Article pp.303-306 du Vol.4 n°5 (2014)

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MISE AU POINT /UPDATE

Utilisation du gamma-OH en médecine de catastrophe

Use of Gamma-OH in Disaster Medicine

D. Lignac · J. Gonzva · A. Boursier · A. Provins

Reçu le 2 juillet 2013 ; accepté le 8 janvier 2014

RésuméMédicaliser une catastrophe naturelle ou technolo- gique implique une réflexion en amont sur les techniques à utiliser en prenant en compte les contraintes financières, de volume et de poids. Nous présentons et discutons ici la place du gamma-OH dans ce contexte particulier (afflux massif de blessé, lieu isolé) pour l’entretien de la sédation du patient intubé–ventilé, dans le contexte de traumatisés graves et notamment des traumatisés crâniens avec rhabdomyolyse et hyperkaliémie, voire un état de choc hypovolémique du syndrome des ensevelis oucrush syndrome. Les avantages de l’utilisation du gamma-OH pour l’entretien de la sédation de l’intubé–ventilé sont nombreux en médecine de catastrophe. Il permet l’économie d’une seringue électrique par patient traité. Il n’entraîne pas d’effet hémodynamique ni de dépression respiratoire. Son utilisation est possible lors d’un état de choc. Il lutte contre l’hyperkaliémie due au crush syndromeet à l’utilisation du suxaméthonium. Son utilisation est possible chez le traumatisé crânien. Sa durée d’action est longue pour des évacuations sanitaires longues lors d’interventions à l’étranger. Son coût est faible. La situation particulière de travail en médecine de catastrophe nous a conduits à ce choix, en accord avec les recommandations des sociétés savantes, afin de procurer aux victimes prises en charge la meilleure qualité possible de soins.

Mots clésSédation · Gamma-OH · Médecine de catastrophe

AbstractBefore providing medical care within the frame- work of a natural or technological catastrophe, it is necessary to think about the techniques to be used, regarding the weight, volume as well as financial constraints. This is a presentation of the role of the Gamma-OH in this particular context (massive flow of injured people and remote area) in

order to maintain the sedation of the intubated–ventilated victim, in case of serious traumas including cranial traumas with rhabdomyolysis and hyperkalemia, hypovolemic shock resulting from the syndrome of buried victims, or crush syndrome. The advantages of using the Gamma-OH to maintain the sedation of the intubated–ventilated victim are various as far as emergency medical care is concerned. It enables to avoid the use of an electrical syringe for each person treated.

There are neither hemodynamic effects nor respiratory fai- lure. Moreover, it is possible to use it even if the patient is shocked. It prevents hyperkalemia resulting from the crush syndrome and the use of suxamethonium. It can also be used for the treatment of patients suffering from cranial trauma.

Its lasting quality is significant (long medevac in case of a deployment in a foreign country). Finally, it is cheap. The specificities of emergency medical treatment led us to that choice, in accordance with the recommendations of expert companies, in order to provide the victims with the best medical care.

Keywords Sedation · Gamma-OH · Disaster medicine

Introduction

Les équipes médicales des unités d’instruction et d’intervention de la sécurité civile interviennent dans des missions de médecine de catastrophe telles que les tremblements de terre, les tempêtes, cyclones ou inondations majeures en France ou à l’étranger ; également dans des accidents de type nucléaire, radiologique, biologique, et chimique (NRBC). Médicaliser une catastrophe implique une réflexion en amont sur les techniques à utiliser en prenant en compte les contraintes financières, de volume et de poids. L’une des spécificités de nos interventions est le caractère isolé et dispersé des lieux de prise en charge. Nous ne pouvons que rarement compter sur une formation hospitalière intacte dans un péri- mètre proche. Nous devons donc adapter les techniques de prise en charge des victimes à tous ces paramètres. Nous

D. Lignac (*) · J. Gonzva · A. Boursier · A. Provins Service médical d’unité,

unité d’instruction et d’intervention de la sécurité civile 1, 29, rue de Sully, F-28400 Nogent-le-Rotrou, France e-mail : [email protected]

Ann. Fr. Med. Urgence (2014) 4:303-306 DOI 10.1007/s13341-014-0412-8

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présentons et discutons ici la place du gamma-OH dans le contexte de la médecine de catastrophe.

Historique

En 1961, le chercheur français et médecin militaire Henri Laborit synthétise l’acide gamma-hydroxybutyrique ou gamma-OH (GHB) dans le cadre de ses recherches sur l’acide gamma-aminobutyrique (GABA) [1]. Le GABA est un neurotransmetteur découvert dans le cerveau des mammi- fères au cours des années 1950, qui ne traverse pas la bar- rière hématoencéphalique. Cela limite les recherches sur ce composé. En 1963, Bessman et Fishbein découvre que le gamma-OH est un composé endogène du système nerveux central humain [2]. À l’inverse du GABA, le gamma-OH traverse la barrière hématoencéphalique, et l’injection intra- péritonéale chez le rat provoque un effet sédatif et induit un sommeil proche du sommeil physiologique. Dès sa décou- verte, il bénéficie d’un grand intérêt dans la communauté médicale et il joue un rôle important dans le développement des anesthésies au bloc opératoire. Il est utilisé pendant dix ans comme anesthésique, et les autres utilisations possibles sont alors méconnues. L’absence d’effets secondaires hémo- dynamique et respiratoire fait son succès. Il n’y a alors aucun contrôle juridique sur ce produit.

Cependant, il va s’effacer progressivement en raison de ses faibles propriétés analgésiques et de l’apparition de nou- velles molécules. Il revient sur la scène médiatique dans les années 1990 pour les usages détournés comme anabolisant dans le milieu culturiste (il stimule la synthèse d’hormone de croissance) et comme substance récréative dans les milieux festifs (euphorie, agitation psychomotrice, voire coma en fonction de la dose). À cette époque apparaissent les pre- miers cas de soumissions chimiques au gamma-OH, de syn- dromes de sevrages sévères chez les consommateurs régu- liers. Ce produit a un potentiel addictif important [3].

Pharmacologie

Aux États-Unis, il est interdit à la vente au public comme complément alimentaire et anabolisant depuis 1990 par la Food and Drug Administration en réponse aux accidents graves et aux décès liés à sa consommation ; également pour éviter son emploi comme « drogue du viol ». En France, l’arrêté du 15 juillet 2002 classe le produit dans l’annexe III de la liste des stupéfiants sauf pour la préparation médi- cale injectable à l’hôpital qui reste sur la liste I des substances vénéneuses. En Europe, il est placé en mars 2001 au tableau IV de la convention des Nations unies sur les substances psychotropes de 1971 [4]. Le tableau IV corres- pond aux substances psychotropes les plus dangereuses en

raison de leur risque d’abus, de leurs caractéristiques nocives et de leur utilisation médicale limitée. Les États membres doivent donc placer le produit sous contrôle selon leur légis- lation sur les substances psychotropes. Le gamma-OH est présent dans les neurones GABAergiques du cerveau et est un neurotransmetteur. Il est issu du métabolisme du GABA par une désamination au niveau des mitochondries. Il pos- sède ses propres récepteurs qui interagissent de manière complexe avec la plupart des systèmes neurotransmetteurs connus. Sa structure proche du GABA lui permet d’activer les récepteurs GABA en se comportant comme un agoniste partiel. C’est son action sur le thalamus qui lui donne ses propriétés sédatives. Le gamma-OH de synthèse est le sel de sodium (NaGHB) ou de potassium (KGHB). Son nom chimique est l’acide 4-hydroxybutanoïque ou 4- hydroxybutyrique. Il se présente sous la forme d’une poudre blanche microcristalline soluble dans l’eau et dans l’alcool.

Sous sa forme pharmaceutique, il est liquide et est condi- tionné en ampoule de 2 g/10 ml pour la voie intraveineuse (Figs 1, 2).

Dans le cerveau, le GABA est désaminé puis oxydé ou réduit pour conduire soit à l’acide succinique dans la mito- chondrie, soit au GHB dans le cytosol. Le GHB endogène possède une famille de récepteurs propres dans le cerveau.

L’induction d’un effet neuropharmacologique par le GHB nécessite l’absorption d’une grande quantité de cette substance : 60 mg/kg chez l’adulte. L’application de quantité micromoléculaire de GHB induit une hyperpolarisation neu- ronale et une inhibition de la libération des transmetteurs GABA, glutamate et dopamine. Il pourrait participer à la régulation de la synapse GABAergique par un récepteur GHB présynaptique [5].

Il possède des propriétés relaxantes, sédatives, hypnoti- ques et narcotiques à hautes doses. Ses effets dépendent de la dose et de la concentration plasmatique en GHB. Il n’a aucun effet analgésique même à haute dose [6,7]. Il a des effets inhibiteurs sur le système nerveux central qui en font un hypnotique puissant et pur entraînant un sommeil physiologique sans chute de la saturation en oxygène. Il n’a pas d’effet hémodynamique et n’entraîne pas de dépression respiratoire (il augmente l’amplitude respiratoire et diminue la fréquence respiratoire) [6–8]. Il diminue la pression intracrâ- nienne, le débit sanguin cérébral et la consommation d’oxy- gène, et est donc neuroprotecteur [8,9]. En raison de son

Fig. 1 Formule chimique de l’acide 4-hydroxybutyrique ou gamma-OH. Formule brute : C4H8O3

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long délai d’action (cinq minutes après injection intraveineuse), il est contre-indiqué pour l’induction en séquence rapide. On l’utilise dans l’entretien de l’anesthésie. Narco- tique exclusif, il doit être associé à un analgésique lors de l’entretien de l’anesthésie [6,8]. Après une latence de cinq minutes, il provoque un sommeil de 1,5 à 2 heures à la poso- logie de 60 mg/kg chez l’adulte et de 100 mg/kg chez l’en- fant [6,7,10]. Les effets secondaires pouvant survenir sont une bradycardie vagale, une agitation si l’analgésie est insuf- fisante, des myoclonies à l’induction et des nausées au réveil [6] ; également une hypokaliémie par entrée intracellulaire du potassium, sans kyperkaliurie [6–8].

Indications et contre-indications

Actuellement, il est indiqué dans l’anesthésie de longue durée (supérieure à une heure) en obstétrique et chez le brûlé ; également dans la sédation du neurotraumatisé (AMM du 14 janvier 1998) et chez les patients en hyperka- liémie : insuffisance rénale, acidose métabolique.

En mission humanitaire, l’anesthésie se déroule dans des conditions précaires, et les patients sont très souvent pris en

charge en urgence. Le gamma-OH fait partie des produits utilisés dans ce contexte [11]. Il est présent dans les kits de matériel d’ouverture de mission des organisations humani- taires. Il fait partie des « vieux produits » à se réapproprier pour le praticien d’anesthésie (médecin et infirmier) [11].

Les contre-indications sont l’hypertension artérielle sévère, la bradycardie, l’hypokaliémie, l’épilepsie non contrôlée, l’éclampsie et l’éthylisme.

Utilisation en médecine de catastrophe

Le transport d’une victime intubée et ventilée nécessite habi- tuellement une sédation (effets délétères des efforts de toux et de l’agitation sur la pression intracrânienne). Elle est réa- lisée par midazolam 0,1 à 0,15 mg/kg à adapter en fonction des signes de réveil ou kétamine 40–80 μg/kg par minute.

On ajoute du sufentanil 0,5 à 3 μg/kg par heure associé si nécessaire à une curarisation par cis-atracurium (Nimbex^®) avec un bolus initial de 0,1 à 0,4 mg/kg suivi d’une perfusion continue de 0,15 mg/kg par heure. Dans le cadre du sauve- tage déblaiement après un tremblement de terre, une tempête ou un cyclone, nous sommes confrontés à de nombreuses Fig. 2 Voie métabolique du gamma-OH. D’après Maitre et al. [5] reproduit avec autorisation GAD : glutamate décarboxylase ; SSR : acide succinique semi-aldéhyde réductase ; alpha KG : alphacétoglutarate ; GDH : glutamate déshydrogénase ; Glu : glutamate ; GABA- T : GABA transaminase ; SSADH : acide succinique semi-aldéhyde déshydrogénase ; SA : acide succinique

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victimes. Elles ont des traumatismes multiples et notamment crâniens. Elles sont parfois ensevelies, avec des compres- sions de membres et donc des rhabdomyolyses et des hyper- kaliémies. Un état de choc hypovolémique est souvent asso- cié au syndrome des ensevelis oucrush syndrome[12]. Par ailleurs, le matériel médical et notamment les seringues élec- triques sont en nombre limité par rapport au nombre de victimes. Nous ne pouvons que rarement compter sur des struc- tures hospitalières intactes dans un périmètre proche de la catastrophe (dégradation plus ou moins importante par le tremblement de terre ou l’inondation). Nous devons donc adapter les techniques de prise en charge des victimes à tous ces paramètres. Au vu de ces éléments et des contraintes de volume, de poids, de finance et de transport dans le cadre d’une intervention à l’étranger nécessitant des déplacements par avion, nous utilisons le gamma-OH dans l’entretien de l’anesthésie en association avec du sufentanil à la seringue électrique. Un bolus de 4 g de gamma-OH intraveineux entraîne une sédation efficace chez le patient adulte intubé– ventilé pendant 1 heure 30 minutes sans utiliser de seringue électrique. Ces patients étant souvent en hyperkaliémie, le risque d’hypokaliémie induite par le gamma-OH est plus faible dans le syndrome des ensevelis. L’intubation en séquence rapide est effectuée au préalable avec 0,3 à 0,5 mg/kg d’étomidate ou 2 à 3 mg/kg de kétamine immé- diatement suivi de 1 mg/kg de suxaméthonium (qui augmente la kaliémie de 0,5 à 1 mmol/l). Les avantages de l’utilisation du gamma-OH pour l’entretien de la sédation de l’intubé–ventilé sont nombreux en médecine de catastrophe.

Il permet l’économie d’une seringue électrique par patient traité dans le cadre de victimes nombreuses. Il n’y a pas d’effet hémodynamique et de dépression respiratoire contrai- rement à de nombreux produits d’anesthésie. Son utilisation est possible lors d’un état de choc : choc hypovolémique du crush syndromeou syndrome des ensevelis suite à un tremblement de terre. Il lutte contre l’hyperkaliémie due aucrush syndromeet à l’utilisation du suxaméthonium. On peut l’utiliser chez le traumatisé crânien, traumatisme fréquent dans ce contexte (effet neuroprotecteur). Sa durée d’action est longue pour des évacuations sanitaires longues lors d’intervention à l’étranger. Le coût est faible : 19,50 euros TTC l’ampoule, laboratoire Serb (Paris, France).

Conclusion

Nous intégrons le gamma-OH dans la pharmacopée de la médecine de catastrophe pour l’entretien de la sédation du

patient intubé–ventilé. Le gamma-OH est spécialement indiqué chez le traumatisé grave et notamment le traumatisé crânien avec rhabdomyolyse et hyperkaliémie, voire un état de choc hypovolémique du syndrome des ensevelis. Plu- sieurs arguments nous ont conduits à ce choix. D’abord la situation particulière de travail en médecine de catastrophe ; également les propriétés du produit, en accord avec les recommandations de sociétés savantes [8,10].

Conflit d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas voir de conflit d’intérêt.

Références

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Approches juridiques. Dossier thématique 1:50

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