Contribution à l'étude de la syphilis tertiaire du naso-pharynx · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET DE

PHARMACIE

DE

BORDEAUX

A.IST 3ST ÉE 1902-1903

CONTRIBUTION A L'ETUDE

DE

N° 84

ru n 11 ri

DU NASO-PHA11YNX

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenue publiquement le 28 Janvier 1903

Emile-Gratien-Julien MIGNARD

INTERNE A L'HOPITAL MUNICIPAL DE BORDEAUX Né à Brest(Finistère), le 1erfévrier 1878.

de laTliès

MM. MORACHE, professeur... Président.

LANELONGUE, professeur.

DUBREUILH, agrégé }Juges.

MOURE, ch. decours.

6Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE Y. GADORET

17, RUE POQUELIN-MOLIÈRE, 17 1903

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

M. de NABIAS Doyen. | M. PITRES Doyen honoraire.

PROFESSEURS

MM. MICÉ ₎

DUPU Y Professeurshonoraires.

MoUSSOUS )

MM.

r, . , ( PICOT.

Clinique interne < PITRFS

ri. . (DEMONS.

Cliniqueexterne

j

laNELONGUE.

Pathologieetthérapeu¬

tiquegénérales VERGEE Y.

Thérapeutique ARNOZAN.

Médecineopératoire... MASSE.

Clinique d'accouchements LEFOUR.

Anatoniiepathologique COYNE.

Anatornie CANNIEU.

Anatomie générale et

histologie VIAULT.

Physiologie JOLYET.

Hygiène LAYET.

Médecinelégale MORAC1IE.

MM.

Physique biologique et

électricité médicale... BERGONIÉ.

Chimie. BLAItEZ.

Histoirenaturelle GUILLAUD.

Pharmacie FIGUIER.

Matière médicale deNABIAS.

Médecineexpérimentale. FERRE.

Cliniqueophtalmologique BADAL.

Clinique des maladies chirurgicales

PIECHAUD.

BOURSIER.

Cliniquegynécologique.

Clinique médicale des

maladies des enfants. A.MOUSSOUS

Chimiebiologique DEN1GES.

Physique pharmaceutique SIGALAS.

Pathologieexotique.... LEDANTEC.

AGRÉGÉS EN EXERCICE :

section du médecine (Pathologie interneetMédecine légale).

MM. CASSAET.

SABRAZÈS.

HOBBS.

MM. MONGOUR.

CABANNES.

Pathologieexterne

section de chirurgie et accouchements

MM.DENUCÉ.

BRAQUEHAYE CHAVANNAZ.

BEGOUIN.

Accouchements MM.FIEUX.

ANDERODIAS.

Anatomie.

s1.c1ion des sciences anatomiques et physiologiques

riI

' ALIE. j

Physiologie

Histoirenaturelle

MM. PACHON.

^BEILUE-

section des sciences physiques

M. BENECH. | Pharmacie ^M. DUPOUY,

Chimie

COURS COMPLÉMENTAIRES ^: Clinique desmaladies cutanéesetsyphilitiques MM

Clinique desmaladiesdesvoies urinaires

Maladies du larynx, desoreilleset du nez.

Maladies mentales Pathologie externe Pathologie interne Accouchements Physiologie Embryologie Ophtalmologie

Hydrologieetminéralogie

Le Secrétaire delaFaculté

Pardélibérationdu 5 août 18"9, laFacultéaarrêtéquelesopinions émisesdans Juf

sont présentées doivent être considéréescomme propres à leursauteurs,et quelle

donner ni approbationni improbation.

dubreuilh.

pousson.

moure.

régis.

denuce.

RONUOT.

ANDERODIAS.

pachon.

princeteau.

lagrange.

carles.

LEMAIRE.

A MA TANTE RIVIÈRE

Vous m'avez servi de mère, j'ai pour vous l'affection d'unfils.

A MON ONCLE Louis GOUFFÉ

Capitaine de frégate enretraite, Chevalierde laLégiond'honneur.

En souvenir de ce qu'il afait, de ce qu'il aurait pu faire pourmoi.

A mes meilleurs Amis, mes Frères,

Emile FRENEE, Lieuten. d'Infant, coloniale, Cheval, de laLégiond'honneur.

Docteur Victor

SÉGALEN,

Médecin de la Marine.

Docteur Georges VARENNE, Médecinde la Marine.

L'amours'impose,la famillenousestimposée,

l'amitié seule peutêtrechoisie.

E. M.

A Monsieur le Docteur William

DUBREUILH

Professeuragrégé àlaFaculté deMédecinede

Bordeaux,

Chargé du cours des maladies syphilitiques et

cutanées,

Médecin desHôpitaux, Officier del'Instructionpublique.

A Monsieur ^le Docteur MOURE

ChargéducoursdeLaryngologie,d'Otologieetde

Rhinologie

àla Faculté deMédecinedeBordeaux.

/I ^mon Président de thèse,

Monsieur ^le Docteur G. MORACHE

Professeurde Médecine légaleàla Faculté deMédecine deBordeaux,

Commandeurde laLégion d'honneur,Officierde l'Instructionpublique, elc

Membre associé national del'Académie demédecine.

Les dettes de reconnaissance ne s'acquittentjamais

complète¬

ment etlescirconstances où l'on peutdonnerunléger

acompte

sont toujours beaucouptroprares.

Nous n'aurions garde de lais¬

seréchapper l'occasion que nous

fournit notre thèse inaugurale

pour dire, à tous ceux

qui

nous

ont comblé de bienfaits,

un

affectueux et sincère merci.

Nous considérons comme un devoir de mettre en tcte de ce

premier travail,lesnomsdes maîtres

qui

par

leurs conseils, leurs

leçons,leurs exemples de chaque jour,nous

ont aidé à franchir

leséchelonsqui mènentaudoctorat,

bien mieux,

nous

ont appris

àsoulager parfois la souffrance

humaine.

Depuis cinq ans que nous

suivons les

cours

de M. le profes¬

seur Morache, notre admiration pour le maître

n'a fait

que s'accroître, et ses causeries si pleines d'intérêt

resteront

comme

un des plus grands charmes de notre

vie d'étudiant. Nous le

remercions ici pour son bienveillant

accueil

et

l'empressement

qu'il ^a mis à accepter la présidence

de

cette

thèse.

Notre très vive sympathie, doublée

d'une reconnaissance

sans bornes,vatoutnaturellementàM. leprofesseuragrégé

Dubreuilh,

dont ^nous sommes l'interne à l'Hôpital

municipal. En maintes

circonstances nous avons pu voir qu'à côté

du savant il

y

avait

aussi l'homme de cœur délicat; nous souhaitons que les

événe¬

mentsnous permettent unjour de

lui

prouver

notre vive grati¬

tude.

Nous assurons aussi de notre entier dévoûment notre autre

chef de service, M. le Dr Lauga, chirurgien ^en

chef de l'Hôpital

Saint-Jean.

A la clinique

d'oto-rhino-laryngologie,

nous avons

trouvé

1accueil le plus sympathique. La

facilité

avec

laquelle

on

peut

sYinstruire, les leçons autorisées du D1' Moure, nous

ont donné

— 12 ^—

l'idée d'approfondir aussi longtemps que nous le pourrons,cette intéressante spécialité. Merci ^au maître, merci à son chef de cli¬

nique le Dr Brindel, aux D's Dupont et Àntin assistants, dont

nous avons pu apprécier l'obligeance.

Que M. le Doyen de la Faculté de médecine, M. de Nabias,

MM. les professeurs Lanelongue, Pitres, Arnozan, Le Dantec, Ferré, Lagrange, Boursier, Pousson, Régis, reçoivent les hom¬

mages de notre reconnaissance pour leurs savantes leçons.

Enterminant, unissons dansunchaleureux souvenir les noms aimés de nos amis intimes, Emile Frenée, Dr Y. Ségalen, Dp G.

Yarenne, Dr H. Piouffle. Le milieu ayant une influence énorme

sur l'homme, neleur dois-je pas beaucoup ce queje suis?

CONTRIBUTION A

L'ÉTUDE

LA SYPHILIS TERTIAIRE

DU

NASO-PHARYNX

INTRODUCTION

Le naso-pharynx étant le carrefour où

débouchent

à

la fois le

pharynx buccal et les fosses nasales, deux des organes quallec-

tionne tout particulièrement la syphilis quand elle

vieillit, il est

logique de supposer que ce carrefour

lui aussi doit participer

pour sonpropre compte à la prédilection

du tertiarisme

pour

les deux conduits voisins. Et nous voyons en effet,

d'après

une statistique de Fischenicli portant sur 235 cas

de syphilis des

oreilles, du nez etde la _gorge observés par lui

dans

ces

quinze

dernières_années, l'auteurconstater48 fois l'existence de

lésions

tertiaires dans le rhino-pharynx. Ces chiffres

cependant

nous paraissent encore être beaucoup trop faibles.

Si l'on

pense

à la

difficulté du diagnostic de ^ces ulcères « larvés », comme

les

— 11 —

appelait Fournier, si l'on songe que clans la majorité des cas d'autres manifestations spécifiques concomitantes, et celles-là apparentes, imposent un traitement guérisseur de ces lésions

visibles et de celles qui ^ne le sont ^{pas, on} comprendra combien

souvent passe inaperçue ^{aux yeux} du médecin la syphilister¬

tiaire du naso-pharynx.

C'est pour apporter notre contribution à l'étude de ^cette question, encore assez mal connue, que nous avons entreprisce travail sous les auspices du D1' Moure. Puisse-t-il attirer l'atten¬

tion sur une affection qu'il est de la plus haute importance de diagnostiquer rapidement,sous peine des plusgravesdésordres.

Notre travail comprendra cinq chapitres.

Dans le premier chapitre, nous passerons en revue les diffé¬

rentesformes anatomo-pathologiquesquepeutrevêtir lasyphilis naso-pharyngienne,ses sièges préférés,et lesraisons qui parais¬

senten expliquer l'étiologie.

Le chapitre II ^seraconsacré à l'étude des symptômesquimet¬

tront sur les traces du diagnostic.

Celui-ci, ainsi que le diagnostic différentiel des affections à symptomalologie parallèle, fera l'objet de notre chapitre

III*.

Les complications ^seront étudiées au chapitre IV, et nous terminerons par quelques considérations personnelles sur

la

prophylaxie des accidents tardifs de la syphilis, suivies du

trai¬

tement à appliquer; ce sera notre chapitre V.

Enfin viendront les conclusions.

CHAPITRE PREMIER

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. ÉTIOLOGIE

Laquestion de la syphilis

tertiaire localisée

au

naso-pliarynx

n'ajamais fait, à notreconnaissance, l'objet

d'un travail spécial

(c'est du moins ce que nous permettent

de conclure

nos nom¬

breuses recherchesbibliographiques), mais cette

atfection, aussi

vieille que la syphilis elle-même, n'avaitpas

échappé

à

la

saga¬

cité des syphiligraphes.

Au temps où la. rhinoscopie postérieure

était inconnue, il

devenait extrêmementdifficile, pour ne pas

dire impossible, de

constater sur le vivant des lésions dans un organe tel que le

cavum. Ce n'est que quand la maladie

avait progressé, s'était

étendue aux parties avoisinantes, était devenue

visible,

^que

l'on

pouvait supposer le mauvais état du

rhino-pharynx. Bien

sou¬

vent même le diagnostic était encore plus

tardif et l'autopsie

venait seule expliquer des accidents inconnus

dans leur

cause.

C'est _surtout au moyen du miroir rhinoscopique que,

de

nos jours, on peut réellement se faire ^une idée de ce

qu'est la

syphilis tertiaire du naso-pharynx au point

de

vue

anatomo- pathologique,

les différents caractères qu'elle peut

revêtir, les

stadesde sonévolution et les endroits exactsde sonsiège.

Les trois formes sous lesquelles se

manifeste le syphilome

sont:1°Lessyphilides ulcéreuses;2° Les

syphilides

gommeuses;

3°Lesinfiltrations _gommeuses diffuses.

1° Syphilides ulcéreuses. Cegenre de lésions ne

diffère

pas

ici

dece qu'il est ailleurs. Ce sont simplement

des ulcérations qui

succèdent àungonflementhyperhémique

de la

muqueuse,nen¬

tamant _que superficiellement la couche dermique,

s'étendant

— 16 —

assez en surface, présentant des bords peu marqués, un fond jaunâtre recouvert de croûtes ou d'enduits pultacés.

Il est très rare de trouver dans lenaso-pharynx des syphilides

ulcéreuses développées primitivement; presque toujours elles accompagnent l'une des deux autres formes que nous allons

maintenant décrire.

2° Syphilidesgommeùses. Ellesse présentent sousdeux formes

très distinctes : La gomme circonscrite et l'infiltration diffuse

en nappe. Cette dernière variété, sur laquelle nous n'insisterons

pas parce qu'elle est identique dans son évolution aux gommes de tous genres, ressemble, à la période ulcérée, aux syphilides

décrites plus haut. Son mode de formation, la profondeur un peu plus grande des lésions serviront à la différencier.

La gomme circonscrite consiste en une tumeur ordinairement

de petit volume, isolée, développée dans la muqueuse et évo-,

luant lentement. Tout d'abord solide, elle finit pars'ulcérer et

aboutit à une perte de substance de la couche muqueuse du

derme.

Il est exceptionnel de pouvoir suivre toutes les phases du

dé¬

veloppement decepetit néoplasme,car dans lamajoritédescas,

le malade; ne s'inquiète guère de cette gêne légère qu'il occa¬

sionne, gêne qui ^nedevient vraiment douleur qu'après la fonte.

La_gommecirconscrite ulcérée revêtun aspecttrès

caractéristique

qu'il suffit d'avoir vu une fois pour se le rappeler

ensuite. La.

plaie est généralement de forme circulaire, très creuse dans

le

derme qu'elle entame profondément. Ses bords sont

découpés

dans une espèce d'aréole dure, infiltrée, rouge, saillante, qui

borde complètement l'ulcère. Le fond de cecratère est

jaunâtre,

bourbillonneux, rappelantun peu la cavité d'un

furoncle vide

de son contenu. Souvent aussi un enduit diphtéroïde

tapisse le

fond et les bords.

La gomme circonscrite du naso-pharynx peut se

localiser

sur

la voûte, la paroi postérieure, et surtout la face

postérieure du

voile du palais. Dans cette dernière région il n'est pasrare

de

voir le processus inflammatoire ^gagner la partie

antérieure et

amener une communication entre l'arrière-cavité des fosses

— 17 ^—

nasales et la bouche, occasionnant des troubles graves dans la phonation et

la déglutition.

3°Vinfiltration gommeuse

diffuse,

encore

appelée

par

Four-

nier gomme sous-muqueuse, est

de

toutes

les formes de la

syphilistertiaire du naso-pharynx

celle

que

Ton

a

le plus

sou¬

ventl'occasion de rencontrer au coursde l'examen. Son histoire

se confond dans la plupart des cas avec celle

des

gommes

cir¬

conscrites. Ordinairement, en effet, l'infiltration gommeuse dif¬

fuse débute par de petites tumeurs évoluant chacune pour son propre compte, mais au lieu de garder le caractère

de circons¬

crites, d'isolées, les lésions continuent às'accroître de proche en

proche, s'entourent de rhagades profondes, et l'on a

alors

l'aspect suivant : un ou deux cratères plus ou moins profonds,

d'où partent des ulcérationss'irradiant vers les régions

voisines,

trompes, parois postérieures du pharynx, etc.

L'observation suivante est un cas typique de l'infiltration

gommeuse diffuse.

Observation I (personnelle).

Recueillie à la clinique delaryngologie.

Marcelin L...,37ans,hommed'équipe, vientconsulter, le 3novem¬

bre, _parcequ'il lui est presque impossible de respirerpar la narine

gauche.

Lesantécédentshéréditaireset collatéraux n'offrent rien de par¬

ticulier: son père, sa mère, ses deux frères, se sont toujours bien

portés.

^°icicequenousoffrent sesantécédentspersonnels :Toujours en excellentesanté jusqu'en 1899, il aurait ressentiau mois de mai de

cetteannée, à lasuite de violents efforts, une douleur dans le testi¬

culegauche, qui devient rouge, douloureux et surtout très dur. Cet

état detuméfaction rétrocède peu à peu mais dure cependantjusqu'à

1 année dernière. A peine la région testiculaire était-elle guérie qu'à

s°a tour la région carotidienne gauche devint douloureuse, se tuméfia, seramollit ets'ulcéra enfin spontanément,donnant issueà

Mignard 2

— 18 —

un peu de pustrès épais. Duranttoute

l'évolution de

cephénomène,

L... était en proie à deviolents maux de tète continuels dont l'in¬

tensitél'empêchait mêmede reposerla nuit.Depuiscetteépoque éga¬

lementson auditionabeaucoupbaissésanscependantqueles oreilles

aientsuppuré et qu'il ait ressenti la moindre douleur dans ces orga¬

nes.Nous devons noterenoutrelaparticularitésuivante.Lasécrétion

nasalea tellement augmenté qu'elle oblige le malade àsemunir de

deuxmouchoirs. Pasdepus,pas de sang. Crachottementsincessants

etraclage del'arrière-gorge. Peudedyspliagie. L...

s'est marié

en

1891.

Les premières grossesses de sa femmese sont

terminées respective¬

mentpar des fausses couches de 8 mois, 5 mois et 3

mois; 2

accou¬

chements à terme suivent. Il nie cependant tout antécédent syphi¬

litique. Nous avons remarqué, chezl'un de ses

enfants, très cliétif,

n'ayant pas, à 18 mois, de cheveux sur la tête, une

dentition d'Hut-

chinson, très caractéristique.

À l'examen, onconstate, dansle cornetmoyen etdans

l'infundibu-

lum, une dégénérescencepolypoïde. Les deux

narines sont pleines

de pus. La diaphanoscopie et laponction

des deux sinus maxillaires

donnent un résultat négatif.

Le 15 novembre, M. Brindel pratiquel'extirpation des

dégénéres¬

cences du cornet moyen. On peut alors constaterdans

la fosse nasale

gaucheuneulcération fongueusedont

faisait partie la dégénérescence

polypoïde. L'examen du naso-pharynx,

qui n'avait

pas

été fait dans

la séance précédente, donne les résultats suivants :

Puen dans le

pharynx buccal; toutefois,enfaisant prononcer

fortement la voyelle

A, on aperçoit,sur laparoi postérieure du pharynx, à

la partie laté¬

rale gauche, l'extrémité inférieured'une

ulcération qu'on suit avec

le miroir surla paroi postérieure gauche du

naso-pharynx jusquà

l'orificechoanal du même côté, en partie obstrué par le

gonflement

dupourtour de l'ulcération. A l'union de la

paroi postérieure avec

lavoûte, ulcération cratériforme.

L'ulcération s'étend également autour du pavillon

de la trompe

d'Eustache, qui lui-même est ulcéré et bourgeonnant.

Lamotilité du voile est normale, pas le moindre

épaississement

de sa paroi.

Lemalade a encore une otite catarrhale à gauche et

la pad'e

— 19 ^—

supérieuredu tympan tombe en avant parsuite des efforts que

le

malade faitpour se moucher.

En présence de ces lésions, le Dr Moure n'hésite pas à poser le diagnostic de syphilis tertiaire du naso-pharynx et donnele traite¬

ment spécifique que le malade n'avaitjamaisencore suivi :

Biiodure deHg 0 gr. 15

Kl 15

Excipient 300

Deux cuillerées à soupe parjour.

Le 17 novembre : le malade revient h la consultation, où nous l'examinons. Sous l'influence du traitement, l'ulcération a diminué dans de très notables proportions. Quelquescroûtelles et desgrains

de tabacà priser qui se trouvent dansle naso-pharynx sont enlevés

par une douche nasale.

Le 4 décembee : Le malade revient à laconsultation guéri de toute lésion du cavuip. Continuation du traitement.

Cette classification quelque peu théorique dusvphilome naso-

pharyngienne présente pastoujours des caractères aussi nette¬

menttranchés : les trois formes se combinent fréquemment, et

la distinctiondevient pour ainsi dire impossible.

Quoiqu'il en soit, et quelque forme anatomo-pathologique

que revête l'infiltration _gommeuse, elle est constituée ^{par une}

poussée de globules blancs localisée ^en un point de la mu¬

queuse qu'elle soulève. Que cette poussée continue à évoluer

et seront alors constituées les trois périodes cXinfiltration, de

l'amollissement et à1ulcération... Dans le chapitre II, nous ver¬

rons pourquoi c'est ^{surtout à} la période d'ulcération que vient

consulter le malade.

★

* *

ftien _quenous

n'ayons pas ici la prétention de vouloir

établir

les lois d'une diathèse dont la règle est de ne pas en avoir, il

était intéressant de se demander pourquoi la syphilis

tertiaire

— 20 ^-

aime à se réfugier dans le naso-pharynx, pourquoi unvérole, qui avait de sérieuses raisons de se croire guéri depuisde lon¬

gues années peut-être, faisait un beaujour, ^sans raisons appa¬

rentes, une gomme du cavum.

Une des premières raisons qui doivent être mises en relief

dans l'étiologie de cette affection, c'est celle^{que pour}la première

fois MM. Moure et Raulin ont signalée en 1891 dans la Revue

hebdomadaire de laryngologie. Voici comment s'exprimentces auteurs :

« Les groupes lymphoïdes de la cavité naso-pharyngienne

» sont aussi mis en cause à la période tertiaire et jouent ^un

» grand rôle dans la genèse des ulcérations tertiaires de l'espace

» rétro-nasal. C'est dans la glande de Luscka que se dévelop-

» pent en premier lieules ulcératious spécifiques de la voûte

du

» pharynx qui arriventjusqu'à la perforer et à pénétrer

dans la

» cavité crânienne. C'est dans les glandes folliculeusesde laface

» postérieure duvoile du palais que se fait audébut

l'infiltration

» gommeuse qui doit aboutir plus tard à l'ulcération et à

la

per-

» foration de cet organe ».

Par ordre d'importance, après cette première raison

d'ordre

anatomique, nous devons signaler comme facteur

étiologique,

l'insuffisance ou même l'absence complète de traitement

spéci¬

fique antérieur. Toutes nos observations sont

là

pour

témoigner

de ^ce que nous avançons. Nous ne saurions donc trop

insister

sur sa valeur.

Que ^ce manque de traitement vienne de la

bonne foi da

ma¬

lade quise croit guéri ou même chez qui les

accidents initiaux

ont passé complètement inaperçus, comme cela

arrive très fré¬

quemment, tout particulièrement chez la femme,

le résultat est

le même. La vérole est une maladie à cycle

indéterminé

qui ne perd jamais ses droits. Durant de longues années,

quarante ans,

cinquante ans et même davantage, elle

tiendra dans

ses

griffes

sa victime; le seul moyen de lui échapper, c'est

de

se

mettre

sous la garantie, pastoujours efficace d'ailleurs,

d'un traitement

spécifique rigoureux.

Nous ne devons pas oublier non plus que, par sa

position, le

- 21 ^—

rliino-pharynx esl en bulle aux

Iraumalismes de l'air et des

poussières

qu'il peut contenir. Passant dans les fosses nasales

avecune force pas toujours

proportionnée

à

la délicatesse de la

muqueuse

pharyngienne, il peut arriver

^que

le courant d'air

inspiré aille frapper

la paroi postérieure. Cet air peut être le

véhicule de poussières irritantes

soit

par

leur volume, soit

par

leur nature. Puis, comme nous le disions plus haut, le naso-

pharynx est le

carrefour où aboutissent et les fosses nasales et

le pharynx buccal, deux

réceptacles naturels et constants de

microbes variés. Tous ^ces facteurs réunis créent dans l'arrière-

cavité des fosses nasales un locus minons resistentiœ, terrain

éminemmentfavorable à l'éclosion de la vérole.

C'est avec intention _que nous avons

omis, dans rémunéré de

ces causes d'irritation,le rôle joué par le tabac. Nous en

parle¬

rons à part, car on nesauraittropinsister surce

rôle. On connaît

l'influence néfaste du tabac sur l'apparition des plaques mu¬

queuses, des leucoplasies, des cancroïdes, nous ne

doutons

pas

unseul instant qu'il ne soit un adjuvant des

plus importants

pour la manifestation de lésions tertiaires, surtout

lorsque le

malade a la mauvaise habitude de rendre la fumée par le nez.

Avant de terminer ce chapitre, nous devons dire

quelques

mots de la syphilis héréditaire du pharynx

nasal. Pas

une

seule

foisnous n'avons vu citer une observation de _gomme nettement

héréditaire. 11 est bien difficile d'ailleurs de rattacherà l'héré¬

dité, ^sanscrainte de se tromper, des lésions

constatables seule¬

ment chez des adultes, h un âge ou ils s'étaient

mis plusieurs

foissans doute dans le cas de prendre la vérole.

Un'est pas douteux cependant ^que la

syphilis héréditaire

puisse _provoquer dans le pharynx des accidents

tertiaires; la

constatation, chez des enfants ou des adolescents, de

synechies

cicatricielles, conséquences de gommes

guéries, le

prouve

très

amplement. Ce qui fait qu'elles passent inaperçues,

c'est

que

1_examen

rhinoscopique postérieur, très

difficile

ou

même

impossible dans lejeune âge, est rendu dans

la plupart des

cas

inutile par la présence, sur d'autres parties

du

corps,

des stig¬

mates véroliques : dents d'Hutchinson,

kératite interstitielle,

22 —

affaissement des os propres du ^nez, lésions ou cicatricescuta¬

nées polvcycliques, etc... Le traitement imposé

guérira

enbloc

toutes les manifestations syphilitiques.

L'exposé de ^ces considérations

anatomo-pathologiques

etéco¬

logiques va nous permettre

d'établir

et

de comprendre

plus

commodément la symptomatologie des lésions naso-pharyn- giennes.

CHAPITRE II

S Y MP t0 31At0 l0 G i E

La syphilis vient

élire domicile dans le rhino-pharynx sans

apparat et sans

bruit. L'individu

a

bien ressenti quelque chose

d'anormal, un peu de gêne

dans la déglutition, de cuisson, de

sécheresse à la _gorge, de nasonnement, son

haleine est peut-

être devenue fétide, il ne peut dormir

la bouche fermée et

« râcle » à chaque instant,

mais

ce

n'est

que

lorsque les

maux

de tête sontdevenus violents, que sa voix s'est

modifiée, qu'il

a

ressenti dans le palais et

quelquefois dans l'os hyoïde

^une

gêne

très sérieuse, lorsque les sens de

l'odorat et du goût

commen¬

centà être lésés, qu'il se décide

enfin

à se

soumettre à l'examen

de son médecin. Le diagnostic sera de la

plus haute difficulté,

sile praticien ne connaît pas

les antécédents syphilitiques du

malade, s'il ne songe pas àla

vérole. Peut-être même les signes

négatifs fournis par un premier examen

lui feront

penser

qu'il

estenprésence d'unnévropathe.

Voyons plutôt le

cas

du malade

suivant, dont l'observation nous a été

bienveillamment procurée

parM. le Dr Moure.

Observation II (inédite).

Communiquéepar le docteurJ. Moure,chargé de cours d'oto-rhino-laryngologie.

M. X., âgé de 61 ans, vient me consulter au mois de

juillet 1896.

Ce malade se plaintdecrachottements àpeuprès

incessants, de gène

de 1arrière-gorge, de quelquesdouleurs vagues à

la

nuque

et même

dans lesoreilles. Il m'affirme être ainsi depuis déjà plusieurs

mois,

malgré les médications les plus régulièrement suivies. Bien plus, ajoute-t-il, j'arrive des eaux sulfureuses et le traitement a plutôt exaspéré malésion qu'il ne l'a calmée.

Le malade paraît trèsexcité, il est dureste trèsnerveux par tem¬

pérament. Rien dans ses antécédents qui puisse me mettresurla voie d'un diagnostic. L'expectoration est muqueuse. Il m'affirme qu'elle estde temps à autre muco-purulente^etmême un peusangui¬

nolente. Ce malade ne mouche pas.

Toutd'abord,avantd'avoir examiné M. X., je crois êtreenprésence d'un simple neurasthénique atteint d'un trouble paresthésique de l'arrière-gorge. Cette affection semble d'autant plus plausible qu'à

l'examen de l'arrière-gorge je ne constate l'existence d'aucunesorte de lésion ni sur le voile du palais, les piliers, pasplusquelesamyg¬

dales ou la paroi pharyngienne. L'examen laryngoscopique est également négatif. Toute la muqueuse qui tapisse ces différentes régions estabsolument saine.

L'examen des fosses nasales révèle également l'intégrité de la

membrane de Schneider. Par contre, àpeine ai-je pratiquéla rhinos- copie postérieure, quej'aperçoisversla partie supérieure du pharynx

nasal une ulcération cratériformé, d'aspect grisâtre, àbords assez saillants et un peu sanieux, deformetout à fait irrégulière,occupant

toute la paroisupérieure du naso-pharynx, àlaquelle elle est^cepen¬

dant cantonnée.

Leslèvres dela trompe, quoiqu'un peu rouges, ne sont pourainsi

dire _pastuméfiées. Après avoir détergê cette ulcération àl'aidedu

porte-ouate, je puis m'assurer que son fond restegris, légèrement granuleux, qu'il est nettement taillé dans l'épaisseur dutissusur lequel il repose. Interrogeant alors M. X... sur ses antécédents, il

m'apprendque quarante ansauparavant,c'est-à direàl'âgedevingt

ans,ila eu la syphilis, qui aétésoignée de façon convenable, etque, depuis, il n'a paru se produire aucune sorte de manifestation. Il est

très étonnélorsque jelui apprends que la lésion dontil estporteur provient de celte infection ancienne, mais d'autre part rassure, quand je lui affirme qu'il sera bientôt guéri. J'institue dès lors

le

traitement spécifique que j'ai l'habitude de prescrire en pareilcas,

c'est-à-dire la solution biiodurée.

Huitjours plus tard, M. X... me revient enchanté, se croyant complètement guéri; il n'éprouve plus aucun des symptômespour lesquels il était venu réclamer mes soins. Comme il est très hyper¬

bolique,il exagère même son amélioration.

A l'examenobjectif,je constate en effet quel'ulcère s'est détergé,

queles bords se sont affaissés. Je fais ^un attouchement ^avec une solution iodo-iodurée légère et une insufflation de poudre d'iodo-

forme. Le malade continue bien entendu son traitement général.

Un mois après, la lésion était complètement cicatrisée, et depuis

cette époque tout est resté en parfait état quoique le traitement spécifique, repris de temps à autre, soit désormais définitivement

abandonné.

Pour faciliter l'étude des symptômes cliniques qui dans la plupart des cas accompagnent lagomme dunaso-pharynx, nous les diviserons en deux groupes : 1° les symptômes

subjectifs

;

2°lessymptômes objectifs.

1°Symptômes subjectifs. ^— Le plus important ^comme le

plus

connu parce qu'il est le plus fréquent, est aussi le

premier

clans l'ordre chronologique d'apparition : nous voulons

parler

de la céphalée.

Le côtéatteint estgénéralementcelui oùprédomine la

lésion,

etla douleur peut être irradiée, locale, ^ou revêtir la forme de céphalalgie. Cette céphalalgie a son siège tantôt dans la

région

frontale proprement dite, tantôt dans la région sus-orbitaire,

tantôt à la régionoccipitale (céphalée postérieure du professeur

Vergely).

La céphalalgie dont^nous parlons maintenant doit être différenciée avec soin de la céphaléesymptomatique d'un ^enva¬

hissement du cerveau ou des méninges et dont il ^seraquestion

auchapitre des complications.

Les douleurs de tête avecexacerbation nocturne, surtout cel¬

lesauxquelles on a donné le nomde^« douleursencasque»etqui

cessent comme par enchantement dès les premières prises de

mercure alors que les lésions persistent^encore,sont pathogno-

moniquesde la syphilis. Il est bien rare qu'ellesmanquent lors-

fiu unmalade estporteur d'une ulcération tertiaire du cavum;

— 26 —

l'intensité seule est plus ou moins grande, et peut

aller

depuis

la simple lourdeur de tête

jusqu'aux douleurs intolérables

em¬

pêchant tout

sommeil.

Dans l'observation qui suit, ^ce symptôme céphalée était capi¬

tal c'est son intensité qui obligea le malade à venir consulter le spécialiste.

Observation III (personnelle)

Priseà laclinique particulière duDr Mourc.

X..., 42 ans, employé de commerce, n'a aucune tare dans ses

antécédents soit héréditaires, soit collatéraux. Lui-même estd'une

assez bonne santé; à noter seulement une fièvre typhoïde etune légère bronchite dans sajeunesse. Il y a dix ans

environ, X... vit

apparaître simultanément sur la jambe droite,

l'avant-bras droit et

la partie latérale droite du cou, des grosseurs

(?) qu'un médecin

aurait traitées comme syphilitiques et qui disparurentgrâce à

de

l'iodure de potassium que le malade prit à cetteépoque et

qu'il

^a

même continué à prendre de tempsen temps.X...nie toutchancre,

toute éruption cutanée et n'a jamais eu d'angine. Il fume

depuis

de longues années.

Rien à noter de particulierjusqu'à il y a un moisenviron.

A cette

époque, il fut pris de violents maux de tète

occupant la portion

frontale del'hémicràne droit; ^ces douleurs augmentaient

d'intensité

la nuit et troublaient son sommeil. En même temps, douleur dans

les deux oreilles ^sans que, cependant,l'audition fût modifiée.

Cest

égalementdepuis un mois environ que le malade

mouche beaucoup

des matièresjaune-verdâtre, sentantmauvais; il n'a

jamais

remar¬

qué toutefois de débris organisés ni de liquide gommeux

dans ses

sécrétions nasales. Nous devons noter aussi une

dysphagie

très

marquée et un léger nasonnement de la voix. Ces

symptômes per¬

sistant et les maux de tête devenant intolérables, X... vient con¬

sulterle Dr Moure àsa clinique particulière, le 18 novembre

1902.

Rien departiculier dansles fosses nasales, qui

semblent normales.

Un peu d'érythème du pilier droit fait ^penser un

moment a de

l'angine érythémateuse, mais la

rliinoscopie postérieure fait décou--

vrir dans le naso-pharynx, à la partie médiane etsupérieure, une ulcération siégeant dans l'angle formé par laparoi supérieure et

la

paroi postérieure du pharynx.

Cetteulcération, de la dimension d'une pièce d'un franc, estcreu¬

sée dans son centre d'un cratère d'un centimètre de profondeur

environ. Lesbords, rougeâtres, sonttaillés àpics, le fond estgrisâtre

etsanieux.

De cetteulcération part une rhagadejaunâtre quise dirige vers

la

lèvre de la trompe droite, recouverte elle-même, dans sa

partie

postéro-supérieure, par un exsudât blanchâtre. Rien aux

choanes

niauvoile dupalais.

On donne le traitement :

Une cuilleréeaux repas de midi etdu soir.

1ernovembre : Le malade revient à laconsultation; son état sest déjàbeaucoupamélioré, ladysphagieestmoinsgrande etlacéphalée

s'est très atténuée. L'examen de l'ulcération montre qu'elle sest notablementdétergée. On ordonne la continuationdu traitement.

15janvier 1903 .- Le Dr Moure n'apas revu son malade.

Dans le Lyon médical de 1897, le professeur

Garel émettait

la loi suivante à propos de la pharyngite

syphilitique

: «

Doit

être considéré comme syphilitique, tout

malade éprouvant de la

dysphagie ^{au niveau de} l'a criére-gorge ». En énonçant

cette

règle, Garel avait surtout en vue les affections spécifiques

de la

partielaryngienne et buccale du pharynx; plus

tard,

en

1898,

sonélève Bernoud ^consacra sa thèse inaugurale à l'étude

de la

syphilistertiaire des fosses nasales, et prouva, par

deux obser¬

vations _{que nous} allons d'ailleurs rapporter, que

la loi de

Garel pouvait encore s'appliquer à la partie

toute supérieure

du pharynx.

Voici ces deux observations : Biiodure de Hg. ^{. . .} Kl

Excipient

0 gr. 15 15 gr.

300 gr.

— 28 ^—

Observation IV

In llièse de Beiinoud.

X... vient,le 7 mai 1897,consulterM.Garel. Il seplaintd'éprouver

une certaine gêne de la gorge depuis un mois. Le soir, il éprouvait

même de la douleur. Interrogé, il déclare avoir eu la syphilis ily a quatre ans. M. Garel se contente de fairel'examen de la gorge, dans laquelle, du reste, il ne trouverien d'anormal. Il prescrit 2 grammes de Kl par jour.

Le Sjuin, le malade revient. Il accuse de l'enchifrèncmentdunez du côté gauche. Cette fois il y a une dysphagie accusée qui nelaisse plus de doute dans l'esprit de M. Garel.

Interrogé sur la façon dontil asuivi la première prescription, il

déclare qu'après avoir pris de l'iodure de K durant deuxjours, ila

vu survenir des boutons et des troubles gastriques; ilaalorstout

abandonné.

A l'examen, rougeur de la partie droite du pharynx etmême^un

tout petit point ulcéré, mais cette lésion est de minime importance.

A la rhinoscopie postérieure, on voit que la lésion remonte unpeu

du côté du naso-pharynx à droite. Du côté gauche, il existe une

lésion beaucoup plus importante; il s'agit d'une gommeulcéréequi

siège sur la paroi supérieure du pavillon tubaire etqui rejointmême

un peu lavoûte du naso-pharynx. Cette lésion explique les

troubles

del'ouïe dont il seplaint; ila une sortede bourdonnement,

etquand

ilparle, il luisemble que savoix retentit dans satête. Ilest

probable

qu'il existe un peu d'infiltration vers la partie postérieurede la

fosse

nasale gauche puisque le malade accuse une légère obstruction

de

ce côté. Larhinoscopie antérieure ^ne donneaucun renseignement.

Traitement : 4 grammes d'iodure de K parjour.

Observation V

Inthèse de Berîsoud.

X..., 45ans, seprésenteàlaconsultation du DrGarel,le 11 mars

189o.

Il vient pour unedysphagie datant de sept semaines et

qu'il localise