Bilan d’extension :

1. Radiographie thoracique [16]

Le cliché thoracique reste l'examen de première intention dans la détection des métastases pulmonaires en raison de sa facilité de réalisation. Sa fiabilité est inférieure à l'examen TDM.

Cet examen n’est plus réalisé pour le bilan d’extension dans notre service.

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2. L'échographie abdominale transpariétale [90,91,92,46]

Cʼest un examen simple et facile d'accès. Cependant sa sensibilité pour le diagnostic de métastase hépatique est faible, évaluée à 55 % , mais augmente avec la taille de la lésion pouvant atteindre 95 % pour des lésions de plus de 2 cm. L'examen est limité en cas de stéatose.

Les localisations secondaires hépatiques apparaissent sous la forme d'images nodulaires multiples, hypo-, iso-, parfois hyperéchogènes, par rapport au foie adjacent, avec souvent une couronne périphérique hypoéchogène. Elles peuvent parfois être présentes sous une forme infiltrante, difficilement visualisable, déformant les contours hépatiques et refoulant les structures vasculaires. Les performances de l'échographie ont été améliorées depuis l'utilisation des produits de contraste avec une sensibilité évaluée entre 62 et

98 %.

Cet examen peut déceler des métastases péritonéales, ovariennes ou ganglionnaires rétropéritonéales. L'échographie peropératoire est plus sensible pour la détection des métastases hépatiques que l'échographie transpariétale, la TDM ou la palpation peropératoire.

3. L'échoendoscopie [93,75]

L'échoendoscopie ou l'échographie endorectale permet de déterminer le degré d'envahissement pariétal du rectum avec une sensibilité de 90 % et une spécificité proche de 100 %. Elle est particulièrement appropriée pour faire la distinction entre les lésions T1 et T2, les premières étant éventuellement accessibles à une exérèse locale .

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L'échoendoscopie est peu performante pour évaluer le degré d'infiltration des tumeurs T3 dans la graisse périrectale et évaluer la marge circonférentielle préthérapeutique définie par la distance entre la tumeur et le fascia recti qui correspond au plan de la dissection chirurgical. Elle permet également de visualiser des adénopathies périrectales supérieures à 5 à 10 mm. La sensibilité est donc faible, car dans les cancers du rectum la majorité des ganglions métastatiques mesurent moins de 5 mm et sont macroscopiquement normaux.

4. Scanner thoraco-abdomino-pelvien

C’est le premier examen utilisé dans le cadre du bilan d’extension locorégional et à distance du cancer colorectal.

Le scanner permet d'apprécier les stades T3 et T4 en visualisant la présence de spicules ou de bourgeons tumoraux au-delà des limites séreuses du côlon ou dans la graisse du mésocôlon ou du mésorectum. Ses performances pour l'analyse de l'envahissement local sont moins bonnes que l'analyse histologique. La précision diagnostique de la stadification T est estimée entre 48 et 81 % au scanner conventionnel [94, 95] avec cependant une bonne valeur prédictive positive, entre 81 et 89 % pour identifier les stades au pronostic péjoratif (stade T3 fort et T4) [96].

La définition d'un ganglion envahi au scanner est délicate, et repose sur un petit axe supérieur à 10 mm ou un aspect hétérogène ou irrégulier du ganglion. La précision de la stadification N est estimée entre 58 et 62 % selon les études au scanner conventionnel [96, 97] .

Un scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste est l'examen à privilégier pour le bilan initial de la maladie. Il permet

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avec une imagerie unique une exploration complète du thorax, de l'abdomen et du pelvis et donc la recherche des localisations secondaires les plus fréquentes (ganglionnaires, hépatiques, pulmonaires et péritonéales).

Les métastases pulmonaires sont visibles sous la forme d'images nodulaires pulmonaires, bien limitées, non calcifiées, parfois avec un centre hypodense . Le scanner a une sensibilité de 99 % mais il met aussi en évidence plus fréquemment des lésions bénignes (jusqu'à 90 %) qui ne doivent pas modifier la prise en charge [98, 99].

La sensibilité du scanner pour le diagnostic de métastases hépatiques est évaluée entre 64 et 74 % dans la littérature [96, 100, 101].

Le scanner est actuellement l'examen de référence pour la détection de carcinose péritonéale. Sa spécificité et sa valeur prédictive positive pour le diagnostic sont satisfaisantes (75 à 97 % et 50 à 100 % respectivement), mais sa sensibilité est variable selon la localisation et l'importance de la carcinose (7-50 %) [102-103]. Sa valeur prédictive négative est faible pour certaines localisations [102, 103].

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Figure 27 : TDM abdominale montrant une tumeur colique gauche stenosante avec dilatation d’amont. Service de CHVI de l'HMIMV.

CHVI

5. Imagerie par résonance magnétique

L'IRM a une sensibilité voisine de la TDM dans la détection des métastases hépatiques, et même supérieure dans la localisation et la caractérisation de ces lésions après injection de produit de contraste superparamagnétique [104]. Elle s'avère moins performante pour les métastases extrahépatiques.

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l'échoendoscopie le degré d'infiltration périrectale des tumeurs T3 et par conséquent de mesurer de manière plus fiable la marge circonférentielle préthérapeutique [93] . En revanche, sa sensibilité et sa spécificité sont équivalentes à celles de l'échoendoscopie pour la détection des adénopathies périrectales.

En l'absence de contre-indication (pacemaker, implants métal- liques), l'IRM est donc l'examen de référence pour étudier le degré d'infiltration pariétale des cancers du rectum sur lequel se base l'indication d'un traitement préopératoire (radiothérapie ou radiochimiothérapie) cancer du rectum .[75]

IRM a été pratique chez 45% des patients de notre série .

6. Le PET scanner (positons emission tomography) :

Le PET-scanner présente des performances supérieures à celle du scanner seul pour la détection des métastases hépatiques mais également de la maladie extrahépatique. En effet, pour le diagnostic de métastases hépatiques, Patel et al. ont rapporté dans une méta- analyse récente une sensibilité de 91 à 100 % et une spécificité de 75 à 100 % pour le PET-scanner contre une sensibilité de 78 à 94 % et une spécificité de 25 à 98 % pour le scanner .[105]

La place du PET-scanner dans le diagnostic de carcinose péritonéale reste encore à déterminer. Longtemps limité par une résolution spatiale insuffisante, il a actuellement une sensibilité évaluée entre 82 et 88 %, supérieure à celle du scanner évaluée entre 30 et 38 % .[106,107] Il pourrait donc prendre à l'avenir une place plus importante.

Le PET-scanner au 18F-fluorodésoxyglucose (18F-FDG) présente une sensibilité plus élevée que le scanner seul (100 % versus 78 %) .[108]

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Cependant, tout comme pour le scanner, le faible retentissement de la mise en évidence de localisations secondaires pulmonaires au PET-scanner, notamment en cas de localisations hépatiques associées, fait que cet examen n'est pas réalisé en routine. [106, 108]

7. Autres :

•Scintigraphie osseuse, TDM cérébrale et l’urographie intra veineuse

selon les signes d’appels.

C. Biologie

 Les marqueurs tumoraux

● antigène carcinoembryonnaire [109,110,111,112]

Il n’est pas utilisé dans le cadre du dépistage et du diagnostic précoce des CCR parce que la concentration de ce marqueur peut être élevée dans la plupart des adénocarcinomes avancés et dans plusieurs pathologies bénignes.

L’ACE est le premier indicateur de récidive dans 38,2% des cas et le marqueur de choix pour surveiller les patients atteints de CCR.

Il permet d’évaluer l’efficacité du traitement, après une résection chirurgicale d’un CCR ou de métastases hépatiques d’un CCR, un taux préopératoire élevé d’ACE doit se normaliser dans les 4 à 6 semaines.

La persistance d’un taux anormal de l’ACE après ce délai indique la présence d’un reliquat tumoral et semble associée à un risque de récidive tumorale précoce.

L’élévation du taux sérique de l’ACE varie selon les études de 43 à 63% dans les cancers colorectaux.

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Dans notre série, l’ACE a été étudié chez 253 malades, il est revenu normal dans 69% des cas et élevé dans 31% des cas .

●CA 19.9 : [113]

Le taux du CA19-9 est élevé dans 17 à 32,7% des CCR, il dépend de l’extension tumorale. Sa sensibilité est faible pour les stades précoces est toujours inférieure à celle de l’ACE à tous les stades, il est de ce fait moins demandé.

Dans notre série, CA 19.9 a été étudié chez 138 malades, il est revenu normal dans 75% des cas et élevé dans 25% des cas.

IV. Anatomopathologie