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Toutes les lettres
Ne sauraient trouver les mots qu’il faut ...
Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude, l’amour, le
respect, la reconnaissance...
Aussi, c’est tout simplement que...
Je dédie cette thèse à…
A mon cher père et ma chère mère
Rien au Monde ne pourrait compenser tout ce que vous avez
consenti pour mon éducation et à ma bien être.
Vos bénédictions ont été pour moi le meilleure soutien durant ce
long parcours.
Que ce travail, soit l’un des fuites de vos efforts et des énormes
sacrifices que vous avez consenti pour vos enfants, et une modeste
récompense pour votre amour sans failles.
Puisse Dieu vous protéger et vous procurer bonne santé et longue
vie.
A ma très chère sœur Amal,
son mari Mohammed et leurs filles Yousra et Amira.
Votre soutien, votre amour et vos encouragements ont été pour moi
d’un grand réconfort.
Veuillez trouver dans ce travail, l’expression de mon amour et mon
affection indéfectible.
Qu’ALLAH vous protège ainsi que vos deux
f
illes Amira et Yousra
et vous accorde santé, bonheur et prospérité.
Ma chère sœur Hanan, son mari Mohammed,
leur fille Hidaya et leur fils Imrane
Les mots ne sauraient exprimer l’entendu de l’affection que j’ai pour
vous et ma gratitude.
Je vous dédie ce travail avec tous mes vœux de bonheur, de santé et de
réussite.
Je vous souhaite une vie pleine de bonheur, de santé et de prospérité.
Que ALLAH vous bénisse et vous protège.
A mes très chers frères Mohammed et Abdetaouab
Que ce travail soit le témoin de mon affection et de ma
reconnaissance la plus sincère. Je vous souhaite tout le bonheur que
vous méritez.
A ma très chère sœur et accompagnante de parcours
Mariam
Pour les agréables moments partagés, Vous étiez toujours présentes
é
pour me soutenir, m’ couter et me gâter, vous m’avez beaucoup aidée, je
vous souhaite
vous en serez toujours reconnaissante. Je vous aime et
santé, prospérité et du succès.
A ma tante Fatima
Veuillez trouver dans ce modeste travail l’expression de mon
affection la plus sincère.
Mes très chers amies
Asmaa Boussaadane et Sara Boussaadane
Nous voilà arrivées à la fin d’un long et difficile parcours. Vous
êtes plus que des amies, vous êtes des sœurs. Je vous aime mes sœurs et je
vous dédie ce modeste travail.
A la Famille CHarkaoui
Veuillez-trouver dans ce travail l’expression de ma reconnaissance,
de ma gratitude et mon respect le plus profond, en réponse de votre
sympathie, gentillesse, votre aide et l’amabilité avec laquelle vous
m’avez entourés.
Puisse Dieu vous protéger et vous prêter longue vie, santé et
bonheur.
Aux familles Harrak, Ayad, Samadi
,
et
Salhi,
Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mon respect le plus
profond et mon affection la plus sincère.
Avec tous mes vœux de bonheur et santé.
la mémoire de ma grand-mère, ma tante
Et mes oncles.
Que Dieu les accueille en sa sainte miséricorde.
J'aurais tant aimé que vous soyez à mes côtés ce jour.
Vous êtes dans mon cœur.
A Notre Maître et Président de thèse
Monsieur le Professeur M. Amraoui
Professeur de chirurgie générale
Nous vous remercions de l’honneur que vous nous avez fait en
acceptant de présider notre jury. Nous vous remercions de votre
enseignement et nous vous sommes très reconnaissants de bien vouloir
porter intérêt à ce travail. Votre spontanéité, votre compétence
pratique, vos qualités humaines et professionnelles, votre simplicité,
votre gentillesse, votre générosité, et bien d’autres qualités nous ont
particulièrement touchés.
Veuillez trouvez ici, cher Professeur, l’expression de nos sincères
remerciements.
A Notre Maître et Rapporteur de thèse
Monsieur le Professeur A. AIT ALI
Professeur de chirurgie viscérale
Nous sommes très touchés par l’honneur que vous nous avez fait en
acceptant de nous confier ce travail. Vos qualités humaines et
scientifiques ainsi que votre modestie nous ont profondément marqué et
nous servent d’exemple. Vous nous avez à chaque fois réservé un accueil
aimable et bienveillant.
Veuillez accepter, cher maitre, dans ce travail l’assurance de notre
estime et notre respect.
A Notre Maître et Juge
Monsieur le Professeur A.Zentar
Professeur de chirurgie viscérale
Vous nous avez fait l’honneur de faire partie de notre jury. Nous
avons pu apprécier l’étendue de vos connaissances et vos grandes
qualités humaines.
Veuillez accepter, Professeur, nos sincères remerciements et notre
profond respect.
A Notre Maître et Juge
Monsieur le Professeur H. Seddik
Professeur de gastro-entérologie
Nous avons été touchés par la bienveillance et la cordialité de votre
accueil.
Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous faites en
acceptant de juger notre travail.
A Notre Maître et Juge
Monsieur le Professeur T. Kabdani
Professeur de radiothérapie
Nous avons été touchés par la grande amabilité avec laquelle vous
avez accepté de siéger dans notre jury.
Cet honneur que vous nous faites est pour nous l’occasion de vous
témoigner respect et considération.
A tout le personnel du service de chirurgie viscérale 1
A tout le corps enseignant et administratif de la faculté de
médecine et de pharmacie.
A toute personne ayant contribué, de prés ou de loin, a la
réalisation de ce travail et que j’ai assis, involontairement, de citer.
LISTE DES ABRÉVIATIONS
CCR : Cancer colorectal
PAF : Polyposie adénomateuse Familiale
RCH : Rectocolite hémorragique
ADP : Adénopathie
HMG : Hepatomegalie
AEG : Altération de l’état générale .
RAR : résection antérieure du rectum
AAP : amputation abdomino périnéale
RIS : Résection intersphinctérienne
ADK : Adénocarcinome
ACE : Antigène carcino-embryonnaire
CA 19-9 : Carbohydrate Antigen 19-9
TNM : Tumeur Nodule Métastase
ADP : Adénopathie
CHU : Centre hospitalier universitaire
HNPCC : Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer
INO : Institut national d’oncologie
IRM : Imagerie par résonnance magnétique
Introduction ...1 Matériels et méthodes ...4 A. Type d’étude : ...5 B. Patients et méthodes : ...5 1. Patients :...5 2. Collecte de données : ...5 3. Critères d’inclusion : ...5 4. Les limites et contraintes: ...6 5. Les paramètres recueillis ...6
Résultats ... 10
I. La fréquence ... 11 II. L’âge ... 12 III. Le sexe ... 14 IV. Les conditions précancéreuses : ... 16 V. Etude clinique : ... 16 1. Les rectorragies :... 16 2. L’altération de lʼétat générale : ... 16 3. les Troubles du transit : ... 17 4. La douleur abdominale: ... 17 5. Le syndrome rectal :... 17 6. Syndrome anémique : ... 17 7. Masse abdominale : ... 17 8. HMG ... 17 9. Ascite : ... 17 10. ADP ... 17 11. Complications : ... 18 VI. Etude paraclinique : ... 20 A. bilan à visée diagnostique : ... 20 1. Endoscopie : ... 20 2. coloscopie virtuelle : ... 20
B. Bilan d’extension... 20 1. Radiographie pulmonaire ... 20 2. Echographie abdominale ... 20 3. TDM thoraco-abdomino-pelvienne : ... 20 4. IRM abdomino-pelvienne: ... 21 5. L’echoendoscopie : ... 21 C. Marqueurs tumoraux : ... 22 1. ACE: ... 22 2. CA19-9: ... 22 VII. Le siège de la tumeur : ... 23 VIII. Traitement : ... 26 A. Traitement chirurgical: ... 26 1. Colon ... 26 2. Rectum : ... 31 B. Chimiothérapie et radiothérapie : ... 35 1. chimiothérapie : ... 35 2. Radiothérapie néo adjuvante seule a ... 36 3. Radio-Chimiothérapie concomitante (RCC) : ... 36 C. Suites opératoires : ... 36 1. Mortalité opératoire. ... 36 2. Complications postopératoire : ... 37 IX. Données anatomopathologique : ... 38 A. Aspect macroscopique : ... 38 B. Le type histologique : ... 40 C. Classification TNM de la tumeur ... 44 1. colon ... 44 a. Le paramètre T :... 44 b. Le paramètre N : ... 45 c. Le paramètre M : ... 45 2. Rectum ... 46
I. Epidémiologie de cancer colorectal: ... 50 A. Fréquence : ... 50 B. L'âge ... 52 C. Le sexe ... 56 II. Facteurs de risque et lésions précancéreuses: ... 58 A. Adénome ... 58 B. Facteurs héréditaires et génétiques ... 61 1. Groupe à risque très élevé de développer un cancer colorectal ... 61 2. Groupe à risque élevé de développer un cancer colorectal : ... 64 3. Groupe risque moyen de développer un cancer colo rectale ... 66 C. Facteurs alimentaires et métaboliques ... 67 1. Le diabète et l’insulinorésistance ... 67 2. Les viandes rouges. ... 67 3. Calories, obésité ... 67 4. Alcool et tabac ... 67 II. L’étude clinique : ... 68 A. Les principaux signes fonctionnels: ... 68 1. Les rectorragies :... 69 2. les Troubles du transit : ... 69 3. Les douleurs abdominales: ... 70 4. Le syndrome rectal :... 70 5. L’altération de l'état générale : ... 71 6. Syndrome occlusif : ... 71 7. Les autres signes : ... 71 B. Examen clinique : ... 72 III. Etude paraclinique ... 73 A. bilan à visée diagnostique: ... 73 1. Coloscopie ... 73 2. La rectosigmoïdoscopie ... 77 3. Rectoscopie ... 77
4. Coloscopie virtuelle ... 77 B. Bilan d’extension :... 79 1. Radiographie thoracique ... 79 2. L'échographie abdominale transpariétale ... 80 3. L'échoendoscopie ... 80 4. Scanner thoraco-abdomino-pelvien ... 81 5. Imagerie par résonance magnétique ... 83 6. Le PET scanner ... 84 7. Autres : ... 85 C. Biologie... 85 IV. Anatomopathologie ... 86 A. Aspect macroscopique ... 86 1. La Forme ulcéro-bourgeonnante ... 86 2. La forme végétante ... 86 3. La forme infiltrante ... 87 4. La forme ulcéreuse... 87 B. Aspect histologique ... 87 1. Adénocarcinome lieberkunien ... 87 2. L'adénocarcinome colloïde ou mucineux ... 88 3. Adénocarcinomes en bague à chatons : ... 88 4. Les lymphomes malins non hodgkiniens : ... 88 5. Mélanome ... 88 6. Autres type histologique ... 89 C. Classification : ... 89 V. Traitement ... 92 A. Le but ... 92 B. Moyens : ... 92 1. Traitement chirurgicale : ... 92 a. Opérabilité et résécabilite ... 92 b. Voies d’abord : ... 93
c. Préparation du patient ... 94 d. Principe de la chirurgie : ... 95 e. Technique chirurgicale ... 99 2. Traitement endoscopique ... 110 3. Radiothérapie : ... 111 4. Chimiothérapie ... 114 C. Indication ... 117 VI. Mortalité et morbidité opératoires ... 120 A. Mortalité ... 120 B. Morbidité postopératoire: ... 122 VII. Survie ... 125 VIII. FACTEURS PRONOSTIQUES ... 126 1. Variables sociodémographiques... 126 1.1. Age et sexe: ... 126 1.2. Le niveau socioéconomique : ... 126 2. Variables cliniques : ... 127 3. Marqueurs sériques :... 127 4. Facteurs histopronostiques : ... 127 5. Altérations génétiques : ... 128 Conclusion ... 129 Résumés ... 131 Bibliographie ... 135
1
Introduction
2
Le cancer colorectal représente un problème majeur de santé mondiale.[1,2]
Cʼest le troisième cancer le plus fréquent et la quatrième cause de mortalités par cancer dans le monde, représentant environ 1 ,2 millions de nouveaux cas et 600 000 décès par an. [3]
Incidence est faible chez les plus jeunes de 50 ans, mais augmente fortement avec l'âge. Âge médian au moment du diagnostic est d'environ 70 ans dans les pays développés. [4]
Au Maroc, selon le registre des cancers du grand Casablanca (RCRC) le cancer colorectal a représenté le deuxième cancer digestif chez l’homme après le cancer de l’estomac et le premier chez la femme, soit respectivement 6,8 % et 4,3 % de tous les cancers. [5]. Selon le registre des cancer de Rabat, Le cancer du côlon est le quatrième cancer digestive, quant au cancer du rectum, il est le deuxième cancer digestif en terme de fréquence après celui de l’estomac. [6]
L’endoscopie basse occupe une place importante dans le diagnostic positif, le dépistage et la thérapeutique du cancer colorectal.
La chirurgie est le traitement de référence du CCR, seule l’exérèse de la tumeur peut permettre la guérison du patient, elle permet d’augmenter la survie des patients en améliorant le contrôle local de la maladie, préserver les fonctions sphinctériennes, génito-urinaires et atténuer les séquelles digestives. Elle a également pour but de diminuer la morbidité postopératoire.
La radiothérapie, en diminuant le risque de récidive locorégionale, fait actuellement partie intégrante du traitement du cancer du rectum. Quant à la
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chimiothérapie, de nouvelles molécules ont prouvé leur efficacité et ont trouvé leur place dans le traitement adjuvant et palliatif.
Le pronostic des CCR reste sombre puisque chez plus de la moitié des malades, la survie ne dépasserait pas 5 ans . La seule méthode réellement efficace d’améliorer le pronostic reste donc d’assurer une meilleure prise en charge thérapeutique des malades.
Au cours de notre travail, nous étudierons une série de 339 cas hospitalisés et traités pour CCR au sein du service de chirurgie viscérale I de l’hôpital militaire Mohammed V à Rabat.
L’objectif de notre travail est d’étudier les aspects épidémiologiques, cliniques, anatomopathologiques et thérapeutiques de cette maladie.
Au terme de notre étude, nous espérons mieux comprendre la pathologie de CCR et améliorer la prise en charge diagnostique et thérapeutique des patients.
4
5 A. Type d’étude :
Ce travail est une étude rétrospective descriptive, s’étalant sur une période de 9 ans et allant de Janvier 2006 à Décembre 2014 . Elle concerne des malades hospitalisés pour cancer colorectal au service de chirurgie viscérale I de l’hôpital militaire Mohammed V à Rabat.
Cette étude avait pour but de présenter les caractéristiques épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques du CCR.
B. Patients et méthodes : 1. Patients :
Notre étude concerne 339 patients traités et suivis pour CCR sur une période de 9 ans entre Janvier 2006 et Décembre 2014.
2. Collecte de données :
Pour la réalisation de ce travail nous avons consulté :
Les registres des entrants et des sortants d’où nous avons relevé les numéros de dossiers , les noms de malades , le diagnostic d’entrée et de sortie.
Tous Les dossiers médicaux des malades existant au sein de lʼarchive du service comportant l’observation clinique du malade, les examens paracliniques, l’attitude thérapeutique indiquée .
Les registres des comptes rendus opératoires.
les comptes rendus d’anatomie pathologie . 3. Critères d’inclusion :6
Le diagnostic repose sur l’histologie, cependant il est parfois porté sur les données paracliniques ou chirurgicales.
4. Les limites et contraintes:
La présence de dossiers cliniques inexploitables nous interpelle sur l'intérêt de leur rédaction rigoureuse.
Quelque cas présents dans le registre d’hospitalisation dont les dossiers non retrouvés aux archives.5. Les paramètres recueillis (voir fiche d’exploitation):
7
Fiche d’exploitation des CCR
-Nom : IPP: Tel: N dossier: -Age: Sexe:
-Poids: Taille: -OMS : 1 2 3 4
-ATCD de cancer:
*personnel: kc spectre lynch: polypose : *familial: kc spectre lynch: polypose : -Autres ATCD: - Circonstance de découverte: *Rectorragies *Tr du transit *Douleurs abdominales *Occlusion *Métastase *Fortuite
*Au cours de la surveillance *Autres:
-Tumeur primitive:
*En place Réséquée *Siège: -Colon droit -Transverse -Colon descendant -Sigmoïde -Haut rectum
8 -Moyen rectum
-Bas rectum *Taille :
*Aspect endoscopique : distance MA *Histologie:
-Adénocarcinome : Bien différencie moy différencié indifférencié
-Autre: -Bilan d extension : *Echo: *Rx P: *TDM : AP TAP *IRM: *Echoendorectale:
*coloscopie oui non *rectoscopie rigide : distance MA -biologie :
* NFS : Hb=
*ionogramme sanguine: k+= urée= créa= *bilan hépatique: ASAT= ALAT= *Marqueurs tumoraux ACE= CA19-9= *Autres:
-Traitement :
*Rx chimio (rectum) : oui non *Résection : oui non *Geste: date:
9 *Suites opératoires: ▪Simples ▪Compliquée: -Examen anapath: * Taille de la tumeur: *R0 R1 R3 *Type histo: *Infiltration pariétale: T1 T2 T3 T4 *Atteinte ganglionnaire : Nombre : N0 N+( / ) *Métastases : M0 M+
*Clairance latérale *effraction du mesorectum *Emboles vasculaires *Engainements perinerveux -Métastases hépatiques:
*Synchrone metachrone :date de survenue *Nombre : nombre par lobe:
*Siege: *Taille:
*Resecabilite: I II III *Autres métastases:
-Résécable: poumon ovaire surrénale autre -Non résécables: carcinose os cerveau gg latero aort
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11 I. La fréquence
Durant la période de notre étude comprise entre Janvier 2006 et Décembre 2014 nous avons colligé 339 cas des cancers colorectaux.
Le nombre total des malades admis au service entre Janvier 2006 et Décembre 2014 est 12508 patients, les cancers colorectaux représentent 2,71% de l’activité du service.
La répartition de nos malades sur les 9 années incluses dans notre études montre que le recrutement annuel des cancers colorectaux dans le service est variable d’une année à l’autre ,avec une moyenne de 37,66 cas/année.
Figure 1 : Répartition des CCR hospitalisés par année.
0 10 20 30 40 50 60 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 N o m b re d e c as Les années Année
12
Parmi les 339 cas des cancers colorectaux, 211 patients sont atteints d’un cancer colique et 128 patients d’un cancer rectale .
L’atteinte colique représentait 62% et l’atteinte rectale 38%.
Figure 2 Répartition des CCR selon la localisation. II. L’âge
L’âge moyen dans notre série au moment du diagnostic est de 57,47 ans pour les deux sexes avec des extrêmes d’âge allant de 26 ans à 83 ans .
la moyenne d’âge des cancers rectaux était de 57,31 ans avec des extrêmes d’âge allant de 26 ans à 82 ans.
62% 38%
Cancer de colon Cancer du rectum
13
La moyenne d’âge des cancers coliques était de 58 ans avec des extrêmes allant de 27 ans à 83 ans.
L’histogramme suivant nous représente la répartition des cancers colorectaux par tranche d’âge:
Figure 3: Répartition des CCR par tranches d’âge
La fréquence des cancers colorectaux augmente parallèlement avec l’âge pour atteindre son maximum (29%) entre 60 et 69 ans.
Les sujets jeunes de moins de 40 ans représentaient 8% des cas.
0 5 10 15 20 25 30 35 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 P o u rc e n ta ge % tranche d'âge Cancer du colon Cancer du rectum Cancers colorectaux
14
Figure 4 : Répartition selon l'âge de survenue L’analyse de l’âge de nos patients selon le sexe retrouve que :
♦ Chez les femmes : L’âge moyen est de 56,23 ans.
♦Chez les hommes : L’âge moyen est de 58,77ans.
III. Le sexe
Dans notre série on a comptabilisé 339 cas des cancers colorectaux , 203 hommes pour 136 femmes, soit respectivement un pourcentage de 60% et 40%, avec un sexe ratio de 1,5.
Sur les 211 cas de cancers coliques , 121 cas étaient de sexe masculin pour 90 cas de sexe féminin soit respectivement un pourcentage de 57% et 43% avec un sexe ratio de 1,34 . 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 <40ans >40ans p o u rc e n ta ge % l'âge CCR
15
Sur les 128 cas de cancers rectaux ,82 cas étaient de sexe masculin pour 46 cas de sexe féminin soit respectivement un pourcentage de 64 % et 36% avec un sexe ratio de 1,78.
Tableau 1: Répartition selon le sexe
Nombre des cas Pourcentage Sexe ration CCR Masculin 203 60% 1,5 Feminin 136 40% Rectum Masculin 82 64% 1,78 Feminin 46 34% Colon Masculin 121 57% 1,34 Feminin 90 43%
Figure 5 : Répartition selon le sexe
0 10 20 30 40 50 60 70
CCR Cancer du rectum Cancer du colon
p o u rc e n ta ge % Masculin Feminin
16 IV. Les conditions précancéreuses :
Ont été notés chez 109 de nos malades soit 32,15 % des cancers colorectaux .
Les polypes constituent le facteur de risque le plus fréquent des cancers colorectaux dans notre étude (82,56%) .
Tableau 2 : Fréquence des conditions précancéreuses
Lesion préneoplasique Nombre Pourcentage
Polype 90 82,57% PAF 15 13,76% RCH 3 2,75% Chron 1 0,92% Totale 109 100% V. Etude clinique : 1. Les rectorragies :
La rectorragie a été le signe révélateur le plus fréquent du cancer colorectal retrouvé chez 48,5 % des malades .
Parmi les malades admis pour cancer du rectum, 85 % ont présenté des rectorragies.
Chez les malades admis pour cancer colique, 34 % ont présenté des rectorragies.
2. L’altération de l’état générale :
C’est le deuxième signe par ordre de fréquence, 35% de nos patients ont rapporté la notion d’altération de l’état générale.
17 3. les Troubles du transit :
Ils ont été notés chez 31% des malades ( 28,5% des cas de cancer colique et 37,5% des cas de cancer rectal ).
4. La douleur abdominale:
Elle a été rapporté dans 30 % des cas de notre série. ( 31% des cas de cancer du colon et 30% des cas de cancer de rectum ).
5. Le syndrome rectal :
Dans notre série 25 % des malades ont rapporté la notion d’un syndrome rectal . 60 % des cas de cancer rectal et 3,31% des cas de cancer colique.
6. Syndrome anémique :
Dans notre étude 27% des cas des cancers colorectaux ont présenté un syndrome anémique.
7. Masse abdominale :
La masse abdominale a été retrouvée à l’examen clinique dans 27 cas (8%).
8. HMG
Une HMG a été retrouvée à l’examen clinique dans 20 cas (6%).
9. Ascite :
Dans notre étude 10 cas des cancers colorectaux ont présenté une ascite soit un pourcentage de 3%.
10. ADP
Des adénopathies périphériques inguinales ont été retrouvées dans 2 cas.
18 11. Complications :
Dans notre série 37 (11%) cas de cancer colorectaux ont été diagnostiqués au décours de l’une des complications suivantes :
Syndrome occlusif :
Dans notre étude 35 (10,3%) malades ont été admis au service dans un tableau d’occlusion dont 100 % des cas était atteint d’un cancer colique. Aucun cancer du rectum n’est révélé par une occlusion.
Figure 6 : Vue opératoire d’une occlusion sur tumeur du colon gauche. Service de CHVI de l'HMIMV
Perforation colique :
19 Fistule entero-cutanée
1 cas .
Figure 7: Principaux signes cliniques des CCR.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 p o u rc e n ta ge % Cancer colon Cancer du rectum Cancer colorectaux
20 VI. Etude paraclinique :
A. bilan à visée diagnostique : 1. Endoscopie :
L’endoscopie basse constitue l’élément principal du diagnostic positif. Elle a été réalisée chez tous les malades sauf qui ont présenté un syndrome occlusif qui a nécessité une intervention chirurgicale urgente. Elle a permis de préciser le siège de la tumeur par rapport à la marge anale, son étendue en hauteur ,son aspect macroscopique , de faire des biopsies multiples pour examen anatomopathologique et elle a joué un rôle clé pour la détection de polypes associés.
2. coloscopie virtuelle :
Faite seulement chez 5 malades ou la coloscopie était inaccessible ou devant une sténose tumorale infranchissable.
B. Bilan d’extension
1. Radiographie pulmonaire
La radiographie thoracique a été exceptionnellement réalisée dans le cadre du bilan d’extension. Elle est faite essentiellement dans le cadre du bilan pré-anesthésique.
2. Echographie abdominale
Nous ne demandons pas d’échographie abdominale dans le cadre du bilan d’extension des CCR.
3. TDM thoraco-abdomino-pelvienne : La TDM, pratiquée chez 100% de nos malades.
21
Elle a permis de visualiser la tumeur et de mieux la localiser par rapport aux tissus et organes adjacents. Elle aussi détecté des métastases et lʼenvahissement des organes de voisinage.
4. IRM abdomino-pelvienne:
IRM pelvienne a été réalisé chez 45% de nos malades
IRM hépatique de diffusion est réalisée pour les malades avec des métastases hépatiques pour juger leur résécabilité.
Figure 8 : IRM pelvienne montrant une tumeur du rectum avec adénopathies du mesorectum. Service de CHVI de l'HMIMV.
5. L’echoendoscopie :
22 C. Marqueurs tumoraux :
1. ACE:
Nous avons considéré la valeur de 5ng/ml comme le seuil de positivité.
Ce paramètre a été étudié chez 253 malades soit un pourcentage de 65 %, il est revenu normal dans 147 cas et élevé dans 79 cas soit respectivement un pourcentage de 69% et 31% .
Tableau 3 : Dosage de l’ACE.
Nombre Pourcentage%
Normale 174 69
élevé 79 31
Totale 253 100
2. CA19-9:
Nous avons considéré la valeur de 37UI/ml comme seuil de positivité.
Ce paramètre a été étudié chez 138 malades soit une pourcentage de 41%, il est revenu normal dans 103 cas et élevé dans 35 cas soit respectivement un pourcentage de 75% et 25% .
Tableau 4: Dosage du CA19-9
Nombre Pourcentage%
Normale 103 75
élevé 35 25
23 VII. Le siège de la tumeur :
Les explorations radio-endoscopiques, ainsi que les données de l’examen
clinique et de l’exploration chirurgicale ont permis de préciser les localisations tumorales des malades de notre série.
Colon :
Sur 211 cancers coliques, la localisation colique gauche est la plus fréquente avec 55,92% des cas, suivie de la localisation droite avec 38,4%.
Les localisations multiples synchrones sont notée chez 3 malades soit 1,42%. Une double localisation chez deux malades et une triple localisation chez un malade.
Tableau 5 : Localisation du cancer du colon
Localisation Nombre Pourcentage%
Colon droit 81 38,4
Colon gauche
Angle colique gauche 11
55,92 Colon descendant 28 sigmoïde 79 Transverse 9 4,26 Localisation multiple C Dt + C Gc 1 1,42 C Dt + C Gc + Transverse 1 Transverse+ sigmoïde 1 Totale 211 100
24
Figure 9 : Pièce opératoire montrant une double localisation colique gauche et de la charnière recto sigmoïdienne. Service de CHVI de l'HMIMV.
Rectum
Sur 128 malades, la tumeur siège au niveau du bas rectum chez 57 malades soit 45,31%. C’est la localisation la plus fréquente, suivie de la localisation au niveau du haut rectum chez 41 malades soit 32,03%.
Tableau 6 : Localisation du cancer du rectum
Localisation Nombre Pourcentage%
Haut rectum 41 32,03
Moyen rectum 29 22,65
Bas rectum 58 45,31
25
Figure 10: Localisation du cancer du colon.
Figure 11 : Localisation du cancer du rectum
38,4% 55,92% 4,26% 1,42% Colon droit Colon gauche Transverse localisation multiple 32,03% 22,66% 45,31% haut rectum moyen rectum bas rectum
26 VIII. Traitement :
A. Traitement chirurgical: 1. Colon
a. Opérabilité :
Parmi les 211 malades de notre série, 208 ont été opérés ce qui représente un taux d’opérabilité de 98,58%.
Tableau 14 : Opérabilité du cancer du colon
Opérabilité Nombre Pourcentage%
Malades opérés 208 98,58
Malades non opérés 3 1,42
Totale 211 100
Parmi les 3 malades non opérés:
Un cas avait une tumeur de la charnière recto sigmoïdienne associée à des métastases hépatiques et pulmonaires.
Un patients avait un cancer colique avec un syndrome sub-occlusif sur carcinose péritonéale et traité médicalement.
Un patients avait un cancer colique gauche occlusif métastatique traité par prothèse endoscopique et chimiothérapie palliative.
b. Résécabilité :
Parmi les 208 malades opérés, 201 ont bénéficié d’une résection tumorale ce qui représente un taux de résécabilité de 96 ,6 %.
Tableau 15 : Résécabilité du cancer du colon.
Résécabilité Nombre Pourcentage%
Tumeurs réséquées 201 96,6
Tumeurs non réséquées 7 3, 4
27
Les malades qui n’ont pas bénéficié d’une réséction tumorale sont au nombre de 7,ils se répartissent comme suit :
Un cas avait un cancer de colon droit associés à des métastases hépatiques et une carcinose péritonéale .
2 malades ont bénéficié d’une colostomie de décharge pour cancer colique occlusif localement avancé non résécable.
1 avait un cancer colique avec un syndrome occlusif et une carcinose péritonéale.
2 cas avaient une tumeur localement avancée .
1 avait une tumeur colique droite avec blindage pelvien. c. Voie d’abord :
Parmi les 208 malades opérés, 30 malades ont été opérés par cœlioscopie soit 14,42%, le reste ont été opères par laparotomie.
Tableau 16 : Voie d’abord
Voie d’abord Nombre Pourcentage%
laparotomie médiane 178 85,58
Cœlioscopie 30 14,42
Totale 208 100
d. Type de résection :
Plusieurs types de résection ont été réalisés en fonction de la localisation de la tumeur et son évolutivité.
28
Tableau 17 : Types de résection chirurgicale pour le cancer du colon
Type de resection Nombre Pourcentage%
Hemicolectomie droite 76 37,81
Hemicolectomie gauche 14 6,96
Colectomie segmentaire Gc basse 66 32,83
Colectomie segmentaire Gc haute 19 9,45
colectomie totale 12 5,97 Colectomie subtotale 6 2,98 Colectomie transverse 2 0,99 Resection ileocecal 3 1,49 coloprotectomie 3 1,49 Totale 201 100 e. Types d’anastomose :
Parmi 201 malades qui ont bénéficié d’une résection tumorale, 189 ont bénéficié d’une anastomose, soit un pourcentage de 94 %. et on a noté 2 cas qui ont bénéficié une résection tumorale sans rétablissement de continuité immédiat (Hartmann) .
En fonction du type de résection, plusieurs types d’anastomoses ont été réalisés, l’anastomose colorectale a été réalisée chez 77 malades (40,74%) et l’anastomose iléo colique dans 75 cas (39,68 %).
Tableau 18: Les différents types d’anastomoses réalisées
Type d’anastomose Nombre Pourcentage%
colo rectale 77 40,74 iléo colique 75 39,68 iléo rectale 18 9,52 colo colique 18 9,52 iléo sigmoïdienne 1 0 ,53 Totale 189 100
29 f. Résection associée
La résection des métastases hépatiques synchrones a été réalisée chez 9 patients.
une hystérectomie a été réalisée chez 2 patientes. Un cas a bénéficié d’une ovariectomie.
L’annexectomie gauche a été réalisée chez une seule patiente. L’annexectomie bilatérale a été réalisée chez 2 patiente. une splénopancreatectomie caudale a été réalisée chez 2 cas. La résection du dôme vésicale a été réalisée chez un seul patient.
Figure 13 : Vue opératoire d’un foie après metastasectomies et colectomie droite pour cancer du colon droit. Service de CHVI de l'HMIMV.
30
g. Traitement des cancers coliques en occlusion: Traitement chirurgical :
Les attitudes chirurgicales devant un cancer colique en occlusion se divisent en deux groupes : les résections premières et les colostomies premières.
Résection d'emblée
Une résection de la tumeur a été réalisée d’emblée chez 16 patients. ♦ Les résections avec anastomose immédiate
10 patients ont bénéficié d’une résection avec rétablissement immédiat de la continuité digestive.
♦ Résection d'emblée sans rétablissement de continuité immédiat (Hartmann) :
Un patients a bénéficié d’une intervention de Hartmann. ♦ Les résections avec stomie
Une résection suivie d’une double stomie Bouilly-Volkmann a été réalisée chez 4 patient.
♦Les résections avec anastomose protégée : a été réalisée chez un seul patient .
Résection après colostomie de proche amont :
Une stomie de proche amant a été réalisée dans un premier temps chez 16 patients dont 14 malades ont pu bénéficier d’une résection de la tumeur avec rétablissement de la continuité, et 2 malades avaient un cancer colique occlusif localement avancé non résécable.
Le stent
31 2. Rectum :
a. Opérabilité
Parmi les 128 patients atteints d’un cancer du rectum, 125 ont été opérés soit un taux d’opérabilité de 97,65% .
Tableau 7 : Opérabilité de cancer du rectum.
Opérabilité Nombre Pourcentage%
Malades opérés 125 97,65
Malades non opérés 3 2,34
Totale 128 100
Parmi les 3 malades non opérés:
Deux malades avaient un cancer rectal métastatique Un cas avait une tumeur localement avancée .
b. Résécabilité
Parmi les 125 malades opérés, 122 ont bénéficié d’une résection de la tumeur soit un taux de résécabilité de 97,6%.
Tableau 8 : Resecabilité du cancer rectal.
résécabilité Nombre Pourcentage%
Tumeur réséquées 122 97,6
Tumeur non réséquées 3 2 ,4
Totale 125 100
Parmi les 3malades qui n’ont pas bénéficié d’une résection tumorale :
2 cas avaient une métastase hépatique associée à une carcinose péritonéale .
32 c. Voies d’abord :
Parmi les 125 malades opérés, une résection cœlioscopique a été réalisée chez 21 cas soit 17%.
Tableau 9 : Voie d’abord.
Voie d’abord Nombre Pourcentage%
laparotomie médiane 104 83
Cœlioscopie 21 17
Totale 125 100
d. Types de résections :
la résection antérieure du rectum était la technique la plus utilisée , elle a été réalisée chez 85 malades soit un pourcentage de 69,67%.
Tableau 10 : Types de résections de cancer du rectum.
Type de résection Nombre Pourcentage%
RAR 85 69,67
AAP 27 22,13
RIS 6 4,92
Coloprotectomie totale 4 3,28
33
Figure 12 : Pièce de résection de coloproctectomie totale pour PAF. Service de CHVI de
34 e. Types d’anastomose
L’anastomose colorectale a été réalisée chez 53 malades (57%) et l’anastomose colo anale dans 36 cas (39%). Chez deux malades l’anastomose colanale était différée dans le cadre du procède de Babkoch.
Tableau 11 : Types d’anastomoses réalisées
Type d’anastomose Nombre pourcentage
colo rectale 53 57
Colo anale 36 39
iléo anale 4 4
Totale 93 100
f. Type de stomie :
Chez nos malades il y a 2 types de stomie réalisées, soit une stomie définitive après AAP, soit une stomie de protection après un traitement conservateur.
Stomie après AAP
Tous les patients qui ont eu une AAP ont bénéficie d’une stomie définitive répartis comme le montre le tableau suivant :
Tableau 12: Type de stomie après AAP
Type de stomie Nombre Pourcentage%
Colostomie iliaque gauche définitive 22 81,48
Colostomie périnéale pseudo-continente 3 11,11
Iléostomie définitive 2 7,40
totale 27 100
Stomie après traitement conservateur :
91 patients ont eu un traitement conservateur dont 70 ont bénéficié d’une
35
Tableau 13: stomie après traitement conservateur
Nombre Pourcentage%
iléostomie de protection 70 77
pas d'iléostome 21 23
totale 91 100
g. Résections associées :
La résection des métastases hépatiques synchrones a été réalisée chez 10 patients.
La résection du vagin a été réalisée chez 4 patientes.
La résection du dôme vésicale a été réalisée chez 2 patients. Une prostatectomie partielle a été réalisée chez 2 patients L’annexectomie gauche a été réalisée chez une seule patiente. une hystérectomie a été réalisée chez une seule patiente
B. Chimiothérapie et radiothérapie : 1. chimiothérapie :
Cancer de colon :
Chimiothérapie néo adjuvante :
Elle a été réalisée chez 6 patients sur 211 cas de cancer du colon, ce qui représente un pourcentage de 3 % des cas.
Chimiothérapie adjuvante :
80 patients sur 211 cancers du colon dans notre série ont bénéficié d’une chimiothérapie adjuvante, avec un pourcentage de 38%.
Cancer du rectum :
Chimiothérapie néo adjuvante seule :
36 Chimiothérapie adjuvante :
Elle a été réalisée chez 37 cas .
2. Radiothérapie néo adjuvante seule a
été réalisée chez 17 malades sur 86 cas du cancer du bas ou moyen rectum, ce qui représente un pourcentage de 20% des cas.
3. Radio-Chimiothérapie concomitante (RCC) :
54 patients ont bénéficié d’une RCC, soit un pourcentage de 62,8 % des cas.
Une RCC adjuvante a été réalise chez 3 cas de notre série.
C. Suites opératoires :
Parmi les 333 malades opérés pour CCR, 3 décès ont été notés, ce qui représente un pourcentage de 1 % et 20 malades ont présenté des complications post opératoire, soit un pourcentage de 6%.
1. Mortalité opératoire. a. Colon
Parmi 208 malades opérés, 2 décès ont été notés ce qui représente un pourcentage de 1 %
Les circonstances de survenu :
Un Patient âgé de 57 ans, il a bénéficié d’une hemicolectomie droite pour une tumeur colique droite, décédé à J1 en post-op par arrêt cardiorespiratoire probablement secondaire à un infarctus du myocarde.
37
Une patiente âgé de 42 ans qui a bénéficié d’une stomie de décharge pour cancer colique occlusifs localement avancé , décédé à J7 en réanimation pour OAP lésionnel .
b. Rectum
Parmi 125 malades opérés, 1 décès a été noté soit 1 %. Les circonstances de survenu :
Patient âgé de 66 ans, il a bénéficié d’une résection antérieur pour une tumeur du bas rectun , décédé dans un tableau d’embolie pulmonaire massive.
2. Complications postopératoire : a. Colon
Parmi les 208 malades qui ont bénéficié d’une résection tumorale, 8 malades ont présenté des complications post opératoire d’ordre spécifique, soit un pourcentage de 4 %.
Tableau 19: Morbidité du cancer du colon.
Complications post opératoire Nombre de cas Pourcentage %
Fistule digestive 2 25 Infection de la paroi 5 62,5 thrombophlébite 1 12,5 Totale 8 100 b. Rectum
Des complications post opératoires ont été rencontrées chez 12 malades ce qui présente un pourcentage de 10 % .
38
Tableau 20 : Morbidité du cancer du rectum.
Complications post opératoire Nombre de cas Pourcentage
Péritonite 3 25 fistule recto-vaginale 2 16,67 Fistule digestive 2 16,67 Nécrose de stomie 1 8,33 Infection périnéale 1 8,33 Ischémie du MI 1 8,33 Abcès pelvien 2 16,67 Totale 12 100
IX. Données anatomopathologique : A. Aspect macroscopique :
Il a été dominé par le type ulcérobourgeonnant qui a représenté 46,44% des cas.
Les tableaux ci-dessous résument les différents aspects macroscopiques rencontrés dans notre étude:
Colon :
Tableau 21: Aspect macroscopique du cancer colique
Aspect macroscopiques Nombre de cas Pourcentage % Ulcérobourgeonnant 101 50,25
Bourgeonnant 38 19
Ulcéré 6 2,98
infiltré 56 27,86
39 Rectum
Tableau 22: Aspect macroscopique du cancer du rectum
Aspect macroscopiques Nombre de cas Pourcentage % Ulcérobourgeonnant 49 40,16 Bourgeonnant 13 10,65
Ulcéré 39 31,97
infiltré 21 17,21
Totale 122 100
Figure 14: Aspect macroscopique des CCR
0 20 40 60 80 100 120 140 p o u rc e n ta ge % CCR rectum colon
40 B. Le type histologique :
L’adénocarcinome lieberkunhien constituait le principal type histologique retrouvé chez 282 cas avec un pourcentage de 87,3% . 31 patients avaient un adénocarcinome colloïde ou mucineux ,4 cas avaient un mélanome ,3 cas avaient un lymphome et 1 cas d’adénocarcinome en cellules en bague à chaton et un autre un carcinome neuroendocrine.
Colon
Tableau 23: Types histologiques des cancers coliques
Type histologique Nombre de
cas Pourcentage % Adénocarcinome ADK liberkuhnien 176 87,56 98 ADK colloïde ou mucineux 20 9,95
ADK à cel independantes 1 0,5
lymphome 3 1,49
Carcinome neuroendocrine 1 0,5
Totale 201 100
Rectum
Tableau 24: Types histologiques des cancers du rectum
Type histologique Nombre de cas Pourcentage%
ADK liberkuhnien 106 86,88
ADK colloïde ou mucineux 11 9,01 Carcinome à cellules en bague à chaton 1 0,81
mélanome 4 3,3
41
Tableau 25: Types histologiques des CCR
Type histologique Nombre Pourcentage %
ADK liberkuhnien 282 87,3
ADK colloïde ou mucineux 31 9,6
ADK a cellules independante 1 0,31
lymphome 3 0,93
Carcinome neuroendocrine 1 0,31 Carcinome a cellules en bague a chaton 1 0,31
mélanome 4 1,24
Totale 323 100
Figure15: Types histologiques des cancers colorectaux
ADK liberkuhnien ADK colloïde ou mucineux ADK a cellules independante Lymphome
carcinome neuroendocrine carcinome a cellules en bague a chaton Mélanome
42
La majorité des adénocarcinomes colorectaux, soit 67,57% des cas étaient bien différencié
L’analyse de la différenciation des cancers rectaux est résumé dans le diagramme suivant :
Figure 16: Degré de différenciation des adénocarcinomes colorectaux
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Cancer de colon Cancer du rectum Cancers colorectaux
p o u rc e n ta ge % ADK bien différencié ADK moyennement différencié ADK peu différencié
43
44
C. Classification TNM de la tumeur 1. colon
a. Le paramètre T :
Deux patients soit 1 % étaient au stade T1, 17 cas soit 8,46 % au stade T2, 132 cas soit 65,67% au stade T3 et 50 cas soit 24,78% des malades au stade T4.
Tableau 26 : extension pariétale du cancer colique
Stadification T Nombre de cas Pourcentage% T1 2 1 T2 17 8,46 T3 132 65,67 T4 50 24,87 Totale 201 100
Figure 18 : extension pariétale du cancer colique
1% 8,46 % 65,67 % 24,87% T1 T2 T3 T4
45 b. Le paramètre N :
Dans notre série, 112 cas soit 55,72% au stade N0, 46 cas soit 22,88% au stade N1 et 43 cas soit 21,4% des malades au stade N2.
Tableau 27 : extension ganglionnaire du cancer colique
Stadification N Nombre de cas Pourcentage% N0 112 55,72 N1 46 22,88 N2 43 21,4 Totale 201 100
Figure 19: extension ganglionnaire de cancer colique c. Le paramètre M :
31 de nos malades avaient un statut M1 selon les données morphologiques et anatomopathologiques soit un pourcentage de 14,7%.
Ces métastases synchrones ont été classées comme suit :
55,72 % 22,88 % 21,4% N0 N1 N2
46 21 cas de métastases hépatiques isolées.
2 cas ayant présenté en plus des métastases hépatiques des métastases pulmonaires .
3 cas ayant présenté des métastases hépatiques associés a des métastases péritonéales.
1 seul cas ayant présenté des métastases pulmonaires. 4 cas ayant présenté des métastases péritonéales.
2. Rectum
a. Le paramètre T :
5 patients soit 4,1 % étaient au stade T1, 23 cas soit 18,85% au stade T2, 85 cas soit 69,67% au stade T3 et 9 cas soit 7,38% des malades au stade T4
Tableau 28 : extension pariétale du cancer rectal
Stadification T Nombre de cas Pourcentage% T1 5 4,1 T2 23 18,85 T3 85 69,67 T4 9 7,38 Totale 122 100
47
Figure 20: extension pariétale du cancer rectal
b. Le paramètre N :
Dans notre série, 81 cas soit 66,4% au stade N0, 19 cas soit 15,57 % au stade N1 et 22 cas soit 18,03 % des malades au stade N2.
Tableau 29 : extension ganglionnaire du cancer rectal
Stadification N Nombre de cas Pourcentage% N0 81 66,4 N1 19 15,57 N2 22 18,03 Totale 122 100 4,1 % 18,85% 69,67 % 7 ,38% T1 T2 T3 T4
48
Tableau 21 : extension ganglionnaire de cancer rectal c. Le paramètre M :
17 patients atteints d un cancer rectal sont classés M1 soit un pourcentage de 13,28 %.
Ces métastases synchrones ont été classées comme suit :
12 cas de métastases hépatiques isolées.
1 seul cas ayant présenté en plus des métastases hépatiques des métastases pulmonaires et osseuses;
1 seul cas ayant présenté des métastases pulmonaires. 3 cas ayant présenté des métastases péritonéales.
66,4 % 15,57% 18,03 % N0 N1 N2
49
Discussion
50
I. Epidémiologie de cancer colorectal: A. Fréquence :
Le cancer colorectal est par ordre de fréquence dans le monde , au troisième rang des cancers chez l’homme. Il est au deuxième rang chez la femme avec environ 1,4 millions de cas et 693 900 décès survenus en 2012. Les taux d'incidence les plus élevés sont en Australie / Nouvelle-Zélande, en Europe et en Amérique du Nord. Les taux sont faibles en Afrique et en Asie centrale et du Sud. [7]
En France, l’incidence annuelle du cancer colorectal est de 37 000 cas qui entraînent 15 000 décès chaque année. C’est le troisième cancer le plus fréquent en France après le cancer du sein et de la prostate. Il représente la deuxième cause de mortalités par cancer. [8]
Aux Etats- Unis, le cancer colorectal est le troisième cancer le plus fréquent et la troisième principale cause de décès par cancer chez les hommes et les femmes. En 2014, on estime à 71 830 hommes et 65 000 femmes recevront un diagnostic de cancer colorectal et 26 270 hommes et 24 040 femmes mourront de la maladie. [9]
En Algérie, il représente 7,8 % de tous les cancers et vient à la deuxième place. [10]
En Tunisie le cancer colorectal vient au premier rang de tous les cancers chez les 2 sexes, ce qui représente 8,2 % chez les hommes et 7,8 % chez les femmes. [11]
51
En Egypte, le cancer du colon représente 3% de tous les cancers, et constitue, respectivement, 3,4% et 2,7% des cancers chez les hommes et les femmes. [12]
Au Maroc selon le registre des cancers de Rabat le cancer du côlon à Rabat est relativement peu fréquent ,il représente le quatrième cancer digestive , Son incidence est proche des incidences retrouvées par les autres registres de cancer au Maghreb (excepte en Libye) et reste très inférieure aux incidences observées dans les pays occidentaux, au Japon ou en Chine.par contre le cancer du rectum, il est le deuxième cancer digestif en terme de fréquence après celui de l’estomac, l’incidence du cancer du rectum à Rabat, comme dans les autres pays du
Maghreb (excepte en Lybie), reste inférieure aux incidences retrouvées dans les pays occidentaux, en chine ou au Japon .[6]
selon le registre des cancers du grand Casablanca (RCRC) le cancer colorectal représente le deuxième cancer digestif chez l’homme après le cancer de l’estomac et le premier chez la femme, soit respectivement 6,8 % et 4,3 % de tous les cancers. [5]
Au sein du service de chirurgie B à l’hôpital IBN SINA le CCR occupait la 2ème place des localisations tumorales après celui de l’estomac, le cancer colique représentait la moitié des cancers colorectaux .[13]
Au CHU de Marrakech, Le cancer colorectal représente la localisation digestive la plus fréquente soit 35,68% des cancers digestifs et 4.5% de l’ensemble des cancers recensés entre 2003 et 2007. [14]
Il en est de même au CHU de Fès, le cancer colorectal a occupé la première place avec 18,5% de l’ensemble des cancers [15].
52
Fréquence des cancers coliques et rectaux
Dans notre service, durant la période comprise entre Janvier 2006 et Décembre 2014 nous avons colligés 339 cas des cancers colorectaux.
Le cancer colique était le plus fréquent et représente 62% des CCR contre 38 % pour les cancers rectaux.
Les résultats de notre étude rejoignent ce qui a été décrit dans la littérature, en France le cancer colique représente près de 65% des cas de CCR. [16]
La fréquence du cancer du côlon et du rectum selon différentes séries nationales est résumée dans le tableau suivant :
Tableau 30: fréquence des CCR dans les séries nationales
Série CCR Colon Rectum Rapport C/R
Akka (CHU Casa) [17] 49 51% 49% 1,04 Baich (CHU Marrakech) [18] 204 47,6% 52,4% 0,9 Chbani (CHU Fès) [19] 17 52,9% 47,1% 1,12 Benseddik (CHU Fès) [20] 116 31,9% 68,1% 0,46 Kelli (CO Hassan II d’Oujda) [21] 100 35% 65% 0,53 Sedrati (CHU Fès)[22] 162 47,53% 52,47% 0,9 EL OUARRADI [23] 1014 41,81% 58,18% 0,72
Notre série 339 62% 38% 1,7
B. L'âge
L'âge moyen de nos malades au moment du diagnostic était de 57,74 ans pour les deux sexes avec des extrêmes allant de 26 ans à 83 ans.
La moyenne d’âge des cancers rectaux était de 57,31 ans avec des extrêmes d’âge allant de 26 ans à 82 ans.
53
La moyenne d’âge des cancers coliques était de 58 ans avec des extrêmes allant de 27 ans à 83 ans.
L’âge moyen des malades est un peu plus élevé chez les hommes (58 ,77 ans) que chez les femmes (56 ,23 ans).
Le pic de fréquence survient entre 50 et 69 ans, plus que la moitié des malades de notre série soit 55 ,45% des cas.
L’âge moyen de survenue du cancer colorectal est de 57 ans dans les pays industrialisés [24]. Ces résultats rejoignent ceux de notre série.
L’âge de 40 ans est considéré par la plupart des auteurs, comme la frontière définissant la population jeune chez laquelle ce cancer est rare [25].
L’incidence des cancers colorectaux chez la population jeune de moins de 40 ans est faible dans les pays occidentaux ne dépassant pas 8 %, tandis que des incidences plus élevées ont été décrites dans certains pays notamment les pays du moyen orient où la population jeune représente 15 à 35 % des cas, plusieurs hypothèses ont été suggérés dont la susceptibilité génétique, mais il semble que la jeunesse de la population générale soit l’explication la plus raisonnable [26].
Dans nôtres série, Les sujets jeunes de moins de 40 ans représentaient seulement 8% des cas , ce qui est conforme aux données de la littérature.
Aux états unis , le cancer colorectal est une maladie du sujet âgé, selon une étude épidémiologique menée en 2002 sur 139 534 cas de CCR, 91,5% des patients soit 127 743 cas étaient âgés de plus de 50 ans contre uniquement 8,5% moins âgés de 50 ans. [27]
En France ,Chez les hommes comme chez les femmes, la majorité des nouveaux cas de cancer du côlon-rectum estimés en 2012 surviennent chez les
54
personnes âgées de 50 ans et plus (95 %). Avant 50 ans, les taux d’incidence sont faibles et proches entre les deux sexes, puis les taux augmentent avec l’âge, plus rapidement chez l’homme que chez la femme. [28]. L’âge moyen au diagnostic est d’environ 70 ans. [29]
En Algérie, l’âge des patients atteints de cancer colorectal au moment du diagnostic était de 56 ans des âges extrêmes 25 et 76 ans. Avec une nette élévation de fréquence chez les sujets dont l’âge est compris entre 25 et 60 ans qui atteint les 74 %.[30]
Au Maroc, selon le registre de cancer de Rabat l’âge moyen des malades atteints de cancer rectal est de 51,9 ans chez les hommes et 49 ans chez les femmes .L’incidence de cancer du rectum augmente avec l’âge et est maximale entre 55 et 64 ans chez l’homme et entre 65 et 74 ans chez la femme .Bien que l’incidence soit peu élevée chez les adultes jeunes ,les malades de moins de 40 ans représentent 27% du total des cas. L’âge moyen des malades de cancer colique est de 59,5 ans chez les femmes et 53,6 ans chez les hommes et La moitié des cas de cancer du côlon survient entre 25 et 54 ans.
L’âge moyen du cancer colorectal retrouvé dans les différentes séries nationales est résumés dans le tableau suivant :
55
Tableau 31: L’âge moyen des CCR dans les séries nationales
Série CCR Rectum Colon
Age moyen Extrêmes Age moyen Extrêmes Age moyen Extrêmes Goujil [31] 51,8 -- -- -- -- -- Chbani [19] 57 22-84 57 -- 58 -- KELI [21] 58 25-90 -- -- -- -- SEDRATI [22] 58 19-84 57,95 19-84 57,22 29-80 Benseddik [20] 53,27 21-90 -- -- -- -- BENNANI [32] -- -- 47,83 22-81 -- -- Dahmane [33] -- -- 50 23-73 -- -- Ghoubach [34] -- -- -- -- 54 16-90 Boutaalla [35] 50 16-85 -- -- -- -- Notre série 57,47 26-83 56,31 26-82 58 27-83
56 C. Le sexe
Quel que soit le pays d’Europe, les taux d’incidence du cancer colorectal sont légèrement plus élevés chez les hommes que chez les femmes. (voir figure) [7]
57
Pour certains auteurs, le sex-ratio (homme/femme) est une caractéristique épidémiologique qui différencie le cancer du rectum de celui du colon avec un chiffre voisin de 2 pour le rectum et de 1 à 1,5 pour le colon [36].
En France, le cancer colorectal est caractérisé par une légère prédominance masculine, avec un sexe ratio voisin de 1,5. [37]
En Algérie , il ya une légère prédominance féminine avec sex-ratio est égal à 0.89 . [30]
Au CHU Ibn Rochd, une nette prédominance masculine a été notée avec un sexe ratio de 2,14. [31]
Au service de chirurgie C de l’hôpital IBN SINA de Rabat, une prédominance masculine a été retrouvée avec un sex-ratio =1,66. [35]
Au CHU Hassan II de Fès, on note une prédominance Masculine avec un sex-ratio de 1,8 . [22]
Par contre, dans le centre d’oncologie Hassan II d’Oujda et dans le service d’anatomopathologie de CHU Hassan II de Fès, on note une légère prédominance féminine avec respectivement un sex-ratio H/F de 0,78 et 0,8. [21]
Dans notre étude, le cancer colorectal connait également une prédominance masculine, aussi bien pour le cancer rectal que pour le cancer colique et survient respectivement avec un sexe ratio H/F de 1,78 et 1,34. Ce chiffre se rapproche de celui retrouvé dans plusieurs pays.
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Tableau 32 : Répartition de CCR selon le sexe dans les différentes séries marocaines . Série Homme femme Sexe ratio
(H/F) Kelli [21] 44% 56% 0,78 Sedrati [22] 52,2% 43,8% 1,28 EL OUARRADI [23] 57,2 48,8 1,34 Boutaala [35] 60,1 38,8 1,34 Goujil [31] -- -- 2,14 Notre série 60 40 1,5
II. Facteurs de risque et lésions précancéreuses:
Les sujets de plus de 50 ans des deux sexes constituent la population à risque moyen.
le risque élevé concerne les parents au premier degré de sujets atteints d’un cancer colorectal ,les sujets ayant un antécédent personnel ou familial d’adénome colorectal ou personnel de cancer colorectal, et les malades ayant une rectocolite ulcérohémorragique ou une maladie de Chron.
le risque est considéré très élevé dans les familles atteintes de cancers à transmission héréditaire . [16]
A. Adénome [ 38,39,40,41,42]
Dans environ 60 % à 80 % des cas , les CCR se développent à partir d’une tumeur épithéliale bénigne appelée adénome . Il se présente visuellement comme un polype , pédiculé ou sessile ou une lésion plane ( adénome plane) .
