SOMMAIRE
I. Rappels anatomiques II. Définitions
étiologies
les différentes IC complications III. Traitements
IV. Rôle infirmier et IC V. Cas concret
RAPPELS ANATOMIQUES
DÉFINITIONS
Insuffisance cardiaque :
« Incapacité du cœur à assurer dans des conditions normales le débit
sanguin nécessaire aux besoins métaboliques des différents organes »
3 TYPES D’INSUFFISANCE CARDIAQUE
Insuffisance cardiaque gauche :
« Incapacité du ventricule gauche à assurer un débit sanguin suffisant »
Signes cliniques :
Dyspnée (à l’effort => au repos) Crépitants à l’auscultation
Altération de l’état général Asthénie
Amaigrissement Tachycardie
Insuffisance cardiaque droite :
« incapacité du ventricule droit à assurer un débit sanguin suffisant pour couvrir les besoins en oxygène des organes »
Étiologies :
• Pathologies du cœur gauche ++
• Cardiopathies congénitales
• Valvulopathies isolée du cœur droit
• HTAP et post embolie
Signes cliniques :
• Turgescences jugulaires
• Hépatomégalie (foie cardiaque)=>
ascite
• Œdèmes des membres inférieurs
Insuffisance cardiaque globale ou mixte :
« insuffisance cardiaque droite et gauche »
Evolution ultime de l’insuffisance cardiaque gauche Liée à des problèmes de précharge et de postcharge Souvent tableau d’anasarque (œdème généralisé)
FEVG : Fraction d’Ejection du Ventricule Gauche, exprimée en % la norme est ≈ 50 à 70 %
IC à FEVG préservée (pas de bétabloquants ni IEC) ≠ IC à FEVG altérée
LES EXAMENS À VISÉE DIAGNOSTIQUE
Les bilans sanguins (NT pro BNP)
L’échographie cardiaque (évaluation FEVG et des valves, du débit cardiaque et des pressions, mesures des cavités cardiaques)
La radio pulmonaire (cardiomégalie, signes d’épanchements) L’ECG
L’IRM cardiaque (si patient peu échogène et écho non contributive)
La coronarographie pour rechercher une ischémie et si besoin la traiter (peut être associée à une scintigraphie myocardique)
Cardiomégalie Epanchement pleural
RADIOGRAPHIE PULMONAIRE
Définition : examen réalisé par ponction veineuse (humérale, jugulaire ou fémorale) qui
permet de mesurer de manière précise les pressions et le
débit au niveau des cavités cardiaques
LE CATHÉTÉRISME CARDIAQUE
NYHA
Echelle de classement de gravité de l’Insuffisance Cardiaque 4 stades
Stade 1 : patient asymptomatique
Stade 2 : dyspnée pour des efforts inhabituels
Stade 3 : dyspnée pour des efforts de la vie quotidienne
Stade 4 : dyspnée permanente de repos et s’aggravant au moindre effort
LA COMPLICATION PRINCIPALE : L’URGENCE!
L’Œdème Aigu du Poumon ou OAP
« Augmentation de pression capillaire pulmonaire avec diffusion de liquide dans le secteur interstitiel »
Signes cliniques :
• Dyspnée majorée en positon couchée
• Expectoration mousseuse et rosée
• Cyanose (baisse de la saturation sanguine en oxygène)
• Tachycardie
• Sueurs froides
• Pâleur
• Angoisse +++
Traitement :
• Position assise
• Oxygène (masque haute concentration => VNI
• Diurétiques +++
• +/- Trinitrine (CI = RA serré)
OAP = ŒDÈME AIGU DU POUMON
Définition: combinaison de la congestion pulmonaire (OAP) et la baisse du débit cardiaque (hypotension)
Signes cliniques:
• Baisse de la pression artérielle, du débit urinaire et de la saturation en oxygène
• Signes choc = aspect « gris » du patient, extrémités cyanosées, sueurs froides profuses, confusion, douleurs abdominales , marbrures
• Progressivement défaillance multiviscérale (hépatique et rénale)
URGENCE +++
Mortalité : 50 à 90%
CHOC CARDIOGÉNIQUE
LES TRAITEMENTS DE L’IC
Les diurétiques:
• Les diurétiques de l’anse => LASILIX, BURINEX
• Voie orale ou IV
• EI: hypokaliémie (arythmies, mort subite), hyperuricémie (goutte), déshydratation (insuffisance rénale)
• Les diurétiques thiazidiques => ESIDREX
• EI: hypercalcémie
• Les diurétiques anti-aldostérones => SPIRONOLACTONE , EPLERENONE (ou INSPRA)
• EI : hyperkaliémie, insuffisance rénale
=> En augmentant le volume d’urines, les diurétiques aident à éliminer le surplus de fluides qui se sont accumulés au niveau des poumons, de l’abdomen, des membres inférieurs
Les IEC (Inhibiteur de l’Enzyme de Conversion) et les ARA II (Antagonistes des Récepteurs de l’Angiotensine II):
• IEC: Enalapril, perindopril (COVERSYL), ramipril (TRIATEC)
• ARA II: Candesartan (ATACAND), Irbesartan (APROVEL)
• EI : hypotension, insuffisance rénale, Hyperkaliémie, TOUX (+++ surtout pour les IEC)
=> Ils diminuent l’activité du système rénine- angiotensine- aldostérone qui a pour conséquence de diminuer la pression artérielle et la rétention hydrosodée
Les bétabloquants:
• Bisoprolol (CARDENSIEL), carvédilol (KREDEX), nébivolol (NEBILOX, TEMERIT), Metoprolol
• EI: bradycardie, troubles de la conduction, hypotension
• CI: BPCO, artériopathies des membres sévères et troubles de la conduction
• dose faible initiale avec augmentation progressive chez un patient stable non décompensé
=> Ils ont pour rôle de diminuer la fréquence cardiaque et de baisser la pression artérielle
L’ENTRESTO (valsartan + sacubitril)
• Molécule récente utilisée dans le traitement de l’IC avec FEVG altérée
• Ne doit pas être associé aux IEC et ARA II seul
• EI: troubles de la kaliémie, céphalées, hypotension, sensations vertigineuses, toux, troubles digestifs, insuffisance rénale, asthénie
Traitements des étiologies:
• Angioplasties ou pontages dans les cardiopathies ischémiques
• Traitements des cardiopathies valvulaires : TAVI, remplacement valvulaire
• Traitements arythmies : médicamenteux ou ablation de FA
L’insuffisance cardiaque chez le sujet jeune est un signe de gravité.
L’assistance cardiaque ou la transplantation cardiaque à
terme peut être proposée après un bilan complet
Autres traitements:
• Ponctions de décharge
• Ponction pleurale
• Ponction d’ascite La resynchronisation :
• Définition : technique de traitement de l'insuffisance cardiaque par pose d'un stimulateur cardiaque spécial permettant la délivrance d'une stimulation électrique simultanée sur plusieurs points des ventricules
LE RÔLE INFIRMIER
Sur prescription :
• Bilans sanguins : surveillance de la fonction rénale, du ionogramme (surtout la kaliémie), NT pro BNP
• Surveillance EI des traitements
• Surveillance de la TA, FC et SaO2
• Surveillance post examen selon protocole (PM, KT droit, etc)
LE RÔLE PROPRE
• Surveillance clinique +++ :
surveillance de la diurèse poids tous les jours
fonction respiratoire (dyspnée?) Œdèmes des MI
• Surveillance de la restriction hydrique
(1L250 en moyenne sur 24h)• Surveillance de la prise médicamenteuse, observance
EDUCATION THÉRAPEUTIQUE : ESSENTIELLE
Objectif : Accompagner le patient vers une certaine autonomie dans la gestion de sa maladie chronique
Équipe pluridisciplinaire: cardiologue, IDE, Diététicienne En consultations UTIC ou au lit du patient avec sa famille
• La restriction hydrique: la plus grande difficulté pour les patients
• Le régime pauvre en sel (4g par jour)
• Surveillance du poids à domicile
• Education sur la prise des traitements
• Hygiène de vie = arrêt du tabac, sevrage OH si alcoolisme
=> Réduction des hospitalisations non programmées, prise en charge préventive ou précoce en cas de décompensation cardiaque
AUTRES PRISES EN CHARGE
• Installation du dispositif PRADO à domicile
• Consultations « maladies chroniques » IDE libérales
CAS CONCRETS
1. Mme P…. 71 ans se plaint d’une dyspnée depuis plusieurs jours dans les efforts de la vie quotidienne (NYHA III), elle ne présente pas d’OMI et ne constate pas une prise de poids importante. Elle n’a pas d’antécédents importants mais a comme FDRCV une HTA traitée par COVERAM et NEBIVOLOL, un DNID traité par METFORMINE et une dyslipidémie traitée par ATORVASTATINE.
Dans la nuit du 30 au 31/01, elle appelle le SAMU pour douleur thoracique constrictive à gauche qui dure depuis 10 min et d’une dyspnée importante qui évolue progressivement
Le SMUR arrive chez elle et la prend en charge . Les constantes de Mme P sont les suivantes : TA 17/10, saturation à 68 % sous Air Ambiant.
La patiente présente un tirage respiratoire, est en sueurs, pâle et ne supporte que la position assise. Elle est très angoissée et dit ne plus pouvoir respirer.
CAS CONCRET Mme P
A quel tableau ce cas vous fait-il penser ?
A) Une embolie pulmonaire
B) Un œdème aigu du poumon
C) La grippe
Cas concret Mme P
C’est la réponse B l’œdème aigu du poumon
on retrouve les différents signes cliniques :
• la désaturation
• le tirage respiratoire
• l’angoisse
• la pâleur
• la position assise
CAS CONCRET Mme P
Au vue des symptômes décrits avant l’épisode d’OAP, de quel type d’insuffisance cardiaque est
atteinte la patiente ?
A) Une insuffisance cardiaque gauche B) une insuffisance cardiaque droite
C) aucune, elle est juste essoufflée de courir partout
CAS CONCRET Mme P
C’est la réponse A: IC gauche
On retrouve des signes de précharge avec une dyspnée évolutive et invalidante dans les actes de la
vie quotidienne et l’absence d’OMI
CAS CONCRET Mme P
Le SMUR lui pose une voie d’abord, met en place une oxygénothérapie au masque haute concentration à 15L/min.
Quel médicament va être injecté en première intention ?
A) un antibiotique
B) de la trinitrine
C) un diurétique
CAS CONCRET Mme P
C’est la réponse C : Un diurétique
L’urgence est de soulager la patiente de la surcharge pulmonaire
par l’injection de LASILIX (furosémide) en IVD et seulement dans
un second temps, on met en place la trinitrine (RISORDAN) au
PSE si une HTA est associée
CAS CONCRET Mme P
Mme P est arrivée aux urgences et est placée au déchocage (SAUV). L’examen clinique montre une présence importante de crépitants , une absence d’œdèmes au niveau des membres inférieurs mais une nécessité de garder une oxygénothérapie au Masque à Haute Concentration
Quels examens vont être réalisés ?
A) un bilan sanguin avec des GDS et un dosage de NT pro BNP B) une radio pulmonaire
C) une échographie cardiaque
CAS CONCRET Mme P
Ce sont les réponses A, B et C !
• Le bilan sanguin pour évaluer le dosage de NT pro BNP qui est le marqueur de l’insuffisance cardiaque et surveiller la kaliémie et la fonction rénale
• La radio pulmonaire pour voir les signes de surcharge. La radio de Mme P va montrer un syndrome alvéolo-interstitiel important.
• L’échographie cardiaque pour évaluer la FEVG et voir les
valvulopathies associées ou non. L’ETT de Mme P a montré
une FEVG à 68% avec une dilatation de l’OG, une valve
aortique calcifiée mais non serrée et des pressions de
remplissage augmentées.
CAS CONCRET Mme P
Avec tous ces résultats, quel diagnostic va être posé ?
A) une insuffisance cardiaque à FEVG préservée B) une insuffisance cardiaque globale
C) une grippe
CAS CONCRET Mme P
C’est la réponse A: une IC gauche à FEVG préservée
On retrouve une FEVG qui est normale, des signes de pressions de remplissage élevées qui ont pour conséquence une dilatation
de l’OG et une pathologie valvulaire associée
=> OAP qui est la conséquence d’une IC gauche à FEVG
préservée et qui a été majoré par l’HTA de la patiente
CAS CONCRET Mme P
M me P est transférée en service de cardiologie en début d’après-midi et est accueillie par une IDE et une AS. Elle garde pour traitement de son OAP des injections de LASILIX 3 fois par jour et le PSE de RISORDAN dont le débit est ajusté selon le protocole médicale et les constantes de Mme P.
Que va mettre en place l’équipe pluridisciplinaire ?
A) une surveillance du poids et de la diurèse tous les matins
B) un régime sans sel (4g/jour) avec une restriction hydrique 1L250/jour
C) une activité sportive
CAS CONCRET Mme P
Ce sont les réponses A et B
La surveillance de la diurèse et du poids fait partie du rôle propre de l’infirmière et du travail en collaboration avec l’AS. Elle permet
de surveiller l’efficacité du diurétique.
Le restriction hydrique et le régime sans sel font partie des règles
hygiéno-diététiques du traitement de l’IC
CAS CONCRET Mme P
Mme P évolue très bien, elle urine environ 1L400 par 24h. Le LASILIX IV est vite relayé par un relai PO et le PSE de RISORDAN est stoppé à distance de l’OAP.
Le 5/02, Mme P a perdu 3 kg depuis son arrivée, n’est plus dyspnéique à la marche et à l’effort, son NT pro BNP est en baisse.
Le médecin décide de faire rentrer Mme P à son domicile et prépare ses ordonnances de sortie.
On retrouve ses anciens traitements mais pas de LASILIX…
Est-ce normal ? A) oui
B) non
C) je sais pas
CAS CONCRET Mme P
C’est la réponse A : OUI
Oui car nous sommes dans le cas d’une IC gauche à FEVG préservée et donc le traitement est celui des symptômes et d’autres traitements ne peuvent être mis en place. Le LASILIX est stoppé car la crise est passée
et elle n’en a pas besoin comme traitement de fond
CAS CONCRETS
2. Mr H,75 ans suivi depuis plusieurs années en cardiologie, arrive dans le service pour décompensation cardiaque et est pris en charge par l’équipe.
Il a pris 30kgs en quelques semaines et présente une dyspnée avec un NYHA IV.
A l’examen clinique, on retrouve :
CAS CONCRET Mr H
A quelle insuffisance cardiaque ces signes cliniques vous font-ils penser ?
A) une insuffisance cardiaque droite B) une insuffisance cardiaque globale
C) aucune, le patient est en surpoids
CAS CONCRET Mr H
C’est la réponse B : IC globale
On retrouve une dyspnée importante qui fait penser à une IC gauche mais qui est associée à des OMI et de l’ascite qui sont les signes d’une IC droite = IC globale
ou mixte.
CAS CONCRET Mr H
Mr H a pour traitement au long cours
• LASILIX 500mg 2 fois par jour,
• BISOCE,
• ENTRESTO,
• EPLERENONE.
Il est optimisé au niveau du traitement.
Il y a 2 ans, Mr H a bénéficié d’une resynchronisation par la pose d’un DAI triple du fait d’une FEVG altérée à 25%,
Actuellement, il cumule les hospitalisations pour décompensations cardiaques.
Quelles prescriptions les médecins vont-ils faire ?
