FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX
.A.1ST 1STÉE 1B98-1899 No 108
D ES
TUMEURS PRIMITIVES
I)U SQUELETTE THORACIQUE
ET DE LEUR TRAITEMENT
THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE
présentée et soutenue publiquement le
31 Juillet 1899
PAR
Pierre-Valentin RIQUET
Né à Saint-Alariens (Gironde), le 23 février 1875.
( MAI. DEMONS, professeur... Président.
.
1 \ BOURSIER, professeur.
Lxaminateurs de Li Ilièse poljsson, agrégé ^Juyes.
! DENUCÉ, agrégé
Le Candidatrépondra aux questions qui lui seront faites sur les diveises
parties de l'Enseignement médical.
a> *
BORDEAUX
IMPRIMERIE Y. CADORE
17 HUE POQUELIN-MOLIÈRE 17 (ancienne RUEMONTMÉJAN)
FACULTÉ
DEMÉDECINE
ET DE PHARMACIE DE BORllEAUXProfesseurshonoraires.
M. de NABIAS Doyen. | M.PITRES....
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tique générales VERGELY.
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Le Secrétairede la Faculté : LEMAIRE.
Pardélibérationdu 5 août 1S19, la Facultéaarrêtéqueles opinions émisesdans les hèsesqui
ui sont présentées doivent être considéréescomme propres à leurs auteurs, et qu'elle n'entend
eurdonner ni approbationni improbation.
LA MÉMOIRE DE MON GRAND-PÈRE P. V. RIQUET
A MON PÈRE ET A MA MÈRE
A MA GRAND'MÈRE
A MES PARENTS ET A MES AMIS
A mon Président de Thèse,
Monsieur le Docteur DEMONS
Professeurde Clinique chirurgicale à la Faculté de Médecine de Bordeaux, Officier dela Légion d'honneur,Officier de l'Instructionpublique,
Membrecorrespondantde l'AcadémiedeMédecine,
Membrecorrespondant de laSociété dechirurgie de Paris.
Avant d'aborder ce modeste travail, qui marque le terme de
nos études médicales, nous tenons à remercier ici tous nos maîtres de la Faculté et des hôpitaux, pour les excellents pré¬
ceptes que nous avons
puisés
àleur enseignement.
Nous n'oublieronsjamais la sollicitude qu'a eue pour nous M. le professeur agrégé
Gaucher (de Paris), dont
nous avonsété un an l'élève respectueux ; nous sommes heureux
de lui
témoigner publiquement notrereconnaissance.
M. le professeur Pitres a
droit
ànosvifs remerciements,
pourla bienveillance aveclaquelle il nous a reçu
dans
sonservice
ànotre retour de Paris ; nous les lui offrons avec le plus grand plaisir.
L'année que nous avons passée comme
interne des ambu¬
lancesurbaines nous a été très utile. Nous n'avons eu qu'à nous louer des médecins du dispensaire, qui donnent avec
tant de
zèle leurs soins éclairés aux indigents du quartier de
Bacalan.
Nous saisissons avec empressement
l'occasion qui
nousest
offerte de les remerciertous de la sympathie qu'ils nous ont témoignée : MM. les docteurs
Mauriac, Léon, Verdelet, Guérin,
Canaby, Raulin, Gassion,
Durand, V. Picot, Oraison,
ne nousontjamais ménagé ni leurs
conseils ni leurs services, ils
peu¬vent compter sur notre sincère
gratitude.
Nous avons mis souvent à contribution la bonne volonté de
M. le professeur agrégé
Georges Chavannaz, qui
nous adonné
l'idée de cetravail; nous ne saurions trop le
remercier de
son obligeance ànotre égard.Nous garderons le meilleur souvenir
de son accueil aimable et bienveillant.
C'est avec un intérêt toujours grandissant que nous avons
suivi les savantes leçons de M. le professeur
Démons
; nouslui
apportons le faible hommage
de notre admiration, et nous le
remercions sincèrement de nous avoir fait l'honneur d'accepter
la présidence de notre thèse
inaugurale.
DES
TUMEURS PRIMITIVES DU SQUELETTE TH0RAC1QUE
ET DE LEUR TRAITEMENT
INTRODUCTION
Ayant eu la bonne fortune d'avoir à notre
disposition trois
observationsinédites de tumeurs primitives du squelette t.hora- cique, dont l'étude a été très rarement
entreprise, surtout
en France, nous avons essayé, dans notre thèse inaugurale,de
mettre au pointcette intéressante
question.
Notre travail comprend six chapitres :
Le premier est consacré à l'histoire de ces tumeurs ;
Le second a pour sujet leur anatomie
pathologique
;Dans le troisième chapitre nous donnons
l'étiologie de
ces néoplasmes thoraciques ;Le quatrième chapitre comprend la
svmptomatologie
;Le cinquième est consacré au diagnostic et le
sixième
autrai¬
tement.
CHAPITRE PREMIER
HISTORIQUE
L'histoire des tumeurs primitives du squelette thoracique est relativement récente; en effet, les cas publiés avant Lister, tout
en présentant toutes les garanties d'authenticité, nous montrent la cure opératoire restée à l'étatd'ébauche; malgré leurs opéra¬
tions parcimonieuses, les chirurgiens ont à combattre des acci¬
dents septiques et sont très réservés dans leurs interventions.
Nous avons cru à propos de donner néanmoins les noms des
premiers observateurs quinous onttransmisle résultat de leurs recherches. C'est dans les mémoires d'anatomie pathologique
que nous avons puisé la majorité de nos informations.
Le premier cas de tumeur primitive du squelette thoracique a
été rapporté par Cittadini dans les Annales universelles de mé¬
decine de l'année 1826. Le malade qui fait le sujet de cette in¬
téressante observation était porteur d'un sarcome des côtes,
dont onle débarrassa avec le plus grand succès. Trois mois
après, dit Cittadini, le malade était guéri.
Ce brillant résultat ne semble guère avoir influencé les chi¬
rurgiens de l'époque, car il faut attendre l'année 1839 pour trouver une seconde observation sur le même sujet. C'est à un
chirurgien allemand, J. C. Waren, que nous la devons ; la tu¬
meur qu'il enleva était un enchodrome des côtes. De même que
son devancier, Warenvit son entreprise couronnée de succès.
A partir de l'année 1853, les chirurgiens semblent devenus plus hardis, car les cas publiés deviennent de plus en plus
nombreux. Paget extirpe en 1853 une tumeurcartilagineuse des
côtes. En 1856, C.-O. Weber, dans sa thèse ('), rapporte un
(')C. O.Weber, ThèsedeBonn, 1856.
autre cas d'enchondrome costal extirpé lamême année parGib-
son. En France, Fouclier publie en 1859 dans Y Union médi¬
cale l'observation d'un néoplasme thoracique qu'il extirpa la
même année. Morel-Lavallée, suivant son exemple, relate dans
la Gazette des, hôpitaux, le résultat heureux desonintervention
dans un cas analogue.
Lepremiercas de tumeur primitive du sternum qui nous soit
parvenu, a été observé par Turner en 1870. Le malade mourut
sans avoir été opéré. Le second cas a été publié par Mazzoni
clans les Archives de clinique chirurgicale de Rome de l'année
1874. Une funeste complication vint compromettre et détruire
le résultat de l'opération, faite avec beaucoup de science par le chirurgien italien. Langer, Kœnig, Kûster, eurent la bonnefor¬
tune d'observer des néoplasmes primitifs du sternum. Langer
n'eut pas letemps d'opérer son malade, emporté par une affec¬
tion intercurrente. Les deux autres eurent à combattre dans le
cours de leurs interventions de redoutables complications. Mal¬
gré cela, ils obtinrent deux beaux succès. La plèvre ouverte
accidentellement fut refermée et les deux malades recouvrèrent la santé.
Malgré larareté de ces tumeurs, Pfeiffer les prend poursujet
de sa thèse inaugurale. En dehors des cas cités plus haut, il publie deux observations inédites de néoplasmes sternaux ren¬
contrés à la clinique de Halle (J). En 1885, c'est-à-dire, l'année qui suivit l'apparition du mémoire de Pfeiffer, Bardenheuer, ayant eu à examiner un sarcome du sternum, fait la résection
de cet os et obtient une guérison remarquable; l'os enlevé se
régénérarapidementetle thorax récupéraàpeuprèssesdimen¬
sions antérieures.
Campe (S),dans sa thèse,nous a transmis les casobservéspar Gluck en J886, par Park en 1889 et par Kœnig en 1889 et en 1892. Graves, en 1893, intervient dans un casanalogueet publie
l'observation de son malade in Médicalnews. La même année,
H Pfeiffer, Thèse de Halle, 1884.
(2)Campe, Thèse de Gœttingen, 1894.
Boyer faisait aussi une résection du sternum pour un néo¬
plasme de cet os.
L'observation la plus complète que nous ayons rencontrée dans le cours de nos recherches
bibliographiques
a été publiéedans le Journal de médecine de Bordeaux par MM. Dudon
et Dumur en 1890. M. le Dr Dudon, chirurgien de l'hôpital Saint-André, eut le bonheur de suivre, chez une femme de 28 ans, la marche d'un enchondrome du sternum qu'il extirpa
pour la première fois le 20 août 1886. En 1888, latumeurayant récidivé, il fit da résection du sternum. Des prolongements du néoplasme dans le médiastin ayant été négligés dans le cours de l'opération, M. le Dr Dudon eutà combattreune médiastinite
suppurée; les parties sphacélées s'éliminèrent lentement et la malade sortit guérie de l'hôpital. Elle revenait, septmois après,
se faire enlever trois noyaux de chondrome développésdans les
libres musculaires des pectoraux et du sterno-cleïdomastoïdien.
Depuis, M. le D1' Dudonn'eut plus de nouvelles de son opérée.
Tout porte à croire quecette fois elle était définitivementdébar¬
rassée de son néoplasme.
Une autre observation de tumeur sternale nous a étécommu¬
niquée par M. le D1' Dubourg, chirurgien de l'hôpital Saint-
André.
Les tumeurs costales étant beaucoup plus fréquentes que celles du sternum, nous en possédons des observations plus nombreuses, dues, pourla plupart, aux Allemands. Schlapper
von Schlier a faitparaître en 1881 un mémoire très complet
sur la question, dans lequel se trouvent déjà réunis vingt-huit
cas de néoplasmes des côtes. Depuis Lister, lluëter et Langen- beck, Billroth, Thiersch, Zwicke, Helferich, Kœnig, Karewski,
font des résections costales de plus en plus étendues pour des
tumeurs primitives des côtes. « Mais tous ces chirurgiens n'al¬
lèrent pasjusqu'aux opérations larges, qui nécessitent l'ouver¬
ture de la plèvre, et c'est à peine si aujourd'huiencore pourrait
être modifiée l'opinion de Dieffenbach. Celui-ci recommandait de s'arrêter à la plèvre et condamnait sévèrement la conduite
de Milton Antoine qui aurait, disait-on, enlevé un morceau
de
poumon en même temps qu'une lumeurde thorax » (*).
Dieffenbach avait fait école. D'autres chirurgiens allemands
se montrent ennemis des interventions entraînant l'ouverture
de la plèvre. Parmi ceux-ci citons
Bardelben, Stromayer, Al¬
bert, Heinecke. Il faut avouer en effet que lespremières tenta¬
tives furent décourageantes. Schuch en 1860,
Heyfelder
en 1862 voient leurs malades emportés parla septicémiepleurale.
Le pneumothoraxopératoire enlève le malade
de Fischer
etKolacsek (1878). En 1880, Weinlechner n'est pas
plus heureux
que ses devanciers; son malade meurt
quelques heures après
l'opération.Les grands progrès réalisés par la
chirurgie, secondée
par l'antisepsie, finissent par surmonter toutes lesdifficultés; de
brillants résultats récompensent les praticiens de leurs coura¬
geuxefforts et leur font oublier lespremiers
déboires. De plus,
J'anatomie pathologique prête sonprécieux concours au
chirur¬
gien et lui permet de classer définitivement
les
tumeurs.Le
traitement radical des néoplasmes se vulgarise de
plus
enplus.
L'Allemagne est encoreen tête du mouvement
avecMaas, Tren-
delenbourg, Halin, Alsberg, Mickulicz,Millier, Kœnig, dont
nous résumons plus loin les
observations d'enchondromes du
thorax (2). Les mémoires allemands renferment
aussi beaucoup
de cas de sarcomes des côtes opérés par Leiserinck,
Tietze,
Kronlein, Heinecke, Wietzel, Bardeleben, Alsberg, avec des
fortunes diverses.
En France les cas de Foucher et de Morel-Lavallée sont les
seuls documents que nous ayons trouvés
jusqu'à la publication
de Humbert dans laRevue de chirurgie de 1886. Vautrin com-
munica au congrès de Lyon (1894) l'observation
d'un
sarcomedes côtes opérépar lui en 1889 et qui, cinq ans
après,
nepré¬
sentait pas la moindre trace derécidive. Les
deux seuls travaux
d'ensemble parus en France sur la
question
sonttout à fait
(l) Quenu et Longuet, Revuede Chirurgie,1898.
(a) Voir plus loin le tableau statistique.
Riquet 2
récents. Le premier en dateest celui de MM.Quenu et Longuet, publié dans la Revue de chirurgie de 1898 ('). Nousavons puisé
dans cemémoire très documenté de nombreux renseignements, qui nous ont été fort utiles. Nous y avons trouvé trois observa¬
tions inédites de tumeurs primitives des côtes que nous résu¬
mons dans notre tableau statistique ; les deux premières ont étérédigées parMM. Quenu et Longuet, la troisième a été com¬
muniquée par M. J.-L. Faure.
Le second travail paru en France est une thèse de Paris, sou¬
tenue par le docteur Richard O'Leary le23 mars 1899. Filecon¬
tient une observation nouvelle de néoplasme costal enlevé en
septembre 1898 par un chirurgien d'avenir, le docteur Glante- nay, mortquelques mois avant l'apparition de ce mémoire qu'il
avait inspiré.
Plus heureux que Richard O'Leary, nous rapportons trois
observations inédites de tumeurs primitives du squelette thora- cique. Les deux premières nous ont été obligeamment commu-
quées par M. le professeur Démons, la troisième a été rédigée
par M. le professeuragrégé G. Ghavannaz qui abien voulu nous la prêter; nous leur adressons ici tous nos remerciements.
(l) Tumeursdusquelette thoraciqueparQuenuetLonguet.
CHAPITRE II
ANATOMIË PATHOLOGIQUE
Les tumeurs primitives du squelette thoracique sont rares;
elles se divisent en tumeurs des côtes et tumeurs du sternum.
Les néoplasmes costaux sont beaucoup plus fréquents que les néoplasmes sternaux; nous n'avons pu, en effet, recueillir que seize cas de ces derniers, tandis que notre tableau statistique
fait mention de 59 tumeurs des côtes.
A. — Pour la clarté de la discussion, nous parlerons d'abord
des tumeurs primitives du sternum; nous traiterons ensuite de celles des côtes. Le point de départ des néoplasmes sternaux
est plus fréquemment le tissu spongieux que le périoste; le
corps de l'os est plus fréquemment affecté que le manubrium, l'appendice xyphoïde reste la plupart du temps indemne ou n'est envahi que tardivement.
La marche deces tumeurs estvariable, elleest le plussouvent
assez rapide; elles peuvent atteindre des proportions assez grandes pour nécessiter non seulement la résection complète
de l'os, mais aussi la résection de plusieurs cartilages costaux (deuxième observation de Pfeiffer). La forme de ces tumeurs est des plus variable. Ce que l'on peut affirmer, c'est que leur base d'implantation estlarge, etleur surface leplussouventbosselée.
Ces néoplasmes ont une grande tendance à se propager aux organes contenus dans la cage thoracique. La plupart des chi¬
rurgiens ont trouvé, en effet, des prolongements néoplasiques intra-thoraciques dans le cours de leurs opérations et ont vu survenir de ce chef de graves complications. Le péricarde (Kœ- nig), laplèvre (Pfeiffer), les gros troncs veineux (Bardenheuer),
le tissu cellulaire du médiastin (Kœnig), ont été trouvés envahis.
Les tumeurs primitives du sternum sont des tumeurs con¬
jonctives. A part les deux cas d'enchondromes cités par Turner
et Dudon, nousn'avons trouvé que des sarcomes. Tantôtce sont des sarcomes purs, comme dans les cas de Langer, Pfeiffer, Bardenheuer; tantôt ce sont des tumeurs mixtes, dans lesquel¬
les l'élémentsarcome prédomine. Tels sont les cas de Mazzoni,
relatifs à un myxosarcome, de Ixœnig, de Dubourg, relatifs h deux chondro-sarcomes.
L'ostéosarcome du sternum subit parfois la transformation télangiectasique; cette transformation donne aupremier aspect,
l'illusion d'un anévrysme de l'aorte qui aurait perforé le ster¬
num (Le Dentu).
B. — Les tumeurs primitives des côtes constituent la grande majorité des tumeurs du squelette thoracique. On peut les faire
entrer dans deux grandes catégories, enchondromes et sarco¬
mes. L'histologie démontre que, le plus souvent, la tumeur est mixte; c'est par exemple unfibro-chondrome, un chondro-sar-
come, un myxosarcome. Cependant, suivant que c'est l'un des
éléments chondrome ou sarcome qui prédomine, nous faisons
entrer le néoplasme dans l'une des deux variétés déjà indi¬
quées. D'après notretableau statistique, ce serait l'élément sar¬
come qui serait le plus fréquent (32 cas contre 27).
Les tumeurs primitives des côtes siègent indifféremment sur
l'un ou l'autre côté du thorax; par contre, leur point de départ,
est presque toujours la moitié antérieure de la cage thoracique.
Les quatrième, cinquième, sixième côtes sont l'origine de pré¬
dilection des néoplasmes; les côtes du tiers inférieur du thorax viennent ensuite par ordre de fréquence, et ce n'est quetrès
rarement que sontatteintes les premières côtes.
Le volume de la tumeur est variable. Au début, elle a en
moyenne la grosseur d'un œuf depoule. Au fur et à mesureque latumeur se développe, lescôtes voisines sont repoussées, puis englobées par latumeur qui peut acquérir des dimensions con¬
sidérables. Le malade de Heyfelder (Observation YII enchon¬
dromes) avait le côté droit de la partie antérieure du thorax
recouvert presque en entierpar sa tumeur qui mesurait 13 pou-
ces de largeur, sur 11 de hauteur. Chez le malade de Maas (Observation XYI, enchondromes) « la tumeur allait de la sep-
» tième côte jusqu'à la crête iliaque dans le sens vertical, et de
» laligne axillaire antérieure jusqu'à trois centimètres des apo-
» physes épineuses de la colonne vertébrale dans le sens hori-
» zontal ». M. le professeur Démons a enlevé un sarcome des
côtes dont le poids était de 5 kilog. (Observation inédite, II).
L'insertion de la tumeur se fait en général à plusieurs côtes,
la plupart du temps à deux ou trois, rarement à cinqou six. La longueur sur laquelle la côte est atteinte varie; elle est d'ordi¬
naire assez étendue, aussi l'ablation de ces tumeurs occasionne
des brèches considérables du squelette thoracique.
De même que ceux du sternum, les néoplasmes des côtes se
propagent par continuité aux organes voisins. Selon leur siège,
ils envahissent les muscles intercostaux d'abord, puis lespecto¬
raux, le grand oblique et le grand dentelé. Les aponévroses de
ces muscles entravent la marche de la tumeur, ce qui fait que la peau et le tissu cellulaire sontindemnes la plupart dutemps.
C'est là un point très important, car nous démontrerons plus
loin que l'intégrité du revêtement cutané est une des conditions
nécessaires pour obvier aux accidents respiratoires du pneumo¬
thorax opératoire. Quand lapeauparticipeau processusnéoplasi-
que, elle se vascularise, se pigmente, puis elle s'amincit et
finit
par s'ulcérer. On voit alors sur les
bords de
cetteulcération des
bourgeons fongueux et cette plaie devient une porte d'entrée àl'infection secondaire. Alors commencent des douleurs vives et des complications septico-pyohémiques du côté
du
poumon etde la plèvre qui souvent emportent le
malade.
L'hypertrophie des artères
intercostales
a étéconstatée dans
les cas de sarcome; le contraire a lieu dans le cas de chon-
drome. Les nerfs sont lentement détruitspar compression. Les
vives douleurs qui accompagnent souvent cestumeurs sont cau¬
sées soit par l'englohement d'un nerf
intercostal, soit
par unenévrite qui dépasse les limites dunéoplasme.
Contrairement à ce qui se passe dans la
tuberculose
etdans
d'autres lésions inflammatoires, le périoste des os atteints par
22
lanéoplasie est très aminci on détruit. C'est cette particularité qui donne tant de gravité aux interventions pour néoplasmes,
car on ne trouve plus ici cette couche épaisse de périoste qui,
dans les cas de lésions inflammatoires, protège lesorganes pro¬
fonds contre le danger d'une déchirure involontaire de la part
du chirurgien.
De même quele périoste, les organes situés au-dessous de la tumeur etlesséreusesnesubissentaucune réactioninflammatoire
au contact du néoplasme, aussi sont-ils fatalement envahis. De tousces organes, la plèvre par son étendue est le plus souvent intéressée. Généralement le feuillet pariétal est le seul atteint.
Quand le feuillet viscéral est atteint, le néoplasme se propage
au poumon. La plèvre est presque toujours atteinte sur une
moins grande étendue que la paroi thoracique, aussi la brèche pleurale estplus étroite que celle de la paroiaprèsl'ablation de
la tumeur. De plus, l'absence d'adhérences oblitérantla cavité
pleurale est la règle dans ces affections, ce qui augmente beau¬
coup les risques d'un pneumothorax opératoire.
Le poumon est envahi sur un ou plusieurs points. Quand il n'existe qu'un seul noyau néoplasique, il se trouve immédiate¬
mentau-dessous de la tumeur costale dont il est un prolonge¬
ment. Quand il y a plusieursnoyaux endehors dunoyau princi¬
pal, ces noyaux secondaires sont situés dans les autreslobes du poumon. Le volume de ces noyaux néoplasiques du poumon est très variable. D'ordinaire, ils sont petits; cependant Gerulanos (Obs. XXVIII,sarcomes) cite un cas où les lobes moyen etinfé¬
rieur du poumon droit étaient complètement détruits.
Le péricarde est pris bien moins souvent que la plèvre. Le point de départ de cette propagation est tantôt une tumeur
sternale, tantôt une tumeur costale. Dans tous les cas publiés,
seul le feuillet pariétal était envahi; le feuillet viscéral et le
myocarde étaient libres.
Le diaphragme est plus fréquemmentenvahique le péricarde;
il l'est le plus souvent par l'intermédiaire de la plèvre. Dans
tous les cas,sauf un (Hahn, Obs. XVIII,enchondromes) le revê¬
tement péritonéal a été trouvé indemne.
Le tissu cellulaire du médiastin peut être aussi atteint parle néoplasme (Kœnig). Les veines jugulaires etla sous-elavièreont
été trouvées envahies par la néoplasie (Bardenheuer, Obs. V,
Des sarcomes du sternum).
L'aspect que présente la coupe d'une tumeur primitive du
thorax (tumeurs du sternum et tumeurs des côtes) varie suivant
la naturedu néoplasme. Les chondromes ont une surface lisse
et une belle couleur nacrée ou bleuâtre. La consistance de la tumeur est dure. Il y a cependant une variété de chondrome
pur qui est de consistance molle. A la section des chondromes durs, ilne s'écoule aucun liquide; à la section des chondromes
mous, il s'écoule au contraire une petite quantité de liquide ayant l'aspect du blanc d'œuf. La disposition en lobes de carti¬
lage séparés par des travées conjonctives est très nette; il est
facile d'énucléer ces lobes de leur gaîne fibreuse.
Les sarcomes sont tantôt durs, la capsule étant ossifiée ou
chondrifiée, tantôt au contraire ils sont tout à fait mous; quel¬
quefois la périphérie est dure, tandis que le centre est
ramolli.
Leur intérieur est souvent parsemé de cavités kystiques dont le
contenu estvariable, le plus souvent hémorrhagique ou puru¬
lent. La dégénérescence graisseuse rare, se manifeste à l'œilnu par des taches grisâtres qui tranchent surla couleur du restede
la tumeur.
La plupart du temps l'examen histologique montre que les
tumeurs désignées souslenom d'enchondromes renfermentplu¬
sieurs tissus (observations de Weinlechner, Maas, Trendelen- burg, Helferich, Hahn, Busch, Paget, Rappeler, etc.,
etc.,).
Du- don, Quenu et Longuet citent cependant des cas d'enchondro¬mes purs.
Le sarcome et ses nombreuses variétés se rencontrent moins
souvent associés à d'autres tissus. Les auteurs font mention de la forme globo-cellulaire à petites ou à grosses cellules,
tantôt de la forme fuso-cellulaire. Le sarcome affecte parfois la
forme alvéolaire; il peut être aussi à la fois globo et
fuso-cellu¬
laire. Enfin plus rarement le sarcome
subit la transformation
telangiectasique (Tietze, obs. XVII).En résume les tumeurs primitives du squelette thoracique
sont le plussouvent des tumeursmalignes; ce sontpresquetou¬
jours soit des sarcomes purs ou associés, soit des enchondromes généralement mixtes.
CHAPITRE III
ÉTIOLOGIE
Tout en étant d'une façon générale des tumeurs assez rares, lesnéoplasmes primitifs du squelette thoracique ont une fré¬
quencebeaucoup plus grande que ne le ferait croire la lecture
des traités classiques qui leur consacrent une simple mention.
Il est probable même»quecestumeurs, commefréquence, mar¬
chent de pair avec les tumeurs du bassin » (1).
Nous publions dans nos tableaux statistiques 75 cas de ces néoplasmes, dont 16 seulement concernent le sternum ; le reste appartientaux côtes. Plusieurs chirurgiens ont eu
l'oc¬
casion d'en observer plusieurs cas. Tels sont Kœnig, Quenu,
Tietze. M. le professeur Démons a opéré à trois mois d'inter¬
valle les deux malades qui font le sujet des observations I et II.
L'âge des malades atteints de tumeurs de la paroi thoracique
est plus élevé que celui des malades dont la tumeur siège sur les autres parties du squelette et enparticuliersurles membres.
Dans la grande majorité des cas, en effet, les tumeurs sarcoma¬
teuses des os débutent avant la trentième année, et quand il s'agit detumeurs des membres, c'est surtout entrela quinzième
etla vingtième année qu'on les observe; il n'en est plus
de
même pour les tumeurs qui nous occupent. Les
malades qui
ensont porteurs ont le plus souventdépassé la
trentaine. Sur les
trois malades de nos observations I, II et III, deuxavaient dé¬
passé la quarantaine.
Avant l'âge de 10 ans, ces tumeurs sont exceptionnelles ; le
(J) QuenuetLonguet, Revuede chirurgie, 1898.
plus jeune malade dont il soit fait mention, est celui qui a été opéré par Gibson à l'âge de 6 ans.
Entre 10 et 20 ans, ces tumeurs sont encore rares ; elles ne sont fréquentes qu'à partir de 20 ans et leur maximum de fré¬
quence est entre 30 et 43 ans. Tietze a publié lecas d'unhomme de 66 ans.
Le sexe masculin est plus souvent atteint que le sexe fémi¬
nin ; la proportion est de deux pour un. Cette statistique est d'accord avec celle des sarcomes des autres os du squelette.
L'hérédité ne nous fournit aucun renseignement utile sur le
développement de ces tumeurs. Les traumatismes, soit les con¬
tusions, soit les fractures, se retrouvent dans un assez grand
nombre de cas de néoplasmes thoraciques. Von Schlier avait
déjà mis ce point en lumière; il avait en effet trouvé quesurles
28 cas de tumeurs primitives du thorax rassemblés dans son
mémoire, 5 fois le traumatisme paraissait avoir été le point de départ du néoplasme. Les observations publiées depuis Von
Schlier donnent à peu près la même proportion. Sur 75 cas de tumeurs primitives du thorax nous avons trouvé letraumatisme
indiqué 12 fois.
MM. Quenu et Longuet croient qne l'influence des traumatis¬
mes n'est pas démontrée. « Ilsfont valoir la rareté des tumeurs
» costales comparées à l'innombrable fréquence des fractures
» de côtes. Ils font de plus remarquer que la néoformation, à
» son début, prépare parfois la fracture qui, dansce cas,devient
» une fracture pathologique ».
Nous croyons que MM. Quenu et Longuet sont trop absolus ;
nous avons des observations trop probantes pour ne pas voir
dans le traumatisme le point de départ du développement du néoplasme dans certains cas. (Obs. II des tumeurs sternales,
Obs. XXVIII et XXIX des tumeurs costales (sarcomes).
Comme pour les tumeurs en général, la cause véritable des
néoplasmes du thoraxnous échappe.
CHAPITRE IV
SYMPTOMATOLOGIE
Le début des tumeurs primitives du squelette thoracique est
souventinsidieux; les malades nes'aperçoiventde leur existence
que quand elles ont déjà atteint un certain
volume. Les chon-
dromes surtout débutent silencieusement. Un autre mode de début assezfréquent est l'existence d'untraumatisme antérieur,
contusion ou fracture. Rarement la douleur spontanée ou pro¬
voquée par la pression constitue le premier symptôme de
l'évo¬
lution de ces tumeurs ; dans ce cas, on a beaucoup de chances
d'être en présence d'unsarcome.
Le siège d'élection de tumeurs est la moitié antérieure du
thorax; elles s'implantentindifféremmentsur le côtédroit etsur le côtégauche.
Leur volumeest des plusvariables. Acôté detumeursgrosses
comme une noix, on en trouve dont les proportions sont telle¬
ment vastes qu'elles recouvrent tout un côté du thorax.
Le plus souventelles sont de la grosseur
d'un
grospoing
oud'une tête de fœtus.
11n'y a pas nécessairement de rapport entre
le volume de la
tumeur et le nombre de côtes qui lui donnent insertion.
On
peut être surpris au cours d'uneopération de petite tumeur
cos¬tale, de trouver un grand nombre de côtes
malades; dans
cecas, la tumeur s'est développéeen profondeur et se compose
de
deux parties, l'uneexterne de petit
volume, l'autre interne for¬
mant la masse principale.
La forme des néoplasmes du squelette
thoracique n'a rien de
caractéristique ni de constant; tantôt
arrondis, tantôt aplatis,
leur surface peut être lisse, mais elle est le plus souventbosse¬
lée et même lobulée. On découvre en palpant la tumeur avec attentionunemasseprincipalerenfermantdes noyauxplus petits.
Tant que les tumeurs primitives du thoraxrestentpetites, leur
consistance est dure, mais en augmentant de volume elles ont
unetendance àdevenir moins fermes; elles finissent même par offriraudoigt une sensation de fluctuation dans un ouplusieurs points de leur masse. La crépitation parcheminée n'ajamaisété signalée.
La tumeur est toujours immobile sur sa face profonde, car elle a pour base d'implantation le squelette thoracique; dans quelques cas cependant il est possible d'imprimer de légers
mouvements de latéralité à lapartie superficielledunéoplasme.
La peau qui la recouvre est la plupart du temps saine et mo¬
bile surles plans sous-jacents. Dans quelques cas cependanton
a observé une dilatation des veines superficielles et même l'ulcération de la peau (Obs. inédite II). Dans ce cas on a pres¬
que toujours affaire à un ostéo-sarcome, et l'ulcération sarco¬
mateuseune fois constituée se
comporte ici comme partout ail¬
leurs.
Si les signes physiques de ces tumeurs permettent d'établir facilement leur origine osseuse, les signes de propagation aux organes
intra-thoraciques
sont en revanche des plus vagues et manquent totalement dans la plupart des cas.On devra songer à l'existence d'unprolongement néoplasique pleural, chaque fois que l'on constatera des signes de pleurésie,
que celle-ci soit à forme sèche ou avec épanchement.
Quand on se trouve en présence de cette seconde variété qui
estla plus fréquente, onrecherchera la nature du liquide. Si ce dernier est hémorrhagique, 011 auraplus de chances detrouver la plèvre envahie; cependant l'épanchement causé par un néo¬
plasme du thorax peut être simplement séro-fîbrineux (Zagari).
La pleurésie consécutive à une tumeur thoracique peut se manifester de deux façons. Tantôt lemalade*accuse simplement
un léger degré de dyspnée, et l'examen des viscères apprend l'existence d'un épanchement plus ou moins grand. Tantôt la
pleurésie se traduitpar un début brusqueavecfrisson, fièvre et point de côté.
Les signes de propagation au poumon sontencoreplusvagues et parsuite plus difficiles à interpréter. L'expectoration n'a pas
l'aspect caractéristique qu'elle présente dans le cancer du pou¬
mon. On ne trouve dans aucun cas rien de comparable aux cra¬
chats gelée de groseille de cette dernière affection; les crachats
n'ont rien d'anormal.
La percussion ne renseigne guère davantage le chirurgien,
car la tumeurdonnant de la matité, il est impossible de faire
la part qui revient au poumon d'une part, et à la tumeur de
l'autre.
D'un autre côté la compression exercée par le néoplasme sur les organes de la poitrine peut modifier les signes ordinaires
que donne l'auscultation, sans que pour cela il y ait un noyau
néoplasique dans le parenchyme pulmonaire.
L'envahissement du péricarde par un prolongement de la
tumeur pariétale ne se révèle au clinicien par aucun signe phy¬
sique ou symptôme fonctionnel. Kœnig, Tietze, Pfeiffer, rap¬
portent l'observation de malades chez lesquels existaient des prolongements péricardiques dont rien n'avaitfait diagnostiquer
la présence. On pourrait peut être faire le diagnostic, ou au moins soupçonner l'existence d'une propagation au péricarde,
si l'on constatait des signes d'épanchement péricardique.
Deux fois le tissu cellulaire du médiastin a été trouvé envahi par un prolongement néoplasique d'origine sternale ; dans les
deux cas le diagnostic n'avait pu être fait.
En résumé, l'existenced'unprolongement de latumeur parié¬
tale aux organes intra-thoraciques ne donne lieu en général à
aucun symptôme fonctionnel nià aucunsigne physique; le siège
seul de latumeur fera deviner quel sera l'organe que l'ontrou¬
vera atteint pendant l'opération.
Les symptômes fonctionnels des tumeurs primitives du sque¬
lette thoracique sontla douleur etlagêne dans lesmouvements; cette gêne est, en rapport avec le siège et la masse du néo¬
plasme. La douleur peut se manifester dès le début de la ma-
ladie; dans ce cas, on a plus souvent affaire à un saroome
qu'àun enchondrome. L'englobement des nerfs ou leur com¬
pressionpar la tumeur peut déterminerde violentesnévralgies.
La marche de ces tumeurs estanalogue à celle des tumeurs de même nature siégeant sur d'autres parties du squelette. Leur développement est en général lent mais progressif.
La période à laquelle a lieu la propagation aux organes pro¬
fonds du thorax est impossible à déterminer. L'observationdes faits démontre en effet quecettepropagationa été tantôtprécoce
et tantôt tardive.
La durée moyenne pour les chondromes est de quatre ans;
la durée moyenne pour les sarcomes est plus courte, deux ans en général.
