Classification TNM de la tumeur 1. colon

a. Le paramètre T :

Deux patients soit 1 % étaient au stade T1, 17 cas soit 8,46 % au stade T2, 132 cas soit 65,67% au stade T3 et 50 cas soit 24,78% des malades au stade T4.

Tableau 26 : extension pariétale du cancer colique

Stadification T Nombre de cas Pourcentage% T1 2 1 T2 17 8,46 T3 132 65,67 T4 50 24,87 Totale 201 100

Figure 18 : extension pariétale du cancer colique

1% 8,46 % 65,67 % 24,87% T1 T2 T3 T4

45 b. Le paramètre N :

Dans notre série, 112 cas soit 55,72% au stade N0, 46 cas soit 22,88% au stade N1 et 43 cas soit 21,4% des malades au stade N2.

Tableau 27 : extension ganglionnaire du cancer colique

Stadification N Nombre de cas Pourcentage% N0 112 55,72 N1 46 22,88 N2 43 21,4 Totale 201 100

Figure 19: extension ganglionnaire de cancer colique c. Le paramètre M :

31 de nos malades avaient un statut M1 selon les données morphologiques et anatomopathologiques soit un pourcentage de 14,7%.

Ces métastases synchrones ont été classées comme suit :

55,72 % 22,88 % 21,4% N0 N1 N2

46  21 cas de métastases hépatiques isolées.

 2 cas ayant présenté en plus des métastases hépatiques des métastases pulmonaires .

 3 cas ayant présenté des métastases hépatiques associés a des métastases péritonéales.

 1 seul cas ayant présenté des métastases pulmonaires.  4 cas ayant présenté des métastases péritonéales.

2. Rectum

a. Le paramètre T :

5 patients soit 4,1 % étaient au stade T1, 23 cas soit 18,85% au stade T2, 85 cas soit 69,67% au stade T3 et 9 cas soit 7,38% des malades au stade T4

Tableau 28 : extension pariétale du cancer rectal

Stadification T Nombre de cas Pourcentage% T1 5 4,1 T2 23 18,85 T3 85 69,67 T4 9 7,38 Totale 122 100

47

Figure 20: extension pariétale du cancer rectal

b. Le paramètre N :

Dans notre série, 81 cas soit 66,4% au stade N0, 19 cas soit 15,57 % au stade N1 et 22 cas soit 18,03 % des malades au stade N2.

Tableau 29 : extension ganglionnaire du cancer rectal

Stadification N Nombre de cas Pourcentage% N0 81 66,4 N1 19 15,57 N2 22 18,03 Totale 122 100 4,1 % 18,85% 69,67 % 7 ,38% T1 T2 T3 T4

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Tableau 21 : extension ganglionnaire de cancer rectal c. Le paramètre M :

17 patients atteints d un cancer rectal sont classés M1 soit un pourcentage de 13,28 %.

Ces métastases synchrones ont été classées comme suit :

 12 cas de métastases hépatiques isolées.

 1 seul cas ayant présenté en plus des métastases hépatiques des métastases pulmonaires et osseuses;

 1 seul cas ayant présenté des métastases pulmonaires.  3 cas ayant présenté des métastases péritonéales.

66,4 % 15,57% 18,03 % N0 N1 N2

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Discussion

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I. Epidémiologie de cancer colorectal: A. Fréquence :

Le cancer colorectal est par ordre de fréquence dans le monde , au troisième rang des cancers chez l’homme. Il est au deuxième rang chez la femme avec environ 1,4 millions de cas et 693 900 décès survenus en 2012. Les taux d'incidence les plus élevés sont en Australie / Nouvelle-Zélande, en Europe et en Amérique du Nord. Les taux sont faibles en Afrique et en Asie centrale et du Sud. [7]

En France, l’incidence annuelle du cancer colorectal est de 37 000 cas qui entraînent 15 000 décès chaque année. C’est le troisième cancer le plus fréquent en France après le cancer du sein et de la prostate. Il représente la deuxième cause de mortalités par cancer. [8]

Aux Etats- Unis, le cancer colorectal est le troisième cancer le plus fréquent et la troisième principale cause de décès par cancer chez les hommes et les femmes. En 2014, on estime à 71 830 hommes et 65 000 femmes recevront un diagnostic de cancer colorectal et 26 270 hommes et 24 040 femmes mourront de la maladie. [9]

En Algérie, il représente 7,8 % de tous les cancers et vient à la deuxième place. [10]

En Tunisie le cancer colorectal vient au premier rang de tous les cancers chez les 2 sexes, ce qui représente 8,2 % chez les hommes et 7,8 % chez les femmes. [11]

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En Egypte, le cancer du colon représente 3% de tous les cancers, et constitue, respectivement, 3,4% et 2,7% des cancers chez les hommes et les femmes. [12]

Au Maroc selon le registre des cancers de Rabat le cancer du côlon à Rabat est relativement peu fréquent ,il représente le quatrième cancer digestive , Son incidence est proche des incidences retrouvées par les autres registres de cancer au Maghreb (excepte en Libye) et reste très inférieure aux incidences observées dans les pays occidentaux, au Japon ou en Chine.par contre le cancer du rectum, il est le deuxième cancer digestif en terme de fréquence après celui de l’estomac, l’incidence du cancer du rectum à Rabat, comme dans les autres pays du

Maghreb (excepte en Lybie), reste inférieure aux incidences retrouvées dans les pays occidentaux, en chine ou au Japon .[6]

selon le registre des cancers du grand Casablanca (RCRC) le cancer colorectal représente le deuxième cancer digestif chez l’homme après le cancer de l’estomac et le premier chez la femme, soit respectivement 6,8 % et 4,3 % de tous les cancers. [5]

Au sein du service de chirurgie B à l’hôpital IBN SINA le CCR occupait la 2ème place des localisations tumorales après celui de l’estomac, le cancer colique représentait la moitié des cancers colorectaux .[13]

Au CHU de Marrakech, Le cancer colorectal représente la localisation digestive la plus fréquente soit 35,68% des cancers digestifs et 4.5% de l’ensemble des cancers recensés entre 2003 et 2007. [14]

Il en est de même au CHU de Fès, le cancer colorectal a occupé la première place avec 18,5% de l’ensemble des cancers [15].

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Fréquence des cancers coliques et rectaux

Dans notre service, durant la période comprise entre Janvier 2006 et Décembre 2014 nous avons colligés 339 cas des cancers colorectaux.

Le cancer colique était le plus fréquent et représente 62% des CCR contre 38 % pour les cancers rectaux.

Les résultats de notre étude rejoignent ce qui a été décrit dans la littérature, en France le cancer colique représente près de 65% des cas de CCR. [16]

La fréquence du cancer du côlon et du rectum selon différentes séries nationales est résumée dans le tableau suivant :

Tableau 30: fréquence des CCR dans les séries nationales

Série CCR Colon Rectum Rapport C/R

Akka (CHU Casa) [17] 49 51% 49% 1,04 Baich (CHU Marrakech) [18] 204 47,6% 52,4% 0,9 Chbani (CHU Fès) [19] 17 52,9% 47,1% 1,12 Benseddik (CHU Fès) [20] 116 31,9% 68,1% 0,46 Kelli (CO Hassan II d’Oujda) [21] 100 35% 65% 0,53 Sedrati (CHU Fès)[22] 162 47,53% 52,47% 0,9 EL OUARRADI [23] 1014 41,81% 58,18% 0,72

Notre série 339 62% 38% 1,7

B. L'âge

L'âge moyen de nos malades au moment du diagnostic était de 57,74 ans pour les deux sexes avec des extrêmes allant de 26 ans à 83 ans.

La moyenne d’âge des cancers rectaux était de 57,31 ans avec des extrêmes d’âge allant de 26 ans à 82 ans.

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La moyenne d’âge des cancers coliques était de 58 ans avec des extrêmes allant de 27 ans à 83 ans.

L’âge moyen des malades est un peu plus élevé chez les hommes (58 ,77 ans) que chez les femmes (56 ,23 ans).

Le pic de fréquence survient entre 50 et 69 ans, plus que la moitié des malades de notre série soit 55 ,45% des cas.

L’âge moyen de survenue du cancer colorectal est de 57 ans dans les pays industrialisés [24]. Ces résultats rejoignent ceux de notre série.

L’âge de 40 ans est considéré par la plupart des auteurs, comme la frontière définissant la population jeune chez laquelle ce cancer est rare [25].

L’incidence des cancers colorectaux chez la population jeune de moins de 40 ans est faible dans les pays occidentaux ne dépassant pas 8 %, tandis que des incidences plus élevées ont été décrites dans certains pays notamment les pays du moyen orient où la population jeune représente 15 à 35 % des cas, plusieurs hypothèses ont été suggérés dont la susceptibilité génétique, mais il semble que la jeunesse de la population générale soit l’explication la plus raisonnable [26].

Dans nôtres série, Les sujets jeunes de moins de 40 ans représentaient seulement 8% des cas , ce qui est conforme aux données de la littérature.

Aux états unis , le cancer colorectal est une maladie du sujet âgé, selon une étude épidémiologique menée en 2002 sur 139 534 cas de CCR, 91,5% des patients soit 127 743 cas étaient âgés de plus de 50 ans contre uniquement 8,5% moins âgés de 50 ans. [27]

En France ,Chez les hommes comme chez les femmes, la majorité des nouveaux cas de cancer du côlon-rectum estimés en 2012 surviennent chez les

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personnes âgées de 50 ans et plus (95 %). Avant 50 ans, les taux d’incidence sont faibles et proches entre les deux sexes, puis les taux augmentent avec l’âge, plus rapidement chez l’homme que chez la femme. [28]. L’âge moyen au diagnostic est d’environ 70 ans. [29]

En Algérie, l’âge des patients atteints de cancer colorectal au moment du diagnostic était de 56 ans des âges extrêmes 25 et 76 ans. Avec une nette élévation de fréquence chez les sujets dont l’âge est compris entre 25 et 60 ans qui atteint les 74 %.[30]

Au Maroc, selon le registre de cancer de Rabat l’âge moyen des malades atteints de cancer rectal est de 51,9 ans chez les hommes et 49 ans chez les femmes .L’incidence de cancer du rectum augmente avec l’âge et est maximale entre 55 et 64 ans chez l’homme et entre 65 et 74 ans chez la femme .Bien que l’incidence soit peu élevée chez les adultes jeunes ,les malades de moins de 40 ans représentent 27% du total des cas. L’âge moyen des malades de cancer colique est de 59,5 ans chez les femmes et 53,6 ans chez les hommes et La moitié des cas de cancer du côlon survient entre 25 et 54 ans.

L’âge moyen du cancer colorectal retrouvé dans les différentes séries nationales est résumés dans le tableau suivant :

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Tableau 31: L’âge moyen des CCR dans les séries nationales

Série CCR Rectum Colon

Age moyen Extrêmes Age moyen Extrêmes Age moyen Extrêmes Goujil [31] 51,8 -- -- -- -- -- Chbani [19] 57 22-84 57 -- 58 -- KELI [21] 58 25-90 -- -- -- -- SEDRATI [22] 58 19-84 57,95 19-84 57,22 29-80 Benseddik [20] 53,27 21-90 -- -- -- -- BENNANI [32] -- -- 47,83 22-81 -- -- Dahmane [33] -- -- 50 23-73 -- -- Ghoubach [34] -- -- -- -- 54 16-90 Boutaalla [35] 50 16-85 -- -- -- -- Notre série 57,47 26-83 56,31 26-82 58 27-83

56 C. Le sexe

Quel que soit le pays d’Europe, les taux d’incidence du cancer colorectal sont légèrement plus élevés chez les hommes que chez les femmes. (voir figure) [7]

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Pour certains auteurs, le sex-ratio (homme/femme) est une caractéristique épidémiologique qui différencie le cancer du rectum de celui du colon avec un chiffre voisin de 2 pour le rectum et de 1 à 1,5 pour le colon [36].

En France, le cancer colorectal est caractérisé par une légère prédominance masculine, avec un sexe ratio voisin de 1,5. [37]

En Algérie , il ya une légère prédominance féminine avec sex-ratio est égal à 0.89 . [30]

Au CHU Ibn Rochd, une nette prédominance masculine a été notée avec un sexe ratio de 2,14. [31]

Au service de chirurgie C de l’hôpital IBN SINA de Rabat, une prédominance masculine a été retrouvée avec un sex-ratio =1,66. [35]

Au CHU Hassan II de Fès, on note une prédominance Masculine avec un sex-ratio de 1,8 . [22]

Par contre, dans le centre d’oncologie Hassan II d’Oujda et dans le service d’anatomopathologie de CHU Hassan II de Fès, on note une légère prédominance féminine avec respectivement un sex-ratio H/F de 0,78 et 0,8. [21]

Dans notre étude, le cancer colorectal connait également une prédominance masculine, aussi bien pour le cancer rectal que pour le cancer colique et survient respectivement avec un sexe ratio H/F de 1,78 et 1,34. Ce chiffre se rapproche de celui retrouvé dans plusieurs pays.

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Tableau 32 : Répartition de CCR selon le sexe dans les différentes séries marocaines . Série Homme femme Sexe ratio

(H/F) Kelli [21] 44% 56% 0,78 Sedrati [22] 52,2% 43,8% 1,28 EL OUARRADI [23] 57,2 48,8 1,34 Boutaala [35] 60,1 38,8 1,34 Goujil [31] -- -- 2,14 Notre série 60 40 1,5

II. Facteurs de risque et lésions précancéreuses:

Les sujets de plus de 50 ans des deux sexes constituent la population à risque moyen.

le risque élevé concerne les parents au premier degré de sujets atteints d’un cancer colorectal ,les sujets ayant un antécédent personnel ou familial d’adénome colorectal ou personnel de cancer colorectal, et les malades ayant une rectocolite ulcérohémorragique ou une maladie de Chron.

le risque est considéré très élevé dans les familles atteintes de cancers à transmission héréditaire . [16]

A. Adénome [ 38,39,40,41,42]

Dans environ 60 % à 80 % des cas , les CCR se développent à partir d’une tumeur épithéliale bénigne appelée adénome . Il se présente visuellement comme un polype , pédiculé ou sessile ou une lésion plane ( adénome plane) .

59

la prévalence des adénomes est élevée dans la population générale et 20 à 33% des personnes âgées de 65 à 74 ans sont porteuses d’adénomes. ce pourcentage augmente avec l’âge.

Le risque de cancérisation de l’adénome est plus élevé si :

> le nombre d’adénomes est supérieur ou égal à 3 ;

> il existe des adénomes dits « avancés » : taille supérieur ou égale à 1 cm ( 10 % des adénomes) ,contingent villeux supérieur à 25%,dysplasie de haut grade .la transformation se fait environ sur une dizaine d’années .

Une transformation maligne est présente :

 chez 0,3% des adénomes de moins de 1 cm .  9 % des adénomes de 1 à 2 cm de diamètre .  28 %des adénomes de plus de 2 cm de diamètre.

On peut donc estimer qu’un quart des adénomes ayant atteints 1 cm de diamètre se transformeront en cancer au cours de la vie.

L’exérèse endoscopique de l’adénome permet de prévenir sa transformation maligne.

Dans notre série, les polypes adenomateux ont été retrouvé chez 90 malades.

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