ATELIERS
157 POST’U ( 2015 )
Biomarqueurs moléculaires des cancers digestifs : indications, modalités d’analyse et circuit du prélèvement
; Janick Selves (Toulouse)
E-mail : selves.j@chu-toulouse.fr
Objectifs pédagogiques
–– Connaître–les–biomarqueurs–utiles–en–
2015–à–la–prise–en–charge–des–patients–
en–oncologie–digestive
–– Connaître–leurs–implications–théra- peutiques
–– Connaître–les–modalités–de–prélève- ments,–le–circuit–du–prélèvement–et–
les–délais–de–résultats
–– Connaître–les–principes–et–limites–des–
techniques–d’évaluation–des–biomar- queurs–tissulaires–(biologie–molécu- laire,–hybridation–in–situ,–immuno- histochimie)
–– Connaître–les–programmes–en–déve- loppement–des–biomarqueurs–émer- gents–en–oncologie–digestive
Les–biomarqueurs–sont–des–marqueurs–
biologiques–qui–influencent–la–prise–en–
charge–thérapeutique.–Nous–n’aborde- rons–ici–que–les–marqueurs–tumoraux,–
en– décrivant– leurs– valeurs– pronos- tiques–et–prédictives–et–leurs–applica- tions–en–pratique–clinique–en–oncologie–
digestive.
Mutations RAS et anti-EGFR dans les cancers colorectaux (CCR)
La–prescription–d’anti-EGFR–(cetuxi- mab–et–panitumumab)–dans–le–traite- ment– des– CCR– métastatiques– était–
initialement–conditionnée–par–l’ab- sence–de–mutation–de–l’exon–2–(codon–
12–et–13)–du–gène–KRAS–dans–la–tumeur.–
Plus–récemment,–des–travaux–réalisés–
en–première–ligne–par–FOLFOX–+–pani- tumumab–(étude–PRIME)–ou–FOLFIRI–+–
cetuximab–(étude–FIRE-3)–ont–démon- tré–que–d’autres–mutations–KRAS–(exon–
3–:–codon–61,–exon–4–:–codons–117–et–
146)–et–du–gène–NRAS–(exon–2–:–codons–
12,–13,– exon–3–:– codon–61,– exon–4–:–
codons–117–et–146),–étaient–également–
prédictives–de–la–non–efficacité–du–trai- tement–[1,–2].–Au–total,–environ–55–%–
des–CCR–présentent–une–mutation–RAS.–
En–conséquence,–les–AMM–de–ces–deux–
thérapies–anti-EGFR–(panitumumab–et–
cetuximab)–ont–été–modifiées–en–2013,–
et–restreintes–aux–tumeurs–RAS–sau- vages–(sans–mutations–des–exons–2,–3–
et–4– de–KRAS– et–NRAS).– Cependant,–
l’absence–de–mutation–RAS–ne–garantit–
pas–une–réponse–aux–anti-EGFR–(30–à–
40–%–des–patients–restent–non–répon- deurs).–La–valeur–pronostique–du–statut–
mutationnel–RAS–fait–encore–débat,–les–
résultats– d’études– étant– contradic- toires.
Mutation BRAF et cancer colorectal
La–mutation–BRAF–V600E–(5–%–à–10–%–
des–CCR)–est–un–facteur–pronostique–
péjoratif,–surtout–dans–le–CCR–métasta- tique– [3].– Son– rôle– prédictif– de– non–
réponse–aux–anti-EGFR–n’est–pas–encore–
établi–et–sa–recherche–n’est–donc–pas–à–
ce–jour–indispensable–à–leur–prescrip- tion.–Cependant,–la–connaissance–de–ce–
statut–tumoral–peut–inciter–à–un–traite- ment–de–chimiothérapie–intensifiée–dès–
la–1re–ligne–[4].–Les–patients–peuvent–être–
adressés–vers–des–essais–de–thérapie–
ciblée–anti-BRAF.–Dans–ce–but,–la–détec- tion–de–cette–mutation–est–systéma- tique–depuis–2011.
IMS (ou MSI pour MicroSatellite Instability) et cancer colorectal
L’instabilité–microsatellitaire–(IMS)–est–
présente–dans–15–%–des–CCR–sporadiques–
et–est–une–caractéristique–constante–
des–CCR–développés–dans–le–cadre–d’un–
syndrome–de–Lynch.–L’instabilité–micro- satellitaire–est–utilisée–dans–le–dépis- tage– (précriblage– tumoral)– de– cette–
forme–héréditaire–de–CCR–[5]–pour–gui- der–la–recherche–de–mutations–germi- nales–vers–le–gène–atteint–par–immuno- histochimie–(protéines–MLH1,–MSH2,–
MSH6,–PMS2)–chez–tout–patient–porteur–
d’un–CCR–de–moins–de–60–ans–ou–avec–
un–antécédent–personnel–ou–familial–
(1er– degré)– de– cancer– du– spectre– de–
Lynch.–Parmi–les–tumeurs–avec–instabi- lité–microsatellitaire,–la–mise–en–évi- dence– d’une– mutation–BRAF– et/ou–
d’une–méthylation–du–promoteur–du–
gène–MLH1–permet–d’éliminer–un–syn- drome–de–Lynch.–L’instabilité–micro- satellitaire–est–un–facteur–de–bon–pro- nostic–des–CCR–de–stade–localisé–[6].–Les–
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cancers–du–côlon–de–stade–II–avec–insta- bilité–microsatellitaire–n’ont–pas–d’indi- cation–à–une–chimiothérapie–adjuvante–
par–5FU–seul–du–fait–d’un–excellent–pro- nostic–lié–à–l’instabilité–microsatelli- taire–et–de–l’effet–délétère–démontré–du–
5FU– en– monothérapie– en– adjuvant–
dans–cette–population–[7].
HER2 et cancer gastrique
Depuis– l’essai– de– phase– III– ToGA–
démontrant–l’efficacité–du–trastuzu- mab–(anti-HER2)–dans–les–cancers–gas- triques–surexprimant–HER2,–l’associa- tion–trastuzumab/chimiothérapie–est–
devenue–un–standard–des–traitements–
de–première–ligne–des–cancers–gastriques–
et–de–la–jonction–œsogastrique–métas- tatiques–[8].–Seuls–les–patients–dont–la–
tumeur–est–positive–pour–HER2–sont–
éligibles–à–un–traitement–par–trastuzu- mab–(AMM–2010).–Sont–considérées–
positives,–les–tumeurs–avec–une–forte–
expression–en–immunohistochimie–de–
la– protéine– HER2– (score–3+)– et– les–
tumeurs–avec–une–expression–dite–équi- voque–de–HER2–en–immunohistochimie–
(score–2+)–mais–avec–une–amplification–
(>–6–copies–du–gène–HER2)–prouvée–par–
hybridation–in situ.–Environ–15–à–20–%–
des– cancers– gastriques– sont– HER2- positifs.
Mutations KIT , PDGFRA et tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST)
Il–existe–des–mutations–constitutives–
activatrices–des–gènes–KIT–et–PDGFRA–
dans–85–%–des–GIST.–Plus–de–150–muta- tions–différentes–ont–été–identifiées–
avec–une–fréquence–variable–en–fonc- tion–du–gène–et–du–caractère–localisé–ou–
avancé–des–tumeurs–:–gène–KIT–(exon–11–
la–plus–fréquente,–exon–9,–exons–13–et–
17–rares)–;–la–variété–de–mutations–sur–
le– gène–PDGFRA– étant– plus– faible–
(essentiellement–exon–18,–exons–12–et–
14–rares).–Les–mutations–de–l’exon–18–de–
PDGFRA–sont–presque–exclusivement–
associées–aux–tumeurs–gastriques–et–
sont–de–bon–pronostic.–Les–indications–
de–la–recherche–mutation–KIT/PDFRA–
sont–essentiellement–à–visée–thérapeu- tique–en–vue–d’un–traitement–par–inhi- biteur–de–KIT–(imatinib),–c’est-à-dire–
pour–les–GIST–métastatiques–ou–locale- ment–avancées–[9].–Les–mutations–de–
sensibilité–à–l’imatinib–sont–les–muta- tions–de–l’exon–11–de–KIT,–alors–que–les–
mutations–de–l’exon–9–de–KIT–sont–de–
moins–bonne–sensibilité–(indication–de–
doubler–la–dose–d’imatinib–:–800–mg/j).–
La–mutation–D842V–de–l’exon–18–de–
PDGFRA–est–une–mutation–de–résistance–
à–l’imatinib–mais–est–aussi–associée–à–
un–bon–pronostic–:–il–n’y–a–donc–pas–
d’intérêt–de–traiter–les–patients–porteurs–
de–cette–mutation.–Enfin–l’absence–de–
mutation–KIT–et–PDGFRA–est–un–facteur–
de–résistance–à–l’imatinib.
Biomarqueurs émergents
Parmi–les–nombreux–essais–cliniques–
évaluant–de–nouvelles–thérapies–ciblées,–
on–peut–citer–le–programme–Acsé,–sou- tenu–par–l’INCa,–qui–permet–d’évaluer–
l’efficacité–d’un–traitement–par–crizoti- nib–des–patients–porteurs–d’une–tumeur–
avec–anomalie–génétique–des–gènes–
ROS1,–MET–(cholangiocarcinome,–cancer–
gastrique)– et– par– vémurafénib– des–
patients–porteurs–d’une–tumeur–avec–
mutation– de– BRAF– (cholangiocarci- nome,–GIST)–[10].
Comment faire une recherche de biomarqueurs
en pratique ?
L’analyse–des–biomarqueurs–est–effec- tuée–sur–un–fragment–de–tumeur,–sou- vent–fixé–et–inclus–en–paraffine–(biopsie–
ou–résection–chirurgicale,–tumeur–pri- mitive–ou–métastase).–Les–analyses–sont–
réalisées–dans–une–des–28–plateformes–
hospitalières–de–génétique–des–cancers–
mise–en–place–par–l’INCa.–Le–circuit–de–
l’analyse–est–:–1)–prescription–de–l’ana- lyse–moléculaire–par–le–clinicien–et–envoi–
au–pathologiste–détenteur–du–matériel–
tumoral,–2)–transmission–par–le–patho- logiste–du–matériel–tumoral–à–la–plate- forme– de– génétique– des– tumeurs,–
3)–réalisation–de–l’analyse–sur–la–plate- forme–et–renvoi–du–résultat–au–clinicien–
et–au–pathologiste.–Le–délai–d’une–ana- lyse–moléculaire–simple–sur–la–plate- forme–est–de–8–à–10–jours.–La–réalisation–
de–ces–analyses–nécessite–une–bonne–
coordination–entre–cliniciens,–patholo- gistes–et–plateformes–de–génétique.
Principes et limites
des techniques d’évaluation
Les–altérations–des–gènes–sont–recher- chées–dans–l’ADN–extrait–d’un–fragment–
de–tumeur–(mutation,–réarrangement–
génétique,–amplification)–par–biologie–
moléculaire–ou–dans–les–noyaux–des–
cellules–par–hybridation–in situ–(ampli- fication,–translocations).–La–détection–
d’une–anomalie–moléculaire–dans–un–
échantillon–dépend–de–la–qualité–de–cet–
échantillon,–de–la–proportion–de–cellules–
tumorales–(>–20–%–de–cellules–tumorales–
dans–l’échantillon–extrait–sont–recom- mandées)–et–de–la–sensibilité–de–la–tech- nique–qui–doit–être–de–l’ordre–de–5–%.
Les– modifications– d’expression– des–
–protéines–(perte–d’expression–pour–les–
gènes–suppresseurs–de–tumeur,–surex- pression– pour– les– oncogènes)– sont–
–évalués–par–immunohistochimie–sur–
coupes–en–paraffine.–La–qualité–d’un–
immunomarquage–dépend–de–la–qua- lité–de–l’échantillon,–de–l’anticorps–uti- lisé–pour–la–détection–de–la–protéine–et–
des–techniques–d’immunohistochimie.
Enfin,–il–faut–signaler–le–développement–
des–analyses–moléculaires–réalisées–à–
partir–de–sang–(«–biopsie–liquide–»),–sur–
cellules– tumorales– circulantes– ou–
d’ADN–tumoral–libre–circulant.–D’autre–
part,–la–mise–en–place–sur–les–plate- formes– de– séquenceur– de– nouvelle–
génération–(NGS)–permettront–l’ana- lyse–de–plusieurs–mutations–en–un–seul–
temps–dans–un–échantillon–donné.
Références
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ATELIERS
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