du Sud-Est de l’OMS et dans des pays sélectionnés principalement en Afrique
Une analyse plus poussée est nécessaire pour comprendre les types de soins de santé qui entraînent des difficultés financières au niveau mondial. Les données issues de la Région de l’Asie du Sud-Est et de la Région européenne de l’OMS semblent indiquer que les médicaments sont à l’origine de la plus grande part des dépenses directes en santé chez les personnes engageant de telles dépenses, d’une manière générale, chez les plus pauvres (Région de l’Asie du Sud-Est) et dans les ménages engageant des dépenses catastrophiques en santé, chez les plus démunis en particulier (Région européenne). Par ailleurs, des données provenant essentiellement du continent africain font apparaître que l’accumulation de dépenses directes pour différents types de services et de produits est la source des difficultés financières.FIGURE 11 Dans six des huit pays de la Région de l’Asie du Sud-Est de l’Organisation mondiale de la Santé, les dépenses de médicaments représentaient plus de 75 % du total des dépenses directes en santé dans les ménages engageant des dépenses directes en santé
Dépenses directes moyennes des ménages consacrées aux médicaments par rapport aux dépenses directes en santé totales des ménages, Région OMS de l’Asie du Sud-Est, dernière année disponible
Notes : Pour une définition des dépenses directes en santé consacrées aux médicaments, voir le Tableau 2 de Financial protection analysis in eight countries in the WHO South-East Asia Region (24). La part moyenne des dépenses directes consacrées aux médicaments est le ratio des dépenses directes totales des ménages consacrées aux médicaments par rapport aux dépenses directes totales des ménages consacrées à la santé, la moyenne ayant été calculée pour l’ensemble des ménages ayant engagé des dépenses directes en santé. Les données concernent 2009 pour les Maldives, 2010 pour le Bangladesh, 2011 pour l’Inde, 2012 pour le Bhoutan et le Sri Lanka, 2014 pour le Népal et le Timor-Leste et 2015 pour la Thaïlande.
Source : Financial protection analysis in eight countries in the WHO South-East Asia Region (24).
FIGURE 12 Les ménages les plus pauvres de la Région OMS de l’Asie du Sud-Est dépensaient généralement beaucoup plus pour l’achat de médicaments que les ménages les plus riches Dépenses directes moyennes consacrées aux médicaments par rapport aux dépenses directes en santé totales des ménages, pour les quintiles de consommation inférieur et supérieur, dernière année disponible
Note : Les quintiles de consommation sont fondés sur la consommation quotidienne par habitant. Le quintile inférieur est dit « le plus pauvre » et le quintile supérieur est dit « le plus riche ». Certains ménages peuvent paraître plus riches qu’ils ne le sont parce qu’ils ont emprunté de l’argent pour financer des dépenses de santé (ou autres), mais on peut tenir pour acquis que les ménages du quintile le plus pauvre sont réellement pauvres. Les données concernent 2009 pour les Maldives, 2010 pour le Bangladesh, 2011 pour l’Inde, 2012 pour le Bhoutan et le Sri Lanka, 2014 pour le Népal et le Timor-Leste et 2015 pour la Thaïlande..
Source: Financial protection analysis in eight countries in the WHO South-East Asia Region (24).
Examen plus approfondi • 23
LES MÉDICAMENTS SONT LE PRINCIPAL FACTEUR DE DÉPENSES DIRECTES CONSACRÉES À LA SANTÉ DANS LA RÉGION OMS DE L’ASIE DU SUD-EST
La Région OMS de l’Asie du Sud-Est compte 11 États Membres et près de 2 milliards de personnes qui vivent dans des pays à faible revenu et des pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure.
Hormis aux Maldives et en Thaïlande, les dépenses publiques consacrées à la santé représentent entre 0,4 % et 2,5 % du PIB, moins que la part jugée nécessaire pour instaurer la couverture sanitaire universelle (28,29). La charge financière qui pèse sur les ménages est lourde. En 2016, 47 % en moyenne des dépenses de santé dans la région étaient des dépenses directes. Au Bangladesh et au Myanmar, les gens paient directement plus de 70 % des coûts des soins de santé (30). Soixante pour cent environ de la population mondiale ayant basculé sous le seuil de pauvreté de $1,90 par jour en 2015 à cause de dépenses directes en santé − population qui devait déjà faire face à des ressources limitées − se trouvaient dans la Région de l’Asie du Sud-Est..
Les données les plus récentes analysées montrent que les médicaments étaient la principale source des dépenses directes en santé dans huit des pays de la région (Figure 11) (24). Dans six de ces pays, les dépenses de médicaments représentaient plus de 75 % du total des dépenses directes en santé dans les ménages engageant des dépenses directes en santé. Le Sri Lanka était le seul pays où, chez les personnes qui engagent des dépenses directes en santé, la part consacrée aux médicaments représentait en moyenne moins de 50 %.
En outre, les ménages les plus pauvres dépensaient beaucoup plus pour acheter des médicaments que les ménages les plus riches (Figure 12). Dans cinq pays, la différence moyenne concernant la part des dépenses directes en santé consacrées aux médicaments entre le quintile de consommation le plus riche et le quintile de consommation le plus pauvre dépassait 10 points de pourcentage, et au Bangladesh la différence était proche de 20 points de pourcentage.
LES MÉDICAMENTS AMBULATOIRES SONT LE PRINCIPAL FACTEUR DE DIFFICULTÉS FINANCIÈRES DANS LA RÉGION EUROPÉENNE DE L’OMS
Les ménages qui engagent des dépenses catastrophiques en santé (définies dans la Région européenne de l’OMS comme les dépenses directes en santé dépassant 40 % des moyens financiers dont dispose un ménage pour payer des soins de santé) le font principalement pour des médicaments ambulatoires, puis pour des soins hospitaliers et des soins dentaires (Figure 13). La part des dépenses directes en santé consacrée aux médicaments ambulatoires tend à être plus grande dans les pays où l’incidence globale des dépenses catastrophiques
en santé est plus élevée. Elle est systématiquement plus importante que la moyenne pour les ménages du quintile le plus pauvre, même dans les pays où l’incidence globale des dépenses catastrophiques en santé est relativement faible. Les soins dentaires sont une source plus importante de difficultés financières que les médicaments ambulatoires dans les pays où l’incidence globale des dépenses catastrophiques en santé est relativement faible. Ils ne semblent pas être une source majeure de difficultés financières pour les ménages les plus pauvres dans la plupart des pays parce que les ménages démunis ont tendance à renoncer aux soins dentaires (voir l’Encadré 8 dans la prochaine section).
LA GRANDE MAJORITÉ DES DÉPENSES DIRECTES EN SANTÉ EST CONSACRÉE À DES MÉDICAMENTS ET À DES SOINS AMBULATOIRES PLUTÔT QU’À DES FRAIS D’HOSPITALISATION EXORBITANTS DANS CERTAINS PAYS, PRINCIPALEMENT EN AFRIQUE
Une analyse récente portant sur la couverture des services de santé24 et la protection financière dans 25 pays principalement en Afrique (pays du mécanisme de financement mondial25) a permis d’étudier la nature, la répartition et les déterminants des dépenses directes pour la santé afin de mettre en évidence qui est exposé à des difficultés financières, la cause de ces difficultés et leur évolution (31).
Beaucoup de ces pays continuent de s’appuyer considérablement sur les dépenses directes en santé pour financer les services de santé, ce qui entraîne des problèmes de renonciation aux soins et de dépenses catastrophiques et appauvrissantes en santé telles que définies par l’indicateur 3.8.2 des ODD et par les indicateurs liés aux ODD qui renseignent sur l’appauvrissement. Ces dernières années, la part des dépenses directes en santé dans les dépenses de santé totales n’a diminué que dans la moitié environ des pays. En revanche, la protection financière, telle que mesurée par l’incidence des paiements catastrophiques et appauvrissants, s’est améliorée dans quelques pays, et là où tel a été le cas, elle a généralement coïncidé avec une amélioration notable de la couverture des services de nutrition et de santé reproductive, de la mère, du nouveau-né, de l’enfant et de l’adolescent.
L’analyse a montré que l’incidence des dépenses catastrophiques en santé (indicateur 3.8.2 des ODD) ou de l’appauvrissement (d’après les seuils de pauvreté établis au niveau mondial de $1,90 et de
$3,20 par personne et par jour) à cause de dépenses directes en santé était négativement corrélée avec la part des dépenses prépayées et mutualisées obligatoires (dépenses publiques) dans les dépenses de santé totales (faisant apparaître de meilleurs résultats en matière de protection financière quand on a davantage recours aux dépenses publiques).
et donc positivement corrélée avec la part des dépenses directes en santé dans les dépenses de santé totales (indiquant de moins bons résultats en matière de protection financière là où il est fait davantage appel aux dépenses directes en santé).
Il est également ressorti de l’étude que la majorité des dépenses directes en santé des ménages était liée à des médicaments et à des soins ambulatoires,
et pas nécessairement à des frais d’hospitalisation exorbitants (Figure 14). Par ailleurs, la structure des dépenses directes en santé était similaire si l’étude concernait les ménages confrontés à des paiements catastrophiques au seuil de 10 %, ce qui permet de penser que ce n’est pas tant un type particulier de dépense qui devient catastrophique, mais plutôt l’accumulation de dépenses directes en santé.
FIGURE 13 Dans la Région européenne de l’Organisation mondiale de la Santé, les ménages confrontés à des dépenses catastrophiques en santé dépensent principalement pour l’achat de médicaments ambulatoires
Paiements directs par service de santé dans les ménages dont les paiements directs dépassent 40 % des moyens financiers dont disposent les ménages pour payer des soins de santé, dernière année disponible
Pourcentage Pourcentage
0 20 40 60 80 100
Soins hospitaliers Tests de diagnostic Soins dentaires Soins ambulatoires Produits médicaux Médicaments
0 20 40 60 80 100
Moldova LithuanieLettonie Géorgie Ukraine Kirghizistan Allemagne AustrichePortugalSlovakiaPologneTurquie AlbanieHongrieEstonieCroatieChypreSuède FranceGrèce Royaume-Uni Irelande République tchèque Slovénie
0 20 40 60 80 100
Moldova LithuaniaUkraineGeogiaLatvia KyrgyzstanPortugalGermanyHungarySlovakiaSwedenAlbaniaEstoniaCroatiaAustriaGreecePolandCyprusFranceTurkey United KingdomCzech Rep.SloveniaIreland
Note : Les pays sont classés d’après l’incidence des dépenses catastrophiques en santé par ordre croissant. Les quintiles de consommation sont fondés sur la consommation quotidienne par habitant selon les échelles d’équivalences de l’Organisation de coopération et de développement économiques. Voir l’Encadré 2 pour la définition des dépenses catastrophiques en santé utilisée dans la région.
Source : Bureau régional de l’OMS pour l’Europe. Can people afford to pay for health care? New evidence on financial protection in Europe (21).
FIGURE 14 Medicines and outpatient care are the main drivers of out-of-pocket expenditures in selected countries, mostly in Africa Pourcentage
0 20 40 60 80 100
Viet nam Ouganda Tanzanie Sierra LeoneGuatemalaMyanmarSénégal ÉthiopieLibéria Guinée KenyaHaïti République démocratique du CongoBurkina FasoCôte d’IvoireBangladesh
Soins ambulatoires Soins hospitaliers Médicaments et fournitures médicales Autres
Source : Données provenant de l’ensemble de données sur les indicateurs d’équité en santé et de protection financière : https://datacatalog.world bank.
org/dataset/hefpi, concernant 25 pays (année médiane, 2013). Analyse de (31).
Ensemble des ménages confrontés à
des dépenses catastrophiques en santé Ménages confrontés à des dépenses catastrophiques en santé dans le quintile de consommation le plus pauvre
• 25 Le présent rapport montre qu’au rythme actuel, il
sera compliqué de réduire les difficultés financières encourues à l’accès aux services de santé. Il faut réaliser un travail analytique complémentaire au niveau mondial pour mieux comprendre qui souffre de difficultés financières, ce qui entraîne ces dernières, quelles en sont les conséquences à court et à long terme, comment les ménages essaient de limiter les difficultés financières à court terme en empruntant ou en diminuant leurs ressources et comment les caractéristiques du système de santé peuvent réduire ou accroître les difficultés financières (9,13,32–34).
Par exemple, le rapport ne fournit pas encore une analyse mondiale détaillée par situation socio-économique des inégalités en ce qui concerne les dépenses catastrophiques et appauvrissantes en santé. Une analyse méthodologique complémentaire est nécessaire pour au moins deux raisons : la définition des dépenses catastrophiques en santé dans le cadre des ODD (indicateur 3.8.2) dépend du choix de la variable « bien-être » (revenu, consommation ou consommation nette des dépenses directes en santé) (5,13,34) et ne tient pas compte du fait que les personnes démunies consacrent la majeure partie de leur budget aux produits de première nécessité et peuvent donc engager moins de dépenses directes pour la santé (voir l’Encadré 2) (9,19).
Une analyse mondiale précédente a montré que le recours accru aux dépenses publiques de santé (définies comme la part des dépenses de santé totales qui transite par des fonds de sécurité sociale et d’autres organismes publics) a tendance à être négativement corrélé avec l’incidence de
dépenses catastrophiques et appauvrissantes en santé (mesurées avec les indicateurs fournis par les ODD et liés aux ODD, l’analyse mettant en avant de meilleurs résultats en matière de protection financière). Cette analyse n’a pas permis de relever d’association significative entre la part des dépenses de santé totales qui transite par l’assurance volontaire privée et l’incidence de dépenses catastrophiques et appauvrissantes en santé, ce qui indique qu’il n’y a pas d’association notable avec les résultats en matière de protection financière (6,14). Toutefois, l’augmentation des dépenses publiques de santé ou la réduction des dépenses directes ne suffisent pas pour améliorer la protection financière dans tous les contextes. Par exemple, des données issues de la Région européenne de l’OMS montrent que la politique de couverture – manière dont la couverture est conçue, mise en œuvre et administrée – joue un rôle essentiel dans la détermination des difficultés financières, celles-ci ne résultant pas seulement des caractéristiques des dépenses de santé (Encadré 7).
La protection financière n’est qu’un aspect de la couverture sanitaire universelle. Que les gens obtiennent réellement les services dont ils ont besoin en est un autre : les personnes qui renoncent simplement à des soins parce qu’ils sont inabordables n’engagent pas de dépenses catastrophiques ou appauvrissantes. Pour déterminer si le faible niveau des indicateurs fournis par les ODD et liés aux ODD est causé par le faible niveau d’accès aux services plutôt que par la protection contre les dépenses directes en santé, les études devraient établir un lien entre la protection financière et l’utilisation des services ou les besoins non satisfaits. De telles informations ne figurent pas généralement dans les