Journal de Gyn´ecologie Obst´etrique et Biologie de la Reproduction (2008)37, 93—96
D i s p o n i b l e e n l i g n e s u r w w w . s c i e n c e d i r e c t . c o m
CAS CLINIQUE
Rupture spontanée du diaphragme pendant l’accouchement
À propos d’un cas
Spontaneous diaphragm rupture during delivery A case report
R. Boufettal
a,∗, M.R. Lefriyekh
a, H. Boufettal
b, A. Fadil
a, N.O. Zerouali
aaService des urgences chirurgicales viscérales, CHU Ibn-Rochd, Casablanca, Maroc
bMaternité Lalla-Mériem, CHU Ibn-Rochd, Casablanca, Maroc
Rec¸u le 6 juin 2007 ; avis du comité de lecture le 9 septembre 2007; définitivement accepté le 3 octobre 2007
MOTS CLÉS Rupture
diaphragmatique ; Spontané ; Accouchement ; Urgence ; Chirurgie
Résumé Nous rapportons une observation de rupture spontanée du diaphragme pendant l’accouchement chez une femme âgée de 42 ans. La patiente a été admise aux urgences chirur- gicales pour des douleurs abdominales, vomissements et une dyspnée. Cette symptomatologie est apparue trois jours après un accouchement d’une grossesse à terme et la patiente n’a consulté qu’au j15 du post-partum. La radiographie du thorax et le scanner abdominothora- cique ont montré les signes d’une rupture diaphragmatique gauche. L’exploration chirurgicale par laparotomie a confirmé la rupture avec hernie d’une partie de l’estomac dans la cavité pleurale gauche. La rupture spontanée du diaphragme pendant l’accouchement est rare et serait secondaire à une augmentation brutale et importante de la pression intra-abdominale pendant la deuxième partie du travail, aggravée par l’application d’une pression externe sur le fond utérin ou à la partie supérieure de l’abdomen. La rupture diaphragmatique pendant le travail est une complication rare mais grave. La prise en charge chirurgicale doit être urgente pour prévenir ses complications. La prévention passe par une amélioration des conditions de l’accouchement.
© 2007 Publi´e par Elsevier Masson SAS.
∗Auteur correspondant. Immeuble 9, appartement 21, résidence Chrarda, rue Chrarda, Borgogne, Casablanca, Maroc.
Adresse e-mail :racbout@caramail.com(R. Boufettal).
0368-2315/$ — see front matter © 2007 Publi´e par Elsevier Masson SAS.
doi:10.1016/j.jgyn.2007.10.001
94 R. Boufettal et al.
KEYWORDS Diaphragmatic rupture;
Spontaneous;
Delivery;
Emergency;
Surgery
Summary We report a case of spontaneous diaphragm rupture during delivery in a 42-year- old woman. The patient presented at surgical emergency department with abdominal pains, vomiting and dyspnea, three days after full-term delivery. The X-ray of the chest and com- puted tomography showed symptoms of a left diaphragmatic rupture. Laparotomy confirmed the diaphragmatic rupture with herniation of portion of the stomach in the left pleural cavity.
Spontaneous diaphragmatic rupture during delivery is uncommon and would result from a sud- den sharp rise in the intra-abdominal pressure during the second stage of labor, exacerbated by application of external pressure to the uterine fundus or the upper abdomen. Diaphragma- tic rupture during labor is a serious but rare complication that requires emergency surgery to prevent visceral perforation and cardiorespiratory failure. To prevent this complication, the delivery conditions should be improved.
© 2007 Publi´e par Elsevier Masson SAS.
Introduction
La rupture spontanée du diaphragme durant l’accouchement est rare. Le diagnostic doit être évoqué avant l’installation des complications potentiellement mortelles. Les inves- tigations radiologiques, radiographie thoracique répétée avec mise en place d’une sonde nasogastrique et surtout le scanner thoracoabdominal, permettent de confirmer le diagnostic. Le traitement constitue une urgence chirur- gicale, seul moyen pour améliorer le pronostic de cette pathologie.
Observation
Mme M. Z., âgée de 42 ans, quatrième geste, quatrième pare, ayant quatre enfants vivants. Le dernier accouche- ment remonte à 15 jours avant son admission au service des urgences chirurgicales viscérales. La patiente a présenté, trois jours après cet accouchement une symptomatologie faite de nausées, vomissements et douleurs épigastriques, pour laquelle elle n’a consulté qu’au j15 du post-partum pour aggravation et apparition d’une gêne respiratoire.
L’interrogatoire n’a pas montré de notion d’antécédents de traumatisme thoracoabdominal même très ancien, ni de signes en rapport avec une pathologie gastro-intestinale, respiratoire, ou cardiaque. Les grossesses précédentes ont été simples et se sont toujours terminées par un accouche- ment par voie basse sans aucune notion de symptomatologie douloureuse. La grossesse actuelle avait une évolution simple et était menée à terme. L’accouchement s’est déroulé dans un hôpital de zone avec notion d’expressions abdominales pour retard d’expulsion au détroit inférieur.
La notion de douleur brutale au moment du travail n’a pu être précisée. Le poids du bébé à la naissance n’a pas été rapporté, mais une semaine plus tard il était de 3500 g.
L’examen à l’admission a retrouvé une patiente déshy- dratée, dyspnéique. Sa tension était de 100/50 mm Hg et sa température était normale. L’examen physique mon- trait un abdomen souple avec une sensibilité épigastrique, l’expansion thoracique était réduite et les murmures vési- culaires étaient diminués au niveau de la base pulmonaire gauche.
La radiographie thoracique de face et de profil a mon- tré une poche à air gastrique en intrathoracique. Une sonde nasogastrique a été mise en place et environ 1,5 L de liquide gastrique ont été aspirés, ce qui a entraîné un soulagement de la patiente. Le scanner thoracoabdominal
avec reconstruction diaphragmatique a montré une rup- ture diaphragmatique gauche avec passage d’une partie de l’estomac dans le thorax (Figs. 1 et 2).
La patiente a bénéficié d’une laparotomie en urgence.
L’exploration a montré une grande partie de l’estomac herniée dans l’hémithorax gauche à travers un défect postéro-interne de la coupole diaphragmatique gauche. Ce défect mesurait environ 5 cm et avait des bords irréguliers.
Aucune autre anomalie diaphragmatique n’a été notée.
L’exploration a trouvé également un épanchement sanguin minime à ce niveau en rapport probablement avec une rup- ture hémorragique. Le diagnostic de rupture spontanée du diaphragme pendant l’accouchement a donc été retenu.
Nous avons procédé à une réintégration de l’estomac, qui a été viable, dans la cavité abdominale. Le défect dia- phragmatique a été réparé par des points séparés en X au fil non résorbable. L’intervention est terminée par la mise en place d’un drain thoracique gauche et d’un drain sous-phrénique gauche. Les suites postopératoires étaient simples avec amélioration de la symptomatologie clinique.
Une radiographie du thorax au j1 postopératoire a montré un retour du poumon à la paroi. Les drains ont été reti- rés à j3 postopératoire. La patiente a été déclarée sortante à j4 postopératoire. Le contrôle à six mois a montré une évolution favorable.
Figure 1 Tomodensitométrie sans injection de produit de contraste en coupe transversale montrant une image hydroaé- rique basale gauche en rapport avec une hernie gastrique.
Figure 1 Computed-tomography Scan without contrast on axial plain showing an air fluid level in the left hemithorax corresponding to an herniation of the stomach.
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Figure 2 Tomodensitométrie avec reconstruction diaphrag- matique montrant une ascension gastrique en intrathoracique à travers un orifice herniaire.
Figure 2 Computed-tomography Scan with reconstructions on coronal plain showing a stomach herniation in the left hemitho- rax through a diaphragm defect.
Discussion
Les ruptures diaphragmatiques compliquant la grossesse ou la période de péripartum sont très rares. Chez l’adulte, la rupture spontanée du diaphragme est exceptionnelle et reste un diagnostic d’élimination[1—3].
Mécanismes
Dans la majorité des cas, les ruptures diaphragmatiques sont congénitales ou acquises. Parmi les formes congénitales, la plus fréquente est l’hernie de Bochdalek. Cette dernière est un défect postérolatéral de la coupole diaphragma- tique, de taille variable et qui est localisée à gauche dans 80 % des cas[4]. L’hernie de Morgani, autre forme congéni- tale, est caractérisée par son siége antérieur rétrosternal et est généralement de petite taille. Les hernies congénitales s’accompagnent souvent d’autres malformations congéni- tales comme des anomalies de rotation ou d’accolements de l’intestin. Les ruptures acquises rentrent souvent dans le cadre d’un polytraumatisme secondaire à un accident de la voie publique ou une chute d’une hauteur élevée[4]et dans ce cas, la rupture peut passer inaperc¸ue à cause de l’urgence vitale. Vingt et un cas ont été rapportés pendant la grossesse dont 16 étaient congénitaux, quatre acquis et un spontané[5—7]. Dans notre cas, aucun antécédent de trau- matisme même ancien, ni de gène respiratoire préexistant n’a été soulevé et l’exploration chirurgicale n’a pas retrouvé d’anomalie diaphragmatique congénitale. Notre patiente avait fait trois accouchements par voie basse non compli- qués. La rupture du diaphragme serait due à une élévation brutale et importante de la pression intra-abdominale, sou- levant le diaphragme et déchirant ses fibres à la partie la moins résistante. Nous pensons que la pression intra- abdominale accrue pendant la deuxième partie du travail et l’application d’une pression externe sur le fond utérin ou à la
partie supérieure de l’abdomen a pu avoir aggravé une her- nie asymptomatique préexistante ou avoir peut-être causé une rupture spontanée du diaphragme. Les grossesses répé- tées seraient également responsables d’un agrandissement d’un défect diaphragmatique qui a entraîné, pendant sa quatrième grossesse, le passage de l’estomac en intrathora- cique. Hammoudi et al.[1]ont rapporté le même mécanisme physiopathologique mais n’ont pas précisé le siège de la rupture.
Diagnostic
Sur le plan clinique, des ruptures diaphragmatiques latentes dues à des traumatismes anciens ou à des défauts congé- nitaux du diaphragme peuvent devenir symptomatiques pendant la grossesse ou dans le post-partum immédiat[8].
Hill et al. [9] ont rapporté le cas d’une patiente ayant comme antécédent un défect diaphragmatique congénital réparé et qui est devenu symptomatique dans le post-partum précoce. Les tableaux cliniques sont variables. Les symp- tômes de la phase aiguë de la rupture sont dus à la présence des viscères abdominaux dans la cavité pleurale ; les signes précoces les plus fréquents sont, par conséquent, la dou- leur thoracique et la dyspnée[10].À l’examen physique, on note fréquemment une diminution du murmure vésiculaire du même côté que la rupture. Les épigastralgies, les nausées et les vomissements peuvent parfois être au premier plan [8,11], comme il peut y avoir des signes d’occlusion intesti- nale mécanique haute ou basse selon la partie de l’appareil gastro-intestinal herniée.
La radiographie du thorax semble être l’examen le plus utile dans ces cas là. L’échographie thoracique pourrait également contribuer au diagnostic surtout dans les her- nies d’origine traumatique. Cependant, il semble que la tomodensitométrie (TDM) spiralée permettant des coupes transversales, sagittales et des images en trois dimensions, reste le meilleur examen dans ce contexte. Cette tech- nique permet de révéler la hernie mais montre également les complications induites sur les organes herniés [12].
Chez notre patiente, la rupture s’est produite après un accouchement eutocique qui s’est compliqué de douleurs abdominale, de vomissements et de déshydratation. Le diagnostic exact a été évoqué devant une radiographie du thorax et une TDM qui ont montré la présence d’une partie de l’estomac en intrathoracique.
Le diagnostic différentiel se pose avec l’embolie pul- monaire [9], les pneumopathies. Devant une radiographie thoracique montrant un niveau hydroaérique en rapport avec une hernie diaphragmatique, on peut évoquer un abcès pulmonaire ou surtout un pneumothorax ou un hydropneu- mothorax avec le risque d’en faire le drainage et de perforer un viscère creux dans la cavité pleurale[8,11,12].
Traitement
Le traitement de l’hernie diaphragmatique est chirurgi- cal, dès que le diagnostic est suspecté, afin d’éviter ses redoutables complications. En urgence, la voie d’abord abdominale permet en même temps d’explorer les organes abdominaux [19,20]. La survenue d’adhérences avec l’orifice herniaire et la plèvre dans les hernies anciennes
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justifie la voie d’abord thoracique. La réparation du dia- phragme fait appel à une raphie utilisant des points séparés au fil non résorbable[21]. Toutefois, en cas de défect impor- tant de la coupole diaphragmatique, le recours à des plasties prothétiques peut s’avérer utile pour renforcer la raphie [22]. Il est possible d’utiliser un abord laparoscopique.
Cougard et al. [23] ont réparé avec succès sept ruptures diaphragmatiques par voie cœlioscopique.
L’hernie diaphragmatique chez une patiente enceinte devrait être diagnostiquée et réparée avant le début du tra- vail. Chez les patientes présentant l’hernie de Bochdalek diagnostiquées au premier ou au deuxième trimestre de la grossesse[8], l’intervention chirurgicale est recommandée même en l’absence des symptômes. Au troisième trimestre, une hernie asymptomatique nécessite une césarienne élec- tive une fois que le fœtus a atteint la maturité.
Le risque de récidive après réparation d’une hernie dia- phragmatique dépend de la sévérité du défect et de la nature de la réparation. Moss et al.[22] ont rapporté un taux de récidive d’environ 50 % après une réparation pro- thétique des hernies diaphragmatiques congénitales et ont recommandé une révision dans un délai de trois ans. Hill et Heller[9]ont rapporté le cas d’une récidive d’une hernie de Bochdalek durant l’accouchement, chez une patiente de 30 ans. Cette dernière a bénéficié d’une cure chirurgicale de sa hernie à l’enfance. Cependant, le taux de récidive chez l’adulte n’est pas encore très clair.
Évolution et pronostic
Bien que rare, l’hernie diaphragmatique pendant l’accouchement s’accompagne d’un taux de morbidité et de mortalité maternofœtales très élevé. En effet, l’évolution d’une hernie diaphragmatique négligée ou non diagnostiquée est marquée par le risque accru de strangulation et d’occlusion, avec risque de perforation des viscères creux herniés en intrathoracique. Cette dernière demeure l’une des complications les plus graves des her- nies diaphragmatiques post-traumatiques [11,13—16]. Des complications cardiorespiratoires peuvent également être notées. Ces complications sont plus fréquentes pendant le troisième trimestre, durant l’accouchement et dans le post-partum immédiat. Ces complications sont responsables d’une mortalité maternelle et fœtale dans 50 % des cas et d’un accouchement prématuré dans environ 24 % des cas [17,18].
Conclusion
La rupture diaphragmatique pendant le travail est une complication rare mais grave puisqu’elle expose à une incarcération des viscères abdominaux dans le thorax et à des complications cardiorespiratoires. Le diagnostic doit être posé précocement pour une prise en charge chirur- gicale d’urgence afin de prévenir ces complications. La prévention passe par une amélioration des conditions de l’accouchement en évitant surtout les facteurs de risque, notamment les pressions utérines externes.
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