Economia Sanitaria Corso Integrato di
Management Infermieristico
Programma del corso
• L’Economia Sanitaria
• Il Sistema Sanitario Nazionale
– Storia ed evoluzione (833/78; 502/92; 299/99) – Il federalismo
– I L.E.A.
• L’offerta del Sistema Sanitario
– L’azienda Sanitaria: organizzazione – Il distretto
– Il dipartimento di prevenzione – L’assistenza ospedaliera
• I rimborsi delle prestazioni e i DRG
• La Qualità in Sanità
– La misura della qualità – Il risk management
• Gli indicatori dell’attività Sanitaria
• Valutazioni Economiche in Sanità
Principi di Economia Sanitaria Entrare nel contesto attraverso il
teatro e il cinema
Il SSN e l’equità
Napoli Milionaria – Eduardo De Filippo
La trama
Amalia ha fatto soldi durante la guerra con il mercato nero, tenendo il caffè nascosto e rivendendolo a peso d’oro.
Finita la guerra, da ricca signora, cerca disperatamente per tutta Napoli un
antibiotico, l’unico in grado di salvare la piccola figlia.
Il SSN, la domanda e l’offerta di Servizi
Il Medico della Mutua (1968) – Alberto Sordi
L’Organizzazione dei Sistemi Sanitari
Chi offre
quali prestazioni come le offre in quali sedi
con quali risorse
Chi paga,
in quanti pagano come pagano
chi raccoglie i fondi
Chi possiede le strutture,
privati
settore pubblico terzo settore
Chi “governa” il sistema
Key words in economia sanitaria
•Valore
•Bisogno
•Domanda
•Offerta
•Costi
•Risorse
•Ricavi
•Benefici
•Utilità
•Efficienza
Cose è il valore in sanità?
“Mannaggia alli pescetti…” – disse il chirurgo, guardano il fegato appena esposto dalla sua ampia incisione dallo sterno all’ombelico.
Dieci giorni prima dell’intervento, la radiografia aveva evidenziato metastasi solo nel lobo sinistro del fegato, ma quando l’organo era stato esposto alle impietose luci del tavolo operatorio, era
possibile osservare piccole macchioline bianche ricoprire sia il lobo sinistro che quello destro. L’intervento chirurgico sarebbe stato inutile…
“Mannaggia alli pescetti…” disse il chirurgo e… dopo una pausa
“Andiamo avanti!”…
La prospettiva dello specializzando
Il giovane medico che aveva trascorso sette ore al tavolo
operatorio accanto al professore per quell’intervento al fegato e che aveva avuto l’incarico di controllare il paziente la sera dopo l’operazione, non aveva ricevuto nessuna remunerazione extra per quella notte. Non aveva avuto neanche alcun costo diretto (a parte la cena che si era dovuto pagare alla mensa dell’ospedale quella
notte) ma certamente avrebbe potuto trascorrere la giornata dormendo o studiando o giocando a pallone.
Il rapporto costo/utilità di quell’intervento era per lui alto, ma lo considerò trascurabile perché la frustrazione provata in quel
momento fu una delle ragioni che lo avrebbero portato a lasciare la chirurgia. Una mossa di grande valore per sé stessa, ma anche per quei futuri pazienti che avrebbero avuto un’assistenza scarsa da un chirurgo non motivato…
La prospettiva del Manager finanziatore
Le prospettive del Direttore Generale non sono note, perché non ha mai saputo che fu fatto quell’intervento.
Quella sala era disponibile per le urgenze e alcuni cosi erano già attribuiti (le garze e le suture).
Se avesse saputo cosa stava accadendo, avrebbe considerato l’intervento un inutile investimento di risorse.
Se invece il lobo epatico destro fosse stato immune, l’operazione (la prima di quel genere in quell’ospedale) sarebbe stata
considerata un importante progresso: e il progresso ha entrambi, costi e valore….
La prospettiva del Chirurgo
Dal punto di vista del chirurgo l’operazione aveva valore.
L’intervento era andato tecnicamente bene. Le condizioni del paziente buone nel post operatorio. C’era da rammaricarsi per la presenza di metastasi nel lobo destro: l’operazione non sarebbe stata curativa, ma nient’altro lo sarebbe stato.
Il chirurgo aveva fatto una emiepatectomia, un intervento
standard: ne aveva già fatti molti e di successo. Si ricordava però la prima volta… C’è sempre una prima volta: un primo paziente a cui è stata somministrata pennicillina o un paziente sottoposto al
primo trapianto cardiaco. Spesso il prezzo può essere alto.
Uno stimato cardiochirurgo ha descritto come la mortalità dei suoi pazienti fosse temporaneamente aumentata quando aveva cambiato tecnica operatoria, prima di raggiungere livelli molto più bassi di quelli ottenuti prima con la sua vecchia tecnica.
Per migliorare si paga sempre un prezzo.
La prospettiva del Paziente
La prospettiva del paziente dipenderà sia da quello che gli verrà detto che dai propri valori personali.
Certamente avrà attribuito un grande valore all’intervento perché molti pazienti apprezzano il fatto che i loro medici facciano tutto il possibile per sconfiggere il cancro.
Anche se gli è stato detto che alcune zone tumorali sono state lasciate, gli è stato confermato che molte sono state rimosse e per alcuni pazienti questo è di grande valore.
La parola valore viene usata in modi e con fini differenti… in sanità più che mai…
Il valore
Valore: dichiarazione di principio “Il rispetto per l’autonomia del paziente è uno dei nostri valori essenziali”
Valore: significato economico “Differenza tra il bene e il male che il servizio apporta in rapporto alla quantità di risorse
usate”
Il valore per i diversi protagonisti della sanità
•Il valore per il finanziatore
•“Il valore è massimo quando è impossibile aumentare il bene o diminuire il male, riallocando un singolo euro da un gruppo di pazienti ad un altro o da una regione ad un’altra”
•Il valore per il paziente
•“Il risultato delle cure ricevute, ma anche il modo in cui sono erogate. Per esempio il valore diminuisce se:
•ha sprecato tempo aspettando inutilmente in un ambulatorio quando i risultati del test non erano ancora disponibili;
• è stato trattato in modo impersonale o sgarbato;
• non ha ricevuto le informazioni che desiderava.
Il valore per i diversi protagonisti della sanità
•Il valore per il Clinico
• i medici attribuiscono grande importanza al tempo, la risorsa che hanno più scarsa. Talvolta il valore per il medico è tutto quello che è possibile fare, per un determinato paziente, qualora non vi sia
limitazione di risorse. I vincoli di risorse costituiscono, spesso, un antagonista del valore per il medico.
•Il valore per il Manager
•Il valore per i Manager è simile a quello del finanziatore.
•Desiderano una assistenza efficace, sicura che minimizzi le contestazioni (che rubano tempo, minano il morale, costano).
•Ma soprattutto desiderano una buona produttività
Un manager deve orientare le risorse verso tre tipi di spese:
-Assistenza clinica diretta - servizi di supporto
- servizi amministrativi e gestionali
Definizione di Bisogno Sanitario
• Approccio “umanitario” (Donabedian, 1974):
disturbo dello stato di salute e di benessere che richiede servizi di assistenza medica.
• Approccio “realistico” (Matthew, 1971):
problema che può essere affrontato con un intervento sanitario che abbia una positiva
utilità e modifichi la prognosi della malattia in
modo favorevole e ad un costo ragionevole.
Bisogno di salute: elementi costitutivi ed azioni volte a soddisfarlo
• Mantenimento del buono stato di salute che si possiede (prevenzione primaria; es.
vaccinazioni)
• Conoscenza della presenza di una malattia prima che si manifesti coi sintomi che la
contraddistinguono (prevenzione secondaria;
es. screening).
Bisogno di salute: elementi costitutivi ed azioni volte a soddisfarlo
• Conoscenza della natura della malattia una volta esplicitatasi clinicamente (diagnosi).
• Necessità di ripristinare lo stato di salute perduto (terapia).
• Bisogno di ripristinare le condizioni fisico-
psichiche deteriorate a seguito della comparsa della patologia (prevenzione terziaria; es.
riabilitazione).
Determinanti della complessificazione dei bisogni e della domanda di
assistenza sanitaria
• età della popolazione
• malattie cronico-degenerative
• specializzazione e tecnologizzazione della medicina
• sofisticazione e personalizzazione delle
esigenze degli utenti
Meerding WJ, 1998
Costi totali e pro-capite per sesso e per età per l’assistenza ospedaliera e la lunodegenza in Olanda
Trasformazione della Società
• Velocizzazione degli scambi e globalizzazione
• Le nuove povertà (indigene ed immigrate) si accompagnano a condizioni di vita spesso inadeguate
• Compaiono nella popolazione nuovi patogeni (es: SARS), e nuove resistenze batteriche
• Riemergono vecchi patogeni (es: tbc)
• Aumento di soggetti immunodepressi - per età, per malattia o per terapia
• Aumento dei soggetti anziani, disabili e fragili
• Modificazioni assistenziali (es: dimissioni protette)
• Modificazioni ambientali ed aumento calamità naturali
• Instabilità internazionale - ripercussioni nel tempo
Come le innovazioni nella pratica clinica aumentano i costi
• Trattando condizioni prima intrattabili
• Trattando persone che non sarebbero state
precedentemente trattate a causa di modifiche nelle percezioni professionali di bisogno e
appropriatezza e mutazione nelle aspettative del pubblico (aumentata sicurezza negli interventi;
interventi meno invasivi; modificate aspettative di vita)
• Fornendo trattamenti più costosi
• Una pratica clinica più intensiva
Evoluzione della spesa sanitaria
Paese 1970 1980 1990 2000
Australia 7,3 7,7 8,2 8,3
Canada 7,4 8,5 9,5 9,1
Finlandia 6,5 7,2 7,8 6,6
Francia 7,6 8,5 8,8 9,5
Germania 8,4 8,7 8,3 10,6
Giappone 6,6 6,6 6,6 7,8
Italia 6,9 7 8,1 8,1
Nuova Zelanda 7,2 6,5 7,2 8
Paesi Bassi 8 8 8,2 8,1
Regno Unito 5,8 6 6,2 7,3
Spagna 5,6 5,7 6,6 7,7
Stati Uniti 9,2 10,5 12,4 13
Trasformazione del bisogno in domanda
Necessità o Bisogno Oggettivo
(bisogno latente, asintomatico)
Bisogno Soggettivo
(bisogno avvertito)
Domanda manifesta di
I livello (medico di
medicina generale)
Domanda manifesta di
II o III livello (specialista,
ospedale)
Trasformazione del bisogno in domanda
• Di fronte ad un bisogno soggettivo, l’individuo può reagire in vari modi:
• Non fare nulla ed attendere che il sintomo o la condizione scompaia spontaneamente,
sopportando il disagio.
• Ricorrere all’automedicazione (cioè
provvedere in proprio alla cura del disturbo usando, per esempio, i farmaci da banco).
• Rivolgersi ai servizi sanitari (domanda)
Obiettivi di un Servizio Sanitario nei confronti del bisogno di assistenza
• Andare verso una più stretta individuazione dei bisogni reali di assistenza, promuovendo una domanda appropriata e giustificata e
soddisfacendola.
• Ottenere che ad ogni bisogno presente corrisponda una domanda espressa ed a ogni domanda si risponda con un'offerta adeguata di prestazioni, tale da soddisfare i bisogni.
• Disincentivare le offerte nei confronti dei bisogni
assenti ed indurre la popolazione in assenza di bisogni a
non esprimere domanda di prestazioni.
Risorse
• Erogare prestazioni sanitarie al fine di soddisfare i bisogni di salute della popolazione e soprattutto farlo in maniera
efficace ed efficiente, richiede che le risorse che si hanno a disposizione siano distribuite (allocate) tra i vari input (o fattori produttivi) utilizzati nella produzione dei servizi.
• Le risorse, in genere, rappresentano l'insieme dei beni necessari ad un'organizzazione per la realizzazione di
prodotti e/o l'erogazione di servizi. Esse vengono espresse in costi (costo = valore in unità monetarie delle risorse
impiegate in qualsiasi processo di produzione di beni o di
erogazione di servizi).
Tipologie di risorse
• Il personale (rappresenta circa il 60% dei costi sostenuti dalla Sanità).
• La tecnologia sanitaria impiegata in iter preventivi (tecniche di biologia molecolare per vaccini di terza generazione e per test di screening), diagnostici
(ecografia, endoscopia, TAC, RMN, ecc.) e terapeutici (protesi, ecc.).
• I materiali (tutto ciò che viene consumato dalle
apparecchiature e dagli operatori sanitari nei processi assistenziali: farmaci, kit monouso, carta, ecc.).
• Gli spazi fisici (struttura edilizia ed assetto degli
ambienti).
Capitale umano
•
Può essere equiparato
•
concettualmente al capitale
•
materiale, considerando
•
l'aggiornamento professionale quale
•
strumento di miglioramento del capitale di base allo scopo di
•
aumentare le conoscenze e le abilità (skills) degli operatori
•
sanitari.
•
A differenza del capitale materiale, la conoscenza non si deteriora
con l'uso, ma, alla stregua della tecnologia, le capacità professionali
non aggiornate, diventano col tempo obsolete se non si effettua
un'adeguata opera di riqualificazione.
Capitale umano
• Le strategie organizzative principalmente utilizzate per
rendere più produttive le risorse umane impiegate possono essere così riassunte:
• Preferire il ricorso a personale dotato di maggiori capacità ed abilità professionali.
• Fare un uso più efficiente del
• personale a disposizione
• attraverso una migliore
• ridistribuzione logistica.
• Assicurare una maggiore
• associazione tra le capacità
• (abilità) professionali e le mansioni.
Bisogno Domanda
Offerta Determinanti
culturali
Ricerca scientifica
Informazione
Mondo sanitario
Livello tecnologico
Opinione pubblica e pressione politica
Domanda di salute tra bisogno ed offerta
Interessi professionali Livello socio-
economico Sesso, età, razza
Ambiente
Disponibilità di risorse Natura della salute
Liste di attesa
Ticket
