LES FRACTURES DE LA FACE
MASTERE DE NEURORADIOLOGIE
Pr. Ag MOATEMRI Ramzi 2008
SERVICE DE CHIRURGIE MAXILLOFACIALE
CHU. SAHLOUL SOUSSE
INTRODUCTION
Solutions de continuité du squelette osseux de la face
Fractures du tiers médian
(massif facial) et du tiers inf
(mandibule)
INTRODUCTION
Retentissement fonctionnel et morphologique important
L’examen clinique
la première étape de la prise en charge
diagnostique et thérapeutique
PHYSIOPATHOLOGIE
TRAUMATISME
DE LA MANDIBULE
ARCHITECTURE
Trou mentonnier
Canal mandibulaire
Nerf dentaire inférieur
TRAUMATISME DE LA MANDIBULE
FRACTURES DE LA PORTION DENTEE
CONDYLE
SYMPHYSE
ANGLE
TRAUMATISME DE LA MANDIBULE
ZONES DE FAIBLAISSES
TRAUMATISME DE LA MANDIBULE
FRACTURES DE LA PORTION DENTEE
TRAUMATISME DE LA MANDIBULE
FRACTURES DE LA PORTION DENTEE
A. Fractures de la symphyse : favorable (A1), non favorable (A2).
B. Fractures de l’angle favorable (B1, B3), non favorable (B2, B4).
Déformations de l’arcade dentaire.
A. Décalage.
B. Chevauchement.
C. Torsion.
D. Angulation.
TRAUMATISME DE LA MANDIBULE
FRACTURES DE LA PORTION DENTEE
TRAUMATISME DE LA MANDIBULE
FRACTURES DE LA PORTION NON DENTEE
PHYSIOPATHOLOGIE
TRAUMATISME
DU MASSIF FACIAL
ARCHITECTURE
Système de caissons
caisson central (fosses nasales et ethmoïde)
caissons latéraux (orbite et sinus
maxillaire)
Piliers verticaux (os compact)
1. pilier antérieur canin
2. pilier latéral maxillozygomatique
3. pilier postérieur ptérygoïdien
Entretoises ou poutre
1. entretoise supra orbitaire
2. entretoise infraorbitaire
3. entretoise maxillaire
TRAUMATISME DU
MASSIF FACIAL
PHYSIOPATHOLOGIE
PARE-CHOCS MEDIOFACIAUX
Direction des traits de
fractures et le déplacement des fragments dépend:
Point d’impact
Direction et force
traumatisante
Un choc faible s’épuise à leur niveau
Glabelle Fx paroi Ant sinus frontal
Nez Fx des OPN
Un choc de grande énergie
Lésions du squelette sous-jacent
Paroi postérieure des sinus frontaux
Processus frontaux du maxillaire
Labyrinthe ethmoïdal
Lame criblée de l’ethmoïde
Os maxillaires
TRAUMATISME du MASSIF FACIAL
CHOC ANTERIEUR
Traumatisme nasofrontal
Enfoncement monobloc de la racine du nez
Fracture des os nasaux.
TRAUMATISME du MASSIF FACIAL
FRACTURES DU CNEMFO
Épine nasale de l’os frontal
Noyau de résistance
Une fois fracturée, joue un rôle lésionnel majeur
Risques de brèche ostéodurale et de lésions des gouttières olfactives
TRAUMATISME du MASSIF FACIAL
FRACTURES DU CNEMFO
VOIES DE PASSAGE D’UNE
RHINHORRÉE CÉRÉBRO-SPINALE
4 sites possibles de brèche ostéo-durale
1.
Sinus frontal
2.
Lame criblée de
l’ethmoïde (80% des cas)
3.
Sinus sphénoïdal
4.
Trompe d’Eustache
TRAUMATISME du MASSIF FACIAL
FRACTURES OCCLUSOFACIALES : LE FORT
TRAUMATISME du MASSIF FACIAL
TRAUMATISME du MASSIF FACIAL
FRACTURES DE L’OS ZYGOMATIQUE
TRAUMATISME du MASSIF FACIAL
FRACTURES ISOLÉES DU PLANCHER DE L’ORBITE
DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
ETIOLOGIES
Incidence :
10% des admis aux urgences
25% des polytraumatisés
Age et sexe
Masculin : 75 %
20 à 35 ans : 70%
DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
ETIOLOGIES
Accident de la circulation : 60%
Agression (rixes) : 20%
Autres:
Accident domestique : 5%
Accident de travail : 5%
Accident de sport : 5%
Divers( balistique) : 5%
DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
SIEGE
OPN : 70%
En dehors des F. OPN
Mandibule : 60 à 70%
Massif facial: 30 à 40 %
EXAMEN CLINIQUE
EXAMEN GENERAL
Isolé OU Polytraumatisme
Bilan traumatologique général
Bilan des fonctions vitales
Urgences
Plaies craniocérébrales, HED, …
Rachis cervical avec signes neurologiques
urgence abdominale ou thoracique
Orthopédiques
Plaies du globe oculaire
URGENCES FACIALES
Assurer la liberté des VAS
Ablation des caillots, des corps étrangers
Traction sur la langue (fr. parasymphysaire bilatérale )
Intubation et ventilation assistée, si besoin
Assurer l’hémostase
Méchage nasal (épistaxis)
Compression des plaies faciales…
Assurer l’intégrité du GO
EXAMEN FACIAL
INTERROGATOIRE
(une fois l’urgence réglée)
Circonstance du traumatisme
Age et sexe
Lieu et horaire
Point d’impact +++
Antécédents:
tares, ttt en cours (anticoagulants…), dysmorphoses, port de prothèses…
Statut vaccinal antitétanique
EXAMEN FACIAL
EXAMEN EXOBUCCAL
Plaies et ecchymoses cutanées
Déformation des reliefs osseux
Troubles de la sensibilité cutanée
Anomalies de la motricité
Écoulement de sang ou de LCR par les
orifices naturels ou les plaies
Déformation des reliefs osseux ( zones pare-
chocs) : nez, pommettes, cadre orbitaire, front
bord basilaire mandibulaire
Anomalies des globes oculaires :
baisse de la vision, mydriase paralysie oculomotrice, ptôsis
Otorragie :
plaie du CAE, fracture du tympanal,
Épistaxis, rhinorrhée
EXAMEN FACIAL
EXAMEN ENDOBUCCAL
Limitation de l’ouverture buccale :
TRISMUS
Antalgique : cède à l’induction anesthésique
Évaluer l’importance du trismus :
OB à 20 à 40 mm: trismus léger
OB à 10 à 20mm : trismus modéré
OB < 10 mm: trismus serré
FORMULE DENTAIRE PERMANENTE
1 2
4 3
F. Déplacées
•Béance inter dentaire
•Décalage (Horiz, Vertic)
•latéro déviation…
ANOMALIES DE L’OCCLUSION
DENTAIRE :
EXAMEN FACIAL EXAMEN ENDOBUCCAL
Anomalies dentaires :
fractures, pertes, luxations
Plaies et ecchymoses muqueuses :
(orientent vers le siège de la fracture)
EXAMENS RADIOLOGIQUES
LES EXAMENS RADIOLOGIQUES F. MANDIBULAIRES
1) Radiologie conventionnelle :
* Panoramique+++
* Face basse : Angle et BM+++
* Autres incidences: défilé mandibulaire;
clichés rétroalvéolaires; clichés occlusaux…
2) TDM :
* Diagnostic des fractures hautes du condyle (intracapitales).
* Analyse de la trame osseuse des fractures
pathologiques
1) Radiologie conventionnelle :
* Blondeau, Hirtz latéralisé, Gauzeress * Fractures simples (OPN, Arcade
zygomatique , Os zygomatique sans retentissement fonctionnel
2) TDM :
* fractures communitives ou complexes * fractures de l’orbite,
* fractures craniofaciales
LES EXAMENS RADIOLOGIQUES
F. MASSIF FACIAL
FORMES CLINIQUES
A) FRACTURES DE LA MANDIBULE
A) LES FRACTURES DE LA MANDIBULE
Corps ou portion dentée
symphyse, parasymphyse,
branche horizontale
fr. alvéolaire
Angles
Ramus ou portion non dentée
Condyles
Processus coronoïde
Branches montantes
Association de fractures :
condyle + symphyse
condyle + angle
fr. bi angulaire…
CLASSIFICATION DE DINGMAN ET NATVIG
36%
2%
3%
20%
21%
14%
3%
Fracture ouverte:
plaie de la gencive attachée (saignement et infection)
Déformation de l’arcade dentaire
Décalage
Chevauchement
Rotation
FRACTURE DE LA PARTIE DENTÉE
1)
Fractures symphysaires et parasymphysaires
mécanisme direct (choc sur le menton) ou indirect (choc sur les BH ou l’angle)
Souvent associé à une ou plusieurs fractures à distance (condyle, angle)
presque toujours parasymphysaires
nerf alvéolaire inférieur habituellement épargné.
F. paramédiane bilatérale ptôse de la langue dans l’oropharynx urgence thérapeutique
FRACTURE DE LA PARTIE DENTÉE
2) fractures de la branche horizontale
Traumatisme direct
Douleur et impotence fonctionnelle
F. déplacées
hypoesthésie labiomentonnière : (Signe de Vincent)
trouble de l’occlusion dentaire :
FRACTURE DE LA PARTIE DENTÉE
3) fractures de l’angle
Traumatisme à distance sur le menton ou direct
Tuméfaction douloureuse de l’angle
F. déplacées
hypoesthésie labiomentonnière +++
trouble de l’occlusion dentaire :
Latérodéviation mandibulaire
Déviation du PII du coté fracturé
Béance controlatérale
Trismus
FRACTURE DE LA PARTIE DENTÉE
B- FRACTURE DE LA PARTIE RÉTRODENTÉE :
Siège =
branche montante, condyles, coroné
Elles sont habituellement fermées
Béances interarcades
Trismus ++
B- FRACTURE DE LA PARTIE RÉTRODENTÉE :
Fractures des condyles mandibulaires
Traumatisme portant sur le menton
Fréquente chez l’enfant : chute
Douleur pré auriculaire
Otorragie (fracture du tympanal)
Trouble de l’occlusion dentaire :
F. unilatérale:
contact molaire homolat. et béance controlat.
F. bilatérale:
contact molaire bilatéral et
béance quasi-totale
B- FRACTURE DE LA PARTIE RÉTRODENTÉE :
Fractures des condyles mandibulaires
Sous condylienne basse extra- articulaires
Capitale + sous condylienne haute, (intra-articulaires
ANKYLOGENES +++)
Incidences : panoramique, face
basse, TDM
B) FRACTURES DU MASSIF
FACIAL
CLASSIFICATION DES FRACTURES DU MASSIF FACIAL
1) F. latéro faciales
* os zygomatique
* plancher orbite isolé * arcade zygomatique
2) F. centro faciales (OPN; CNEMFO)
3) F. occluso faciales ( Le Fort I, II et III) 4) F. cranio-faciales
5) F. combinées : fracas médiofacial 6) F. Panfaciales :
* F. combinées + F. Mandibulaires
* F. combinées + F. cranio-faciales
1) FRACTURES
LATÉRO-FACIALES :
F. de l’os zygomatique
* les plus fréquentes
* Ecchymose palpèprale et conjonctivale
* Enophtalmie , Pseudoptosis
* Diplopie ( si incarcération
musculaire ou graisseuse)
Affaissement du relief de la
pommette
1) FRACTURES LATÉRO-FACIALES :
F. de l’os zygomatique
* Hypoesthésie sous orbitaire * Épistaxis homolatérale
* Limitation de l’ouverture buccale
* Pas de trouble de l’occlusion dentaire
Rx Blondeau peu suffire au diagnostic
TDM ++
1) FRACTURES LATÉRO-FACIALES :
F. de l’arcade zygomatique
* Affaissement du relief de l’arcade zygomatique « Coup de hache » * Limitation de l’ouverture buccale * Association avec F. processus
coronoïde
* Incidence de Hirtz latéralisée du
côté traumatisé Blocage du processus
coronoïde
1) FRACTURES LATÉRO-FACIALES :
Fracture isolée du plancher de l’orbite :
* Déficit de l’élévation du globe : DIPLOPIE
* Hgie sous conj, hématome palpébral, énophtalmie
* Intégrité du cadre orbitaire+
1) FRACTURES LATÉRO-FACIALES : Fracture isolée du plancher
de l’orbite :
Test de duction forcée (sous AG)
F. Blowout: TDM en urgence différée
F. en trappe Diplopie douloureuse
TDM en extrême urgence
Fractures des OPN
Déformation nasale: ensellure, déviation
douleur, mobilité
Épistaxis, Obstruction nasale
Chercher un hématome de la cloison
2) FRACTURES CENTRO-FACIALES
IMAGERIE
CONVENTIONNELLE
Cliché des OPN de profil
Déplacement antéropostérieur
Incidence de Gosserez
Déplacement latéral
Incidence De Blondeau
TOMODENSITOMETRIE
Plus précis
Diagnostic
déplacements
Fractures du CNEMFO
Épistaxis
Obstruction nasale
Déformation nasale
Large et aplatie
Enfoncée sous la glabelle (angle frontonasal creusé)
Angle nasolabial plus ouvert
Anosmie :
2) FRACTURES
CENTRO-FACIALES
Fractures du CNEMFO
Élargissement inter orbitaire:
Télécanthus
Dystopie canthale médiale
Diplopie
Lésion des M Oculomoteurs médiaux ou inf
Enophtalmie
Exophtalmie progressive:
Hématome intraorbitaire expansif
2) FRACTURES
CENTRO-FACIALES
Fractures du CNEMFO
Brèche Ostéoméningée
Rhinorrhée cérébrospinale
50 à 60 % ferment spontanément en 15 jours
Méningite post-traumatique
Précoce 12% cas ou tardive (qlq mois ou années)
récidivante à pneumocoque
2) FRACTURES CENTRO-FACIALES
IMAGERIE
Incidence de Blondeau
TDM+++
IRM
Bréche ostéoméningée
Lésion du nerf optique
A. Le Fort I B. Le Fort II C. Le Fort III
3) FRACTURES OCCLUSO-FACIALES
3) FRACTURES OCCLUSO-FACIALES
Mobilité du massif facial
Trouble de l’occlusion dentaire
Le Fort: en monobloc contact molaire prématuré et béance ant
DIM: diastéme interdentaire et
déformation de l’arcade dentaire
3) FRACTURES OCCLUSO-FACIALES Le Fort I :
Ecchymose palatine en fer à cheval
Mobilité de l’arcade
dentaire / malaires
3) FRACTURES OCCLUSO-FACIALES
Le Fort II :
Ecchymose périorbitaire en lunettes
Rétrusion médiofaciale
Hypoesthésie au territoires des V2
Mobilité palatonasale/
zygomatiques et crâne+++
3) FRACTURES OCCLUSO-FACIALES
Le Fort II
3) FRACTURES OCCLUSO-FACIALES
Le Fort III :
Oedème périorbitaire en lunettes Puis pan facial tête de Panda
Rétrusion médiofaciale et aug largeur faciale
Mobilité de la face/ crâne+++
