LES TRAUMATISMES DE LA FACE
DR. MRAD DALI .K UVT 2009
Service D’Imagerie Médicale CHU Sahloul
Pathologie fréquente, en nette augmentation
Accidents de la voie publique
Violence
Particularités : situation, structure, implantation dentaire et vascularisation
Exploration dominée par la TDM :
Diagnostic
Classification (prise en charge thérapeutique)
Lésions extra faciales
Suivie
INTRODUCTION
3 types d’os : Compact :
contraintes de la mastication : architecture en piliers verticaux
Spongieux :
voute palatine : transmetteurs et amortisseurs de force
Papyracé :
complexe éthmoïdo-nasal profond plancher et plafond de l’orbite
comme les os des membres
en se comprimant
en se disloquant en coquille d’œuf.
DONNEES CLINIQUES
Fx incertaines Fx certaines avec urgence
chirurgicale
Fx certaines chirurgie
différée
RADIOGRAPHIES STANDARD
Fx. nasales :
nez profil et racine base Fx. mandibulaires
orthopantomographie
sauf localisations condyliennes Fx. arcade zygomatique
Hirtz, Blondeau
Autres Fx = bilan TDM en urgence ou en différé.
RADIOGRAPHIES STANDARD
Paramètres:
FOV 12 à 14 cm
kV 120
Auto mA
16 X 0.625
Pitch 0.5
Temps de post-traitement est essentiel, il doit permettre:
d’homogénéiser les pratiques
d’offrir au chirurgien des vues suivant les plans anatomiques classiques auxquels il est habitué
Reconstructions : axiale, coronale +++, sagittale
Filtre standard + os
3 D
TDM
Avantage :
Apprécie déplacement et degré de bascule Visualise les déformations
Permet de quantifier l'os restant
Modélise bien le site de l'ostéosynthèse, le choix du matériel
Dans la chirurgie des séquelles même objectif que chirurgie des malformations cranio faciales.
Inconvénients :
Ne donne accès qu'aux contours du squelette facial
Parois osseuses fines fausse illusion de pertes de substance.
RECONSTRUTION 3D EN TDM
Indication limitée : Brèche ostéo-méningée, dissection, fistules carotidiennes, thrombophlébite cérébrale ...
Dangereuse en cas de méconnaissance de corps étrangers oculo orbitaires
IRM
ECHOGRAPHIE
ANGIOGRAPHIE
Peu être utile
Corps étrangers oculo orbitaires, parties molles
sutures FAUSSES IMAGES DE FRACTURES
Sutures
Foramens et fentes
Variantes anatomiques
suture Fx
Sutures
Foramens et fentes : zones de faiblesse
Variantes anatomiques
FAUSSES IMAGES DE FRACTURES
Orifice mentonnier :V3
suture
Foramen infra-
orbitaire V2
FAUSSES IMAGES DE FRACTURES
Sutures
Foramens et fentes = zones de faiblesse
Variantes anatomiques
FAUSSES IMAGES DE FRACTURES
Sutures
Foramens et fentes
Variantes anatomiques (déhiscence lame criblée)
Emphysème sous-cutané Pneumencéphalie
Hématome Hémosinus
SIGNES INDIRECTES DE FRACTURE
1. Parois et bords orbitaires : 2. Graisse extra conique
3. Cône orbitaire et muscles oculomoteurs 4. Globe oculaire
5. Nerf optique
6. Apex orbitaire : sphénoïde, canal optique, fissure orbitaire supérieure 7. Massif facial : structures médianes (CNEMFO), latérales
8. Sinus : frontal, ethmoïdal, sphénoïdal, maxillaire
9. Base du crâne : étage antérieur, étage moyen, canal carotidien 10. Encéphale, rachis cervical
11. Mandibule : en particulier condyles (niveau de fracture, chevauchement, luxation)
12. Vaisseaux du cou, filière laryngo-trachéale
CHECK LIST DU TRAUMA DE LA FACE
Les plus fréquentes
Crane de profil, incidence racine base.
FRACTURES DES OS PROPRES DU NEZ
Fx
Sutures naso maxillaires
FRACTURES MANDIBULAIRES
Complication à redouter : l’ankylose.
Radiographie panoramique
TDM pour les fractures du condyle si existe une indication
opératoire
Orthopantomographie.
fracture avec ou sans déplacement
Fx ouverte urgence de l'ostéosynthèse.
Zones de faiblesse
Recherche d'un 2 ème trait controlatéral
FRACTURES DE LA PORTION DENTEE DE LA MANDIBULE
Hypoesthésie labio-mentonnière
FRACTURE TRIFOCALE Lésions potentielles à rechercher:
Rachis cervical
Vaisseaux du cou (dissection)
Filière laryngo-trachéale
RISQUE DE GLOSSOPTOSE
Dysocclusion
FRACTURES SOUS CONDYLIENNE ET CONDYLIENNE
Fractures multiples agrandissant la cavité orbitaire TDM doit reconnaitre
Les fractures
Les fragments osseux
Les embrochages musculaires Les engagements graisseux Le degré d'éno ou exophtalmie
La convergence de fracture vers le canal optique et l'apex orbitaire.
Compression par : fragment osseux, hématome, cellulite précoce
LES FRACTURES DE L’ORBITE
Urgence chirurgicale
FRACTURES BLOW-OUT DE
L’ORBITE
Attention particulière:
Parties molles orbitaires Morphologie des muscles Paroi médiale (fracture associée)
Distance bord infraorbitaire, extrémité postérieure de la fracture : Appui
postérieur pour le matériel de réfection
Détache l'os zygomatique par les sutures Hirtz latéralisée ou l’incidence de Blondeau TDM :
Extension postérieure de la fracture au plancher orbitaire.
Vérifier le tendon du muscle temporal
Eliminer une fracture du processus coronoïde de la mandibule.
FRACTURES DE L’ARCADE ZYGOMATIQUE
LES FRACTURES TRANSVERSALES ET BILATERALES
DE LA FACE
Fractures occluso-faciales horizontales
Lefort I : Fracture supra-alvéolaire
Fx : sinus maxillaires, cavités nasales et tiers inférieur des processus
ptérygoïdes.
Fractures occluso-faciales horizontales
Lefort II : Fracture pyramidale
maxillaire, cavités nasales, parois orbitaires inférieure et interne, la racine du nez, l’ethmoïde en avant le tiers moyen des processus ptérygoïdes
os zygomatique restant solidaire de la base du crane,
Fractures occluso-faciales horizontales
Lefort III : Disjonction crânio-faciale
parois orbitaires interne et externe, arcades zygomatiques,
massif fronto-ethmoïdal et tiers supérieur des processus
ptérygoïdes
disjonction inter-maxillaire
Impact violent et antérieur recul global du complexe naso- éthmoïdo-frontal entre les deux orbites (télécanthus)
Atteinte de la base du crâne.
Fractures
Paroi postérieure du sinus frontal Lame criblée
Toit de l’orbite avec irradiation possible jusqu’au canal optique.
Complications : fistule méningée, méningocéle, mucocèle.
LES FRACTURES DU CNEMFO
(complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire)
Ne pas oublier:
d’explorer planchers et parois orbitaires médiales
de vérifier les parties molles orbitaires
de ne pas méconnaître les fractures multi-
focales de l’étage antérieur de la base du crâne
Télécanthus au-delà de 34 mm.
Fx des parois du sinus frontal Expose à une rhinorrhée de LCR.
Coupes transversales :
Enfoncement des parois du sinus frontal Bulles aériques intra crâniennes
Coupes frontales :
Atteinte du bord supra orbitaire Toit de l'orbite
Toit de l'ethmoïde Lame criblée
FRACTURES DU BANDEAU FRONTAL
Atteintes encéphaliques (85% des cas)
Atteinte de l’apex orbitaire : canal optique et/ou Fissure orbitaire
supérieure (43% des cas)
Fracture de l’étage antérieur de la base du crâne (100%)
Fracture irradiant au canal
carotidien (14%)
Fx à les étages de la face.
Habituellement intégré dans un polytraumatisme
TDM dès que possible
On y notera aussi des déformations globales dans les trois plans
LE FRACAS DE LA FACE
Délabrement important
Pertes de substance ostéo cutanéo muqueuses
Fractures le long du trajet des corps étrangers métalliques.
TDM +++ : topographie du corps étranger principal et des éclats osseux, état des parties molles
Localisations critiques des corps étrangers : œil, orbite,
articulation temporo mandibulaire, contact vasculaire, base du crâne.
TRAUMATISMES BALISTIQUES
Deux types de matériaux :
Matériel d'ostéosynthèse (plaques, vis et fils en acier ou titane) Greffes (os, corail, vicryl,...) se résorbent plus ou moins dans un délai variable de quelques mois à 2 ans
Evolution clinique normale pas d'imagerie
TDM : si troubles fonctionnels et/ou des anomalies morphologiques Savoir faire la part :
Ce qui revient au traumatisme opéré
Evolution anormale ou un défaut du traitement
SUIVIE POST – OPERATOIRE
la dysmorphie : asymétrie par défaut ou impossibilité de la réduction des fractures
l'énophtalmie : élargissement résiduel du cadre orbitaire, soit à un défaut de réintégration de la graisse orbitaire.
l'ankylose ATM : secondaire à une fracture du condyle
mandibulaire et n'est pas exceptionnelle surtout chez l'enfant, chez lequel la croissance amplifie progressivement les troubles
les mucocèles : résultent de l'oblitération du canal fronto nasal.
persistent souvent indéfiniment les comblements des cavités sinusiennes
SUIVI A LONG TERME : SEQUELLES
Fx incertaines :
radiographie standard selon nécessité: orthopantomographie, Blondeau, os nasaux
Fx certaines avec urgence chirurgicale :
orthopantomographie : fx mandibulaire isolée ouverte en bouche ; TDM spiralée dans les autres urgences
Fx certaines, à opérer dans un délai de 3 à 10 jours TDM différée
sauf pour les simples fractures nasales : radiographie standard des os nasaux ; et de l'arcade zygomatique : Hirtz latéralisé.
Ce délai opératoire doit être raccourci chez l'enfant en raison d'une consolidation plus rapide.
SRATEGIE D’EXPLORATION
CONCLUSION
TDM : clef de l’exploration
Examen doit être standardisé (coupes, filtres de calcul des images, plans de reconstruction) maximum d’informations au chirurgien maxillo-facial
Fractures sont souvent complexes : types « classiques »
Coupes axiales natives et différents plans de reconstruction en filtres osseux et parenchymateux
Reconstructions volumiques : Vue globale de la situation
Représentation des déplacements osseux dans l’espace
Recherche de lésions associées (encéphale, base du crâne, rachis cervical, carotide, filière laryngo-trachéale) doit être systématique
Adoption d’une « check-list » = interprétation optimale
