Rapport mondial de suivi sur la
protection financière en santé, 2019
Rapport mondial de suivi sur la
protection financière en santé, 2019
ISBN 978-92-4-002447-2 (version électronique) ISBN 978-92-4-002448-9 (version imprimée)
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Citation suggérée. Rapport mondial de suivi sur la protection financière en santé, 2019 [Global monitoring report on financial protection in health 2019]. Genève : Organisation mondiale de la Santé et Banque internationale pour la reconstruction et le développement/Banque mondiale, 2021. Licence : CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
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Table des matières • iii
Table des matières
Contributeurs
Résumé d’orientation
Niveaux et évolution de la protection financière : principaux résultats de 2019 vii
Suivi de la protection financière
Mesures de protection financière 1
Sources des données 4
Méthodes d’estimation régionale et mondiale 4
Évolution régionale et mondiale des dépenses catastrophiques en santé (indicateurs de l’ODD 3.8.2) et de l’appauvrissement dû à des dépenses directes en santé
Niveaux et évolution des dépenses catastrophiques en santé : indicateurs de l’ODD 3.8.2 9 Niveaux et évolution de l’appauvrissement dû à des dépenses directes en santé (indicateurs liés
aux ODD) 12
Examen plus approfondi
Inégalités entre population rurale et population urbaine en ce qui concerne les dépenses
catastrophiques et appauvrissantes en santé 19
Inégalités entre les sexes en ce qui concerne les dépenses catastrophiques en santé : étude de cas
issue de la Région OMS des Amériques 21
Facteurs de difficultés financières dans la Région européenne et la Région de l’Asie du Sud-Est de l’OMS et dans des pays sélectionnés principalement en Afrique 22
Limites du présent rapport
Notes
47Références bibliographiques
49Annexes
1. Indicateur 3.8.2 des objectifs de développement durable concernant les soins de santé
universels : dépenses catastrophiques en santé par pays, année la plus récente disponible 29 2. Indicateurs d’appauvrissement dû à des dépenses directes en santé liés aux objectifs de
développement durable, par pays, année la plus récente disponible 34 3. Indicateurs de dépenses catastrophiques et appauvrissantes en santé pour la Région
européenne de l’Organisation mondiale de la Santé 38
4. Impact, sur les estimations de 2015, de l’année des données indiennes et chinoises et des
modèles économétriques 39
5. Liste des pays par région de l’Organisation des Nations Unies 41 6. Incidence des dépenses catastrophiques en santé selon l’indicateur 3.8.2 des ODD, au seuil de
10 % des dépenses du ménage, par Région de l’Organisation mondiale de la Santé, région de la
Banque mondiale et groupe de revenu de la Banque mondiale 42
7. Incidence des dépenses catastrophiques en santé selon l’indicateur 3.8.2 des ODD, au seuil de 25 % des dépenses du ménage, par Région de l’Organisation mondiale de la Santé, région de la
Banque mondiale et groupe de revenu de la Banque mondiale 43
8. Incidence de l’appauvrissement dû à des dépenses directes en santé au seuil de pauvreté de
$1,90 par personne et par jour (en PPA de 2011), par Région de l’Organisation mondiale de la
Santé, région de la Banque mondiale et groupe de revenu de la Banque mondiale 44 9. Incidence de l’appauvrissement dû à des dépenses directes en santé au seuil de pauvreté de
$3,20 par personne et par jour (en PPA de 2011), par Région de l’Organisation mondiale de la
Santé, région de la Banque mondiale et groupe de revenu de la Banque mondiale 45 10.Incidence de l’appauvrissement dû à des dépenses directes en santé au seuil de pauvreté
relatif de 60 % de la consommation quotidienne médiane par habitant, par Région de
l’Organisation mondiale de la Santé, région de la Banque mondiale et groupe de revenu de la
Banque mondiale 46
Encadrés
1. Les dépenses directes en santé peuvent être directement ou indirectement liées à l’utilisation de services, mais l’accent est mis sur les relations directes lors du suivi des performances d’un
système de santé s’agissant de fournir une protection financière 2
2. Méthodes de mesure des dépenses catastrophiques en santé 3
3. Suivi de la protection financière pour 2019 : qu’est-ce qui a changé depuis 2017 ? 5 4. Les estimations régionales et mondiales des indicateurs de protection financière associent
des estimations fondées sur des enquêtes au niveau des pays, avec ou sans modélisation
économétrique, et l’imputation des valeurs manquantes 6
5. Ventilation des ménages confrontés à des dépenses catastrophiques en santé, par risque
d’appauvrissement, dans la Région européenne de l’OMS 16
6. L’incidence de dépenses catastrophiques en santé d’après le suivi de l’indicateur 3.8.2 des objectifs de développement durable continuera d’augmenter au rythme actuel de la croissance de la part des dépenses directes en santé dans la consommation finale des ménages. 18 7. Agir d’après les données : une meilleure politique de participation aux frais est essentielle dans la
Région européenne de l’Organisation mondiale de la Santé 26
8. Les besoins non satisfaits sont pris en compte dans l’analyse de la protection financière dans la
Région européenne de l’Organisation mondiale de la Santé 27
Figures
1. À l’échelle mondiale, la protection financière contre les dépenses directes en santé a diminué de manière continue entre 2000 et 2015, d’après le suivi de l’indicateur 3.8.2 des objectifs de
développement durable concernant les dépenses catastrophiques en santé viii 2. À l’échelle mondiale, la population appauvrie par des dépenses directes en santé augmente au seuil
de pauvreté relatif de 60 % de la consommation quotidienne médiane ou du revenu quotidien médian par habitant, mais décroît aux seuils de pauvreté absolus de $1,90 et de $3,20 par jour viii 3. La disponibilité d’estimations de la protection financière relatives aux ODD ou liées aux ODD dans
la base de données mondiale constituée pour le présent rapport varie d’un pays à l’autre, mais la
majorité des pays ont des estimations pour 2000-2009 et 2010-2018 6
4. Il existe, au sein des régions, d’importantes variations du pourcentage de personnes effectuant des dépenses catastrophiques en santé, d’après le suivi de l’indicateur 3.8.2 des objectifs de
développement durable 10
5. La protection financière, d’après le suivi de l’indicateur 3.8.2 des objectifs de développement durable, évolue de façon variable dans les différents groupes de revenu des pays, ne diminuant
constamment depuis 2005 que dans les pays à faible revenu 11
6. Il existe, entre les pays, d’importantes variations du pourcentage de la population appauvrie par des
dépenses directes en santé à tous les seuils de pauvreté 12
7. Il existe également, entre les pays, des variations marquées de l’accroissement de l’écart de
pauvreté attribuable à des dépenses directes en santé à tous les seuils de pauvreté 13 8. Le nombre et le pourcentage de personnes appauvries à cause de dépenses directes en santé n’ont
fortement diminué que dans les pays à faible revenu depuis 2005 16
9. Inégalités rurales-urbaines dans le pourcentage de la population engageant des dépenses catastrophiques et appauvrissantes en santé, d’après le suivi des indicateurs des objectifs de
développement durable (ODD) et des indicateurs liés aux ODD, par groupe de revenu des pays 20 10. Dans certains pays de la Région OMS des Amériques, les ménages dirigés par une femme ne
sont pas forcément plus susceptibles que ceux dirigés par un homme d’engager des dépenses catastrophiques en santé d’après le suivi de l’indicateur 3.8.2 des objectifs de développement
durable, quand il n’est pas tenu compte d’autres caractéristiques 21
11. Dans six des huit pays de la Région de l’Asie du Sud-Est de l’Organisation mondiale de la Santé, les dépenses de médicaments représentaient plus de 75 % du total des dépenses directes en santé dans
les ménages engageant des dépenses directes en santé 22
12. Les ménages les plus pauvres de la Région OMS de l’Asie du Sud-Est dépensaient généralement
beaucoup plus pour l’achat de médicaments que les ménages les plus riches 22
Table des matières • v 13. Dans la Région européenne de l’Organisation mondiale de la Santé, les ménages confrontés à
des dépenses catastrophiques en santé dépensent principalement pour l’achat de médicaments
ambulatoires 24
14. Medicines and outpatient care are the main drivers of out-of-pocket expenditures in selected
countries, mostly in Africa 24
Tableaux
1. Évolution régionale et mondiale des dépenses catastrophiques en santé, d’après le suivi de
l’indicateur 3.8.2 des objectifs de développement durable 10
2. Évolution régionale et mondiale de l’appauvrissement dû à des dépenses directes en santé aux seuils de pauvreté absolus de $1,90 par jour et de $3,20 par jour et au seuil de pauvreté relatif de
60 % de la consommation quotidienne médiane par habitant 14
3. Les habitants des zones rurales ne connaissent pas toujours une plus forte incidence de dépenses catastrophiques en santé, mais doivent souvent faire face à une plus forte incidence de dépenses
appauvrissantes en santé 19
Les principaux contributeurs au présent rapport sont les suivants :
Organisation mondiale de la Santé (OMS) : Gabriela Flores, Tessa Tan-Torres Edejer, Sarah Thomson, Tamás Evetovits, Jonathan Cylus, Camilo Cid, Juan Pablo Pagano, Lorena Prieto, Hernan Roman, Hui Wang, Lluis Vinals Torres, Justine Hsu
Banque mondiale : Patrick Hoang-Vu Eozenou, Adam Wagstaff, Marc Smitz.
La préparation des données, l’appui à la consultation des pays et d’autres contributions à l’établissement du rapport ont été fournis par les consultants de l’OMS suivants :
Ana Mendez Lopez, Kateryna Chepynoga, Leander Buisman.
Des révisions, des contributions à des sections spécifiques, des suggestions concernant la structure globale du rapport ont été apportées par les membres du personnel suivants :
Organisation mondiale de la Santé : Agnes Soucat, Grace Kabaniha, Awad Mataria, Cowley Peter, Tomas Roubal, Dastan Ilker, Xu Ke, Joseph Kutzin.
Banque mondiale : Muhammad Ali Pate, Toomas Palu, Ellen van de Poel, Margarida Soares Rodrigues, Owen K. Smith.
Une aide à la rédaction et à la révision, ainsi que la maquette, ont été fournies par une équipe de Communications Development Incorporated dirigée par Bruce Ross-Larson et comprenant Joe Brinley, Joe Caponio, Mike Crumplar, Meta de Coquereaumont, Debra Naylor (Naylor Design), Peter Redvers-Lee, Christopher Trott et Elaine Wilson.
Les cartes ont été établies par Florence Rusciano (OMS).
La gestion de l’ensemble du projet a été assurée Gaël Kernen (OMS) et la gestion globale du projet scientifique par Gabriela Flores (OMS) et Patrick Hoang-Vu Eozenou (Banque mondiale).
Le Gouvernement japonais et le Ministère du développement international du Royaume-Uni ont apporté un appui financier pour la préparation et l’établissement du présent rapport.
Crédits photo
L’image de couverture a été créée par Quang Nguyen vinh de Pixabay.
Page 32: Manivannan Thirugnanasambandam / Alamy Stock Photo
Contributeurs
vi •
• vii La protection financière en santé signifie que chacun
peut obtenir les services de soins de santé dont il a besoin sans rencontrer de difficultés financières.
Elle représente un objectif essentiel du système de santé et un aspect important de la couverture sanitaire universelle, une cible (3.8) du troisième objectif de développement durable (ODD).
Au cours des deux dernières décennies, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) et la Banque mondiale ont suivi la protection financière en utilisant des données issues d’enquêtes auprès des ménages pour comparer le montant des dépenses directes consacrées par les ménages aux soins de santé et les moyens financiers dont disposent les ménages. Pour la première fois, les auteurs du présent rapport conjoint établissent comme référence les chiffres régionaux et mondiaux de l’année 2015 pour disposer d’un indicateur des dépenses catastrophiques en santé en vue de mesurer les progrès vers les ODD et déduisent à partir des tendances précédentes les difficultés à venir s’agissant de protéger les personnes des conséquences financières auxquelles elles sont confrontées lorsqu’elles paient directement les services de santé dont elles ont besoin.
Des données sont présentées en ce qui concerne les niveaux et les tendances pour deux types d’indicateurs, fournis par les ODD ou liés aux ODD, qui renseignent sur la protection financière aux niveaux régional et mondial et parmi les groupes de revenu auxquels appartiennent les pays. En particulier, le rapport fournit des indicateurs de dépenses catastrophiques en santé (indicateur 3.8.2 des ODD, défini comme les dépenses directes en santé excédant 10 % ou 25 % du montant total
de la consommation ou du revenu du ménage) et des indicateurs de dépenses appauvrissantes en santé (qui rendent compte des répercussions des dépenses directes en santé sur la pauvreté, divers seuils de pauvreté établis au niveau mondial étant utilisés pour démontrer les incidences de ces dépenses sur les pays à tous les niveaux de revenu).
Pour mieux donner à comprendre qui doit faire face à des difficultés financières lors du paiement direct de services de santé, le rapport présente un premier ensemble de résultats sur les inégalités entre population rurale et population urbaine à l’appui d’études concernant l’éradication de la pauvreté rurale au titre des ODD et l’éradication des inégalités entre les sexes dans certains pays des Amériques. Des données indiquant quels services entraînent des difficultés financières sont disponibles pour la Région européenne et la Région de l’Asie du Sud-Est de l’Organisation mondiale de la Santé et pour certains pays du continent africain.
Le rapport ne comporte qu’un nombre limité de liens vers les politiques nationales, reprenant des résultats essentiels le cas échéant, issus du suivi régional. On trouve également une analyse plus approfondie extraite du rapport mondial de suivi de l’OMS sur la couverture sanitaire universelle, publié au même moment que le présent rapport (1).
Niveaux et évolution de la protection financière : principaux résultats de 2019
• En 2015, année d’adoption des ODD, 926,6 millions de personnes ont engagé des dépenses catastrophiques en santé, définies comme les dépenses directes en santé (paiements directs)
Résumé d’orientation
dépassant 10 % du budget du ménage (montant total de la consommation ou du revenu), et 208,7 millions de personnes ont engagé des dépenses directes en santé dépassant 25 % du budget du ménage.
• En 2015, la Région Asie de l’ONU1 et les pays à revenu intermédiaire comptaient le plus grand nombre de personnes et le plus fort pourcentage de population devant faire face à des dépenses catastrophiques en santé, avec des dépenses directes en santé excédant 10 % et 25 % du budget du ménage.
• À l’échelle mondiale, les difficultés financières dues aux dépenses directes en santé ont augmenté de manière continue entre 2000 et 2015, d’après le suivi de l’indicateur 3.8.2 des ODD concernant les dépenses catastrophiques en santé (Figure 1). La population mondiale engageant des dépenses catastrophiques en santé a augmenté de 3,6 % par an entre 2000 et 2015 au seuil de 10 %, passant de 571 millions de personnes environ à 927 millions environ, et de 5,3 % par an au seuil de 25 %, passant de quelque 100 millions de personnes à quelque 200 millions de personnes..
• Le taux d’augmentation du nombre de personnes et du pourcentage de la population ayant fait des dépenses catastrophiques en santé entre 2010 et 2015 a été le même ou plus élevé qu’entre 2005 et 2010. La population mondiale engageant des dépenses directes en santé qui dépassent le seuil de 10 % a augmenté en moyenne de 2,4 % par an entre 2010 et 2015, augmentation similaire à
celle qui a été observée en moyenne entre 2005 et 2010. La population engageant des dépenses directes en santé qui dépassent le seuil de 25 % a augmenté plus rapidement entre 2010 et 2015 – de 3,2 % par an – qu’entre 2005 et 2010 – période pendant laquelle elle a progressé de 2,4 % par an.
• L’Amérique du Nord est la seule région de l’ONU où le nombre de personnes et le pourcentage de la population ayant fait des dépenses catastrophiques en santé ont reculé entre 2000 et 2015.
• Entre 2000 et 2015, la plus forte concentration de la population mondiale confrontée à des dépenses catastrophiques en santé (d’après le suivi de l’indicateur 3.8.2 des ODD) s’est déplacée des pays à faible revenu aux pays à revenu intermédiaire.
L’écart entre les pays à revenu élevé et les pays à faible revenu s’est réduit en ce qui concerne l’incidence des dépenses catastrophiques en santé.
• En 2015, les dépenses directes en santé ont contribué à faire passer davantage de personnes sous le seuil de pauvreté : 89,7 millions de personnes (1,2 %) sont tombées dans l’extrême pauvreté (sous le seuil de $1,90 par personne et par jour en parité de pouvoir d’achat de 2011), alors que 98,8 millions (1,4 %) se sont retrouvées sous le seuil de $3,20 par personne et par jour et 183,2 millions ont basculé dans la pauvreté définie en termes relatifs (moins de 60 % de la consommation quotidienne médiane ou du revenu quotidien médian par habitant dans leur pays). À ces seuils de pauvreté, c’est en Asie
FIGURE 1 À l’échelle mondiale, la protection financière contre les dépenses directes en santé a diminué de manière continue entre 2000 et 2015, d’après le suivi de l’indicateur 3.8.2 des objectifs de développement durable concernant les dépenses catastrophiques en santé
Pourcentage de la population (indicateur 3.8.2 des ODD) dont les dépenses directes en santé dépassent 10 % ou 25 % du budget du ménage
Seuil de 10 % Seuil de 25 % 0
5 10 15
2015 2010
2005 2000
Source : Base de données mondiale sur la protection financière constituée par l’OMS et la Banque mondiale, mise à jour de 2019 (26,27).
FIGURE 2 À l’échelle mondiale, la population appauvrie par des dépenses directes en santé augmente au seuil de pauvreté relatif de 60 % de la consommation quotidienne médiane ou du revenu quotidien médian par habitant, mais décroît aux seuils de pauvreté absolus de $1,90 et de $3,20 par jour
Pourcentage de la population
1,90 par jour 3,20 par jour
60 % de la consommation médiane (unité monétaire locale/habitant/jour)
0 1 2 3
2015 2010
2005 2000
Source : Base de données mondiale sur la protection financière constituée par l’OMS et la Banque mondiale, mise à jour de 2019 (26,27).
Table des matières • ix et dans les pays à revenu intermédiaire que
l’on trouve le plus grand nombre de personnes et le plus fort pourcentage de la population mondiale connaissant un appauvrissement dû à des dépenses directes en santé.
• Entre 2000 et 2015, les dépenses directes en santé n’ont cessé de contribuer à l’accroissement de la pauvreté dans le monde (Figure 2). Celle-ci a progressé à un rythme variable, selon le seuil de pauvreté :
°
Le recul de 2 % à 1,2 % qu’a connu l’appauvrissement au seuil de $1,90 par jour dû à des dépenses directes en santé coïncide avec une baisse importante de la population mondiale vivant dans l’extrême pauvreté.°
La proportion de la population appauvrie au seuil de $3,20 par jour a augmenté entre 2000 et 2005, passant de 1,5 % en 2000 à 1,8 % en 2005, mais a ensuite diminué légèrement, pour atteindre 1,7 % en 2010 et 1,4 % en 2015.Cette réduction plus lente que celle observée au seuil de $1,90 par jour coïncide avec le recul plus lent de la population mondiale vivant avec moins de $3,20 par personne et par jour, d’après les estimations sur la même période.
°
I l n’e s t p a s p o s s i b l e d ’ é l i m i n e r l’appauvrissement dû à des dépenses directes en santé en utilisant un seuil de pauvreté relatif, mais il est possible de le réduire.Pour cela, les dépenses directes en santé ne devraient pas être un facteur important de désavantage économique par rapport à d’autres facteurs dans la société. Le taux croissant d’appauvrissement au seuil de pauvreté relatif, qui est passé de 1,8 % en 2000 à 2,5 % en 2015, donne à penser qu’au contraire, les dépenses directes en santé ont contribué à détériorer la qualité de la vie des personnes les moins aisées dans chaque pays.
• Le rythme de la réduction de l’appauvrissement dû à des dépenses directes en santé aux seuils de pauvreté de $1,90 et de $3,20 par jour est déterminé par la région de l’Asie.
• Entre 2000 et 2015, la plus forte concentration de la population mondiale appauvrie par des dépenses directes en santé s’est déplacée des pays à faible revenu aux pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure aux seuils de pauvreté de
$1,90 et de $3,20 par jour et aux pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure au seuil de pauvreté relatif de 60 % de la consommation médiane par habitant. L’écart s’est réduit entre pays à faible revenu et pays à revenu élevé en ce qui concerne la population appauvrie par des dépenses directes en santé au seuil de pauvreté relatif, les deux catégories de pays ayant un pourcentage similaire de population concernée
et les pays à revenu élevé ayant vu quasiment doubler le nombre de personnes touchées.
• Au rythme actuel de l’augmentation de la part nationale des dépenses directes en santé dans la consommation finale des ménages, les dépenses catastrophiques en santé telles que mesurées par l’indicateur 3.8.2 des ODD continueront d’augmenter jusqu’en 2030.
• Les écarts entre population rurale et population urbaine en ce qui concerne le pourcentage de la population dont les dépenses directes en santé dépassent 10 % de la consommation ou du revenu du ménage sont plus importants dans les pays à faible revenu et dans les pays à revenu élevé, alors que les écarts entre population rurale et population urbaine en ce qui concerne le pourcentage de la population dont les dépenses directes en santé excèdent 25 % de la consommation ou du revenu du ménage sont plus grands dans les pays à faible revenu et dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure. Aux seuils de pauvreté absolus de $1,90 et de $3,20 par jour, les écarts entre population rurale et population urbaine en ce qui concerne les dépenses appauvrissantes en santé sont plus importants dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure.
• Une étude sur les inégalités entre les sexes, issue de la Région des Amériques de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), permet de penser que les femmes ont tendance à avoir des dépenses directes en santé plus élevées que les hommes, individuellement et quand elles sont cheffes de ménage. Mais cette situation n’entraîne pas toujours une incidence plus élevée de dépenses catastrophiques en santé d’après le suivi de l’indicateur 3.8.2 des ODD pour les ménages dirigés par une femme, même quand on prend en considération le niveau de pauvreté et le lieu géographique du ménage.
• Des données qui proviennent de la Région européenne et de la Région de l’Asie du Sud- Est de l’OMS, et de certains pays situés pour la plupart sur le continent africain, semblent indiquer que les dépenses directes consacrées aux médicaments sont une cause majeure de dépenses catastrophiques et appauvrissantes en santé.
• Une analyse mondiale a montré que le recours accru aux dépenses publiques de santé (définies comme la part des dépenses de santé totales qui transite par des fonds de sécurité sociale et d’autres organismes publics) a tendance à être négativement corrélé avec l’incidence de dépenses catastrophiques et appauvrissantes en santé (mettant en avant de meilleurs résultats en matière de protection financière) et n’a pas
permis de relever d’association significative entre les indicateurs de protection financière et la part des dépenses de santé totales qui transite par l’assurance volontaire privée (semblant indiquer qu’il n’y a pas d’effet notable sur les résultats en matière de protection financière).
Toutefois, l’augmentation des dépenses publiques de santé ou la réduction des dépenses directes ne suffisent pas pour améliorer la protection financière dans tous les contextes.
Par exemple, des données issues de la Région européenne de l’OMS montrent que la politique de couverture – manière dont la couverture est conçue, mise en œuvre et administrée – joue un rôle essentiel dans la détermination des difficultés financières, celles-ci ne résultant pas seulement des caractéristiques des dépenses de santé.
• En résumé, les indicateurs de protection financière font apparaître des progrès mitigés entre 2000 et 2015 s’agissant de protéger les gens de l’exposition à des difficultés financières quand ils engagent des dépenses directes consacrées à la santé. Le nombre de personnes
et le pourcentage de la population connaissant un appauvrissement dû à des dépenses directes en santé aux seuils de $1,90 et de $3,20 par personne et par jour ont diminué à des rythmes différents. Parallèlement, il y a eu un accroissement du nombre de personnes et du pourcentage de la population engageant des dépenses catastrophiques en santé d’après le suivi de l’indicateur 3.8.2 des ODD, ainsi qu’une augmentation de l’appauvrissement dû à des dépenses directes en santé si l’on utilise un seuil de pauvreté relatif. Une analyse mondiale précédente a montré que ces indicateurs sont en corrélation avec le PIB par habitant, ce qui donne à penser qu’à mesure que les pays deviennent plus riches, leur population peut être confrontée à des difficultés financières plus importantes à cause d’une exposition accrue à des paiements directs. Le défi en matière d’élaboration des politiques est de garantir que les ressources supplémentaires pour les soins de santé transitent par des mécanismes de prépaiement mutualisé obligatoires plutôt que par des dépenses directes.
• 1
Mesures de protection financière
LES DÉPENSES DIRECTES EN SANTÉ (PAIEMENTS DIRECTS) SONT UNE SOURCE DE DIFFICULTÉS FINANCIÈRES.
Les dépenses directes en santé sont définies comme les dépenses engagées par un ménage quand il utilise un service afin d’obtenir des soins de santé quels qu’ils soient (soins de promotion de la santé, soins préventifs, curatifs, de réadaptation, palliatifs ou à long terme) et de recevoir les services d’appui (tels que les services de laboratoire), les médicaments ou les produits sanitaires nécessaires pour l’obtention de tels soins. Le type de prestataire de soins de santé n’entre pas en ligne de compte si la dépense est directement liée à un besoin de santé (Encadré 1).
Les dépenses directes en santé sont généralement financées par le revenu (y compris les fonds envoyés par un émigré), les économies ou les prêts du ménage, mais elles excluent tout remboursement par un tiers payeur (tel que le gouvernement, un fonds d’assurance-maladie ou une compagnie d’assurance privée) (2). Parce que de telles dépenses ne conduisent à la fourniture de services que si l’individu paie, elles sont une source d’inégalité socio-économique dans l’accès aux soins de santé. Parce que les dépenses directes en santé sont directement liées à la gravité sous- jacente de l’état de santé (les personnes davantage touchées par la maladie dépensent plus) et qu’elles reposent uniquement sur la capacité du ménage de payer (seule est possible la mise en commun de ressources au sein du ménage), elles peuvent aussi être une source de difficultés financières.
On détermine si cela se produit en comparant les dépenses directes en santé du ménage et ses moyens financiers.
DÉFINIR LES DÉPENSES CATASTROPHIQUES EN SANTÉ ET L’APPAUVRISSEMENT DÛ À DES DÉPENSES DIRECTES EN SANTÉ
Quand les dépenses directes en santé d’un ménage dépassent un certain pourcentage de ses moyens financiers, elles sont qualifiées de catastrophiques – c’est-à-dire, qu’elles sont susceptibles de réduire la consommation du ménage destinée à satisfaire d’autres besoins élémentaires.
Dans le cadre du suivi de la réalisation des objectifs de développement durable (ODD), les dépenses catastrophiques en santé sont définies comme les dépenses directes en santé dépassant 10 % ou 25 % du montant total de la consommation ou du revenu du ménage (budget) (4,5,6). Des ménages plus riches peuvent consacrer plus d’un quart de leur budget aux soins de santé, ce qui peut les conduire à réduire leur consommation liée à d’autres besoins, mais pas nécessairement, de sorte qu’elle se situe à un niveau inférieur aux niveaux de subsistance. Des ménages moins fortunés peuvent consacrer moins de 10 % de leur budget à la santé et pourtant se battre pour atteindre un niveau de vie décent. Il existe différentes façons de suivre les dépenses catastrophiques en santé, les méthodes de mesure variant selon la manière dont on définit la capacité de payer pour prendre en considération le fait que les groupes de population les plus pauvres disposent de moins de ressources économiques à consacrer à la santé (Encadré 2) (7,13).
Suivi de la protection financière
Les indicateurs mondiaux d’appauvrissement dû à des dépenses directes en santé portent sur les dépenses à l’issue desquelles la consommation non médicale du ménage passe en dessous des niveaux de subsistance, tels que définis par un seuil de pauvreté (14), ou le cas échéant à un niveau encore inférieur (14)
L’incidence de l’appauvrissement dû à des dépenses directes en santé est une estimation du nombre de personnes ou du pourcentage de la population vivant dans un ménage dans lequel, à l’issue de telles dépenses, la consommation non médicale passe en dessous des niveaux de subsistance tels que définis par un seuil de pauvreté. Elle est mesurée comme l’évolution du ratio de la population pauvre du fait que les dépenses directes en santé sont prises en compte ou non dans la mesure du bien-être des ménages, qui peut être déterminé en fonction de la consommation ou du revenu, bien que la mesure préférée soit la consommation (5,14–16). Toutes les mesures de dénombrement fondées sur une valeur seuil unique présentent le même inconvénient : une fois le seuil franchi, il n’est pas possible de faire apparaître d’autres changements. Au fil du temps ou d’un pays à l’autre, le nombre de personnes ou le pourcentage de la population connaissant un appauvrissement dû à des dépenses directes en santé peuvent être stables, mais l’écart entre leur consommation non médicale et le seuil de pauvreté peut augmenter en raison de leurs dépenses directes en santé.
Mesurer l’augmentation de l’écart de pauvreté dû à des dépenses directes en santé est l’un des moyens de déterminer le montant des dépenses directes en santé qui fait passer les personnes sous le seuil de pauvreté ou les en éloigne encore plus (la différence dans l’écart de pauvreté imputable
à des dépenses directes en santé étant prise en compte ou non dans la mesure du bien-être des ménages) (5,7,14,17). Cette différence correspond au total des dépenses directes en santé pour les ménages qui sont déjà sous le seuil de pauvreté et au montant dépassant l’écart entre le seuil de pauvreté et la consommation totale pour les ménages appauvris par des dépenses directes en santé ; elle est nulle pour les ménages dont la consommation est au-dessus du seuil de pauvreté après comptabilisation des dépenses directes en santé. Ces montants peuvent être exprimés en parité de pouvoir d’achat (PPA) de 2011 pour permettre des comparaisons entre les pays, ou en pourcentage du seuil de pauvreté.
Pour le suivi mondial, trois seuils de pauvreté sont utilisés pour démontrer l’interdépendance entre l’éradication de la pauvreté et la couverture sanitaire universelle :
• Un seuil de pauvreté absolu, indicateur de l’extrême pauvreté, définie comme le fait de vivre avec $1,90 par jour (en PPA de 20112), qui correspond au seuil de pauvreté national médian des pays à faible revenu (18,20).
• Un seuil de pauvreté plus élevé, fixé à $3,20 par jour (en PPA de 2011), qui correspond à la référence généralement utilisée par les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure pour évaluer les niveaux de pauvreté nationaux (18).
• Un seuil de pauvreté relatif de 60 % de la consommation quotidienne médiane ou du revenu quotidien médian par habitant, qui se rapproche le plus du seuil de pauvreté relatif utilisé par Eurostat pour suivre la pauvreté dans l’Union européenne. Ce seuil de pauvreté relatif fait apparaître les répercussions des dépenses ENCADRÉ 1
Les dépenses directes en santé peuvent être directement ou indirectement liées à l’utilisation de services, mais l’accent est mis sur les relations directes lors du suivi des performances d’un système de santé s’agissant de fournir une protection financière
Le recours aux services de santé est susceptible d’entraîner deux types de dépenses : celles qui sont liées au coût direct du traitement, comme les dépenses pour l’achat de médicaments, l’utilisation de services de laboratoire médical et le paiement des honoraires du médecin, et celles liées aux coûts indirects, tels que les frais de transport.
Les composantes des dépenses liées aux coûts directs sont définies dans la division 06 de la Nomenclature des fonctions de la consommation individuelle (COICOP 2018) de l’ONU (3). Elles comprennent les dépenses concernant les médicaments et les produits médicaux (06.1), les services de soins ambulatoires, y compris les soins dentaires (06.2), les services de soins hospitaliers,
y compris les soins dentaires hospitaliers (06.3), et les autres services de santé (06.4). Les indicateurs de protection financière sont axés sur les conséquences globales de telles dépenses pour les moyens financiers que le ménage peut consacrer à d’autres besoins et pour les niveaux de vie..
Le coût d’opportunité du recours aux soins peut aussi représenter une charge importante (par exemple, une perte de revenu), mais fournir une protection contre un tel coût n’entre pas dans le cadre du système de santé.
De plus, il n’existe pas de données fiables dans les pays sur cet aspect, aussi n’est-il pas pris en compte dans les estimations des indicateurs fournis par les ODD et liés aux ODD qui renseignent sur la protection financière.
Suivi de la protection financière • 3
directes en santé sur la pauvreté dans tous les pays, pour tous les groupes de revenu. s.
Afin de permettre des comparaisons entre les pays et parce que la mesure de la consommation est la mesure du bien-être préférée, les auteurs du présent rapport utilisent la consommation brute des dépenses directes en santé comme mesure du bien-être des ménages ; e revenu n’est utilisé que là où l’OMS et la Banque mondiale n’ont
pas accès à des données sur la consommation pour le suivi mondial (principalement dans les pays à revenu élevé). Pour une analyse plus détaillée des répercussions qu’a le choix de la mesure du bien- être sur les estimations de la protection financière, voir le Rapport mondial de suivi 2017 : la couverture- santé universelle (5) et Out-of-pocket expenditures on health: a global stocktake de Wagstaff, Eozenou et Smitz (19).
ENCADRÉ 2
Méthodes de mesure des dépenses catastrophiques en santé Dans certaines études, les dépenses directes en santé
sont définies comme catastrophiques quand elles dépassent un pourcentage donné (par exemple, 10 % ou 25 %) de la consommation ou du revenu. Cette approche dite de la « part du budget » est adoptée dans l’ODD 3.8.2 (4). De façon empirique, quand l’approche de la part du budget est utilisée, les dépenses catastrophiques sont généralement moins concentrées chez les « pauvres
» (ou plus concentrées chez les « riches »). Certains ménages peuvent paraître plus riches qu’ils ne le sont parce qu’ils ont emprunté de l’argent pour financer des dépenses de santé (ou autres), mais on peut tenir pour acquis que les ménages du quintile le plus pauvre sont réellement pauvres.
Dans d’autres études, les dépenses de santé sont mises en rapport avec la consommation ou le revenu déduction faite des produits de première nécessité, plutôt qu’avec la consommation totale ou le revenu total.
L’argument est que tout le monde doit dépenser au moins une somme minimum pour les besoins essentiels tels que l’alimentation et le logement, et que ces dépenses absorbent une part plus importante de la consommation ou du revenu d’un ménage pauvre que d’un ménage riche. Par conséquent, il se peut qu’un ménage pauvre ne puisse pas dépenser beaucoup, si tant est qu’il puisse dépenser quelque chose, pour les soins de santé. À l’inverse, un ménage riche peut consacrer 10 % ou 25 % de son budget aux soins de santé et conserver quand même suffisamment de ressources pour satisfaire ses besoins essentiels.
Il existe différentes approches permettant de déduire des dépenses au titre des besoins essentiels (7–11). Les principales différences entre elles concernent le montant déduit (dépenses effectives ou montant de base), le ou les postes inclus dans les besoins essentiels, la méthode utilisée pour établir le montant de base et le traitement des ménages dont les dépenses effectives sont inférieures au montant de base.
Dans certaines études, on déduit la totalité des dépenses effectives qu’un ménage consacre à l’alimentation (7). Bien que les ménages pauvres consacrent souvent un part plus importante de leur budget à l’alimentation, cette part peut ne pas donner d’indication suffisante sur la consommation non discrétionnaire. De même, les dépenses alimentaires reflètent des préférences ainsi que des facteurs liés aux dépenses de santé : par exemple, les ménages qui dépensent moins pour l’alimentation parce qu’ils ont besoin de dépenser plus pour les soins de santé semblent avoir plus de moyens financiers que ceux qui dépensent davantage pour l’alimentation.
Pour tenir compte du rôle des préférences dans les dépenses alimentaires, d’autres études déduisent un montant de base des ressources totales du ménage pour représenter les dépenses alimentaires indispensables (7,11). Dans la pratique, cette seconde approche est un ajustement partiel de l’approche des dépenses alimentaires effectives parce que le montant de base n’est utilisé que pour les ménages dont les dépenses alimentaires effectives dépassent ce montant. Pour tous les autres ménages, on déduit les dépenses alimentaires effectives plutôt que le montant de base, plus élevé. De ce fait, les deux approches traitent de la même façon les ménages dont les dépenses alimentaires effectives sont en dessous du montant de base. Néanmoins, les dépenses catastrophiques en santé peuvent être moins concentrées dans les ménages riches avec l’approche des dépenses alimentaires de base qu’avec l’approche des dépenses alimentaires effectives.
Cependant, certaines études déduisent le seuil de pauvreté en vigueur, principalement pour couvrir tous les besoins essentiels (12). En fonction du seuil de pauvreté utilisé, cette approche est susceptible de se traduire par une plus grande concentration de dépenses catastrophiques parmi les ménages pauvres que parmi les ménages riches si on la compare à l’approche de la part du budget. Elle établit aussi un lien entre les dépenses catastrophiques en santé et l’appauvrissement : les ménages qui n’ont pas la capacité de payer se trouvent dès le départ sous le seuil de pauvreté, même avant de payer des soins de santé, et toute dépense de santé les appauvrit encore davantage. En revanche, ceux dont les dépenses directes en santé dépassent l’écart entre le seuil de pauvreté et la consommation totale du ménage basculent dans la pauvreté du fait de leurs dépenses de santé.
Sur la base de la deuxième et de la troisième approche, un montant représentant les dépenses consacrées à trois besoins essentiels (l’alimentation, le logement [loyer]
et les services collectifs) est déduit systématiquement pour tous les ménages dans la Région européenne de l’OMS (21). Par conséquent, les dépenses catastrophiques sont davantage susceptibles d’être concentrées chez les ménages pauvres avec cette approche qu’avec celle de la part du budget. Cette approche établit également un lien entre dépenses catastrophiques en santé et appauvrissement (voir l’Encadré 5).
Source : Adapté de l’Encadré 2.2 du Rapport mondial de suivi 2017 : la couverture-santé universelle, établi par l’OMS et la Banque mondiale (5).
Les principales conclusions du présent rapport sont axées sur l’indicateur 3.8.2 des ODD qui renseigne sur les dépenses catastrophiques en santé (indicateur de protection financière des ODD) et sur des indicateurs d’appauvrissement dû à des dépenses directes en santé fondés sur des seuils de pauvreté établis au niveau mondial (indicateurs de protection financière liés aux ODD) ; voir les annexes 1 et 2. Il existe d’autres moyens de suivre les dépenses catastrophiques en santé (8–11) (voir l’Encadré 2), de mettre en évidence les répercussions des dépenses directes en santé sur les personnes démunies (12,21), de définir des seuils de pauvreté aux niveaux national, régional et mondial pour adapter les recommandations pour l’élaboration des politiques (10,11,18,19) et de démontrer que les dépenses directes en santé peuvent être catastrophiques, appauvrissantes ou les deux. Les résultats fondés sur ces mesures le cas échéant sont donnés à l’annexe 3, et une analyse détaillée est disponible dans les rapports régionaux connexes (21–24).
L’analyse mondiale permet aux pays de comparer leurs résultats à ceux des autres pays, mais est insuffisante pour guider la prise de mesures, aussi le présent rapport reprend-il également des résultats clés issus du suivi régional ; voir en particulier les deux dernières sections du rapport.
Sources des données
LE SUIVI EN TEMPS OPPORTUN DE LA PROTECTION FINANCIÈRE EST SUBORDONNÉ À LA DISPONIBILITÉ D’ENQUÊTES AUPRÈS DES MÉNAGES
Le suivi de la protection financière repose sur des enquêtes auprès des ménages représentatives au plan national qui fournissent des informations sur les dépenses directes en santé des ménages et sur le montant total de la consommation, des dépenses ou du revenu des ménages, la consommation étant la mesure du bien-être préférée. Cette exigence disqualifie les enquêtes concernant la santé, qui apportent généralement beaucoup d’informations sur le comportement de recours aux soins et les habitudes connexes en matière de dépenses, mais trop peu d’informations sur la consommation ou le revenu pour estimer un total au niveau des ménages.
Les enquêtes en population qui présentent un intérêt sont entre autres les enquêtes sur le budget des ménages, les enquêtes sur le revenu et les dépenses des ménages, les enquêtes sur le niveau de vie des ménages et les enquêtes socio-économiques.
Les enquêtes auprès des ménages intéressantes pour le suivi de la protection financière sont en général réalisées tous les deux à cinq ans (5,19). Le suivi en temps opportun de la protection financière dépend ainsi de la disponibilité d’enquêtes auprès des ménages. La fréquence de ces dernières varie
quelque peu d’une région à l’autre et d’un groupe de revenu des pays à l’autre. Par exemple, les pays de la Région européenne de l’OMS (25), les pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure et les pays à revenu élevé procèdent souvent à des enquêtes annuelles. Toutefois, la disponibilité de données pour l’OMS et la Banque mondiale aux fins de la production d’estimations régionales et mondiales peut ne pas concorder avec la disponibilité de données aux niveaux régional et national parce que les bureaux de statistique ne produisent pas systématiquement d’indicateurs de protection financière. Il existe des collaborations nationales et régionales, mais tous les résultats de ces collaborations ne sont pas encore inclus dans les ensembles de données utilisés pour produire les estimations régionales et mondiales fournies dans le présent rapport (Encadré 3).
Pour le présent rapport, l’OMS et la Banque mondiale ont élargi la portée de la base de données mondiale sur la protection financière (voir l’Encadré 3). En tout, l’ensemble de données mondial regroupe des estimations sur la protection financière pour 95 % de la population mondiale en 2015. Il comprend des estimations des dépenses catastrophiques en santé pour 156 pays ou territoires, avec un total de 739 points de données, et des estimations des dépenses appauvrissantes en santé et de l’écart de pauvreté dû à des dépenses directes en santé pour 154 pays ou territoires, avec un total de 719 points de données. Trente-trois pays (représentant 8,3 % de la population mondiale en 2015) disposent d’estimations pour une année seulement, et 43 pays (14 % de la population mondiale) n’ont pas d’estimations disponibles pour 2010 ou après cette date. Une nette majorité de pays disposent d’estimations pour les périodes 2000-2009 et 2010- 2018. Les pays n’ayant des données que pour la période 2000-2009 se trouvent généralement en Afrique, et il n’existe souvent pas de données pour les États les plus fragiles et les pays en conflit (Figure 3).
Méthodes d’estimation régionale et mondiale
LES ESTIMATIONS RÉGIONALES ET MONDIALES DES INDICATEURS DE PROTECTION FINANCIÈRE SONT UNE COMBINAISON DE POINTS DE DONNÉES FONDÉS SUR DES ENQUÊTES, DE POINTS DE DONNÉES INTERPOLÉS ET EXTRAPOLÉS, DE MODÉLISATION ÉCONOMÉTRIQUE ET D’IMPUTATION
Le présent rapport s’appuie sur les méthodes utilisées dans les analyses précédentes pour recalculer les estimations régionales et mondiales des indicateurs fournis par les ODD et liés aux ODD qui renseignent sur les dépenses catastrophiques et appauvrissantes en santé pour les années de
Suivi de la protection financière • 5
référence 2000, 2005, 2010 (5,6,14) et il fournit de nouvelles estimations pour 2015, davantage de données étant disponibles pour un plus grand nombre de pays et d’années. Mais tous les pays ne disposent pas d’estimations pour ces quatre années précisément, c’est pourquoi les méthodes consistent à obtenir des estimations fondées sur des enquêtes dans chacune des quatre années de référence en plaçant chaque année de référence dans un créneau de ±5 ans, sauf l’année 2015 pour laquelle un créneau de –5/+3 ans est utilisé.
Selon le nombre d’estimations fondées sur des
enquêtes autour des années de référence, il est parfois nécessaire de recourir à la modélisation économétrique. Quand il n’y a pas d’estimations fondées sur des enquêtes autour d’une année de référence dans le créneau temporel correspondant, on utilise des médianes régionales pour surmonter les problèmes de données manquantes. (Cette procédure est décrite plus en détail à l’Encadré 4.) Il n’a pas été produit d’estimations régionales et mondiales pour analyser les inégalités régionales et mondiales entre population rurale et population urbaine en ce qui concerne les dépenses ENCADRÉ 3
Suivi de la protection financière pour 2019 : qu’est-ce qui a changé depuis 2017 ? Consultation des pays. En tant qu’organismes assumant
conjointement la responsabilité de l’indicateur 3.8.2 des ODD, l’OMS et la Banque mondiale consultent les pays sur les estimations de la protection financière. En 2017, 16,5 % de ces estimations n’ont pas pu être communiquées à un correspondant national désigné. Pour le présent rapport, ce taux est tombé à moins de 5 %. Un tiers environ des correspondants consultés ont formulé des observations, donné accès à de nouvelles données ou communiqué des informations sur les estimations produites par leur pays.
Les conclusions du présent rapport sont fondées sur les données dont disposaient l’OMS et la Banque mondiale au 31 juillet 2019. Toutes les estimations sont disponibles dans les bases de données de l’OMS (26) et de la Banque mondiale sur la protection financière (27).
Davantage de pays. Pour le Rapport mondial de suivi 2017 : la couverture-santé universelle (5)ont été analysés 553 points de données fondés sur des enquêtes pour les dépenses catastrophiques en santé et 516 points de données pour l’appauvrissement dû aux dépenses directes en santé, pour un total de 133 pays ou territoires représentant 93 % de la population mondiale en 2015.
Dans le présent rapport de 2019 sont analysés 739 points de données fondés sur des enquêtes pour les dépenses catastrophiques en santé (+34 %) et 719 points de données pour l’appauvrissement (+38 %), pour un total de 156 et 154 pays ou territoires pour les dépenses catastrophiques en santé et les dépenses appauvrissantes en santé respectivement, représentant 95 % de la population mondiale en 2015.
Davantage de pays ayant des données sur les tendances. Le rapport de 2017 a permis l’analyse de données sur les tendances pour 93 pays. Pour le présent rapport, on utilise des données sur les tendances pour 123 pays (+32 %).
Les auteurs du présent rapport ont recours à des seuils de pauvreté qui mettent en évidence les répercussions des dépenses directes en santé sur la pauvreté dans tous les pays pour tous les groupes de revenu. Ceux du rapport de 2017 ont exploité deux seuils de pauvreté établis au niveau mondial qui correspondaient aux références généralement utilisées dans les pays à faible revenu (le seuil de pauvreté de
$1,90 par jour) et dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure (l’actuel seuil de pauvreté de $3,20
par jour, qui était fixé à $3,10 au moment de la publication du rapport de 2017). Avec ces deux seuils, les taux d’appauvrissement dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure et dans les pays à revenu élevé étaient proches de zéro voire nuls. Dans le présent rapport, on utilise en outre un seuil de pauvreté relatif propre à certains pays fixé à 60 % de la consommation quotidienne médiane ou du revenu quotidien médian par habitant. Avec ce seuil, les répercussions des dépenses directes en santé sont plus importantes dans les pays à revenu intermédiaire (y compris ceux de la tranche supérieure) et préoccupent autant les pays à revenu élevé que les pays à faible revenu.
2015, année de référence pour les ODD. Pour le rapport de 2017, seuls 37 pays disposaient de données concernant la période 2011-2015 (2012 était l’année médiane la plus récente parmi les 37 pays). Pour le présent rapport, 90 pays disposent de données concernant la période 2011-2018, 2014 étant l’année médiane la plus récente. Il a donc été possible d’estimer les chiffres régionaux et mondiaux pour 2015, en plus des années de référence 2000, 2005 et 2010. Toutefois, les chiffres de 2015, avec une proportion plus grande de pays n’ayant qu’une estimation sur la période 2011-2018, reposent davantage sur la modélisation économétrique que les chiffres des trois années de référence précédentes (annexe 5).
EInformations sur les dépenses catastrophiques et appauvrissantes en santé dans les groupes de revenu des pays. Le rapport de 2017 est axé sur les niveaux et les tendances dans les régions de l’ONU. Le présent rapport comprend également l’analyse des niveaux et des tendances dans les groupes de revenu des pays.
Données mondiales sur les inégalités entre population rurale et population urbaine en matière de dépenses catastrophiques et appauvrissantes en santé. Pour la première fois, les auteurs du présent rapport étudient les inégalités entre population rurale et population urbaine pour les deux indicateurs de protection financière afin d’éclairer les discussions sur l’éradication de la pauvreté rurale pour la mise en œuvre du programme de réalisation des ODD d’ici 2030, en fournissant des données étayées sur 134 pays pour l’estimation des dépenses catastrophiques en santé et sur 125 pays pour l’estimation des dépenses appauvrissantes en santé.
FIGURE 3 La disponibilité d’estimations de la protection financière relatives aux ODD ou liées aux ODD dans la base de données mondiale constituée pour le présent rapport varie d’un pays à l’autre, mais la majorité des pays ont des estimations pour 2000- 2009 et 2010-2018
2000–2009
2010–2018 2000–2009 et 2010–2018 avant 2000 seulement Données non disponibles Sans objet
Note : Cette carte a été établie par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS). Les frontières, les couleurs et les appellations ou dénominations utilisées dans cette carte et dans la publication n’impliquent, de la part de l’OMS ou de la Banque mondiale, aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites.
Source : Base de données mondiale sur la protection financière constituée par l’OMS et la Banque mondiale, mise à jour de 2019 (26,27).
ENCADRÉ 4
Les estimations régionales et mondiales des indicateurs de protection financière associent des estimations fondées sur des enquêtes au niveau des pays, avec ou sans modélisation économétrique, et l’imputation des valeurs manquantes
Il n’est pas fait appel à la modélisation économétrique quand on dispose d’une estimation pour une
année de référence T*, ou quand il y a au moins deux estimations disponibles autour de l’année de référence.
Quand on dispose d’une estimation au niveau d’un pays pour une année de référence T*, ce point est utilisé pour élaborer les chiffres régionaux et mondiaux. Quand il y a au moins deux points de données dans le créneau temporel encadrant l’année de référence ( ±5 ans pour les années de référence 2000, 2005 et 2010 et –5/+3 ans pour 2015), on a recours à l’interpolation linéaire pour projeter la valeur estimée de l’indicateur de protection financière sur l’année de référence.1 Par exemple, pour l’année de référence 2010, deux points de données sont disponibles pour 92 pays (81,8 % de la population mondiale en 2015) en ce qui concerne les dépenses catastrophiques en santé, ce qui permet de fonder les estimations régionales et mondiales sur les estimations des pays sans utiliser la modélisation économétrique, et deux points de données sont disponibles pour 80 pays (78,4 %) en ce qui concerne l’appauvrissement dû aux dépenses directes en santé, ce qui permet encore des estimations régionales et mondiales sans recours à la modélisation économétrique
(tableau de l’encadré). En revanche, pour produire des chiffres régionaux et mondiaux concernant 2015, le nombre de pays pour lesquels aucune modélisation économétrique n’est requise est beaucoup moins élevé – 34 pour les dépenses catastrophiques en santé, soit 24 % de la population mondiale, et 33 pour l’appauvrissement dû à des dépenses directes en santé, soit également 24 % environ de la population mondiale
Il est nécessaire de faire appel à la modélisation économétrique quand on ne dispose que d’une estimation fondée sur des enquêtes autour de l’année de référence ou quand les estimations fondées sur des enquêtes ne sont disponibles qu’en dehors du créneau temporel encadrant l’année de référence.
Si, dans le créneau temporel considéré, on ne dispose que d’une estimation d’un pays avant ou après l’année de référence, on construit d’abord un modèle estimatif multiniveaux du taux de paiements catastrophiques ou d’appauvrissement en utilisant la part nationale des dépenses directes en santé dans les dépenses de consommation totales des ménages (et dans la consommation finale des ménages, pour l’appauvrissement) comme variable explicative. Puis
Suivi de la protection financière • 7
catastrophiques et appauvrissantes en santé, ce pour quoi la même approche méthodologique pourrait être adoptée, ni pour mesurer l’augmentation de l’écart de pauvreté dû à des dépenses directes en santé, ce qui nécessiterait la mise au point de méthodes.
Estimer les chiffres de 2015 aux niveaux régional et mondial en vue de mesurer les progrès vers les ODD
Les estimations fournies pour 2011-2018 concernant 90 pays qui représentaient 87 % de la population mondiale en 2015, avec 2014 comme année médiane l’élasticité estimée des paiements catastrophiques ou
de l’appauvrissement par rapport à la part nationale des dépenses directes en santé dans la consommation totale (en tenant compte de la consommation finale des ménages, pour l’appauvrissement) est utilisée pour projeter le point d’enquête observé dans l’année de référence (6,14). En 2015, cette approche a été utilisée pour obtenir 75 estimations des dépenses catastrophiques en santé au niveau des pays (représentant 63 % de la population mondiale en 2015) et 59 estimations au niveau des pays (60,4 %) pour l’appauvrissement (voir le tableau de l’encadré). Pour l’année 2010, cette approche n’a été utilisée que pour 43 estimations au niveau des pays (12 % de la population mondiale en 2010) en ce qui concerne les dépenses catastrophiques en santé et 37 pays (10 % environ) pour ce qui est de l’appauvrissement.
Pour les pays ne disposant pas d’estimation dans le créneau encadrant l’année de référence, on utilise la même spécification économétrique pour projeter le point d’enquête sur l’année de référence, en utilisant seulement la part des dépenses nationales de santé directes dans la consommation totale, si on la connaît (6,14). Cette approche de l’ajustement des valeurs a été adoptée pour
l’élaboration des estimations mondiales des dépenses catastrophiques en santé en 2015 et appliquée à 40 pays (8 % de la population mondiale en 2015), contre 17 pays en 2010 (1,8 % de la population mondiale) (voir le tableau de l’encadré). En ce qui concerne l’appauvrissement, des valeurs ajustées ont été produites pour 25 pays en 2015 (6,5 % de la population mondiale), contre 4 pays en 2010 (moins de 1 % de la population mondiale).
Des valeurs médianes régionales sont utilisées pour imputer les valeurs manquantes
Si l’on ne dispose d’aucune estimation fondée sur des enquêtes, et qu’aucune information n’est disponible sur la part nationale des dépenses directes en santé dans la consommation totale, la valeur médiane régionale des dépenses catastrophiques/appauvrissantes en santé est utilisée pour imputer des valeurs pour l’année de référence. Sur l’ensemble des années de référence, des valeurs médianes sont utilisées pour des pays qui représentent au maximum 6 % de la population mondiale de 2015, proportion relativement constante dans la production des chiffres mondiaux pour toutes les années de référence (voir le tableau de l’encadré).
TABLEAU Catégories de points de données utilisés pour élaborer des estimations mondiales des dépenses catastrophiques et appauvrissantes en santé
Année de référence 2000
(1995−2005) Année de référence 2005
(2000−2010) Année de référence 2010
(2005−2015) Année de référence 2015 (2010−2018) Pays
(nombre) Population
mondiale (%) Pays
(nombre) Population
mondiale (%) Pays
(nombre) Population
mondiale (%) Pays
(nombre) Population mondiale (%)
C A C A C A C A C A C A C A C A
Point pour l’année de
référence 31 31 52,9 52,9 41 39 19,8 19,4 58 57 34,2 34,2 23 22 16,4 16,4
Au moins deux points
dans la fourchette 26 18 7,6 5,8 44 32 54,7 52,8 34 23 47,6 44,2 11 11 7,6 7,6
Pas de modélisation
économétrique 57 49 60,5 58,7 85 71 74,5 72,2 92 80 81,8 78,4 34 33 24 24
Un point dans la
fourchette 63 44 22,3 18,7 49 40 18,7 15,8 43 37 11,8 10,2 75 59 63,0 60,4
Ajustement 28 16 11,5 9,8 18 6 2,2 0,9 17 4 1,8 0,7 40 25 8,0 6,5
Modélisation
économétrique 91 60 33,8 28,5 67 46 20,9 16,7 60 41 13,6 10,9 115 84 71 66,9
Médiane régionale 67 88 5,7 12,3 63 81 4,6 11,0 63 77 4,6 10,5 66 81 5,0 8,9
C : dépenses catastrophiques en santé ; A : dépenses appauvrissantes en santé.
Note
1. Wagstaff et al., Progress on catastrophic health spending (6).
BOX 4 (CONTINUED)
la plus récente pour l’obtention de données, il a été possible de prendre 2015 comme référence, en s’appuyant néanmoins davantage sur la modélisation économétrique que pour 2000, 2005 et 2010, années de référence précédentes.
Par exemple, les estimations régionales et mondiales pour 2015 en ce qui concerne le pourcentage de la population devant faire face à des dépenses catastrophiques en santé (indicateur 3.8.2 des ODD) dépendent de la modélisation qui a permis d’obtenir des estimations fondées sur des enquêtes pour 115 pays, soit 71 % de la population mondiale de 2015. En revanche, pour toutes les autres années de référence, la modélisation a été nécessaire pour des pays représentant au plus 34 % de la population mondiale de 2015 (tableau de l’Encadré 4).
La proportion de points de données manquants fondés sur des enquêtes est similaire pour toutes les années de référence (par exemple, 66 pays concernés en 2015, soit 5 % de la population mondiale de 2015). Dans ces cas, il a été utilisé des médianes régionales pour imputer les données manquantes.
Pour l’année 2015, les estimations régionales et mondiales du pourcentage de la population appauvrie par des dépenses directes en santé sont basées sur les mêmes proportions d’estimations fondées sur des enquêtes, d’estimations obtenues par régression et d’estimations imputées que pour l’ODD 3.8.2 (voir le tableau de l’Encadré 4).
Outre la part accrue de la modélisation économétrique derrière les chiffres de 2015 par rapport aux années précédentes, il se peut que les chiffres régionaux et mondiaux de 2015 établis dans le présent rapport subissent particulièrement l’impact de l’année des données concernant l’Inde (2011) et dans une moindre mesure, la Chine (2013).
À l’annexe 4, il est suggéré que ces questions ont un impact limité sur l’analyse des tendances et qu’elles affectent surtout le niveau d’incidence régionale et
mondiale des indicateurs fournis par les ODD et liés aux ODD renseignant sur la protection financière, étant donné le poids relatif de l’Inde et de la Chine dans la population mondiale.
Classement par région et par groupe de revenu des pays
Les estimations régionales des dépenses catastrophiques et appauvrissantes en santé sont fondées sur le classement ONU des pays par région (annexe 5). Les annexes 6 à 10 présentent aussi les résultats selon les groupements régionaux de l’OMS et de la Banque mondiale. Les groupements régionaux de l’OMS sont étudiés en détail dans un rapport mondial sur la couverture sanitaire universelle (CSU) publié au même moment que le présent rapport thématique sur la protection financière (1). Toutes les estimations ont été préparées conjointement par l’OMS et la Banque mondiale.
Les estimations des dépenses catastrophiques et appauvrissantes en santé par groupe de revenu des pays sont fondées sur le classement de chaque pays l’année où les pays produisent des estimations sur la base d’enquêtes. Ce qui signifie, par exemple, que pour la Chine, pour laquelle des estimations sont disponibles pour cinq années (1995, 2000, 2002, 2007 et 2013) et qui, sur la période 1995-2015, est passée de pays à revenu faible à pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure, les estimations fondées sur des enquêtes alimentent au fil du temps des groupes de revenu différents. Les estimations par groupe de revenu des pays sont également sensibles à l’évolution de l’Inde, passée, entre 2006 et 2007, du statut de pays à revenu faible à celui de pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure.
Ces répercussions influent sur l’interprétation des tendances dans le temps et d’un groupe de revenu à l’autre.
