Corso di Psichiatria AA 2009-2010

Corso di Psichiatria

AA 2009-2010

La psichiatria è la disciplina medica che si occupa della

• Prevenzione

• Diagnosi

• Cura

• Riabilitazione

dei Disturbi Mentali

Cosa si intende per malattia mentale?

• Follia, pazzia…

• Malattia-Disturbo (Traduzione dell‟inglese Disorder)

• Chi è il malato-paziente psichiatrico?

Risposte più comuni:

– Chi non è normale

– Chi è pericoloso

– Chi perde la testa

– Chi è aggressivo

Ey: “le malattie organiche sono minacce alla vita, le malattie mentali sono attentati alla libertà”

• Oltre al criterio della sofferenza e del comportamento improprio, si aggiunge quella di “una limitazione parziale o totale della libertà dell‟individuo” (Reda, 1975) limitante grandemente la capacità critica e di giudizio, compresa la consapevolezza di sé e della propria malattia (rifiuto della cura)

• “La psichiatria è dunque la scienza medica che studia la perdita della libertà dell‟uomo malato e che si preoccupa di fargliela riavere” (Reda, 1974)

Atteggiamenti, credenze che

accompagnano il discorso sul disturbo- disagio mentale

• Tendenza a negare la malattia (vizio, colpa, modo per attirare l‟attenzione, peccato)

• Tendenza a reificare il soggetto malato nel danno organico

• Tendenza ad emarginare, isolare, tacitare (la nave dei folli, Istituzione Manicomiale, utilizzo improprio di Psicofarmaci)

• Paura, angoscia, incomprensibilità

• Paura dell‟aggressività: il folle pericoloso

“Miti” e pregiudizi sulla malattia mentale

• Inguaribilità

• Incurabilità

• Prognosi infausta

• Pericolosità e violenza

• Imprevedibilità

• Contagiosità

• Mancanza di igiene

Stigma

• Per stigma si intende la percezione che la popolazione in generale ha della malattia mentale: indica il pregiudizio, l‟incomprensione, la paura della malattia mentale e del malato mentale

• La stigmatizzazione comporta la discriminazione non solo del paziente ma anche della sua famiglia e di chi si occupa di loro sia in termini di lavoro che di volontariato

• Il paziente porta oltre alla disabilità anche il peso dello stigma che interferisce con il processo di reinserimento sociale

• Chi sta male preferisce recarsi dal neurologo piuttosto che dallo psichiatra, il medico dei pazzi

“Il fatto che le malattie mentali siano fondamentalmente umane ci obbliga a non vederle come un fenomeno naturale generale, ma come un fenomeno specificamente umano” (K. Jaspers)

Psicopatologia ed esistenza

• Ferite affettive

• Indifferenza emotiva

• Solitudine

• Paura della malattia

• Paura della

Cosa si intende per salute mentale?

• Non è soltanto assenza di malattia (il disturbo mentale ha talora contorni sfumati e discutibili)

• Non è uguale a normalità (rientrare nella norma del gruppo sociale non sempre corrisponde al benessere individuale)

• Non è adattamento assoluto al proprio ambiente (a che prezzo una persona riesce a conformarsi ed adattarsi?)

• Non è sinonimo di felicità o soddisfazione

• Non è mancanza di ansia

• Non è uno stato che si raggiunge una volta per tutte

Potremmo allora dire che salute mentale è:

• Avere un atteggiamento creativo e produttivo verso la vita

• Coltivare degli interessi possibilmente vari

• Essere indipendenti e avere fiducia in se stessi

• Saper cooperare con altre persone, amare e partecipare mantenendo comunque la propria individualità

• Essere anche capaci di attraversare e superare dei momenti di crisi, disagio e sofferenza cogliendone gli aspetti costruttivi e maturativi (da R. Piccione “Manuale di Psichiatria”, Bulzoni ed., Roma 1995, cap.

1 e 7)

Rapporto corporeità/psichicità Vocabolario

• Anima e corpo

• Psichico e biologico

• La mente e il cervello

• La mente e il corpo

• La storia della mente

Confusione lessicale:

• Mente-anima-spirito

• psichiatrico-

psicologico-spirituale- morale

• Linguaggio

Nodi

• Rapporto fisico/psichico: dove sta la mente?

• Vocabolario: psiche-mente-cervello

• Normalità/ Anormalità/Devianza

• Modelli della mente

• Storia e vissuto

• Metodologia

• L‟operatore come strumento diagnostico

• Perturbante

Prevalenza

• Tutti i disturbi mentali: 10-30% degli adulti soffre di problemi di salute mentale nel corso della vita

• Depressione: Adulti: 10% nel corso della vita

• Disturbi d’ansia: 3-6% nel corso della vita (fobie, disturbi ossessivo - compulsivo, e disturbi tipo attacco di panico (prevalenza 1% circa per ciascun disturbo)

• Suicidio: 5.000 suicidi riusciti e più di 100.000 tentati suicidio all‟anno; rappresentano il 5% di tutti gli anni di vita persi nelle persone sotto i 75 anni

• Autolesionismo: 1 persona su 600 infierisce contro se stesso in modo sufficientemente grave da richiedere il ricovero ospedaliero;

l’1% di questi finirà per suicidarsi

Prevalenza

• Schizofrenia (ed altre psicosi): 1% nel corso della vita

• Disturbo affettivo bipolare: 0.5-1% nel corso della vita

• Disturbi di personalità: 5-10% dei giovani adulti

• Disturbi legati all’alcool: 4.7% degli adulti presenta dipendenza da alcool

• Dipendenza da sostanze: 2.2% (stima in difetto)

• Anoressia nervosa: 1% delle ragazze adolescenti

• La psichiatria è una delle tante branche specialistiche della medicina

• È pertanto un fatto medico perché

considera il funzionamento del cervello

sotto un profilo biologico e l‟utilizzo degli

psicofarmaci.

• …la psichiatria è anche un fatto psicologico…

• molti disturbi mentali sono psicologicamente determinati

• tutti necessitano di una presa in carico che

preveda anche colloqui terapeutici e la

comprensione in chiave psicologica (affettivo,

simbolica, relazionale) di sintomi e

comportamenti

• ma è altresì un fatto sociologico…

• deve tener conto della correlazione tra qualità e diffusione dei disturbi mentali e condizione sociale ed economica delle persone

• nonché del rapporto esistente tra salute

mentale e condizioni lavorative,

emigrazione, tradizione e valori culturali

• ed inoltre è un fatto politico…

• deve (o dovrebbe) occuparsi dei reali

problemi politici che si nascondono dietro

il disagio delle persone: problemi abitativi,

occupazionali, carenze assistenziali

Normalità e patologia

• Il termine latino norma è l’equivalente del greco ó

(l‟ortodossia, l‟ortografia,l‟ortopedia sono concetti normativi ante litteram)

• Normale come ciò che è conforme alla regola; poiché norma

designa la squadra, ciò che non pende né a destra né a sinistra, ciò che si mantiene nel giusto mezzo

• Normale designa a un tempo un fatto e un valore: lo stato normale in medicina designa ad un tempo lo stato abituale degli organi e il loro stato ideale

• La norma è ciò che fissa il normale a partire da una decisione normativa (Canguilhem).

Norma ideale (prescrittiva o dovere): finalità estrinseca

Si riferisce ad un modello convenzionale al quale l‟individuo deve adattarsi-pericolo di confusione tra dato convenzionale e dato naturale

Norma funzionale (costitutiva o naturale): finalità intrinseca

Si riferisce ad un funzionamento valido dell‟apparato psichico: il modello che viene ritenuto normale-funzionale può variare a secondo delle diverse teorie della mente

Norma statistica (descrittiva o moda): frequenza

Si identifica con ciò che è più frequente, confondendo la norma con la media- a volte tuttavia proprio il tratto medio può costituire

• Relatività individuale del normale biologico (Le 40/min pulsazioni di Napoleone o di un atleta contro le 70 della media)

• La frontiera tra normale e patologico è imprecisa

per individui diversi considerati

simultaneamente, ma è già più precisa per un

solo e medesimo individuo considerato

successivamente: ciò che è normale in quanto

normativo in condizioni date, può diventare

patologico in un‟altra situazione, se si mantiene

identico a se stesso

Tra anomalia e patologia

• L’anomalo non è il patologico

• Patologico implica pathos, sentimento diretto e concreto di sofferenza e di impotenza, sentimento di vita impedita

• Ma il patologico è anormale: i fenomeni patologici sono modificazioni regolari dei fenomeni normali

• Il fenomeno patologico è rivelatore di una

struttura individuale modificata

La follia nel mondo classico

1) Spiegazione  teurgica (“male sacro” o punizione divina)

Es. Ulisse che ara la sabbia invece dei campi, Aiace che uccide pecore invece dei suoi nemici per volere degli dei che sono da loro stati offesi

2) Trattamento  mistico religioso es. “incubazione” ovvero dormire in un tempio dedicato ad Esculapio

Utilizzo anche di fitoterapia e di tecniche suggestive

3) Tecnico deputato al trattamento  sacerdote/filosofo

4) Istituzione deputata al trattamento  luoghi sacri

La follia nel mondo classico

Ippocrate V/IV sec. AC:

• FRENITE (disturbo mentale acuto con febbre)

• MANIA(disturbo mentale acuto senza febbre)

• MELANCONIA (disturbo mentale stabilizzato o cronico)

• ISTERIA (come intesa oggi)

• EPILESSIA (come intesa

Platone V/IV sec. AC:

• FOLLIA NATURALE (dovuta a disturbi fisici)

• FOLLIA DIVINA:

– Profetica

(indotta da Apollo) – Religiosa

(indotta da Dionisio) – Poetica

(indotta dalle Muse)

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Medio Evo

• Indirizzo Organico

(squilibrio umorale del cervello)

• Indirizzo Psicologico (problemi emotivi)

• Indirizzo Magico (influenze astrali-

>luna, incantesimi)

• Indirizzo Religioso (demonologia)

• Divieto ai folli di

entrare in chiesa

1600-1700

La malattia mentale come sinonimo di diversità Devianza e marginalità

“Strana base ed estensione delle misure di internamento. Sifilitici, dissoluti, dissipatori, omosessuali, bestemmiatori, alchimisti, libertini:

tutta una popolazione si trova ad un tratto, nella seconda metà del XVII sec., rigettata al di là di una linea di separazione e rinchiusa in asili, che erano destinati a diventare, dopo un secolo o due, i campi chiusi della follia”

• Trattamento  internamento + costrizione fisica + misure fisiche (purghe, salassi, digiuni, riposo, bagni caldi/gelati)

• Tecnico deputato al trattamento  carcerieri

• Istituzione deputata al trattamento  primi “carceri-ospedali”

Il paradigma psichiatrico tra 1700 e 1800 ( prima metà del XIX secolo )

1)

Ipotesi etiopatologiche  perversione della volontà non controllata dalla ragione

2)

Trattamento  misure fisiche + metodi shock + trattamento pedagogico/morale

3)

Tecnico deputato al trattamento  medico

4)

Istituzione deputata al trattamento  ospedale

generale

Pinel e il trattamento morale

• Nascita del

manicomio come luogo specifico per la follia

• Modello borghese (competitività e

rendimento)

• Simulazione

pedagogica

(educazione)

Seconda metà dell„800 il Positivismo

• Grandi progressi dell‟anatomia patologica

• Scoperta del treponema (sifilide)

• Abbandonati approcci fondati su

– concezioni socio-umanitarie – trattamento morale

• Inizio della nosografia

• Kraepelin  demenza precoce (attuale

1) Ipotesi etiologica  origine biologica, organica della malattia (persona =

meccanismo irreversibilmente rotto) 2) Trattamento  fisico, chimico

3) Tecnico deputato al trattamento  psichiatra

4) Istituzione deputata al trattamento  manicomio

(clinica)

XX secolo - Indirizzo organicista manicomiale

• Perfezionamento del paradigma manicomiale

• “…. rimane per noi completamente enigmatico l’effettivo legame tra le alterazioni cerebrali e le anomalie psichiche.”

Kraepelin

• nessuna scoperta significativa sull‟eziologia dei

disturbi mentali

Indirizzo organicista manicomiale : Terapie

• 1917 malario terapia (ipertermia)

• 1932 Insulinoterapia

• 1935 Lobotomia frontale

• 1936 Convulsione

epilettica artificiale

• 1938 Elettroshock

• 1952 Psicofarmaci

Italia – L. n° 36 1904 sul ricovero coatto (in vigore fino al 1978)

• conferisce ampi poteri ai medici alienisti

• sancisce il ricovero coatto

• definisce le persone con

disturbo mentale “pericolose a se stesse e agli altri e di

pubblico scandalo”

• contribuisce alla diffusione dello stigma negativo sulla malattia mentale

La nuova Psichiatria del XX secolo

• Freud e La nascita della Psicoanalisi

• La Fenomenologia

• Cognitivismo e comportamentismo

• La psichiatria biologica

• La costruzione di un linguaggio comune: il

DSM

La nuova Psichiatria del XX secolo

• Scienze psicologiche

– Charcot, Freud, Jung – M. Klein, H.S. Sullivan,

Teorie relazionali, Comportamentismo

• Comunità terapeutiche con reduci della II Guerra Mondiale

• Psicoterapia istituzionale francese

• Goffman e la critica al manicomio come

istituzione totale

• Indirizzo fenomenologico- esistenziale (Sartre,

Biswanger, Jaspers)

• Antipsichiatria La corrente sociologica

• Scoperta degli psicofarmaci

• Progressi delle psicoterapie

• La vergogna ed il superamento degli

• ospedali psichiatrici (antipsichiatria):

– – de-istituzionalizzazione – – de-medicalizzazione

– – ri-socializzazione

La rottura del paradigma manicomiale

• Franco Basaglia (1924-1980)

– Disturbo mentale e malattia istituzionale

• Esperienze di Gorizia, Trieste, Arezzo e altre città

• Psichiatria democratica

• Destrutturazione del manicomio

• Legge 180 del 13 maggio 1978

Legge 180 del 1978

• Legge 180 del 1978 “Accertamenti e Trattamenti Sanitari Volontari e Obbligatori”

• Legge 833 del 1978 “Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN)”

• Aspetti principali

– I trattamenti psichiatrici sono di regola extraospedalieri

– L‟obiettivo è di curare il paziente nel suo ambiente, a livello ambulatoriale, ed evitare che venga stigmatizzato ed espulso – Il ricovero ospedaliero ed ancor più il ricovero coatto sono

rigidamente regolamentati La legge di riforma psichiatrica ha chiuso definitivamente tutti gli ospedali psichiatrici

– Reparti psichiatrici all‟interno dell‟Ospedale Civile, con un

Luoghi della psichiatria

• Asili (sec.XV-XVIII)

• Manicomi (sec. XIX)

• Ospedali psichiatrici (sec.XX)

• Oggi: SPDC, CSM, “Centri diurni”,

“Strutture protette”,“Case famiglia”….

Dipartimento di Salute Mentale

• Hanno in cura il 3% della popolazione generale

• Il 10% della popolazione generale si rivolge ai DSM nel corso della vita

• Strutture del DSM

– Centri di salute Mentale (CSM)

– Reparti ospedalieri (SPDC, brevidegenze) – Semiresidenze riabilitative

– Residenze psichiatriche (comunità, gruppi appartamento)

– Servizi di consulenza ospedaliera e per i MMG

“Magari i manicomi torneranno a

essere chiusi e più chiusi di prima, io non lo so, ma a ogni modo

abbiamo dimostrato che si può

assistere la persona folle in altra

maniera, e questa testimonianza è

fondamentale.”

Prospettive sul disturbo psichico

• Modello biologico-organicistico

– Il disturbo psichico come alterazione delle strutture biologiche o del

funzionamento cerebrale; alterazione genetica, biochimica, infettiva etc;

• Modello psicologico

– Il disturbo psichico come risultato di una vulnerabilità indotta dagli eventi di vita

– Il disturbo psichico come espressione-risultato di processi comunicativi distorti

• Modello sociologico

– Il disturbo come espressione culturale – disturbo psichico come devianza dalla norma

Prospettive sociologiche sul disturbo psichico

• Il disturbo psichico come devianza dalla norma

• Il disturbo psichico come etichetta sociale (malattia come stigma e come mito della società;emarginazione)

• Il disturbo come reazione normale e sana ad una società oppressiva che impedisce la realizzazione di sé (Laing).

Lo psichiatra come accompagnatore di viaggio

Modelli della mente

meccanismi patogenetici

• Modello biologico

• Modelli psicologici

Psicoanalitico

Cognitivo-comportamentale Sistemico-relazionale

• Modelli socio-culturali

Malattie, sindromi e classificazioni

Nosologia

Complesso di conoscenze e di spiegazioni relativi ad un certo disturbo che, una volta definita l‟etiologia, la patogenesi

e il quadro anatomopatologico, si connota come malattia

Nosografia

Classificazione razionale delle varie malattie

Malattia

Processo fisiopatologico caratterizzato da etiologia nota, da patogenesi accertata, da quadro anatomico definito, qualunque sia il quadro

sintomatico

Sindrome

Insieme di sintomi che si ritrovano insieme con una certa frequenza e costanza-

ciò induce a ritenere che questo insieme non sia casuale ma significativo e derivante da una

specifica causa

Modello biologico-somatico

Il modello somatico di malattia è da impiegarsi in psichiatria solo per quei disturbi psichici che sono in relazione con affezioni somatiche (in particolare con malattie dell‟encefalo):

• Psicosi organiche (delirium)

• Demenze

Tuttavia in psichiatria il modello esclusivamente somatico è sempre inaccettabile e da integrare con le altre

Indirizzi psicologici

Fenomenologico:

– l‟esperienza psicopatologica

(Jaspers, Minkowski, Binswanger)

Psicodinamico (Freud, Jung, etc.):

– Inconscio - libido – transfert

Comportamentale:

– l‟apprendimento dei disturbi (Pavlov, Skinner, Eysenck)

Cognitivo (Ellis, Beck, Meichenbaum):

– la distorsione cognitiva

Sistemico (Watzlavich):

– il sistema paziente-famiglia.

Sociale (anti-psichiatria):

– de/socializzazione e ruolo del malato e

– “disumanizzazione”

dell‟istituzione.

• Relazione madre-neonato problematica

• Ambiente familiare disturbato

• Esperienze precoci di perdita o di separazione dalle figure genitoriali

• Abuso fisico/sessuale

• Eventi di vita

• Lutto

• Rottura relazione significativa

• Fattori

psicologici

Eziopatogenesi dei disturbi mentali

• Classe socio- economica

• Urbanizzazione

• Supporto sociale

• Emigrazione

• Convinzioni sulla malattia mentale

Fattori sociali

Modello

cognitivo-comportamentale (behavioristico)

Origine nella psicologia sperimentale

Il comportamento patologico è un comportamento appreso: esperienze spiacevoli con altri forniscono il motivo per un allontanamento (ritiro autistico)

Oggetto del trattamento sono i sintomi stessi. Scarsa capacità di spiegare le situazioni complesse

Modello cognitivo

L’organismo come sistema che elabora informazioni con lo scopo di adattarsi nel modo migliore all’ambiente percepito

• Sistemi comportamentali concepiti come sistemi di controllo

• Processi di elaborazione dell‟informazione (percezione, pensiero,memoria)

• Modelli rappresentativi di sé, degli altri e della realtà disfunzionali

• Teoria dell‟attaccamento

Etologia:

Lorenz e Tinbergen: meccanismi liberatori innati (suoni, colori e stimolo sessualità,aggressività) Von Frisch: comunicazione e comportamento delle

api

Sindromi da stress, impotenza appresa Deprivazione sensoriale (Hebb)

Sociobiologia:

Modelli psicologici

1-Sigmund Freud e la psicoanalisi

• Isteria: rapporto mente e corpo (il caso Anna O);ipnosi e abreazione

• Il conflitto è alla base del disturbo psichico

• Interpretazione dei sogni (1900):modello topografico della mente

– Sistema conscio

– Sistema preconscio

– Sistema inconscio

1-Sigmund Freud e la psicoanalisi

Dal modello topografico al modello strutturale

Teoria strutturale dell’Io

– Es

– Io: controllo e regolazione dellepulsioni, giudizio,mediazione con la realtà

– SuperIo

Sia l‟Io che il SuperIo hanno componenti inconsce

• Teoria pulsionale

• Meccanismi di difesa

Psicoanalisi e Teoria delle relazioni oggettuali

Gli esseri umani sono primariamente alla ricerca di oggetti piuttosto che di piacere, e la loro meta ultima consiste nella relazione con un‟altra persona.

La prima attività del neonato è la ricerca del contatto con la madre e poi con altri: “la funzione del piacere libidico è essenzialmente di fornire un indice per l‟oggetto (Fairbairn, 1952)”

Modell parafrasando Fairbairn sostiene che sono gli affetti ad essere ricerca d‟oggetto

• Quelli che prestano attenzione primaria al mondo interno (Freud, Klein)

• Quelli che la puntano sul mondo esterno (Neofreudiani: Sullivan, Erikson, Fromm, Bowlby)

• Quelli che si collocano in una posizione intermedia (Winnicott, Bion, Kohut)

Costrutti e categorie

psicoanalitiche più comuni

Inconscio

Meccanismi di difesa

Transfert: Le persone agiscono e interagiscono non solo con un altro reale ma anche con un altro interno, una rappresentazione psichica di una

persona, che ha in sé il potere di influire sia sugli stati affettivi sia sulle reazioni comportamentali manifeste dell‟individuo.

Empatia

Modello sistemico-relazionale

Il disturbo psichico è considerato la conseguenza di modi di comunicazione distorti, in origine fra madre e bambino (futuro paziente), e tra i componenti della famiglia in genere

Rapporti familiari patogeni ed equilibrio basato e mantenuto sulla malattia di uno dei membri