LES TUMEURS PRIMITIVES DU RACHIS

LES TUMEURS PRIMITIVES DU RACHIS

Pr. Ag. K. MRAD DALI UVT 2009

Service d’Imagerie Médicale CHU. Sahloul

But de l’imagerie : Dg positif

Signes d’agressivité (T. Bénigne - T.

Maligne)

Approche étiologique Bilan d’opérabilité

Suivie

INTRODUCTION

RX standard : examen de débrouillage

Imagerie en coupes : analyse extrêmement précise

sur le plan anatomique

constitution chimique (teneur en eau, en graisse...),

Distinction tumeur bénigne / maligne : parfois hésitante

Biopsies percutanées Dg final = histologie

INTRODUCTION

T. B. ne mettent pas en danger la vie des patients sauf rachis, base du crane

pseudo tumeurs = tumeurs bénignes tumeurs à cellules géantes ?

Transformation maligne Ostéochondrome

Chondrome

Chondroblastome

Fibrome non ossifiant

REMARQUES

très variables Fortuite

Douleurs (rachidiennes, radiculaires) Troubles statiques (scoliose raide et douloureuse)

Compressions nerveuses (moelle, racines) Tuméfactions postérieures

Dans certains contextes (cancers, hémopathies...)

CIRCONSTANCES REVELATRICES

LES TECNIQUES D’IMAGERIE

RADIOGRAHIES STANDARD

Face, profil et 3/4 Faux négatifs ++

Segments d'exploration difficile

(charnière cervico-dorsale, sacrum...) Lésions de dimensions réduites : ↓50 % de la charge calcique tissu spongieux, 30% tissu compact

Mauvaise étude : parties molles extra- et

intra canalaires

Troubles statiques

Caractéristiques de (s) lésion (s) Tassements vertébraux +

Disques respectés (chordomes, T.

plasmocytaires, méta : prostatique) En post-opératoire,

Conséquences sur la statique

Détecte : reprise évolutive, nouvelles localisations

RADIOGRAHIES STANDARD

SCINTIGRAPHIE

Sensible : algies avec Rx (-)

Atteinte mono ou poly ostotique En défaut : maladie plasmocytaire, histiocytose X...

peu spécifique : faux-positifs

(tassements mécaniques, arthroses) Foyer opéré : pas de signification dans les six premiers mois

Examens réservés aux zones symptomatiques.

Sensibilité > radiographies standard Détection

Petites érosions corticales,

Lésions de l'arc postérieur (lames, pédicules, articulaires)

Matrice minéralisée

TDM

Inconvénients

Extension épidurale,

Compression médullaire

Matériel métallique : TDM en

association avec la myélographie

 Antennes (phased array) : totalité du rachis

 Coupes sagittales, axiales

 Séquences en spT1 et T2

 Séquences STIR et T2 à effet myélographique

 Séquences en écho de gradient : phénomènes hémorragiques

 Injection de gadolinium : différencier une prise de contraste tumorale d'un œdème.

IRM

AVANTAGES

 Contenu du canal rachidien : extension médullaire

 Parties molles

 Exploration de la moelle osseuse

 Composantes : tissu charnu, graisse, liquide, saignements

 Après radiothérapie  du signal du tissu spongieux en T1 (involution

graisseuse de la moelle osseuse).

IRM

LIMITES

 MAIS analyse limitée des structures minéralisées / calcifiées

 Petites lésions condensantes (arcs postérieurs)

 Contrôles post opératoires (matériel métallique).

IRM

 RX et TDM : site, centre, taille, matrice, limites, corticale, périoste

 IRM : signal, extension locale, œdème osseux,

 Angio IRM, Angio TDM

 Artériographie : Embolisation, artère d’Adamkiewick

 Echographie : intérêt très limité

En faveur de la bénignité : Dimensions modérées de la lésion (- de 5 cm)

Caractère mono segmentaire Limites nettes (liseré de

condensation)

Respect des corticales (amincies ou soufflées)

Respect des parties molles Lenteur d'évolution

CRITERES DE DIAQNOSTIC BENIN - MALIN

Méta sein

Le non respect  en faveur de la malignité

lésions étendues (+ de 5 cm) Caractère pluri segmentaire Lésion irrégulière

Contours flous

Aspect " vermoulu " (lymphome) rupture corticale

envahissement des P.M.

évolution rapide

CRITERES DE DIAQNOSTIC BENIN - MALIN

Certaines lésions bénignes

Corticales peuvent ne pas être visibles : kyste anévrysmal, ostéoblastome agressif, histiocytose de l'arc postérieur

 l'IRM : fin liseré en hypo signal délimitant la tumeur

les dimensions peuvent être importantes (kyste anévrysmal, ostéoblastome...)

atteintes étagées (kyste anévrysmal, histiocytose).

OSTEOLYSE

OSTEOCONDENSATION

COMPRESSION

COMPRESSION

ÉROSION EXTRINSÉQUE

ÉROSION EXTRINSÉQUE

TASSEMENT VERTEBRAL

Problématique : Tassement « bénin » ou « malin » L’origine ostéoporotique est la plus fréquente En cas de tassement « malin »: métastase,

plasmocytome, tm osseuse bénigne Le plus souvent:

- Antécédents du patient, - Examen clinique,

- Bilan biologique, - RX standard

 Texture osseuse normale en dehors de l’os tassé (ou déminéralisation homogène)

 Tassement souvent inférieur à 25 %

Critères en faveur de la bénignité

 Tassement multiple

 Rachis lombaire et charnière dorsolombaire

 Corticale parfois fracturée mais non effacée

 Arc postérieur respecté

Critères en faveur de la bénignité

 Tassement diffus avec déformation concave des plateaux vertébraux de profil

 Tassement symétrique de face

Une clarté gazeuse (vide intra-somatique) est un excellent signe de bénignité.

Cliché de profil en extension : peut faire apparaître l'image de vide.

Critères en faveur de la bénignité

 Fracture des corticales antéro-latérales du

corps vertébral

 Fracture d'au moins une corticale du

corps vertébral

 Ligne de fracture visible au sein du corps vertébral

Critères en faveur de la bénignité

 Bascule d’un coin postérieur

Critères en faveur de la bénignité

 Vide intra-somatique

 Tuméfaction

circonférentielle des PM de moins de 8mm

Pas de perte de la substance

osseuse  puzzle de l'ensemble du contour cortical à l'aide des fragments

Fx de l'arc postérieur dans la moitié des cas des tassements ostéoporotiques et n‘est pas spécifique d'une origine

maligne.

 Hyposignal T1 respectant une partie du corps vertébral (sauf si tassement ancien)

 Prise de contraste diffuse et

homogène avec "normalisation"

du signal (sauf le trait de fracture)

 Signal normal en T2 ou hyper signal linéaire sous le plateau fracturé

T1

T1 +Gado

T2

Critères en faveur de la bénignité

T1

T1 +Gado STIR

Critères en faveur de la bénignité

 Tassement unique

 Topographie :

 N’importe quel segment

 Souvent au dessus de D7

Critères en faveur de la malignité

 Absence de déminéralisation diffuse ou déminéralisation hétérogène

 Ostéolyse ou condensation inexpliquée par le tassement

 Tassement supérieur à 50% de la hauteur normale du corps vertébral

 Tassement localisé avec déformation angulaire des plateaux vertébraux de profil

Critères en faveur de la malignité

 Tassement latéralisé de face

 Corticales effacées

 Ostéolyse de l’arc postérieur

Critères en faveur de la malignité

 Destruction des corticales antérolatérales du corps vertébral

 Destruction de la corticale postérieure du corps

vertébral

 Destruction d'au moins une corticale du corps vertébral

 Bombement du mur postérieur

Critères en faveur de la malignité

 Destruction de l'os spongieux du corps vertébral

 Destruction d'un pédicule

Critères en faveur de la malignité

 Masse focale des parties molles

 Masse épidurale

Critères en faveur de la malignité

 Hyposignal de tout le corps vertébral en T1

 Prise de contraste hétérogène, en mottes

 Hypersignal diffus ou hétérogène en motte en T2

T1 T1

+Gado

 Les anomalies de signal sur une STIR

autre vertèbre non tassée

Critères en faveur de la malignité

 Atteinte d'un ou des deux pédicules

Critères en faveur de la malignité

 Les séquences STIR avec effacement du signal de la

graisse sont très sensibles dans la détection d’anomalies du

spongieux

 L’ imagerie de diffusion, permettrait selon plusieurs

études d'augmenter la spécificité du diagnostique différentiel

bénin versus malin.

Intérêts des nouvelles séquences

En faveur de la bénignité En faveur de la malignité

Tassements multiples et disséminés Tassement unique Siège lombaire et à la charnière dorsolombaire Siège au-dessus de D7

Déminéralisation diffuse homogène Absence de déminéralisation diffuse ou déminéralisation hétérogène.

Texture osseuse normale en dehors

de la zone d'os tassé qui est modérément condensée (impaction des travées - cal)

Ostéolyse ou condensation non expliquée par le tassement (souvent à distance)

Tassement diffus avec déformation

concave des plateaux vertébraux de profil

Tassement localisé avec déformation angulaire des plateaux vertébraux (profil) Aspect symétrique de face (sauf si scoliose) Tassement asymétrique de face (sauf

si scoliose) Corticales parfois fracturées, mais non

effacées Fracture d'un coin postéro-supérieur ou postéro-inférieur basculé ou déplacé dans le canal

Effacement des corticales

Arc postérieur respecté (notamment

pédicules) Ostéolyse de l'arc postérieur (pédicules)

Tuméfaction des parties molles para vertébrales absente ou symétrique et d'épaisseur réduite

Tuméfaction des parties molles d'épaisseur importante unilatérale Vide intrasomatique

En faveur de la bénignité En faveur de la malignité Morphologie

Recul d’un point postéro

supérieur ou postéro-inférieur dans le canal

Bombement du mur postérieur

Partie molles normales ou petit

hématome Extension pré vertébrale ou/et

épidurale Atteinte pédiculaire possible

(œdème) Extension à l'arc postérieur

Signal Bande d'hypo signal parallèle

aux plateaux vertébraux Lésion nodulaire / atteinte complète du corps vertébral

Hypo signal T1 localisé Hyper signal T2 , Vertèbre redessinée après injection ;

Atteinte incomplète du corps vertébral

Hypo signal T1 diffus

Hyper signal T2 Hétérogénéité y compris après injection

Signal normal (tassement ancien)

Age, sexe

Données cliniques, biologiques Données épidémiologiques

Caractères généraux : localisation, taille, forme Analyse élémentaire en imagerie : lyse,

condensation, aspect soufflé, pédiculé ou sessile, hyper vascularisation ;

Envahissement ou extension locale ou à distance ORIENTATION CLINIQUE

Patient jeune : tumeur primitive ++, méta.

Neuroblastome

Patient de plus de cinquante ans : métastase osseuse ou un myélome.

Antécédent de cancer primitif : lésions secondaires Evolution lente, plusieurs années : tumeur

cartilagineuse ou un chordome.

Fièvre, inflammation locale : un sarcome d'Ewing, myélome, lymphome malin ou une ostéite.

Examen clinique  thyroïde, abdomen, seins, fosses lombaires et toucher rectal.

ORIENTATION CLINIQUE

 Tumeurs productrices de tissu osseux

 Bénignes

 Ostéome

 Ostéome ostéoïde

 Ostéoblastome

 Malignes

 Ostéosarcome

 Tumeurs productrices de tissu cartilagineux

 Bénignes

 Chondrome

 Ostéochondrome

 Fibromes chondro-myxoïde

 Malignes

 Chondrosarcome

 Tumeurs à cellules géantes

 Tumeurs de la moelle osseuse

 Sarcome d’Ewing et réticulosarcomes

 Lymphosarcomes osseux

 Myélomes

 Tumeurs du tissu conjonctif

 Lésions peudo-tumorales

 Kyste osseux

 Kyste anévrysmal

 Granulome éosinophile

 Dysplasie fibreuse

 Cancer secondaire des os

12 % des TOB, 10 % rachis

< 30 ans ( 50% entre 10 et 20 ans), extrême (18mois, 70 ans)

M > F ( 3-4; 1)

Lombaire 56% > Cervicale 27% > dorsale 10% >

sacrée

Arc postérieur 75% > Corps vertébral seul 10%

Rx standard: svt normale

Scintigraphie 100% de fixation

OSTÉOME OSTÉOÏDE

TDM > IRM IRM :

hypo ou iso T1, variable en T2 Gd + nidus et parties molles

Évolution : Guérison si l'ablation du nidus est

complète

OSTÉOME OSTÉOÏDE

1% des T.O.P.

30 à 40% rachis 80 - 90 % < 30 ANS M > F (2,5 :1)

Localisation:

L > T > C >S

Arc postérieur 75%-90%

Corps vertébral 10 à 30%

Taille > 1cm

OSTÉOBLASTOME

OSTÉOME OSTÉOÏDE GEANT

Rx : Lésion expansive lytique bien circonscrite Réaction condensante périphérique

CT et IRM

idem ostéome ostéoide + expention parties molles et espace épidural

Hypo ou iso T1, hyper T2 Gd +

Ostéoblastome agressif ou malin Dg différentiel:

T. à cellule géante

Ostéosarcome au début Ostéomyélite

OSTÉOME - ÉNOSTOSE

Adulte

Découverte fortuite H > F (2/ 1)

Sd. de Gardner

40 à 50% des T.O.B.

3% touche le rachis

Age moyen est de 20 ans H > F (1,5 - 2,5 ; 1)

Solitaire ou maladie exostosante multiple

Transformation en chondrosarcome : 1% solitaire, 10 à 20 % exostoses

multiples

Cervical 50 % ( C2 +++), Thoracique haut (T4-T5), L>S, Arc postérieure

EXOSTOSES OSTEOGENIQUES OSTEOCHONDROME

Rx standard : masse « en chou-fleur » para vertébrale sessile ou pédiculée

CT : cortex tumoral se continue cortex os adjacent

Capsule cartilagineuse périphérique inférieure

< à 1 cm si >1 cm envisager chondrosarcome IRM : signal mixte T1 et T2

Rx et CT +++

10% des T. bénignes des os

Sexe idem, Âge : après 20 ans

Rachis et sacrum : localisations rares Chondrome solitaire ou chondromatose multiple

Bénignité (transformation maligne rare) 1fois sur 2 : main, 1 fois sur 10 : os longs

CHONDRONES

FIBROME CHONDROMYXOÏDE

 Rare,

 Sacrum

 Récidives : 25%

 Transformation maligne rare

HÉMANGIOME

2 à 3% des TOP 9 à 12 % autopsie

75 % touche le rachis 4 - 6 ^éme décennie, F > H Localisation :

Thoracique bas et lombaire

Corps vertébral+++, arc postérieur (10 à 15%) Multiple 25-30%

Vertèbre « peignée » ou en « nid d’abeille »

Corticale indemne pédicule parties molles respectés Trabécules osseux épaissi

HÉMANGIOME VERTÉBRAL asymptomatique

HÉMANGIOME

asymptomatique

HÉMANGIOME

vertébral asymptomatique

HÉMANGIOME

vertébral symptomatique

lyses plus étendues, irrégulières

Corticale soufflées + Atteinte arc post.

Extension P.M. et épidurale fréquentes

Contraste (+)

Embolisation ++

Injection de ciment acrylique

TUMEUR A CELLULES GÉANTES

5 % des TOP

3 à 7 % rachis, corps vertébral Sacrum

2 ^ème - 5 ^ème décennie (max 3 ^ème) Exceptionnel avant la puberté F > H

Transformation maligne 10%

Rx et TDM :

• kystique soufflante

• bords mal définis parfois condensant

• Multiples septa et pas de calcifications

• Destructives++++

TUMEUR A CELLULES GÉANTES

Dg. différentiel : K O A

Ostéoblastome

1 à 1,5 % des TOP 20% rachis

80% < 20 ans F > H

30 à 50 % associées (TCG,

ostéoblastome, dysplasie fibreuse) Localisation:

Cervical et thoracique Arc postérieur 60%

Corps vertébral 40%

KYSTE ANÉVRYSMAL

Lésion lytique soufflante, amincissant les corticales Respecte périoste++

Aspect en « coquille d’œuf »

Dg différentiel : TCG, ostéoblastome

GRANULOME ÉOSINOPHILE

Manifestation Histiocytose X < 1 % TOP, 10 à 15% rachis

3 à 10 ans ( 90 %), 3 garçons pour 1 fille

Douleurs, raideur, scoliose, presque pas de signes neurologiques

Localisation :

Dorsale 54 % > Lombaire 35 % >

Cervical 11 %

Corps vertébral +++

Rx et TDM :

« Vertébra plana »,

Disques adjacents normaux IRM

hypo T1 hyper T2 Gd ++

Extension parties molles ou espace épidural rare

Dg. Diff. :

• Neuroblastome métastatique

• Hémangiome

• Kyste anévrysmal osseux

• Tuberculose

• Traumatisme

DYSPLASIE FIBREUSE

DYSPLASIE FIBREUSE

Après 50 ans

Prédominance masculine Corps vertébral et arc post.

Problèmes d'identification Uniques

Aspects atypiques

En cas d'associations pathologiques

Complications (métastase ou myélome, transformation

sarcomateuse).

MALADIE DE PAGET

MALADIE DE PAGET

Aspect en cadre de

«Schmorl»

MALADIE DE PAGET

TDM :

Anomalie de la structure osseuse Hypertrophie osseuse

IRM :

rapports neuroméningés signal souvent hétérogène

La constatation d'un signal graisseux au sein d'un tassement vertébral doit faire évoquer la maladie de Paget ou angiome.

MALADIE DE PAGET

 Tumeurs productrices de tissu osseux

 Bénignes

 Ostéome

 Ostéome ostéoïde

 Ostéoblastome

 Malignes

 Ostéosarcome

 Tumeurs productrices de tissu cartilagineux

 Bénignes

 Chondrome

 Ostéochondrome

 Fibromes chondro-myxoïde

 Malignes

 Chondrosarcome

 Tumeurs à cellules géantes

 Tumeurs de la moelle osseuse

 Sarcome d’Ewing et réticulosarcomes

 Lymphosarcomes osseux

 Myélomes

 Tumeurs du tissu conjonctif

 Fibrosarcomes osseux

MALADIE PLASMOCYTAIRE

La plus fréquente TOP

2^ème cause TOM du rachis après métastases 7^ème décennie

M > F

Biologie +

Localisation : Corps vertébraux ++ (peu les pédicules) Plusieurs formes :

localisée : plasmocytome

multiple : Myélome (infiltrations nodulaires ou diffuses)

Rx et TDM

Ostéopenie diffuse

Lésions lytiques focales ou diffuses.

Rarement ostéo condensation hétérogène IRM

Fracture tassement hypo T1, hyper T2 Fat Sat+++

Scintigraphie : positive dans 20% ++

Dg différentiel :

Métastase, ostéoporose, autres hémopathies malignes (lymphomes, leucémies...)

PLASMOCYTOME

PLASMOCYTOME

MYELOME

Dg. Diff. :

• métastases

• hyper parathyroïdie

LYMPHOME

Lymphome non hodgkinien dans 85% cas 40-60 ans

M > F

Rx et TDM : non spécifique.

Lyse et hyperostose focalisée Bords irréguliers,

Compression médullaire

IRM > CT : composante épidurale

TCG

4^ème-6^ème décennie M > F (2 ; 1)

Primitif ou complication : Ostéochondrome solitaire (1%), exotoses multiples (20%)

Thoracique > Sacrum

CHONDROSARCOME

Rx et CT: calcification diffuses « en mottes » au sein d’une zone lytique à bords condensés.

Masse tissus mous; extension vertébrale adjacente

IRM

variable (cartilage hyalin)

>CT parties molles et espace épidural

masses lobulées contenant des calcifications en mottes au sein des lésions osseuses et des

extensions aux parties molles

CHONDROSARCOME

CHORDOME

4% T O M, 1 à 2% TOP 50-70 ans, M > F (2:1) 2 types:

Chordome typique

Chordome chondroïde

50% sacrum, 35% clivus, 15% rachis : C > L > T

CHORDOME

 Ligne médiane

 Masse tissulaire

 Calcifications : 50- 70%, 90% au TDM amorphes

OSTEOSARCOME

20 % de tous les sarcomes 3 premières décennies

M > F

Touche rarement le rachis Rx et CT

lésion mixte ostéolytique et sclérosante Calcifications matrice osseuse, masse tissus mous

IRM : signal variable: Hyper T2 (haut grade), Hypo T1 et T2 (Ostéosarcome ostéoblastique)

SARCOME D’EWING

7 à 15 % T.M.P.

75 % < 20 ans, pic 2 ^ème décennie M > F

Rachis rare, le plus souvent secondaire Vertèbre et espace épidural, Sacrum ++

Imagerie : Non spécifique. Biopsie précoce ++

Dg. différentiel : lymphome, métastase, ostéomyélite

FIBROSARCOME

 Extrêmement rare

 Pas prédilection sexe ou âge

 Lésion soufflante, lytique,

 Expansive

 Sans calcification

CT : lyse osseuse unique ou multiple ± étendue ou ostéoblastique

IRM : 4 types :

Focal lytique hypo T1 Hypo T2 Focal blastique : hypo T1 et T2

Diffus homogène hypo T1, hyper T2 Diffus hétérogène hyperT2

Gd ± ( jamais d’emblée peut masquer la lésion) Gd Fat-Sat (extension épidurale)

IRM > scintigraphie

MELANOME

Radiographie

Scintigraphie et IRM

Permettent de déceler des lésions non visibles en radiologie

TDM

précise une lésion détectée par la radio ou la scintigraphie

IRM

Précisent le retentissement sur le canal vertébral et les éléments nerveux

Radiographie et TDM

contrôle post-op et suivie

STRATEGIE D’EXPLORATION

STRATEGIE D’EXPLORATION Analyse analytique

Analyse synthétique 3 situations

Diagnostic est certain et conduit à une simple surveillance :

Bénignité affirmée mais traitement chirurgical en un temps (biopsie exérèse).

Aspect atypique : bénin versus malin  biopsie avant traitement définitif

corps vertébral  biopsie par voie transpédiculaire,

arc postérieur  trajet postérieur

CONCLUSION



Scanner multi barrettes TDM > IRM dans la détection des calcifications



TDM et IRM souvent associées et

complémentaires dans bilan local de la tumeur



choix à bon escient pour maximum

d'informations avec minimum d'agression



Parfaite collaboration

chirurgiens orthopédistes, neurochirurgiens,

radiologistes et anatomopathologistes