P o rtu g a l*’

Clé :

O Position du pays vers 1991-1992.

Note : Seuls les vingt premiers pays ayant la plus longue espérance de vie en 1991-1992 en Europe (parties nord, ouest et sud) figurent dans le classement.

* L'estimation pour l'Allemagne en 1980 a été calculée comme moyenne pondérée pour la République fédérale d'Allemagne avant la réunification

et la République démocratique allemande avec des facteurs de pondération 0,8 et 0,2, respectivement.

** La baisse apparente de 1990 est due à une modification du chiffre de la population

après le recensement

(21)

EUR/RC44/12 Add. 1 page 16

Poursuite des tendances à la baisse de la m ortalité maternelle et infantile, avec certaines exceptions préoccupantes

42. Les taux de mortalité infantile varient entre 5 à 8 pour 1000 naissances vivantes dans la plupart des pays nordiques et d'Europe occidentale et plus de 40 pour 1000 dans certaines républiques d’Asie centrale. Les tendances font apparaître une baisse constante dans toute l’Europe bien que l'on ait observé une légère augmentation après 1990 dans certains nouveaux Etats indépendants et pays d'Europe centrale et orientale. Cette augmentation, tout au moins dans plusieurs nouveaux Etats indépendants, résulte sans doute, au moins en partie, de la nouvelle définition donnée au terme «naissance vivante» à l’échelon international. Depuis deux à trois ans, la plupart des nouveaux Etats indépendants donnent la priorité absolue à la santé des enfants et certains d'entre eux ont intensifié leurs efforts en élaborant des politiques, des stratégies et des programmes.

43. En ce qui concerne la santé maternelle, l'indicateur de mortalité maternelle fait apparaître une distribution et une tendance semblables à celles observées pour la mortalité infantile, allant de zéro dans certains petits pays ou d'environ 3 pour 100 000 naissances vivantes en Grèce, à plus de 60 pour 1000 au Kirghizistan, voire même à un chiffre plus élevé en Turquie. Les tendances sont en général à la baisse, mais on observe des signes d'augmentation dans certains pays, principalement dans les nouveaux Etats indépendants et les pays d'Europe centrale et orientale. Il est particulièrement intéressant de noter le cas de la Roumanie où l'on a enregistré, après l'abolition de la loi contre l'avortement, une chute rapide de la mortalité maternelle jusque-là extrêmement élevée à cause des avortements clandestins. On estime cependant qu'en moyenne environ un quart de tous les décès maternels sont dus à l'avortement, et de nombreux pays ont réussi à réduire le nombre de ces décès en améliorant la planification familiale.