ÉVOLUTION RÉGIONALE ET MONDIALE DE L’APPAUVRISSEMENT

Dans le monde entier, entre 2000 et 2015, les dépenses directes en santé ont constamment augmenté la pauvreté, à un rythme variable selon le seuil de pauvreté. Au seuil de pauvreté de $1,90 par jour, le pourcentage de la population mondiale appauvrie par des dépenses directes en santé a diminué en moyenne de −0,05 point de pourcentage par an, passant de 2 % à 1,2 %, parallèlement aux progrès vers l’éradication de l’extrême pauvreté. Ce qui signifie que si en 2000 près de 124 millions de personnes ont engagé des dépenses appauvrissantes en santé, en 2015 le nombre de personnes confrontées à de telles dépenses était de 90 millions environ (voir le Tableau 2). Au seuil de pauvreté de $3,20 par jour, le pourcentage de la population mondiale appauvrie par des dépenses directes en santé a augmenté, passant de 1,5 % en 2000 à 1,8 % en 2005, mais a ensuite diminué jusqu’en 2015 pour atteindre 1,4 %, la réduction la plus rapide ayant eu lieu après 2010. La réduction plus lente de l’appauvrissement au seuil de pauvreté de $3,20 par jour s’inscrit dans la suite logique de la baisse plus lente, selon les estimations, de la population mondiale vivant avec moins de $3,20 par personne et par jour sur la même période.

Le rythme de réduction de l’appauvrissement dû à des dépenses directes en santé aux seuils de pauvreté de $1,90 et de $3,20 par jour est déterminé par la région de l’Asie. Les progrès dans la réduction de l’appauvrissement à ces seuils de pauvreté ont été inégaux, l’Asie et l’Afrique suivant des trajectoires divergentes (voir le Tableau 2). Entre 2000 et 2005, le nombre de personnes appauvries par des dépenses directes en santé au seuil de pauvreté de $1,90 par jour a nettement baissé en Afrique, passant de 22,5 millions de personnes à 11,2 millions (ce qui correspond à une baisse de 10 % par an) et a augmenté très légèrement en Asie, mais après 2005 ce nombre n’a diminué qu’en Asie, de 3 % environ par an. Au seuil de pauvreté de $3,20 par jour, le pourcentage de la population concernée a diminué en Afrique en moyenne de 0,08 point de pourcentage par an entre 2000 et 2005, alors qu’il a

augmenté en moyenne de 0,12 point de pourcentage par an en Asie. Mais après 2005, le pourcentage de la population tombée sous le seuil de pauvreté de $3,20 par jour n’a baissé qu’en Asie, et plus rapidement entre 2010 et 2015 qu’entre 2005 et 2010.

Si l’on prend comme base un seuil de pauvreté relatif de 60 % de la consommation quotidienne médiane ou du revenu quotidien médian par habitant, le pourcentage de la population mondiale appauvrie par des dépenses directes en santé a augmenté de façon continue entre 2000 et 2015 – passant de 1,8 % à 2,5 %, soit de 111 millions de personnes environ à 183 millions de personnes, l’augmentation la plus rapide, 0,06 point de pourcentage par an, ayant eu lieu entre 2010 et 2015. Dans ce cas, toutes les régions sauf l’Amérique du Nord ont connu la même évolution sur la période 2000-2015. En Amérique du Nord, le nombre de personnes et le pourcentage de la population se retrouvant sous le seuil de pauvreté relatif n’ont commencé à augmenter qu’en 2010 après une baisse constante entre 2000 et 2010 (voir le Tableau 2). La région de l’Afrique a connu l’augmentation moyenne la plus marquée du nombre de personnes (6,3 % par an) et du pourcentage de la population (0,04 point de pourcentage) se retrouvant sous le seuil de pauvreté relatif à cause de dépenses de santé, suivie par la région de l’Asie¹⁹ et par l’Amérique latine et les Caraïbes.²⁰

Entre 2000 et 2015, la plus forte concentration de la population mondiale appauvrie par des dépenses directes en santé s’est déplacée des pays à faible revenu aux pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure aux seuils de pauvreté de $1,90 et de $3,20 par jour, et aux pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure au seuil de pauvreté relatif de 60 % de la consommation médiane par habitant²¹ (Figure 8). En 2000, entre 46 % et 66 % de la population mondiale appauvrie par des dépenses directes en santé vivait dans un pays à faible revenu, selon le seuil de pauvreté. Entre 2000 et 2015, le nombre de personnes et le pourcentage de la population connaissant un appauvrissement dû à des dépenses directes en santé ont fortement diminué dans les pays à faible revenu à tous les seuils de pauvreté, le nombre de ces personnes ayant baissé chaque année en moyenne de 7,1 % au seuil de pauvreté relatif et de 9 % au seuil de pauvreté de $1,90 par jour. En 2015, la part de la population mondiale appauvrie par des dépenses directes en santé vivant dans les pays à faible revenu était tombée à 8,5 % au seuil de pauvreté de $1,90 par jour et se situait entre 5 % et 6 % au seuil de pauvreté relatif de 60 % de la consommation quotidienne médiane ou du revenu quotidien médian par habitant et au seuil de pauvreté de $3,20 par jour (annexes 8 à 10).

FIGURE 8 Le nombre et le pourcentage de personnes appauvries à cause de dépenses directes en santé n’ont fortement diminué que dans les pays à faible revenu depuis 2005

Nombre de personnes dans les pays à faible revenu connaissant un appauvrissement dû à des dépenses directes en santé à différents seuils de pauvreté internationaux

Seuil de pauvreté de $1,90 par jour (PPA) Seuil de pauvreté de $3,20 par jour (PPA) Pauvreté relative de 60 % de la consommation médiane par habitant

Faible revenu Revenu intermédiaire, tranche inférieure

Revenu intermédiaire,

Revenu intermédiaire, tranche inférieure

Revenu intermédiaire,

Revenu intermédiaire, tranche inférieure

Revenu intermédiaire, tranche supérieure Revenu élevé

Note : Agrégats produits conjointement par l’OMS et la Banque mondiale avec les méthodes décrites à l’Encadré 4.

Source : Bureau régional de l’OMS pour l’Europe, Can people afford to pay for health care? (26,27).

ENCADRÉ 5

Ventilation des ménages confrontés à des dépenses catastrophiques en santé, par risque d’appauvrissement, dans la Région européenne de l’OMS

Dans la Région européenne de l’OMS, les ménages confrontés à des dépenses catastrophiques en santé peuvent être ventilés par risque d’appauvrissement (figure du présent encadré). Un ménage est appauvri si sa consommation totale est sous le seuil de pauvreté après des paiements directs (elle ne peut plus satisfaire ses besoins essentiels) ; il connaît un appauvrissement accru si sa consommation totale est sous le seuil de pauvreté (elle ne permet déjà pas de satisfaire ses besoins essentiels) et qu’il engage des paiements de santé directs ; et il court un risque d’appauvrissement si, à cause de paiements de santé directs, il se retrouve à moins de 120 % du seuil de pauvreté.

L’analyse régionale montre que la proportion de ménages engageant des dépenses catastrophiques en santé qui connaissent un appauvrissement accru ou sont appauvris va de 26 % à 69 % (figure de l’encadré).

Dans la moitié des pays visés par l’étude de la Région européenne de l’OMS, le groupe le plus important de ménages confrontés à des dépenses catastrophiques est celui des ménages qui ne courent pas de risque d’appauvrissement parce qu’ils ne se retrouvent pas à moins de 120 % du seuil de pauvreté.

FIGURE Ventilation des ménages dont les dépenses directes en santé dépassent 40 % de leurs moyens financiers, par risque

d’appauvrissement, dernière année disponible, Région européenne de l’OMS

Ménages (%)

Note: Countries ranked by the incidence of catastrophic health spending from lowest to highest.

Source: WHO Regional Office for Europe, Can people afford to pay for health care? (21).

Évolution régionale et mondiale des dépenses catastrophiques en santé (indicateurs de l’ODD 3.8.2) • 17 Dans les pays à revenu élevé, le nombre de

personnes appauvries par des dépenses directes au seuil de pauvreté relatif de 60 % de la consommation quotidienne médiane par habitant a progressé en moyenne de 3 % par an ; l’augmentation la plus rapide, soit 7,5 % par an, a eu lieu sur la période 2005-2010, puis a été suivie d’un ralentissement sur la période 2010-2015, à 1,4 % par an (voir la Figure 8).

Pour les 56 pays à faible revenu et pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure pour lesquels il existe des enquêtes concernant deux années ou plus, la variation annuelle médiane, pondérée en fonction de la population, de l’écart de pauvreté dû à des dépenses directes en santé a diminué de 0,03 point de pourcentage aux seuils de pauvreté de $1,90 et de $3,20 par jour, soit d’environ −0,05 cent et −0,1 cent par habitant et par an en PPA de 2011. Pour les 90 pays pour lesquels des enquêtes sont disponibles pour deux années ou plus, la variation annuelle médiane, pondérée en fonction de la population, de l’écart de pauvreté dû à des dépenses directes en santé a diminué de 0,005 point de pourcentage au seuil de pauvreté de 60 %. Ainsi, pour tous les groupes de revenu des pays, l’ampleur de la pauvreté due à des dépenses directes en santé a reculé à tous les seuils de pauvreté, bien que ce recul n’ait été que très faible au seuil de pauvreté relatif.

Dans le cadre de suivi mondial adopté dans le présent rapport pour mesurer les difficultés financières, les dépenses directes en santé peuvent être catastrophiques et/ou appauvrissantes, ou ne présenter aucune de ces caractéristiques.

Les 90 millions de personnes appauvries par des dépenses directes en santé au seuil de pauvreté de $1,90 par jour et les 183 millions de personnes appauvries au seuil de pauvreté relatif peuvent ou non engager des dépenses catastrophiques en santé, telles que définies par l’indicateur 3.8.2 des ODD. C’est pourquoi il est important de suivre les

deux types d’indicateurs mondiaux – concernant les dépenses catastrophiques et les dépenses appauvrissantes. Mais la corrélation de classement entre les dépenses catastrophiques en santé et les dépenses appauvrissantes en santé est le plus élevée pour le seuil de pauvreté relatif.²² Dans la Région européenne de l’OMS, la définition des dépenses catastrophiques en santé englobe les ménages qui se retrouvent appauvris (21) (voir les Encadrés 1 et 5).

En résumé, entre 2000 et 2015, il y a eu des progrès mitigés aux niveaux régional et mondial et d’un groupe de revenu à l’autre s’agissant de protéger les personnes de l’exposition à des difficultés financières quand elles engagent des dépenses directes consacrées à la santé : le nombre de personnes et le pourcentage de la population connaissant un appauvrissement dû à des dépenses directes en santé aux seuils de pauvreté de $1,90 et de $3,20 par personne et par jour ont diminué – à des rythmes différents, les progrès étant inégaux d’une région à l’autre. Sur la même période, un nombre croissant de personnes et un pourcentage croissant de la population ont engagé des dépenses catastrophiques en santé d’après le suivi de l’indicateur 3.8.2 des ODD et se sont retrouvées appauvries par rapport à un seuil de pauvreté relatif, à cause de dépenses directes en santé. La seule façon d’améliorer la protection financière est de réduire les dépenses directes en santé des ménages. Au rythme actuel de l’augmentation de la part nationale des dépenses directes en santé dans la consommation finale des ménages, les dépenses catastrophiques en santé telles que mesurées par l’indicateur 3.8.2 des ODD continueront d’augmenter jusqu’en 2030, et il ne sera pas possible de réaliser l’objectif de la couverture sanitaire universelle qui consiste à améliorer la couverture des services sans engendrer de difficultés financières (Encadré 6).

ENCADRÉ 6

L’incidence de dépenses catastrophiques en santé d’après le suivi de l’indicateur 3.8.2 des objectifs de développement durable continuera d’augmenter au rythme actuel de la croissance de la part des dépenses directes en santé dans la consommation finale des ménages.

Fondée sur les bases de données mondiales de l’OMS et de la Banque mondiale sur la protection financière (26,27), l’approche simple présentée ci-après est adoptée pour faire des projections jusqu’en 2030 sur la population confrontée à des paiements catastrophiques.

Principes des projections

L’ensemble de données concerne 156 pays disposant de données d’enquêtes en population sur les paiements catastrophiques. Ensemble, ces pays représentaient 95 % environ de la population mondiale en 2015. La procédure vise à construire, à partir d’un panel, un modèle estimatif à effets fixes de l’incidence des paiements catastrophiques sur la part des paiements directs cumulés dans la consommation totale (consommation finale des ménages). Les résultats de ce modèle de régression sont disponibles sur demande.

On utilise ensuite les projections des Perspectives de l’économie mondiale du Fonds monétaire international en ce qui concerne le PIB par habitant. Les projections du FMI sont construites jusqu’en 2024, et la présente analyse prolonge la série jusqu’en 2030 avec comme postulat un taux de croissance constant du PIB par habitant après 2024 (il est supposé implicitement que les pays comblent leur écart de production à la fin de 2024). Puis

cette série concernant le PIB est utilisée pour projeter 1) les paiements directs en 2030 en postulant un taux constant de paiements directs par rapport au PIB, et 2) la consommation totale. Ces deux séries obtenues par projection sont ensuite utilisées pour construire le ratio des paiements directs par rapport à la consommation totale jusqu’en 2030.

Enfin, les paramètres estimatifs du modèle de régression, et le ratio projeté des paiements directs cumulés par rapport à la consommation sont utilisés pour projeter l’incidence des paiements catastrophiques en 2030. Pour estimer la population confrontée à des paiements catastrophiques en 2030, ces taux projetés sont multipliés par les projections démographiques de l’ONU (selon le scénario de fécondité moyenne).

Résultats

D’après les projections, la population confrontée à des paiements catastrophiques au seuil de 10 % du montant total de la consommation ou du revenu du ménage atteindra 1 milliard de personnes en 2020, et ne diminuera que légèrement pour s’établir à 984 millions en 2030 (figure de l’encadré). La moitié environ de la population devant faire face à des paiements catastrophiques continuera de résider en Asie. La région de l’Afrique connaîtra l’augmentation la plus rapide.

FIGURE Projection de la population confrontée à des paiements catastrophiques, par Région de l’OMS

a. Seuil de 10 % b. Seuil de 25 %

Région de la Méditerranée orientale Région européenne Région africaine Région des Amériques

0

Région du Pacifique occidental Région de l’Asie du Sud-Est

0

• 19

Inégalités entre population rurale et population urbaine en ce qui concerne les dépenses catastrophiques et appauvrissantes en santé

Les populations rurales ont tendance à être plus pauvres et en moins bonne santé que les populations urbaines, et les systèmes de santé des zones rurales ont tendance à être plus fragiles que ceux des villes. L’éloignement géographique et le moindre développement des services de transport dans les zones rurales posent des problèmes supplémentaires dans l’accès aux services de santé. Bien que les personnes qui vivent en zone rurale ne connaissent pas toujours une plus forte incidence de dépenses catastrophiques en santé, elles sont souvent confrontées à une plus forte incidence de dépenses appauvrissantes en santé, telles que mesurées avec les indicateurs fournis par les ODD et liés aux ODD. Dans les différents pays, pour l’année la plus récente pour laquelle on dispose d’estimations aux fins du suivi mondial, la part médiane de la population consacrant à la santé plus de 10 % du budget du ménage est légèrement plus importante pour les habitants des zones urbaines, alors que la part médiane de la population consacrant à la santé plus de 25 % du budget du ménage est légèrement plus importante pour les habitants des zones rurales (Tableau 3). La médiane pondérée en fonction de la population au moyen de la part de la population rurale dans chaque pays confirme cet écart. En moyenne, l’incidence des dépenses appauvrissantes en santé (avec ou sans pondération) est plus élevée pour les habitants des zones rurales aux seuils de pauvreté absolus

de $1,90 et de $3,20 par personne et par jour de consommation ou de revenu.

Parmi les groupes de revenu des pays, les inégalités rurales-urbaines dans le pourcentage de la population dont les dépenses directes en santé dépassent 10 % de la consommation ou du revenu du ménage sont plus grandes dans les pays à revenu élevé et dans les pays à faible revenu, la population rurale connaissant une plus forte incidence dans les pays à revenu élevé alors que dans les pays à faible revenu c’est la population urbaine qui est confrontée

TABLEAU 3 Les habitants des zones rurales ne connaissent pas toujours une plus forte incidence de dépenses catastrophiques en santé, mais doivent souvent faire face à une plus forte incidence de dépenses appauvrissantes en santé

Dépenses catastrophiques en santé (ODD 3.8.2, incidence médiane) 10 % du budget du ménage 25 % du budget du ménage Zones rurales Zones urbaines Zones rurales Zones urbaines

Sans pondération 7,2 7,6 1,2 1,0

Pondération en fonction de la population

6,6 7,7 1,3 1,0

Appauvrissement dû à des dépenses directes en santé (incidence moyenne) Seuil de pauvreté international (en PPA) Seuil de pauvreté de $1,90 Seuil de pauvreté de $3,20 Zones rurales Zones urbaines Zonesrurales Zones urbaines

Sans pondération 1,0 0,6 1,1 1,0

Pondération en fonction de la population

1,3 0,9 1,4 1,3

Note : Pondération par la part de la population rurale dans chaque pays.

Source : Base de données mondiale sur la protection financière constituée par l’OMS et la Banque mondiale, mise à jour de 2019 (26,27).