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Valve aortique

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Academic year: 2022

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Texte intégral

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Valve aortique

Anatomie, physiologie,

pathologies et traitement  

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Anatomie de la valve aortique

•  +++  Anderson  RH.  The  surgical  

anatomy  of  the  aor9c  root.  

Mul9media  Manual  of  

Cardiothoracic  Surgery.  2007  Feb.  

19;2007(0219):2527–0.    

•  3  feuillets  (cusps,  

valvules  ou  sigmoïdes)  /   sinus  

–  Postérieur  (non   coronaire)  

–  Antérieur  gauche   (coronaire  gauche)   –  Antérieur  droit  

(coronaire  droit)  

Imagerie  de  la  valve  aor9que  -­‐  Damien  Mandry  -­‐  CHU  Nancy  Brabois   2  

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Imagerie  de  la  valve  aor9que  -­‐  Damien  Mandry  -­‐  CHU  Nancy  Brabois   4  

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La racine aortique

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Imagerie  de  la  valve  aor9que  -­‐  Damien  Mandry  -­‐  CHU  Nancy  Brabois   6  

Willmann JK et al. Electrocardiographically Gated Multi-Detector Row CT for Assessment of Valvular Morphology and Calcification in Aortic Stenosis. Radiology. 2002 Aug. 12;225(1):120–128.

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Physiologie

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Bicuspidie aortique

•  Fausse  :  3  cusps  (et  

commissures  dont  un  raphé)  

Imagerie  de  la  valve  aor9que  -­‐  Damien  Mandry  -­‐  CHU  Nancy  Brabois   8  

•  Vraie  :  2  cusps  

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Bicuspidie    

Souvent  isolée    

Associa3on  à  :   Anévrysme  de  

l ’ aorte  ascendante   Coarcta9on  

Anévrysmes  artériels   cérébraux  

Turner    

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Imagerie  de  la  valve  aor9que  -­‐  Damien  Mandry  -­‐  CHU  Nancy  Brabois   10  

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DIR-FSE (« sang noir »)

SSFP (Fiesta)

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Insuffisance aortique

•  Défini9on  

–  Incon9nence  des  feuillets  valvulaires  aor9ques  en  diastole  

⇒   régurgita9on  dans  le  VG  d ’ une  frac9on  du  volume   sanguin  éjecté  

⇒   Dilata9on  VG  et  hypertrophie  (sauf  si  IA  aiguë)  

⇒   Insuffisance  cardiaque  

⇒   En  aval  :  augmenta9on  de  la  PAS  et  chute  de  la  PAD,  pour   maintenir  le  débit  

⇒   Insuffisance  coronarienne  fonc9onnelle  

Imagerie  de  la  valve  aor9que  -­‐  Damien  Mandry  -­‐  CHU  Nancy  Brabois  

12   ACC/AHA Guidelines for the management of patients with valvular heart disease

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IA : étiologies

•  IA  aiguë    

–  Endocardite   –  Dissec9on  

–  Trauma9sme  thoracique  

•  IA  chronique  

–  Maladie  annulo-­‐ectasiante   –  RAA  

–  Endocardite  

–  Congénitale  (bicuspidie)  

–  Aor9te  (syphilis,  SAA,  polyarthrite  rhumatoïde…)  

Imagerie  de  la  valve  aor9que  -­‐  Damien  Mandry  -­‐  CHU  Nancy  Brabois   14  

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IA : Diagnostic

•  Signes  fonc3onnels  (peu  spécif.  et  tardifs):  

–  Asthénie,  fa9gabilité  à  l ’ e ffort  

–  Dyspnée  d ’ effort  voire  de  repos  (IC)   –  Douleur  angineuse  

•  Signes  cliniques:  

–  Souffle  diastolique  maximum  au  foyer  aor9que,  irradiant  le  long  du   bord  G  du  sternum,  9mbre  doux  et  humé  

–  Signes  périphériques:  

•  Elargissement  de  la  PA  différen9elle  

•  Hyperpulsa9lité  artérielle  

–  Signes  d ’ insuffisance  cardiaque  

•  Examens  complémentaires:  Echocardiographie  +++  

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IA : Traitement

•  TTT  médical  :    

–  Régime  hyposodé  et  diuré9ques   –  IEC  

–  Préven9on  de  l ’ endocardite  

•  TTT  chirurgical  :  

–  Remplacement    valvulaire  aor9que  +/-­‐  remplacement   de  l ’ aorte  ascendante  (interven9on  de  Bentall)  

–  Si  IAo  symptoma9que  ou  altéra9on  de  la  fonc9on  VG  

–  Survie  :  50-­‐60%  à  10  ans  

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Quantification

Imagerie  de  la  valve  aor9que  -­‐  Damien  Mandry  -­‐  CHU  Nancy  Brabois   18  

Scanner    

Planimétrie  ±  

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IRM

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IRM : contraste de phase

Imagerie  de  la  valve  aor9que  -­‐  Damien  Mandry  -­‐  CHU  Nancy  Brabois   20  

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IRM

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Rétrécissement aortique

•  Défini9on  

–  Diminu9on  de  l ’ orifice  d ’ ouverture  

⇒   Obstacle  à  l ’ éjec9on  du  VG  -­‐>  augmenta9on  de  la  post-­‐

charge  

⇒   Hypertrophie  VG,  puis  dilata9on  à  un  stade  plus  évolué  

–  Surface  aor9que  normale  ~3  cm 2   –  RA  serré  <0,8cm 2  

Imagerie  de  la  valve  aor9que  -­‐  Damien  Mandry  -­‐  CHU  Nancy  Brabois   22  

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RA : Etiologies

•  RAo  dégénéra3f:  

–  Dégénérescence  liée  à  l ’ âge   –  Fréquence  +++,  >70  ans  

–  Calcifica9ons  valvulaires  avec  perte  de  souplesse  et  de  mobilité   –  =  maladie  de  Monckeberg  

•  RAo  post  RAA  

–  +  rare  de  nos  jours  en  France  

–  Svt  associé  à  d ’ autres  valvulopathies   –  Adulte  jeune  le  +  svt  

–  Fusion  des  commissures  et  rétrac9on  des  valves  

•  RAo  congénital  

–  15%  des  cas  

–  Apeinte  Valvulaire  (bicuspidie  ++),  supraV,  sousV  

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RA : Diagnostic

•  Signes  fonc3onnels:  

–  Asymptoma9que  à  découverte  fortuite   –  SF=RAo  serré,  symptome  à  l ’ effort  

•  Syncopes  ou  lipothymies  

•  Angor  

•  Dyspnée  

•  Signes  cliniques:  

–  Souffle  systolique,  foyer  aor9que,  râpeux,  irradiant  vers  les  caro9des   –  Recherche  de  signes  d ’ insuffisance  cardiaque  

•  Examens  complémentaires:  

–  Echocardiographie  +++  :  confirma9on  et  diagnos9c  de  sévérité  

–  ECG,  RP,  cathétérisme  cardiaque  

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RA : Evolution

•  Tout  RAo  serré  a  un  pronos9c  sévère  même  asymptoma9que  

•  En  cas  de  symptômes  survie  sans  TTT  allant  de  2  à  5  ans   (  mort  subite  1/3)  

•  Surveillance  régulière  nécessaire  car  l ’ évolu9on  vers  un  RAo   sérré  peut  être  rapide  

•  Complica9ons:  

–  Endocardite  infec9euse  

–  Embolie  calcaire  (coronaire,  oculaire,  artérielles  périphériques)   –  TDR  

–  IDM  

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RA : Traitement

•  Seul  efficace  =  RVA  (chirurgie  ou  TAVI)  

•  Mortalité  opératoire  entre  5-­‐10%  

•  Survie  70%  à  5  ans.  

•  Préven9on  de  l ’ endocardite  

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Quantification RA

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IRM : planimétrie

Imagerie  de  la  valve  aor9que  -­‐  Damien  Mandry  -­‐  CHU  Nancy  Brabois   28  

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IRM : contraste de phase

Garcia J, Kadem L, Larose E, Clavel M-A, Pibarot P. Comparison between Cardiovascular Magnetic Resonance and Transthoracic Doppler Echocardiography for the Estimation of Effective Orifice Area in Aortic Stenosis. J Cardiovasc Magn Reson. 2011 Apr. 28;13(1):25.

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Imagerie  de  la  valve  aor9que  -­‐  Damien  Mandry  -­‐  CHU  Nancy  Brabois   30  

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Quantification RA : CT

0,5 cm 2 0,8 cm 2

ABen3on  aux  points  de  mesures  +++  

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Rôle du scanner : bilan pré ttt +++

Imagerie  de  la  valve  aor9que  -­‐  Damien  Mandry  -­‐  CHU  Nancy  Brabois   32  

•  (Planimétrie)  

•  Évalua9on  des  amas  calciques  

•  Critères  d ’ opérabilité  

–  Voies  d ’ abord  

–  Taille  de  l ’ anneau  

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Bilan avant TAVI

•  Mesures  :  

–  Anneau  aor9que   –  Sinus  de  Valsalva  

–  Jonc9on  sino-­‐tubulaire   –  Maximum  Ao  ascendante   –  Minimum  Ao  abdominale   –  Minimum  artères  iliaques  

–  Angula9on  des  artères  iliaques  

–  Hauteur  des  os9a  coronaires  par  rapport    au  plan  annulaire  

•  Extension  des  calcifica9ons  

–  Valve  aor9que   –  Aorte  et  iliaques  

•  dépistage  autre  pathologie  

Imagerie  de  la  valve  aor9que  -­‐  Damien  Mandry  -­‐  CHU  Nancy  Brabois   34  

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Points clés

•  Scanner  :  morphologie  

–  Évalua9on  IA  ou  RA  :  planimétrie  

–  Évalua9on  reten9ssement  IA  ou  RA  ±  

•  Dilata9on  et  /ou  hypertrophie  VG  

•  Dilata9on  Ao  

–  Bilan  pré-­‐opératoire  ++  

•  IRM  :  fonc9on  

–  Évalua9on  IA  ou  RA  :  subjec9ve,  planimétrie,  contraste  de  phase   –  Évalua9on  reten9ssement  IA  ou  RA  ++  

•  Dilata9on  et  /ou  hypertrophie  VG  

•  Dilata9on  Ao  

–  Recherche  de  fibrose  associée  

Imagerie  de  la  valve  aor9que  -­‐  Damien  Mandry  -­‐  CHU  Nancy  Brabois   36  

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