IMAGES EN MÉDECINE D’URGENCE /IMAGES IN EMERGENCY MEDICINE
Thrombophlébite cérébrale compliquant une sinusite
Cerebral venous thrombosis complicating a sinusitis
M. Huet · J. Hodel · O. Ganansia
Reçu le 21 février 2014 ; accepté le 20 mai 2014
© SFMU et Springer-Verlag France 2014
Une patiente de 25 ans se présente aux urgences adressée par son médecin traitant pour une sinusite rebelle. Ses anté- cédents sont un tabagisme à 10 paquets/année et la prise d’une contraceptionœstroprogestative. Elle rapporte l’apparition de céphalées périorbitaires gauches, 12 jours plus tôt, associées à une rhinorhée purulente homolatérale compatible avec une sinusite maxillaire gauche traitée initialement par prystinamy- cine. Sept jours après le début des symptômes, la rhinorhée s’est amendée mais la céphalée se majore et s’associe à des vertiges, des nausées, et à un flou visuel non systématisé. Une deuxième ligne antibiotique par moxifloxacine est introduite.
Après quatre jours de traitement aucune amélioration n’est
constatée et la patiente est adressée aux urgences. À l’examen elle est apyrétique et se plaint d’une hémicrânie gauche avec otalgie et irradiation cervicale augmentant à l’effort, à l’ante- flexion et au mouchage, associée à des paresthésies du pour- tour de l’œil gauche sans trouble de la vision. L’examen clinique ne retrouve pas de foyer infectieux ORL ou dentaire, pas d’anomalie des paires crâniennes, pas de syndrome méningé, pas de signe neurologique focal. Les examens bio- logiques sont normaux en dehors d’une discrète polynucléose neutrophile à 9 000/mm3. Par ailleurs, TP et TCA sont nor- maux, la procalcitonine est négative, les D-dimères n’ont pas été dosés. Le scanner cérébral sans injection (Fig. 1A) met en évidence une hyperdensité spontanée au niveau de la veine jugulaire interne, des sinus sigmoïde et transverse gauches compatible avec un thrombus frais et un aspect spumeux du sinus maxillaire gauche témoignant d’une sinusite récente. Un complément d’imagerie par scanner avec injection de produit de contraste (Fig. 1B,C) montre un défaut de revascularisation sous la forme d’une hypodensité des sinus latéral et sigmoïde gauches en rapport avec le thrombus. Le diagnostic retenu est donc celui d’une thrombophlébite cérébrale, diagnostiquée au Fig. 1 Coupe transversale tomodensitométrique cérébrale
A. Acquisition sans injection : le sinus latéral gauche thrombosé est spontanément dense B. Acquisition avec injection de produit de contraste: sinus latéral gauche non opacifié C. Reconstruction tridimensionnelle
M. Huet (*) · O. Ganansia Service d’accueil des urgences, Groupe hospitaliser Paris Saint-Joseph,
185, rue Raymond Losserand, F-75014 Paris, France e-mail : [email protected]
J. Hodel
Service de radiologie, Groupe hospitaliser Paris Saint-Joseph, 185, rue Raymond Losserand, F-75014 Paris, France Ann. Fr. Med. Urgence (2014) 4:322-323
DOI 10.1007/s13341-014-0451-1
Cet article des Editions Lavoisier est disponible en acces libre et gratuit sur archives-afmu.revuesonline.com
scanner sans injection de produit de contraste, faisant suite à une sinusite maxillaire. L’image constatée dite du « cord sign» s’observe dans environ 25 % des thrombophlébites cérébrales débutantes [1]. Le bilan étiologique réalisé a per- mis de mettre en évidence, en plus des facteurs de risque déjà identifiés aux urgences (sinusite comme foyer infectieux de contiguïté et contraceptionœstroprogestative), une hyperho- mocystéinemie par mutation homozygote du gène MTHFR.
Les grands axes du traitement ont donc été une anticoagula- tion efficace par héparine puis anticoagulants oraux et la suppression des facteurs de risque de maladie thromboembo-
lique ; arrêt desœstroprogestatifs, usage de corticoïdes inha- lés nasaux dans l’hypothèse d’un processus inflammatoire chronique sinusien prothrombotique, apports quotidiens de folates, en correction de la déficience d’activité de la réduc- tase MTHFR impliquée dans l’hyperhomocystéinémie.
Référence
1. Guenther G, Arauz A (2011) Cerebral venous thrombosis: a diag- nostic and treatment update. Neurologia 26:488–98
Ann. Fr. Med. Urgence (2014) 4:322-323 323
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