LE MÉLANOME
PLAN
Introduction Épidémiologie
Aspects cliniques Formes cliniques
Aspects anatomopathologiques Bilan paraclinique
Classification Traitement Surveillance Pronostic
conclusion
INTRODUCTION
Ò Tumeur cutanée maligne
Ò Mélanocytes épidermique
Ò Tumeur rare mais mortelle
Ò Traitement chirurgical codifié
Ò Dépistage précoce
Ò Multitude de tests thérapeutiques en cours
ÉPIDÉMIOLOGIE
Ò L’incidence double tous les 10 ans depuis 50 ans
Ò Incidence sujets blancs > sujets à peau foncée
Ò Touche tous les âges (exceptionnel chez l’enfant)
Ò Rôle de l’exposition solaire n’est plus discuté
Ò Expositions intermittentes (enfance) > expositions cumulatives
Ò Facteurs génétiques
Ò Contexte familial : 10 %
ÉPIDÉMIOLOGIE
Ò L’immunodépression favorise la survenue du mélanome
Ò Sujets à risque:
ATCD familiaux
Couleur de la peau et des cheveux Nombre et type de naevus +++
ASPECTS CLINIQUES
Deux types :
Ò Mélanome sur naevus préexistant
Ò Mélanome de novo
MÉLANOME SUR NAEVUS PRÉEXISTANT
Lésions pigmentaires pouvant évoluer vers un mélanome:
Ò Le naevus congénital: naevi de grande taille (sup à 5 cm)
Ò Naevi atypiques:
ü Lésions acquises
ü 5 critères non spécifiques
ü Dépistage précoce +++
MÉLANOME SUR NAEVUS PRÉEXISTANT
Ò Mélanome de Dubreuilh:
ü Après la quarantaine
ü Visage+++
ü Tache pigmentée d’extension progressive, polychrome
ü Évolution: soit vers régression, soit vers l’extension superficielle, soit vers un mélanome (25 à 50 %)
MÉLANOME DE NOVO
Ò Apparition sur tégument sain
Ò Échappe le plus souvent au dépistage
Ò Tache pigmentée s’infiltrant rapidement
Ò Lésion nodulaire et très pigmentée d’emblée
FORMES CLINIQUES
Ò Forme bourgeonnante et achromique, couleur
rouge: problème de diagnostic différentiel avec un botriomycome
Ò Forme ulcéreuse avec un fond de couleur noire ou rouge
Ò Mélanome du cuir chevelu: redoutable, diagnostic précoce difficile, rapidement évolutif
Ò Mélanome malin régressif: disparition progressive de la lésion. Il peut être révélé par une ADP loco- régionale.
Mélanome in situ
Mélanome achromique
Mélanome sur naevus
ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES
Ò Mélanocytes +++
« Théorie biphasique » :
Ò 1ère phase: évolution horizontale
Ò Au-dessus de la membrane basale,
intraépidermique, sans risque métastatique
Ò Puis dans le derme superficiel (phase micro- invasive)
Ò 2ème phase: verticalement
Pénètre profondément dans le derme
Phase invasive à gros risque métastatique
ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES
Classification anatomo-clinique:
1° Mélanome nodulaire: (10-15%)
Ò Excroissance de couleur brune, noire,parfois rosée, d’emblée invasif
Ò Évolution rapide
2° Mélanome à extension superficielle (70%)
Ò Tache souvent asymétrique, bordure irrégulière
Ò Phase horizontale longue (3-7 ans)
Ò Toutes les zones du corps, mais plus souvent au niveau du dos chez les hommes et les membres inférieurs chez les femmes.
ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES
3° Mélanome acral lentigineux (2-10%)
Ò paume des mains, plante des pieds et au lit unguéal
4° Mélanome de Dubreuilh (5%)
Ò état précancéreux, phase horizontale intra- épidermique dure 10 à 20 ans
Ò le plus souvent située sur le visage de sujets âgés de plus de 60 ans
Ò évolution plus lente
ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES
Le compte-rendu histologique comportera:
Ò L’indice de Breslow :
Épaisseur en mm de la cellule la plus haut située à la plus profonde
Ò Le niveau de Clark : I = épiderme
II = derme papillaire III = derme superficiel IV = derme réticulaire V = hypoderme
BILAN PARACLINIQUE
Le bilan d'extension :
Ò Examen clinique: recherche
d'adénopathie(s) satellite(s), signes
fonctionnels évocateurs d'une dissémination
Ò Examens complémentaires : scanner
cérébral, scanner thoracique, échographie ou scanner abdominal, scintigraphie
osseuse
Ò L'ensemble de ce bilan permet de classer la maladie en trois stades cliniques d'intérêt pronostique :
Stade I : Tumeur primitive localisée sans atteinte ganglionnaire ni métastase.
Stade II : atteinte ganglionnaire régionale.
Stade III : dissémination métastatique
ganglionnaire au-delà du premier relais et/ou métastase(s) viscérale(s).
CLASSIFICATION
Plusieurs classifications:
Ò Classification TNM
Ò Classification du M.D. Anderson
Ò UICC (union internationale contre le cancer)
Ò AJCC (Amerivan Joint Commitee on Cancer)
Ò Classification conjointe UICC et AJCC
Classification TNM
Ò T1a : < ou égale à 1,0 mm sans ulcération et niveau II/III
Ò T1b : < ou égale à 1,0 mm avec ulcération ou niveau IV/V
Ò T2a : 1,01 - 2,0 mm sans ulcération
Ò T2b : 1,01 - 2,0 mm avec ulcération
Ò T3a : 2,01 - 4,0 mm sans ulcération
Ò T3b : 2,01 - 4,0 mm avec ulcération
Ò T4a : > à 4,0 mm sans ulcération
Ò T4b : > à 4,0 mm avec ulcération
N Nb ggl envahis Micro/macrométast N1a 1 ganglion micrométastases N1b 1 ganglion macrométastases N2a 2 - 3 ganglions micrométastases N2b 2 - 3 ganglions macrométastases
N2C 2 - 3 ganglions métastase(s) en transit / ganglions satellites sans ganglion métastatique
N3 - 4 ou plus ganglions métastatiques - ou ganglions adhérents,
- ou métastases en transit,
- ou ganglions satellites avec ganglions métastatiques
M Site LDH sérique M1A
cutané à distance,
tissu sous-cutané, ganglion normale M1b
poumon normale M1c
autres sites viscéraux normale toute(s) métastase(s) à distance élevée
Classification de pTNM de l’UICC et de l’AJCC, 5e édition .
Ò Stade IA: Mélanome primitif inférieur ou égal à 0,75 mm d’épaisseur et/ou de niveau II de Clark (pT1) ; sans ganglion ni métastase (NO, MO)
Ò Stade IB: Mélanome primitif de 0,76 à 1,50 mm d’épaisseur et/ou de niveau III (pT2) ; NO, MO
Ò Stade IIA: Mélanome primitif de 1,51 à 4,00 mm d’épaisseur et/ou de niveau IV de Clark (pT3) ; NO, MO
Ò Stade IIB : Mélanome primitif supérieur à 4,0 mm d’épaisseur et/ou de niveau V de Clark (pT4) ; NO, MO
Ò Stade III: Envahissement ganglionnaire régional et/ou métastase en transit (pTx, N1 ou N2, MO)
N1 : métastase ganglionnaire ou métastase en transit inférieure à 3 cm dans son plus grand diamètre
N2 : métastase ganglionnaire ou métastase en transit supérieure à 3 cm dans son plus grand diamètre
N2a : métastase ganglionnaire supérieure à 3 cm dans son plus grand diamètre
N2b : métastase en transit N2c : les deux
Ò Stade IV: Métastases systémiques (pTx, Nx, M1)
Classification pTNM de l’UICC et de l’AJCC, 6e édition
Stade IA Tumeur inférieure ou égale à 1 mm d’épaisseur, niveau de Clark II ou III, sans ulcération (pT1a), NO, MO
Stade IB
Ò Tumeur inférieure ou égale à 1 mm d’épaisseur, niveau de Clark IV ou V ou avec ulcération (pT1b), NO, MO
Ò Tumeur supérieure à 1 mm et inférieure ou égale à 2 mm d’épaisseur, sans ulcération (pT2a), NO, MO Stade IIA
Ò Tumeur supérieure à 1 mm et inférieure ou égale à 2 mm d’épaisseur, avec ulcération (pT2b), NO, MO
Ò Tumeur supérieure à 2 mm et inférieure ou égale à 4 mm d’épaisseur, sans ulcération (pT3a), NO, MO Stade IIB
Ò Tumeur supérieure à 2 mm et inférieure ou égale à 4 mm d’épaisseur, avec ulcération (pT3b), NO, MO
Ò Tumeur supérieure à 4 mm d’épaisseur, sans ulcération (pT4a), NO, MO Stade IIC Tumeur supérieure 4 mm d’épaisseur, avec ulcération (pT4b), NO, MO
Stade IIIA Tumeur sans ulcération (tous pT), métastases microscopiques dans 1, 2 ou 3 ganglions lymphatiques régionaux (N1a, 2a), MO
Stade IIIB
Ò Tumeur sans ulcération (tous pT), métastases macroscopiques dans 1, 2 ou 3 ganglions lymphatiques régionaux ou métastases
Ò « en transit » (N1b, 2b, 2c), MO
Ò Tumeur avec ulcération (tous pT), métastases microscopiques dans 1, 2 ou 3 ganglions lymphatiques régionaux ou métastases
Ò « en transit » (N1a, 2a, 2c), MO Stade IIIC
Ò Tumeur avec ulcération (tous pT), métastases macroscopiques dans 1, 2 ou 3 ganglions lymphatiques régionaux (N1b, 2b), MO
Ò Tumeurs avec ou sans ulcération (tous pT), métastases dans 4 ganglions lymphatiques régionaux ou plus ou métastases en transit
Ò avec métastase(s) ganglionnaire(s) régionale(s) (N3) Stade IV Métastases à distance (tous pT, tous N, M1)
TRAITEMENT
Mélanome stade I et II :
Ø Exérèse chirurgicale de la tumeur
Ø Marges d'exérèse selon l'épaisseur de Breslow :
Ò Mélanome in situ = 0,5 cm
Ò 0-1 mm = 1 cm
Ò 1,01-2 mm = 1-2 cm
Ò 2,01-4 mm = 2 cm
Ò > 4 mm = 2-3 cm
TRAITEMENT
Ø 1er temps: biopsie- exérèse
Ø 2ème temps:
Ò Reprise selon le Breslow
Ò Sutures directes
Ò Greffe cutanée
Ø Pas de curage prophylactique
TRAITEMENT ADJUVANT
Ò Pas de traitement adjuvant pour un mélanome < ou égal à 1,5 mm sans ganglion
Ò Mélanome > 1,5 mm ou ganglion :
Ò Pas d'indication de curage prophylactique.
Ò Le traitement adjuvant n'est pas obligatoire si pas de ganglion atteint à l'histologie : possibilité de proposer Interféron 3 MU sc 3 x/semaine pendant 18 mois
Ò Si ganglion atteint à l'histologie : possibilité de proposer
Interféron à forte dose en IV pendant 1 mois (20MU/m²/j) puis 10MU/m² en sc 3x/semaine
TRAITEMENT
Mélanome stade III:
Ò Exérèse chirurgicale
Ò Curage ganglionnaire +++
Ò Interféron à fortes doses: fqce des rechutes survie
Ò Pas d’indication de RTE
TRAITEMENT
Mélanome stade IV:
Ø Chimiothérapie: monochimiothérapie ++
Déticène *
Fotémustine (Muphoran)
Ø Interféron alpha
TRAITEMENT
Immunothérapie:
Ø Passive: TIL
Ò Lymphocytes cytotoxiques dirigés contre des antigènes exprimés par la tumeur mélanique
Ò Taux de réponse de 40 %
Ø Active : vaccination
SURVEILLANCE
Mélanome < ou égal à 1,5 mm :
Ò examen clinique complet tous les 6 mois
pendant 5 ans, puis tous les ans pendant toute la vie + éducation du patient à l’autodépistage d’un nouveau mélanome et à l’autodétection d’une récidive.
Ò Aucun examen d’imagerie complémentaire en dehors de signes d’appel
SURVEILLANCE
Mélanome > 1,5 mm
Ò Examen clinique complet tous les 3 mois pendant 5 ans, puis une fois par an toute la vie + éducation du patient à
l’autodépistage d’un nouveau mélanome et à l’autodétection d’une récidive.
Ò Une échographie locorégionale de la zone de drainage réalisée tous les 3 à 6 mois pendant les 5 premières années.
En l'absence de ganglion atteint à l'histologie, aucun examen d’imagerie complémentaire n’est recommandé en dehors de signes d’appels ou pour les patients qui reçoivent un
traitement adjuvant.
Ò En cas de ganglion atteint à l'histologie ou de tumeur > 4mm et ulcérée, des examens d’imagerie complémentaires (TDM abdomino-pelvienne, cérébrale ou thoracique) peuvent être pratiqués pendant les 5 premières années à la recherche de métastases à distance
PRONOSTIC
Ò Taux de survie: 74 – 86 % à 5 et 10 ans
Ò Délais et fréquence de survenue d’une métastase corrélés à l’indice de Breslow
Ò Mais toujours possibilité de métastases tardives au-delà de 10 ans
Ò Au stade de métastase ggl pronostic lié au nombre envahis
Ò Métastases à distance: moins de 10 % de survie à 5 ans
PERSPECTIVES D’AVENIR
Ò L’immunothérapie
Ø Objectif: aider l’organisme à créer des moyens de défense immunitaire spécifiquement ciblés sur la tumeur
Ø Moyens:
Ò Vaccins
Ò Techniques de transfert cellulaire
Ò Des médicaments visant à supprimer les freins naturels que l’organisme utilise pour contrôler l’immunité (anti CLA4)
PERSPECTIVES D’AVENIR
Ò
Thérapie génique
In –vivo: injection directe intralésionnelle d’un gène associé au vecteur
Ex-vivo: transfecter in vitro soit des cellules
tumorales, soit des lymphocytes cytotoxiques
CONCLUSION
Ò Prévention et dépistage précoce sont les
meilleures armes pour régresser la mortalité du mélanome
Ò Tout naevus pigmentaire qui se modifie
rapidement chez un adulte doit être enlevé
Ò Éducation de la population vis-à-vis des
dangers de l’exposition solaire dès l’enfance
