Intérêt de l'échographie rénale et des voies urinaires dans la prise en charge de l'orchi-épididymite chez l'enfant de moins de 16 ans

Thesis

Reference

Intérêt de l'échographie rénale et des voies urinaires dans la prise en charge de l'orchi-épididymite chez l'enfant de moins de 16 ans

AESCHIMANN, Eva

Abstract

Cette étude porte sur le sujet de l'orchi-épididymite chez le garçon de moins de 16 ans et la relation entre cette affection et les malformations urogénitales sous-jacentes.

L'orchi-épididymite est une affection fréquente chez le garçon mais dont l'étiologie, le lien avec une malformation urogénitale et les protocoles de prise en charge sont des sujets encore très débattus dans la littérature. En effet, les examens complémentaires à réaliser diffèrent grandement entre les centres. Nous avons réalisé une étude rétrospective dont l'objectif primaire était d'analyser le bénéfice réel de l'échographie rénale et des voies urinaires dans le bilan initial d'un garçon se présentant aux urgences avec une suspicion d'OE en évaluant le nombre de nouvelles malformations uro-génitales détectées par ce moyen diagnostique. Nous avons également analysé le nombre d'infection urinaires bactériennes associées et comparé les données paracliniques chez les patients avec et sans malformation du tractus urogénital.

AESCHIMANN, Eva. Intérêt de l'échographie rénale et des voies urinaires dans la prise en charge de l'orchi-épididymite chez l'enfant de moins de 16 ans. Thèse de doctorat : Univ. Genève, 2020, no. Méd. 10977

DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:133522 URN : urn:nbn:ch:unige-1335227

Available at:

http://archive-ouverte.unige.ch/unige:133522

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Section de médecine Clinique

Département : Femme-Enfant-Adolescent Services : Chirurgie Pédiatrique

et Urgences Pédiatriques

Thèse préparée sous la direction du PD Dr Sergio Manzano et la co-direction de la Pre Barbara Wildhaber

Intérêt de l’échographie rénale et des voies urinaires dans la prise en charge de l’orchi- épididymite chez l’enfant de moins de 16 ans

Thèse

présentée à la Faculté de Médecine de l'Université de Genève

pour obtenir le grade de Docteur en médecine par

Eva Julie AESCHIMANN

de

Vendœuvres (GE)

Thèse n° 10977

Genève 2020

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Remerciements

Je tiens à remercier Pre Barbara Wildhaber pour son soutien inconditionnel tout au long de la réalisation de cette thèse. Son énergie et sa motivation ont été une grande source d'inspiration

pour moi. Je n'oublie pas non plus que c'est grâce à elle que j'ai débuté ce projet.

Je remercie également Dr Sergio Manzano qui m'a encadré durant toutes les étapes de la réalisation de cette thèse. Je le remercie pour son soutien infaillible, sa grande disponibilité, sa

gentillesse et son enseignement.

Je tiens également à remercier Dr Oliver Sanchez pour son aide et ses conseils clairvoyants. Il a répondu à de nombreuses questions toujours avec beaucoup de bienveillance et de disponibilité.

Un grand merci enfin à mes parents, mon frère, mes sœurs et Xavier Dupla mon mari pour leur soutien, leur amour et leurs encouragements.

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Table des matières

Remerciements ... 2

Table des matières ... 3

Résumé ... 4

Introduction ... 6

Méthode ... 10

Protocole d'étude et paramètres analysés ... 10

Paramètres et sélection des patients inclus ... 11

Analyse des données : ... 11

Résultats ... 12

Discussion ... 17

Conclusion... 21

Bibliographie ... 22

Annexes ... 24

4

Résumé

Introduction et objectif : L'orchi-épididymite (OE) est une affection fréquente chez les garçons se présentant aux urgences pédiatriques avec une clinique de scrotum aigu. L'étiologie de l'OE est un sujet encore débattu. Etant donné que de nombreuses études établissent un fort lien entre OE et malformation urogénitale, de nombreux centres réalisent des examens complémentaires (ultrason des voies urinaires et rénal, cysto-uréthrographie mictionnelle) afin de détecter une anomalie sous-jacente. Dans notre centre tertiaire, nous réalisons une formule sanguine complète, une Protéine C-réactive (CRP), une bandelette urinaire, une culture d'urine et un ultrason testiculaire ainsi que des voies urinaires et rénal à tous nos patients chez qui une OE est suspectée.

L’objectif primaire de notre étude est donc d’analyser le bénéfice réel de l’échographie rénale et des voies urinaires dans le bilan initial d’un garçon se présentant aux urgences avec une suspicion d’OE en évaluant le nombre de nouvelles malformations uro-génitales détectées par ce moyen diagnostique. De plus, nous allons déterminer la proportion d’infections urinaires et comparer les paramètres inflammatoires, chez les patients avec ou sans malformation du tractus urogénital.

Méthode : Après approbation par la commission cantonale d'éthique de la recherche, nous avons rétrospectivement analysé les dossiers des garçons âgés de moins de 16 ans se présentant à notre service d'urgence avec un scrotum aigu entre janvier 2012 et décembre 2017. Dans l’analyse nous avons inclus les patients qui présentaient un épisode d'OE inaugural confirmé par l'ultrason et qui n'avaient pas de malformation urogénitale connue. Les patients qui n'avaient pas eu les examens radiologiques complets étaient exclus. Nous avons analysé les données démographiques, les caractéristiques anamnestiques et cliniques, les examens complémentaires et l’évolution clinique de ces patients.

Résultats : Quatre cent nonante-cinq patients présentant un scrotum aigu ont consulté aux urgences pédiatriques dont 119 présentaient une OE confirmée par ultrason. Après application des critères d’exclusion, 99 patients ont été inclus dans l'étude. Aucune malformation urogénitale n'a été détectée dans notre population inclue. La moyenne d'âge était de 9.7 ans (DS 3.9) avec 3 pics d'incidences : 10-13 ans, 4- 5 ans et moins de 1 an. Les cultures d'urines ont mis en évidence une infection urinaire chez 3/98 patients (3.1%).

Conclusion : Sur une période de 6 ans, aucune malformation du tractus urogénital n'a été découverte chez les garçons de moins de 16 ans se présentant aux urgences avec un épisode inaugural d'OE. Nous considérons donc que dans une population où le suivi anténatal échographique est systématique, une

5 échographie des voies urinaires et rénale n’est donc pas nécessaire après la survenue d’un épisode inaugural d’OE.

6

Introduction

L'orchi-épididymite (OE) est une inflammation du testicule (orchite) et de l'épididyme (épididymite).

Les testicules sont des glandes génitales masculines situées à l'extérieur du corps dans les bourses scrotales droite et gauche. Ils ont entre autre une fonction exocrine par la fabrication et excrétion des spermatozoïdes aidée par les cellules de Sertoli et une fonction endocrine par la sécrétion de testostérone par les cellules de Leydig.

Les testicules adultes mesurent environ 4-5 cm de longueur et ont un axe caudal-dorsal. Chaque testicule est coiffé d'une structure appelé l'épididyme qui est divisé en trois parties:

tête, corps et queue. L'épididyme est un long et unique tube de 6-7 mètres de longueur qui a pour fonction la maturation des spermatozoïdes. Ils y acquièrent la mobilité et fertilité nécessaire et sont stockés dans la partie caudale jusqu'à l'éjaculation¹.

La queue de l'épididyme se poursuit par le conduit déférent.

Le cordon spermatique qui s'étend du testicule à l'anneau inguinal profond contient le conduit déférent et les éléments vasculaires en lien avec le testicule.

Au niveau embryologique, le testicule se différencie au cours de la 7e semaine sous l'influence du gène SRY situé sur le chromosome Y. Le développement des gonades est au départ indifférencié et étroitement lié au développement du système urinaire. Les crêtes urogénitales provenant du mésoderme intermédiaire se développent initialement de manière indifférenciée et sont colonisées par les cellules germinales primordiales venant du mésoderme extra-embryonnaire. S'ensuit ensuite sous l'influence du gêne SRY une modification de la gonade en testicule avec développement des tubules séminifères communiquant avec le rete testis s'abouchant au canal mésonéphrotique de Wolff. Ce dernier, sous l'action de la testostérone, va se différentier en épididyme, canal déférent et vésicule séminale. Les testicules sont au départ situés en intra- abdominal et une fois différenciés, ils vont progressivement descendre, guidés par le gubernaculum, au niveau inguinal pour finalement pénétrer dans le scrotum autour du 9e mois de grossesse^2–4.

L'inflammation de l'épididyme et du testicule retenue sous le terme d'OE est très différente selon si elle survient chez l'enfant ou l'adulte tant au niveau étiologique que clinique.

Chez l’adulte sexuellement actif, la principale étiologie de l'OE est une infection sexuellement transmissible à Chlamydia trachomatis suivi de près par le Neisseiria gonorrhoeae et E. Coli^5,6. Chez l'adulte plus âgé,

7 l'hypertrophie de la prostate peut provoquer un reflux urinaire dans le canal éjaculateur et propager une infection si une bactériurie est présente.

Dans la population des jeunes garçons en pédiatrie, l'étiologie est encore peu comprise et se distingue de celle des adultes. Les théories diffèrent grandement dans la littérature: phénomène inflammatoire post- infectieux^7,8, infection virale^8,9, infection bactérienne par propagation d'une infection du tractus urinaire^9–11, conséquence d'anomalies du tractus urogénital^9–18 ou conséquence d'une dysfonction vésicale^9,10,16,18, origine idiopathique^10,18,19 ou même un traumatisme, une maladie auto-immune ou une vasculite¹⁸. La répartition des pics d'incidence de cette affection est également sujette à controverse. Certains auteurs mentionnent un pic chez les nourrissons et un autre à l'âge pré-pubertaire^9,17,20 alors que d'autres mentionnent un pic vers 4- 5 ans et un autre vers 10-14 ans¹⁰.

Cliniquement, les patients se présentent avec une symptomatologie de scrotum aigu. Ils présentent une douleur testiculaire évoluant depuis un ou deux jours, associée à une tuméfaction et érythème scrotal. La douleur peut également être uniquement présente au niveau abdominal ou irradier dans le bas ventre.

Contrairement à l'adulte, il est plus rare de retrouver une dysurie et écoulement urétrale purulent. La fièvre peut également être présente.

A l'examen clinique, il est généralement retrouvé un scrotum érythémateux et généralement tuméfié associé à une douleur à la palpation scrotale. Le signe de Prehn révèle une diminution des douleurs lors de la surélévation du testicule et est généralement présent. Le réflexe crémastérien est également conservé.

Le diagnostic différentiel de l'OE est large mais comprend principalement la torsion testiculaire qui est à éliminer formellement en raison de la nécessité d’intervention chirurgicale en urgence pour rétablir un flux vasculaire et permettre la viabilité du testicule. Les autres diagnostics possibles de scrotum aigu sont de façon non exhaustive, la torsion de l'hydatide de Morgagni (vestige des canaux de Müller à l'extrémité caudale du testicule), le scrotum aigu idiopathique, le varicocèle, l'hernie inguino-scrotale, le kyste du cordon et l'origine traumatique.

En raison d'une étiologie peu claire, la prise en charge de l’OE varie grandement selon les centres. Certains préconisent un traitement antibiotique d'emblée^20,21. Alors que d'autres recommandent un traitement symptomatique avec ajout des antibiotiques seulement si une infection urinaire bactérienne est documentée^8–10,16. McConaghy et al.⁵ propose un traitement par antibiotique d'emblée si l'enfant a moins de 2 ans.

Le lien avec une possible malformation du tractus urogénital sous-jacente est également un sujet débattu.

Les pathologies urogénitales peuvent théoriquement favoriser les OE par deux mécanismes : soit en modifiant le flux à travers le carrefour entre les voies génitales et urinaires (canaux éjaculateurs) par le biais d’un reflux d’urine par surpression ou par un embranchement ectopique, par exemple, soit en causant des

8 infections urinaires qui par continuité se propagent des voies urinaires vers les voies génitales. Les anomalies retrouvées à l’échographie liées aux OE le plus fréquemment décrites dans la littérature sont : 1) des dilatations des voies urinaires associées à divers pathologies comme le reflux vésico-urétéral, des uretères ectopiques, des utricules prostatiques et différentes formes d’obstructions sous-vésicales (valves de l’urètre postérieur, sténose urétrale ou sténose du méat) et 2) des dilatations des voies génitales masculines causées soit par un reflux d’urine dans les voies génitales soit à une anomalie de connexion des voies génitales. Le reflux vésico-urétéral est un flux rétrograde de l’urine de la vessie dans les uretères en raison d’une anomalie de la jonction urétéro-vésicale. Le reflux peut être de différentes sévérités (grade I à IV), unilatéral ou bilatéral et est lié à un risque augmenté d’infections urinaires. Il touche environ 1% des naissance²². Les valves de l’urètre postérieur sont l’obstruction sous vésicale congénitale la plus fréquente et touche 1 :4000-8000 naissances²³. Ces valves causent secondairement des anomalies de la fonction vésicale, avec des hautes pressions causant des reflux par les voies génitales et augmentant de manière significative le risque d’infection urinaire chez l’enfant. La sténose urétrale est un rétrécissement de l’urètre (autre que les valves de l’urètre postérieur), provoquant une difficulté à la miction, le plus souvent post traumatique et dont l’incidence n’est pas spécifiquement connue chez l’enfant. La sténose du méat est une pathologie fréquente, le plus souvent iatrogène, causant possiblement des pathologies secondaires chez 10%

des patients circoncis²⁴. L’utricule prostatique est une cavité connectée à l’urètre postérieur, à la hauteur du veru montanum secondaire à une persistance des structures Mülleriennes, retrouvé chez maximum 1% de la population²⁵. Lorsque cet utricule est dilaté de manière significative, il peut augmenter le risque d’infection urinaire. Les anomalies congénitales des voies génitales comme les connexions ectopiques des vas déférents sont rares et l’incidence n’est pas connue²⁶.

Certaines études suggèrent une relation entre ces anomalies du tractus urogénital et l'OE^9–15,18. D'autres auteurs mentionnent que certaines anomalies du tractus urogénital associées à un reflux dans le conduit éjaculateur pourraient être à l'origine d'une OE^9,14–17,27. Bukowski et al. proposent que la pathophysiologie serait différente selon l'âge: les jeunes enfants (0-2 ans) seraient plus susceptibles de présenter des anomalies congénitales du tractus urogénital par rapport aux jeunes adolescents pré-pubères où les troubles de vidange vésicale seraient l'explication la plus probable¹¹. Un lien a également été mis en évidence avec des malformations ano-rectales^16,28. Enfin, certaines études suggèrent qu'il n'y a pas d'évidence de relation significative entre l'OE et d'éventuelles malformations associées^7,20,29,30.

Ce débat sur les possibles étiologies ne facilite pas la mise en place de recommandations précises quant aux investigations à effectuer (analyses urinaires, ultrason (US) testiculaire, des voies urinaires et rénal, cysto- uréthrographie mictionnelle (CUM) et autres). De nombreux auteurs préconisent de réaliser une échographie

9 rénale et des voies urinaires pour détecter une malformation du tractus urogénital en considérant l’OE comme étant potentiellement un signe révélateur d’une malformation non connue^11–13.

La pratique actuelle dans le Service d’Accueil et d’Urgence Pédiatrique est d’effectuer, chez tout enfant se présentant avec une suspicion d’OE, un bilan comprenant une prise de sang, un examen d’urine et une échographie testiculaire associé à une échographie rénale et des voies urinaires. Si cette dernière devait présenter une anomalie, une CUM est effectuée 4 à 6 semaines après. Une CUM est également effectuée à tout patient avec un premier épisode d’infection urinaire s’il a moins de 3 mois ou au deuxième épisode s’il a plus de 3 mois selon les recommandations de la Société Suisse de Pédiatrie.³¹

L’objectif primaire de notre étude est donc d’analyser le bénéfice réel de l’échographie rénale et des voies urinaires dans le bilan initial d’un garçon se présentant aux urgences avec une suspicion d'OE en évaluant le nombre de nouvelles malformations uro-génitales détectées par ce moyen diagnostique. Notre hypothèse est que la proportion de patients chez qui un premier épisode OE met en évidence une malformation du tractus urogénital non connue auparavant est faible et qu’un US rénal et des voies urinaires aurait donc peu de bénéfice.

Les objectifs secondaires sont de déterminer la proportion d’infections urinaires et d’évaluer les paramètres inflammatoires de cette population, puis de les comparer aux patients exclus en raison de la présence d’une malformation du tractus urogénital ainsi qu’aux patient exclus en raison de l’absence d’échographie rénale et des voies urinaires. Finalement, nous voulons décrire les signes et symptômes cliniques de l’OE et leur fréquence.

10

Méthode

Design de l'étude

Nous avons réalisé une étude de cohorte rétrospective, approuvée par la commission cantonale d'éthique et de recherche scientifique de Genève (CCER2017-00030), collectant les données des dossiers médicaux de tous les garçons de moins de 16 ans se présentant aux urgences pédiatriques des HUG entre le 1er janvier 2012 et le 31 décembre 2017.

Protocole d'étude et paramètres analysés

Afin d’identifier les patients à inclure, nous avons réalisé une recherche dans la base de données informatique des dossiers médicaux dans les champs réservés au motif de consultation ou au diagnostic.

Nous avons pris en compte les dossiers de janvier 2012 à décembre 2017 pour des raisons pratiques. En effet, les formulaires des urgences ne sont informatisés qu’à partir de cette date.

Pour une plus grande sensibilité de recherche, les mots-clés suivants ont été utilisés : orchi-épididymite, orchite, scrotum aigu, douleur testiculaire, torsion testiculaire, traumatisme testiculaire, hydatide de Morgagni, hernie inguino-scrotale, kyste du cordon.

A noter que la définition de scrotum aigu réfère à une douleur testiculaire uni- ou bilatérale pouvant être accompagnée d’une tuméfaction scrotale, d’un érythème ou d’un echaleur locale.

Les patients dont le diagnostic échographique a confirmé la présence d'une OE ont été retenus dans l'étude.

Un graphique méthodologique (Figure 1) explique le déroulement de l’inclusion des patients dans l’étude.

Il est à noter qu’en raison des critères d’exclusion, les épisodes d’OE retenus correspondent à des patients uniques (contrairement aux épisodes exclus, tels que les enfants avec une malformation urogénitale connue)

Après avoir identifié les patients et les avoir inclus selon les différents critères, nous avons analysé les données descriptives, l’anamnèse, la présentation clinique, les examens sanguins (leucocytes, CRP), les examens urinaires (bandelette urinaire, sédiment et culture) ainsi que les examens radiologiques (US testiculaire, rénal et des voies urinaires).

L’infection urinaire est définie par la présence au minimum d'une croix de leucocytes à la bandelette urinaire ou présence de nitrite positif et d'une culture bactérienne mettant en évidence un germe pathogène à ≥ 10⁴ CFU/ml ³².

11

Paramètres et sélection des patients inclus

L'étude a été réalisée dans le service d’accueil et d’urgences pédiatriques des Hôpitaux Universitaires de Genève. Les critères d'inclusion étaient : Tous les garçons âgés de moins de 16 ans qui se sont présentés aux urgences et dont le diagnostic échographique retenu a été une OE, entre janvier 2012 et décembre 2017.

Nous avons exclu les enfants connus auparavant pour une malformation urogénitale, ceux qui avaient déjà présenté un épisode d'OE et les patients chez qui un bilan complet comprenant un US des voies urinaires et rénal n'a pas été réalisé dans ce contexte. Pour les objectifs secondaires, nous avons inclus dans un deuxième groupe, les patients avec une OE qui avaient une malformation urogénitale précédemment diagnostiquée et dans un troisième groupe les patients avec une OE qui n’ont pas eu d’échographie rénale et des voies urinaires.

Nous avons défini l’OE comme étant une inflammation de l'épididyme et/ou du testicule diagnostiquée soit à l’US-doppler par une augmentation du flux sanguin et l'absence de signe de torsion testiculaire, soit à l’exploration chirurgicale. La dilatation de l’arbre urinaire, le reflux vésico-urétéral, les anomalies congénitales des structures mésonéphrotiques, les valves de l’urètre postérieur, la sténose de l’urètre, l’hypospadias et la sténose du méat sont des pathologies incluses sous le terme de « malformation ou anomalie du tractus urogénital ».

Analyse des données :

Le test exact de Fisher a été utilisé pour comparer des données catégorielles. Le Student’s t-test a été utilisé pour comparer les variables continues. L'intervalle de confiance à 95% a été rapporté dans les résultats en utilisant le test exact de Clopper-Pearson. Une valeur de p inférieure à 0.05 a été considérée comme significative. Les analyses statistiques ont été réalisées grâce à SPSS V.25 (SPSS Inc, Chicago, USA).

12

Résultats

Entre janvier 2012 et décembre 2017, 495 garçons se sont présentés aux urgences pédiatriques avec un scrotum aigu non traumatique. Le diagnostic d'OE a été retenu dans 134 cas (27.1%). 6 enfants, représentant 13 épisodes en raison de récidives, ont été exclus car ils avaient une malformation urogénitale connue auparavant. Ceux-ci correspondent à 4.7% (IC 95% 1.8-10.0) des enfants avec OE (6/127, en excluant les récidives). Finalement, 2 patients ont été exclus car ce n’était pas leur premier épisode d'OE. 99 patients présentant un premier épisode d’OE ont été inclus dans l'étude avec un US des voies urinaires et rénal complet (Figure 1).

Figure 1 : Graphique méthodologique de l’inclusion des patients dans l’étude

13 Concernant notre outcome primaire, aucune malformation du tractus urogénital n'est mise en évidence à l’échographie : 0/99 (0.0%, IC 95% 0-3.7).

La moyenne d'âge était de 9.7 ans (SD: 3.9). Le plus jeune avait 2 mois et le plus âgé 16 ans. Trois pics d'incidence apparaissaient : <1 an, 4-5 ans et 10-13 ans (Figure 2).

Figure 2 : Diagramme des patients inclus dans l’étude en fonction de l’âge

Concernant l'anamnèse, la fièvre était absente chez 94/99 (94.9%, IC 95% 88.6-98.3) patients. 5/99 patients présentaient une fièvre anamnestique dont seulement 1 avait une infection urinaire documentée. Aucun patient ne présentait d'écoulement de l'urètre et seulement 14/86 (16.3%, IC 95% 9.2-25.8) présentaient des douleurs abdominales associées (la présence ou l’absence de douleur n’était pas précisée dans 5 cas/99). La dysurie était présente dans 7/99 (7.1%, IC 95% 2.9-14.0) des cas. Les tests urinaires des patients qui présentaient ce symptôme se sont révélés négatifs.

Concernant l'examen clinique, la douleur testiculaire était présente chez 97/99 (98.0%, IC 95% 92.9-99.8) des cas et la latéralité était bien corrélée avec le diagnostic radiologique. L'érythème scrotal était présent chez 60/90 (66.7%, IC 95% 55.9-76.3) des patients et la tuméfaction scrotale était retrouvée chez 64/98 (65.3%, IC 95% 55.0-74.6) des patients. L'induration d'un testicule n'a été constatée que chez 1/97 (1.0%, IC 95% 0-5.6) patient et le réflexe crémastérien était absent dans 22/80 (27.5%, IC 95% 18.1-38.6) des cas.

Age (années)

Fréquence (nombre patients avec OE )

14 Concernant le suivi, 77/93 (82.8%, IC 95% 73.6-89.8) des patients ont eu un suivi à 48h dont 19/76 (25.0%, IC 95% 15.8-36.3) présentaient une persistance des symptômes.

Concernant les examens complémentaires, chez 98/99 patients, une bandelette urinaire (BU) est réalisée.

Aucune BU n'est revenue positive pour les nitrites. 5/98 patients (5.1%, IC 95% 1.7-11.5) présentaient 1 croix ou plus de leucocytes dont 3/98 (3.1%, IC 95% 0.6-8.7) se révélaient être des infections urinaires.

La performance de la BU à détecter une infection urinaire est décrite dans le Tableau 1.

Une formule sanguine a été effectuée chez 88 patients. La moyenne des leucocytes sanguins était de 9.0 G/L (SD 0.4).

La CRP a été analysée chez 83 patients avec pour moyenne 6.4 (SD 2.0).

La sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive et négative, ainsi que les rapports de vraisemblance (RV) de ces tests pour diagnostiquer une infection urinaire sont décrits dans le Tableau 1.

Tableau 1 : Lien entre les résultats de laboratoire et la présence d’une infection urinaire

Laboratoire Sensibilité Spécificité VPP ¹ VPN ² RV+ RV-

Leucocytes sur B.U. ≥ 1 croix

100% (95% IC 33.9-100.0)

97.9% (95%

IC 95.8-97.9)

60,0% (95%

IC 20,4-60,0)

100% (95% IC 97.9-100.0)

47.5 (95% IC 8.1-47.5)

0.0 (95% IC 0.0-0.7) Leucocytose ≥ 11

G/L*

100% (95% IC 31.8-100.0)

81.2% (95%

IC 78.8-81.2)

15,8% (95%

IC 5.0-15.8)

100% (95% IC 97.0-100.0)

5.3 (95% IC 1.5-5.3)

0.0 (95% IC 0.0-0.9) CRP ≥ 19 mg/L* 66.7% (95% IC

13.0-98.2)

93.8% (95%

IC 91.7-94.9)

28.6% (95%

IC 5.6-42.1)

98.7% (95%

IC 96.6-99.9)

10.7 (95% IC 1.6-19.4)

0.36 (95% IC 0.02-0.95)

1Valeur prédictive positive

2 Valeur prédictive négative

* Best cut-off value

Les trois enfants avec OE qui présentent une infection urinaire sont âgés entre 3 et 4 mois. Un seul enfant présente anamnestiquement de la fièvre. Au niveau clinique, les trois enfants présentent une douleur testiculaire associée à un érythème et une tuméfaction. Concernant les examens complémentaires les trois enfants présentent 3 croix de leucocytes au stix urinaire et la culture d’urine met en évidence la présence d’une infection à E.Coli (tableau 2).

15 Tableau 2 : Patients inclus présentant une infection urinaire

Age CRP

(mg/L)

Leucocytes sanguins (Nb absolu)

Leucocytes au stix urinaire

Culture urine

Patient 1 3 mois 0 12.5 3 croix E.Coli >10⁵ Patient 2 4 mois 19 11.0 3 croix E.Coli >10⁵ Patient 3 4 mois 20 11.6 3 croix E.Coli 10⁵

Si nous comparons les résultats entre la cohorte de patients inclus et celle de patients exclus en raison de l'absence d'échographie des voies urinaires, il n'y a pas de différence significative concernant la fièvre, la présence de leucocytes à la BU, les leucocytes, la CRP et la proportion d'infection urinaire. La seule différence statistiquement significative est l'âge avec une moyenne supérieure à 12.3 ans (SD 3.1). (Tableau 3)

Tableau 3 : Comparaison entre les patients inclus et les patients exclus pour cause d’US des voies urinaires et rénales non réalisé

Patients inclus

US rénal réalisé Moyenne (Nbr)

Patients exclus

Pas US rénal Moyenne (Nbr)

Valeur p

Age (années) 9.7 (99) 12.3 (20) p = 0.006

Température (°C) 36.6 (96) 36.8 (20) p = 0.085

Leucocytose 9.0 (88) 7.9 (13) p = 0.24

CRP 6.4 (83) 12.0 (13) p = 0.54

Infection urinaire Nbr (%)

3/98 (3.1%) 1/20 (5%) p = 0.53

Les patients exclus en raison d'une malformation sous-jacente connue sont au nombre de 6 avec 13 épisodes de consultation (4.7%) (Tableau 5).

Si nous comparons les résultats entre la cohorte de patients inclus et celle des épisodes de patients exclus en raison de la présence d'une malformation connue sous-jacente, les patients ayant une malformation connue sous-jacente ont statistiquement plus de BU positive (≥ 1 croix de leucocytes) et d'infection urinaire.

(Tableau 4)

16 Tableau 4 : Comparaison entre les patients inclus et les patients exclus pour cause de

malformation urogénitale connue

Patients inclus Moy (Nbr)

Patients exclus Moy (Nbr)

Valeur p

Température (°C) 36.6 (98) 36.5 (12) p=0.07 Leucocytose (Nb absolu) 9.0 (88) 8.1 (11) p=0.37

CRP (mg/L) 6.4 (83) 10.5 (11) p=0.47

BU ≥ 1 croix de leucocytes : Nbr (%)

5/98 (5.1%) 9/13 (69.2%) p<0.001 Infection urinaire : Nbr (%) 3/98 (3.1%) 4/13 (30.8%) p=0.003

Tableau 5 : Description des 6 patients ayant une malformation urogénitale connue Nbr

d'épisodes

Âge Infection urinaire Malformation urogénitale

Patient 1

1 7 ans Ø Reflux vésico-urétéral droit

Valves de l'urètre postérieur Patient

2

3 9 mois

11 mois 17 mois

Ø

Oui à pseudomonas Ø

Malformation anorectale : Imperforation anale avec fistule

recto-urétrale proximale Patient

3

6 4 ans

5 ans 9 ans 9.2 ans 9.3 ans 9.7 ans

Ø Ø Oui à E.Coli

Ø Oui à E.Coli Oui à E.Coli

Uropathie complexe : Rein unique droit avec double

système Vessie neurologique

Insuffisance rénale Patient

4

1 15 ans Ø Antécédent de

rhabdomyosarcome testiculaire Patient

5

1 7 ans Ø Hypospade sévère

Patient 6

1 17 mois Ø Bifidité rénale droite avec reflux

vésico-urétéral bilatéral

17

Discussion

L'objectif principal de notre étude était d’évaluer le bénéfice amené par la réalisation d’une échographie des voies urinaires et rénale en évaluant le nombre de nouvelles malformations uro-génitales détectées par ce moyen diagnostique. Sur une période de 6 ans, nous n'avons mis en évidence aucune nouvelle malformation du tractus urogénital chez ces patients.

A la question de l’utilité de l’US de dépistage d’une possible malformation urinaire associée à l’OE, la littérature diverge grandement. Certains auteurs préconisent un US rénal et des voies urinaires d'emblée car ils établissent un fort lien entre OE et malformation urogénitale^12,13,27 alors que d'autres recommandent de l'ajouter seulement s'il y a une récidive10,14,20,30

, une infection urinaire^14,33 ou selon l’âge^13,33. En effet, certains recommandent un US rénal et des voies urinaires seulement si le patient a moins de 1 an^13,33. Lee et al.³³ établissent certains facteurs de risque (âge moins de un an, culture urinaire positive) pour lesquels il serait recommandé de rechercher une malformation sous-jacente. Ci-dessous un tableau (tableau 6) résumant les recommandations d’investigations.

Tableau 6 : Résumé des examens complémentaires recommandés dans différentes études Année de

publication

Examens complémentaires recommandés

Siegel et al.¹² 1987 US scrotal, urinaire et rénal + CUM + urodynamique Bukowski et al.¹¹ 1995 US scrotal, urinaire et rénal + :

- CUM pour moins de 1 an - Urodynamique pour > 1 an Lewis et al.²⁷ 1995 Analyses urinaires + :

- US scrotal, urinaire et rénal pour jeunes enfants - Urodynamique pour enfants plus âgés

Merlini et al.¹³ 1998 < 1 an : US scrotal, urinaire et rénal + CUM

> 1 an : imagerie selon clinique et antécédents

Cappele et al.³⁰ 2000 Culture urine et investigations supplémentaires seulement si culture urine positive ou récidive

Haecker et al.²⁰ 2005 US scrotal, urinaire et rénal et analyse urinaire CUM si récidive

O’Brien et al.¹⁷ 2008 Analyses urinaires + US scrotal, urinaire et rénal CUM si < 1 an

Al-Taheini et al.¹⁴ 2008 US scrotal et urinaire

+ US rénal et CUM si culture urinaire positive ou récidive

18 Graumann et al.¹⁰ 2010 US scrotal et US urinaire et rénal seulement si récidive

Lee et al.³³ 2018 US scrotal

US urinaire et rénal si < 1 an ou culture urine positive

En nous basant sur les résultats tirés de notre cohorte, nous pouvons conclure qu’il n'y a pas de bénéfice à réaliser un US rénal et des voies urinaires à tous les garçons présentant un premier épisode d’OE. Ce résultat concorde avec la conclusion de l’article le plus récent de Lee et al.³³.

Il faut néanmoins mettre en évidence le fait que le suivi échographique anténatal est systématique dans notre pays et que la grande majorité des malformations urogénitales sont découvertes en anténatal. Les enfants sont dès la naissance suivis de près et bénéficient souvent d'une prophylaxie par antibiotique qui pourrait diminuer le taux d'OE bactérienne.

Sur la période de 6 ans, nous avons dû exclure 6 enfants (qui totalisent 13 épisodes) en raison d’une malformation urogénitale connue. Puisque nous n’avons trouvé aucune nouvelle malformation, nous pouvons conclure que parmi les enfants qui se sont présentés avec une OE, 4.7% avaient une malformation urogénitale. Ce faible pourcentage associé au fait qu'aucune malformation urogénitale n'ait été détectée démontre que l'association extrêmement forte décrite dans l’étude de Siegel et al.¹² en 1987 est à remettre en question. Néanmoins, aucune étude à notre connaissance n’a trouvé un taux de malformation aussi faible que le nôtre. Par exemple, Cappele et al. mettent en évidence un taux de 18% de malformation urogénitale³⁰ quant à Redshaw et al., ils établissent un lien entre CUM pathologique et culture urinaire positive avec un taux de 26.4% de malformation urogénitale³⁴.

On retrouve dans les articles une grande variabilité dans le taux d’infections urinaires concomitants. En utilisant la définition d’infection urinaire de l’American Academy of Pediatrics³², notre étude met en évidence une fréquence d'infection urinaire lors d'OE très faible (3.1%). Ce résultat est similaire à celui de plusieurs études10,19,20,35

. Haecker et al.²⁰ rapportent des cultures d'urine positives chez 2/49 (4.1%) patients, Santillanes et al.³⁵ chez 4/97 (4.1%) et Graumann et al.¹⁰ ne mettent en évidence aucune culture positive chez 63 enfants.

Cependant les études de Merlini et al. en 1998¹³ et Siegel et al.¹² en 1987 démontrent une forte association entre infection urinaire et OE (40% dans les deux études). Cette différence est à mettre probablement en relation avec une population inclue différente. En effet, les enfants dans ces études ont un taux de malformations urogénitales très élevé, principalement dans la population des moins de un an. Ils établissent donc un fort lien entre infection urinaire et malformation urogénitale avec une valeur prédictive positive importante de malformation si une infection urinaire est présente. De plus, leurs diagnostics d'OE sont

19 principalement posés lors d’explorations chirurgicales. On peut donc supposer que la présentation clinique est plus importante pour motiver une intervention chirurgicale et que les patients présentant une symptomatologie de scrotum aigu à bas bruit sont écartés de leur population étudiée.

Si nous comparons les résultats entre le groupe inclus dans l'étude et le groupe des patients exclus en raison d'une malformation urogénitale, les résultats mettent en évidence une différence significative concernant le taux d'infection urinaire. Dans le groupe des patients inclus dans l'étude, l'infection urinaire représente 3.1%

alors qu'elle est de 30.8% chez les patients porteurs d'une malformation. Une malformation urogénitale sous- jacente est donc un facteur de risque pour une infection urinaire lors d'un épisode d'OE. Nos résultats sont comparables à d’autres études^30,33,34 qui proposent pour cette raison d’investiguer les enfants avec une bactériurie à la recherche d’une malformation inconnue.

Ce que nous pouvons conclure de nos résultats, en accord avec plusieurs autres études^33,34, c’est que si le patient avec une OE n’est pas connu pour une malformation urogénitale, les probabilités qu’il ait une infection urinaire associée est basse (<5%). Une analyse urinaire ainsi qu’une culture pourraient être effectuées, mais un traitement antibiotique ne devrait pas être introduit d’emblée, contrairement à ce qui est fait dans la plupart des centres^20,33,36. Au vu de la prévalence de l’infection urinaire et des performances diagnostiques insuffisantes des marqueurs sanguins (leucocytes et CRP), ceux-ci ne sont pas utiles dans la prise en charge de ces enfants.

Un autre point mis en évidence par notre étude est l'âge de présentation de cette affection. En effet, nous observons un pic principal d'incidence entre 10-13 ans avec deux autres moins importants chez les moins de 1 an et les 4-5 ans. Plusieurs études rapportent un pic d'incidence vers 9-15 ans et un autre chez les nouveau-nés^9,17,20. Mc Andrew et al.²¹ affirment que le principal pic d'incidence est chez les moins de 1 an, quant à Graumann et al.¹⁰, il démontre 2 pics d'incidence vers 4-5 ans et un autre vers 10-11ans. Nos résultats sont par contre comparables à ceux de Lee et al.³³.

Un des objectifs secondaires était d’évaluer la présentation clinique de l’OE. Nous avons relevé que les enfants se plaignent pratiquement toujours de douleur. L'érythème et la tuméfaction scrotale, par contre, ne semblent pas être de bons facteurs prédictifs de la présence de l'OE. En effet, ils ne sont présents que dans environs 2/3 des cas. De plus, le réflexe crémastérien ne semble pas non plus être un critère diagnostique car il est absent, selon nos résultats, dans 27.5% des cas.

Un point intéressant à noter, car peu décrit dans la littérature, est le fait que 75% des patients décrivent une régression des symptômes dans les premières 48 heures suivant la consultation initiale aux urgences.

20 Cette étude présente plusieurs limitations. Tout d'abord, étant une étude rétrospective, nous sommes exposés au risque d’un biais de sélection. En effet, comme toujours dans ce type d’étude, il se peut que nos critères de recherche aient pu manquer systématiquement une partie des patients. De plus, les résultats sont basés sur les résumés de consultation qui peuvent parfois être incomplets. Néanmoins, la plupart des cas ont suivi les recommandations locales. De par la structure même de notre étude, les résultats ne peuvent être extrapolable qu’aux pays où le suivi anténatal est systématique car les échographies anténatales mettent en évidence la majeure partie des malformations urogénitales.

L’absence de malformation détectée à l’US ne signifie pas qu’il n’y a pas de malformation urogénitale, mais que celle-ci n’est pas mise en évidence par cet examen. Mais l’objectif primaire de l’étude étant d’évaluer l’utilité de cet examen, cette limitation ne compromet pas la conclusion de notre étude.

Bien qu’étant un objectif secondaire, le groupe des épisodes d’OE exclus en raison de la présence d’une malformation urogénitale connue est petit. Et même si les résultats sont statistiquement significatifs, ceux- ci peuvent être biaisés puisque deux enfants sur les 6 comptabilisent la majorité des épisodes.

21

Conclusion

Parmi les enfants sans malformation urogénitale connue présentant un premier épisode d’orchi-épididymite aiguë, l’échographie rénale et des voies urinaires n’a découvert aucune nouvelle malformation urogénitale.

Dans une population où le suivi anténatal échographique est systématique, une échographie des voies urinaires et rénale ne semble ainsi pas nécessaire après la survenue d’un épisode inaugural d’OE. Ceci d’autant plus que si l’on tient compte des enfants avec malformation connue, ceux-ci ne représentent que 4.7% des garçons avec OE. De plus, le taux d'infection urinaire associée étant très faible chez ces patients, nous proposons de ne réaliser comme examen complémentaire qu'une BU et une culture urinaire si celle-ci est pathologique et de ne traiter par antibiotiques que les infections urinaires documentées.

22

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Annexes

Protocole de Recherche du CCER