SOMMAIREI.Rappels anatomiques

SOMMAIRE

I. Rappels anatomiques I. L’insuffisance cardiaque

▪ Définition

▪ Les différentes types d’insuffisances cardiaques et leurs signes cliniques

▪ Les principales causes d’insuffisance cardiaque

▪ Les différentes classifications dans l’insuffisance cardiaque

▪ Les examens à visée diagnostique

▪ Les Complications

III. Les Traitements de l’insuffisance cardiaque

IV. Rôle infirmier et insuffisance cardiaque V. Cas concrets

I. RAPPELS ANATOMIQUES

II. L’INSUFFISANCE CARDIAQUE

 Définition :

«

 Les différents types d’insuffisance cardiaque :

 3 types d’ IC :



L’Insuffisance cardiaque droite

« incapacité du ventricule droit à assurer un débit sanguin suffisant pour couvrir les besoins en oxygène des organes »

Liée à un problème de précharge Signes cliniques :

• Prise de poids : à quantifier +++

• Œdèmes des membres inférieurs (blancs, mous, indolores, symétriques, prenant le godet), remontant jusqu’aux : chevilles, mollets, genoux,

cuisses, lombes

• Turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire

• Hépatomégalie douloureuse (foie cardiaque)

• Ascite, épanchement pleural  anasarque



L’Insuffisance cardiaque gauche

« Incapacité du ventricule gauche à assurer un débit sanguin suffisant » Liée à un problème de post charge

Signes cliniques :

• Crépitants à l’auscultation pulmonaire

• Toux sèche, d’effort ou nocturne

• Tachycardie

• Dyspnée d’effort, de repos ou à la parole

• Orthopnée

• Asthénie

• Galop à l’auscultation cardiaque

 L’Insuffisance cardiaque globale ou mixte

« insuffisance cardiaque droite et gauche »

Evolution ultime de l’insuffisance cardiaque gauche Liée à des problèmes de pré charge et de post charge Souvent tableau d’anasarque (œdèmes généralisés)

▪ Les principales causes d’insuffisance cardiaque :

▪ IC Gauche :

- Cardiopathie ischémique : (IDM, Angine de poitrine) : 1 ère cause dans pays développés

- Cardiomyopathie hypertensive (HTA)

- Cardiopathies valvulaires (RA, insuff. Aortique, IM, rétrécissement mitral) - Cardiomyopathies Hypertrophiques (CMH) (amylose, maladie de Fabry) - Cardiomyopathies d’origine toxique (dû au ttt du cancer, éthylique)

- Myocardite

- Cardiomyopathie rythmique ( FA, troubles de la conduction) - Cardiopathies congénitales

- Anémie chronique, carence en vitamine B1

▪

Les principales causes d’insuffisance cardiaque :

▪ IC Droite :

- HTA pulmonaire, Bronchopneumopathie Obstructive (BPCO) - Pathologie du cœur gauche

- Cardiopathies congénitales avec communication inter auriculaire, communication interventriculaire

- Valvulopathies isolées du cœur droit

Importance de connaitre la cause de l’IC pour traiter le patient de façon adaptée et l’orientation en éducation thérapeutique



Les différentes classification de l’insufisance cardiaque :

Classification NYHA

= Echelle de classement de gravité de l’Insuffisance Cardiaque / Dyspnée d’effort

= 4 stades

Stade 1 : patient asymptomatique ou à peine asymptomatique

Stade 2 : dyspnée pour des efforts plus intenses que ceux de la vie quotidienne

Stade 3 : dyspnée pour des efforts de la vie quotidienne

Stade 4 : dyspnée de repos se majorant au moindre effort, ou orthopnée

 Les différentes classification de l’insufisance cardiaque : (suite)

Classification de l’insuffisance cardiaque :

FEVG : Fraction d’Ejection du Ventricule Gauche, exprimée en % - la norme est ≥ à 50%

IC à FE réduite / IC à FE modérément altérée / IC à FE préservée FEVG < 40 % FEVG 40 % - 50 % FEVG > 50 %

IC à FEVG altérée ≠ IC à FEVG préservée (pas de bétabloquants, ni d’IEC)

 Les examens à visée diagnostique :

- L’auscultation cardiaque : Souffle cardiaque, arythmies - L’inspection : syndrome (signes et symptômes) clinique - L’ECG (recherche d’anomalie)

- La radio pulmonaire (cardiomégalie, signes d’épanchements) - Les bilans sanguins (NT pro BNP, urée, créatinine)

- L’échographie cardiaque (évaluation FEVG et des valves, du débit cardiaque et des pressions, mesures des cavités cardiaques)

- L’IRM cardiaque (si patient peu échogène et écho non contributive)

- La coronarographie (pour rechercher une ischémie et si besoin la traiter) (peut être associée à une scintigraphie myocardique)

- Le cathétérisme cardiaque (permet de mesurer de manière précise les pressions et le débit au niveau des cavités cardiaques )

- Epreuve d’effort VO2 max (EE sur un vélo ou tapis avec mesure des échanges gazeux VO2 max) (permet dévaluer les capacités d’un individu à l’effort)

Cardiomégalie Epanchement pleural

RADIOGRAPHIE PULMONAIRE

Définition : examen réalisé par ponction veineuse (humérale, jugulaire ou fémorale) qui permet de mesurer de manière précise les pressions et le débit au niveau des cavités cardiaques

LE CATHÉTÉRISME CARDIAQUE

 Les complications :

La complication principale : l’urgence!

L’Œdème Aigu du Poumon ou OAP

« Augmentation de pression capillaire pulmonaire avec diffusion de liquide dans le secteur interstitiel »

Signes cliniques :

• Dyspnée majorée en positon couchée

• Expectoration mousseuse et rosée

• Cyanose (baisse de la

saturation sanguine en oxygène

• Tachycardie

• Sueurs froides

• Pâleur

• Angoisse +++

Traitement :

• Position assise

• Oxygène (masque haute concentration

=>VNI

• Diurétiques +++

• +/- Trinitrine (CI = RA serré)

• Rassurer +++++

OAP = ŒDÈME AIGU DU POUMON

Définition : combinaison de la congestion pulmonaire (OAP) et la baisse du débit cardiaque (hypotension)

Signes cliniques:

• Baisse de la pression artérielle, du débit urinaire et de la saturation en oxygène

• Signes choc = aspect « gris » du patient, extrémités cyanosées, sueurs froides profuses, confusion, douleurs

abdominales , marbrures

• Progressivement défaillance

multiviscérale (hépatique et rénale)

URGENCE +++

Mortalité : 50 à 90%

CHOC CARDIOGÉNIQUE

III. LES TRAITEMENTS DE L’IC :

Les IEC (Inhibiteur de l’Enzyme de Conversion) et les ARA II (Antagonistes des Récepteurs de l’Angiotensine II) :

• IEC : Enalapril, perindopril (COVERSYL), ramipril (TRIATEC) Recommandés en 1 ère intention

• ARA II : Candesartan (ATACAND), Irbesartan (APROVEL) en 2 ème intention si IEC mal tolérés (toux ++)

• EI :TOUX sèche (+++ surtout pour les IEC), hypotension surtout orthostatique, insuffisance rénale, hyperkaliémie, dysgueusie (altération du goût)

• CI : en cas de grossesse

=> Ils diminuent l’activité du système rénine- angiotensine- aldostérone qui a pour conséquence de diminuer la pression artérielle et la rétention hydro sodée.

=> Réduction de la mortalité et diminution des hospitalisations

Les bétabloquants :

• Bisoprolol (CARDENSIEL*), Nébivolol (NEBILOX*, TEMERIT*), Carvédilol (KREDEX*), Metoprolol (LOPRESSOR*, SELOKEN*)

• EI : asthénie, bradycardie, troubles de la conduction, hypotension, trouble de l’érection, de la libido

• CI : absolue : asthme, +/- BPCO (pas de CI si pas spastique), artériopathies des membres sévères et troubles de la conduction

• dose faible initiale avec augmentation progressive chez un patient stable non décompensé. Arrêt en cas de décompensation cardiaque.

 Ils ont pour rôle de diminuer la fréquence cardiaque et de baisser la pression artérielle.

 Bénéfices : Diminution de la mortalité, du nombre d’hospitalisations, du nombre de décès, amélioration fonctionnelle.

Les Diurétiques Anti-aldostérones :

 Spironolactone (ALDACTONE*), Eplérénone (INSPRA*)

 Indication : Patients toujours symptomatiques sous IEC/BB-

 Diurétique épargneur de potassium

 EI : IR ( de la créat), hypoTA, hyperkaliémie, hyponatrémie, gynécomastie (aldactone), troubles de la libido, aménorrhée

 CI : hypersensibilité à la molécule, IR sévère, insuffisance hépatique terminale, hyperkaliémie, grossesse,

Les inhibiteurs de Néprilysine : L’ENTRESTO * (Sacubitril + Valsartan)

• Molécule récente utilisée dans le traitement de l’IC avec FEVG altérée

• Traitement débuté quand les IEC et bétabloquants sont à doses maximum

 Ne jamais associer avec IEC et ARA II !!!

 Surveillance du Nt pro BNP

• EI : angioedème  arrêt !!!, hypotension, hyperkaliémie, altération de la fonction rénale : IR

Les inhibiteurs du canal de If :

 Ivabradine, Procoralan

 Indication : Insuffisance cardiaque avec FC >70/min, CI aux BB-, effet insuffisants des BB-, mauvaise tolérance aux BB-, BPCO qui ne peux pas avoir de BB-

 EI : Phosphènes (lumière ou apparition de taches dans le champ visuel, y compris les yeux fermés), vertiges, bradycardie, Troubles du rythme ou de la conduction (BAV1, ESV,FA)

 CI : FC <70 bpm avant initiation du ttt, rythme non sinusal, SCA, BAV3, insuffisance hépatique sévère, grossesse et allaitement

Les diurétiques : Traitement de la congestion

• Les diurétiques de l’anse => Furosémide (LASILIX*), Bumétanide (BURINEX*)

• Voie orale ou IV

• EI: hypokaliémie (arythmies, mort subite), hyponatrémie (par dilution),

hypomagnésie, hyperuricémie (crise de goutte), déshydratation (insuffisance rénale)

• Les diurétiques thiazidiques => Hydrochlorothiazide (ESIDREX*)

• EI: hypercalcémie

• Les diurétiques anti-aldostérones => SPIRONOLACTONE , EPLERENONE

• EI : hyperkaliémie, insuffisance rénale

=> En augmentant le volume d’urines, les diurétiques aident à éliminer le surplus de fluides qui se sont accumulés au niveau des poumons, de l’abdomen, des membres inférieurs

Traitements des étiologies :

• Angioplasties ou pontages dans les cardiopathies ischémiques

• Traitements des cardiopathies valvulaires : TAVI, remplacement valvulaire

• Traitements arythmies : médicamenteux ou ablation de FA

L’insuffisance cardiaque chez le sujet jeune est un signe

de gravité. La transplantation cardiaque à terme peut

être proposée après un bilan complet

Autres traitements non médicamenteux :

• Ponctions de décharge

• Ponction pleurale

• Ponction d’ascite La resynchronisation :

• Définition : technique de traitement de l'insuffisance cardiaque par pose d'un stimulateur cardiaque spécial (pace maker) permettant la délivrance d'une stimulation électrique simultanée sur plusieurs points des ventricules

• Indication : FEVG < 35 % + NYHA ≥ 2 +

Autres traitements non médicamenteux : (suite)

 Défibrillation Automatique Implantable (DAI) :

En cas de risque élevé de mort subite malgré un traitement médical optimal

NB : Life Vest : (< 3 mois) : en cas de risque élevé de mort subite en attendant un traitement médical optimal

 Indication :

Prévention de la mort subite dans l’insuffisance cardiaque

 Prévention primaire : FEVG < 35 % + NYHA ≥ 2

 Prévention secondaire : ATCD de mort subite récupérée (hors ischémie aigue)

• L’assistance circulatoire : supplée, en partie ou totalité, à la fonction du cœur défaillant. Indiqué dans l’attente que la force du cœur récupère ou dans l’attente d’une transplantation cardiaque

• La transplantation cardiaque : est envisagée en cas d’IC grave et irréversible.

Age < à 65 ans

IV. LE RÔLE INFIRMIER

Sur prescription :

 Surveillance de la TA, FC et Sat O2

 Bilans sanguins : surveillance de la fonction rénale (urée, créat), du ionogramme sanguin (surtout la kaliémie), NT pro BNP, de la

fonction hépatique

 Surveillance des EI des traitements

 Surveillance post examen selon protocole (PM, KT droit, etc)

LE RÔLE PROPRE

• Surveillance clinique +++ :

 surveillance de la diurèse

 poids tous les jours

 fonction respiratoire (dyspnée?)

 Œdèmes des MI

 Surveillance des signes de déshydratation (langue rôtie, pli cutané)

• Surveillance de la restriction hydrique

• Surveillance de la prise médicamenteuse, observance

EDUCATION THÉRAPEUTIQUE : ESSENTIELLE

Objectif : Accompagner le patient vers une certaine autonomie dans la gestion de sa maladie chronique. L’éducation thérapeutique permet au patient de devenir acteur de sa maladie.

Au CHU de Dijon, L’Unité Thérapeutique de l’Insuffisance cardiaque (UTIC) est une équipe pluridisciplinaire composée d’un cardiologue, de 2 IDE et une Diététicienne .

(SUITE) EDUCATION THERAPEUTIQUE

Les IDE et la diététicienne interviennent au lit du patient pendant son

hospitalisation, en Hospitalisation de Jour ou lors des consultations du cardiologue spécialisé en IC. Les principaux sujets abordés sont :

• La restriction hydrique: la plus grande difficulté pour les patients

• Le régime pauvre en sel (4g par jour)

• Surveillance du poids à domicile

• Education sur la prise des traitements

• Hygiène de vie = arrêt du tabac, sevrage OH si alcoolisme

 Réduction des hospitalisations non programmées, prise en charge préventive ou précoce en cas de décompensation cardiaque

AUTRES PRISES EN CHARGE

• Installation du dispositif PRADO à domicile

• Consultations « maladies chroniques » IDE libérales

V. CAS CONCRETS N°1

Mme P…. 71 ans se plaint d’une dyspnée depuis plusieurs jours dans les efforts de la vie quotidienne (NYHA III), elle ne présente pas d’OMI et ne constate pas une prise de poids importante. Elle n’a pas d’antécédents importants mais a comme FDRCV une HTA traitée par COVERAM et NEBIVOLOL, un DNID traité par METFORMINE et une dyslipidémie traitée par ATORVASTATINE.

Dans la nuit du 30 au 31/01, elle appelle le SAMU pour douleur thoracique constrictive à gauche qui dure depuis 10 min et d’une dyspnée importante qui évolue progressivement

Le SMUR arrive chez elle et la prend en charge . Les constantes de Mme P sont les suivantes : TA 17/10, saturation à 68 % sous Air Ambiant.

La patiente présente un tirage respiratoire, est en sueurs, pâle et ne supporte que la position assise. Elle est très angoissée et dit ne plus pouvoir respirer.

CAS CONCRET N°1

A quel tableau ce cas vous fait-il penser ?

A) Une embolie pulmonaire

B) Un œdème aigu du poumon

C) La grippe

CAS CONCRET N°1

Réponse B : l’œdème aigu du poumon (OAP)

Les différents signes cliniques que nous retrouvons sont :

• la désaturation

• le tirage respiratoire

• l’angoisse

• la pâleur

• la position assise

CAS CONCRET N°1

Au vue des symptômes décrits avant l’épisode d’OAP, de quel type d’insuffisance cardiaque est atteinte la patiente ?

A) Une insuffisance cardiaque gauche

B) une insuffisance cardiaque droite

C) aucune, elle est juste essoufflée de courir partout

CAS CONCRET N°1

Réponse A : Insuffisance Cardiaque gauche

Nous retrouvons des signes de précharge avec une dyspnée évolutive et invalidante dans les actes de la vie quotidienne et l’absence d’OMI

CAS CONCRET N°1

Le SMUR lui pose une voie d’abord, met en place une oxygénothérapie au masque haute concentration à 15L/min.

Quel médicament va être injecté en première intention ?

A) un antibiotique

B) de la trinitrine

C) un diurétique

CAS CONCRET N°1

Réponse C : Un diurétique

L’urgence est de soulager la patiente de la surcharge pulmonaire par l’injection de LASILIX (furosémide) en IVD et seulement dans un second temps, on met en place la trinitrine (RISORDAN) au PSE si une HTA est associée

CAS CONCRET N°1

Mme P est arrivée aux urgences et est placée au déchocage (SAUV). L’examen clinique montre une présence importante de crépitants , une absence d’œdèmes au niveau des membres inférieurs mais une nécessité de garder une oxygénothérapie au Masque à Haute Concentration

Quels examens vont être réalisés ?

A) un bilan sanguin avec des GDS et un dosage de NT pro BNP B) une radio pulmonaire

C) une échographie cardiaque

CAS CONCRET N°1

Réponses A, B et C !

• Le bilan sanguin pour évaluer le dosage de NT pro BNP qui est le marqueur de l’insuffisance cardiaque et surveiller la kaliémie et la fonction rénale

• La radio pulmonaire pour voir les signes de surcharge. La radio de Mme P va montrer un syndrome alvéolo-interstitiel important.

• L’échographie cardiaque pour évaluer la FEVG et voir les valvulopathies associées ou non. L’ETT de Mme P a montré une FEVG à 68% avec une dilatation de l’OG, une valve aortique calcifiée mais non serrée et des pressions de remplissage augmentées.

CAS CONCRET N°1

Avec tous ces résultats, quel diagnostic va être posé ?

A) une insuffisance cardiaque à FEVG préservée

B) une insuffisance cardiaque globale

C) une grippe

CAS CONCRET N°1

Réponse A: une IC gauche à FEVG préservée

Nous retrouvons une FEVG qui est normale, des signes de pressions de remplissage élevées qui ont pour conséquence une dilatation de l’OG et une

pathologie valvulaire associée

=> OAP qui est la conséquence d’une IC gauche à FEVG préservée et qui a été majoré par l’HTA de la patiente

CAS CONCRET N°1

Mme P est transférée en service de cardiologie en début d’après-midi ; elle est accueillie par une IDE et une AS. Elle garde pour traitement de son OAP des injections de LASILIX 3 fois par jour et un PSE de RISORDAN dont le débit est ajusté selon le protocole médicale et les constantes de Mme P.

Que va mettre en place l’équipe pluridisciplinaire ?

A) une surveillance du poids et de la diurèse tous les matins

B) un régime sans sel modéré (4 à 5 gr/jour) avec une restriction hydrique 1L250/jour

C) une activité sportive

CAS CONCRET N°1

Réponses A et B

La surveillance de la diurèse et du poids fait partie du rôle propre de l’infirmière et du travail en collaboration avec l’AS. Elle permet de

surveiller l’efficacité du diurétique.

La restriction hydrique et le régime sans sel modéré (4 à 5 gr/jour) font partie des règles hygiéno-diététiques du traitement de l’IC

CAS CONCRET N°1

Mme P évolue très bien, elle urine environ 1L400 par 24h. Le LASILIX IV est vite relayé par un relai PO et le PSE de RISORDAN est stoppé à distance de l’OAP.

Le 5/02, Mme P a perdu 3 kg depuis son arrivée, n’est plus dyspnéique à la marche et à l’effort, son NT pro BNP est en baisse.

Le médecin décide de faire rentrer Mme P à son domicile et prépare ses ordonnances de sortie.

Nous retrouvons ses anciens traitements mais pas de LASILIX…

Est-ce normal ?

A) oui

B) non

C) je sais pas

CAS CONCRET N°1

Réponse A : OUI

Nous sommes dans le cas d’une IC gauche à FEVG préservée et donc le traitement est celui des symptômes. Les autres traitements comme IEC, BB-

ne peuvent pas être mis en place.

Le LASILIX est stoppé car la crise est passée ; Mme P. n’en a pas besoin comme traitement de fond.

V / CAS CONCRET N°2

Mr H. a 75 ans, il est suivi depuis plusieurs années en cardiologie. Il entre dans le service pour décompensation cardiaque et est pris en charge par l’équipe.

Il a pris 30kgs en quelques semaines et présente une dyspnée avec un NYHA IV.

Al’examen clinique, nous retrouvons :

CAS CONCRET N°2

A quelle insuffisance cardiaque ces signes cliniques vous font-ils penser ?

A) une insuffisance cardiaque droite

B) une insuffisance cardiaque globale

C) aucune, le patient est en surpoids

CAS CONCRET N°2

Réponse B : IC globale

Nous retrouvons une dyspnée importante qui fait penser à une IC gauche mais qui est associée à des OMI et de l’ascite qui sont les signes d’une

IC droite = IC globale ou mixte.

CAS CONCRET N°2

Mr H a pour traitement au long cours :

• LASILIX* 500mg : 2 fois par jour,

• BISOCE* 10 mg/jour

• ENTRESTO* 97 mg/103 mg : 2 fois/jour

• INSPRA* 50 mg/jour Son traitement est optimisé.

Il y a 2 ans, Mr H a bénéficié d’une resynchronisation par la pose d’un DAI triple du fait d’une FEVG altérée à 25%. Actuellement, il cumule les hospitalisations pour des décompensations cardiaques.

Quelles prescriptions les médecins vont-ils faire ?

A) un bilan sanguin complet avec une radio pulmonaire

B) un cathétérisme cardiaque

C) la mise en place de diurétique au PSE

CAS CONCRET N°2

Réponses A et C

Le bilan sanguin va montrer des NT pro BNP augmentés à 300000 associée à une insuffisance hépatique ainsi qu’une insuffisance rénale avec une

créatinine augmentée à 20 mg/l et une kaliémie à 5,1mmol/l La radio montre la présence d’un épanchement pleural bilatéral

La mise en place du PSE de Lasilix* est une urgence pour soulager la surcharge globale de Mr H aussi bien au niveau pulmonaire qu’au niveau abdominal

CAS CONCRET N°2

Mr H est anurique depuis la veille, malgré la prescription de LASILIX 1g/24h au PSE et est toujours dyspnéique au moindre effort.

Quel traitement complémentaire peuvent proposer les médecins?

A) Une transplantation cardiaque

B) une coronarographie

C) une ponction d’ascite

CAS CONCRET N°2

Réponse C : la ponction d’ascite

La ponction d’ascite permet de lever la surcharge abdominale en évacuant le liquide par l’introduction d’un trocart dans la cavité péritonéale

CAS CONCRET N°2

La ponction d’ascite a permis d’évacuer 6L de liquide. Mr H dit se sentir mieux mais garde une dyspnée à l’effort. Le bilan hépatique s’améliore. Cependant, Mr H n’urine que 500 ml/24h malgré le PSE de LASILIX 1g/24h et le bilan rénal s’aggrave de jour en jour.

Que vont proposer les médecins ?

A) une assistante cardiaque

B) une transplantation

C) des soins palliatifs

CAS CONCRET N°2

Réponse C : des soins palliatifs

L’insuffisance cardiaque est une maladie grave qui ne guérit pas. Toutefois, avec les traitements médicaux et en adoptant des règles hygiéno-diététiques

adéquats, l’IC peut-être stabilisée.

Mais malgré l’optimisation médicamenteuse et les autres traitements, à long terme, elle tend à un stade terminal qui entraîne le décès du patient.

Dans le cas de Mr H., le but est de réaliser des soins dont la priorité n’est plus la guérison mais le confort du patient.

Merci de votre attention