Des roséoles de retour dans la syphilis · BabordNum

El RE SOUS LE N' eo,:?09 ô

FACULTÉ

DE

MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNEE 1898-1899 !¥• 104

DES

ROSEOLES DE RETOUR

DANS LA SYPHILIS

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN M

Présentée et soutenue

publiquement le

31

Juillet 18

François-J ean-Louis MÉROP

Né à Pont-l'Abbé (Finistère), le 23 Septembre 1871

Examinateurs dela Thèse:

'MM. MOUSSOUS professeur Président.

) PICOT professeur....]

) RONDOT agrégé

\

Juges.

„ LE DANTEC agrégé....

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les

diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI — PAUL CASSIGNOL

91 — RUE PORTE-DIJEAUX — 91 1899

Faculté de Médecine et de Pliannacie de Bordeaux

M. DENABIAS,doyen ^—

M.

PITRES, doyen honoraire.

ritOl'USSIllJRS

MM. M1GÉ \

pupyy

[ Professeurs honoraires.

MOUSSOUS.

MM.

r,,. . ■ , \ PICOT.

Clinique inteine^...^ PITRES

Médecine Physique Chimie

Clinique externe /LANELONGUE. Histoire naturelle ...

Pathologie et théra-

Pharmacie

peutique générales.

VERGELY. Matière médicale

Thérapeutique ARNOZAN.

Médecine expérimen-

Médecine opératoire. MASSE.

taie

Clinique d'accouché-

Clinique ophtalmolo-

ments LEFOUR. gique

Anatomie pathologi- Clinique

des maladies

que COYNE.

chirurgicales des

en-

Anatomie N. fants

Anatomie générale ^et Clinique gynécologique histologie V1AULT. Clinique

médicale

des Physiologie JOLYET.

maladies des enfants

Hygiène

LAYET. Chimie biologique...

AGIillGÛM UN UXURCICU ^:

section demédecine(Pathologie interneetMédecine

MM. CASSAET. | MM. Le DANTEC.

AUCHÉ. _| HOBBS.

SABRAZÈS.

légale,

MM.

MORACIIE.

BERGON1É.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

de NABIAS.

FERRÉ.

BADAL.

P1ECHAUD.

BOURSIER.

A. MOUSSOUS.

DENIGÈS.

légale.)

SECTION DECHIRURGIE ETACCOUCHEMENTS (MM

Pathologieexternes

BINAUD.

BRAQUEHAYE CHAYANNAZ.

Accouchements.•

IMM. CHAMBRELENT FI EUX..

Anatomie

SECTION DESSCIENCES ANATOMIQUliS ET PHYSIOI.OGIQUKS

(MM. PR1NCETEAU | Physiologie ^MM. PACHON,

■•••} CANN1EU. Histoire naturelle BE1LLE.

Physique.

SECTIONDES SCIENCESPHYSIQUES

MM. SIGALAS. I Pharmacie... M. BARTHE.

COURS COHIMJUIHIAT I1 RUS Clinique desmaladies cutanées et

syphilitiques

Clinique desmaladies desvoies urinaires

Maladies dularynx, des oreilles etdunez Maladiesmentales

Pathologie interne Pathologieexterne Accouchements Chimie

Physiologie Embryologie Pathologieoculaire

Conférenced'HydrologieetMinéralogie

Le Secrétairede laFaculté:

MM. DUBREUILH.

POUSSON.

MOURE.

RÉGIS.

RONDOT.

DENUCÉ.

CHAMBRELENT.

DUPOUY.

PACHON.

CANN1EU.

LAGRANGE.

CARLES.

LEMA1RE.

Pardélibération du 5 août 1879, la Faculté aarrêté que les opinions émisesdans les Thèsesquiluisontprésentées doivent êtreconsidérées comme propres àleurs auteurs, et qu'elle n'entend leurdonnerniapprobation ni

improbation.

A MES PARENTS

A MES AMIS

Atous ceux qui voulurent bienma porter

de l'intérêt.

A mon Président de Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR ANDRÉ MO US SOUS

PROFESSEUR DE CLINIQUE MÉDICALE INFANTILE A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE BORDEAUX

OFFICIER D'ACADÉMIE MÉDECIN DES HOPITAUX

INTRODUCTION

Au cours de notre internat dans les asiles, nous avons eu

plusieurs fois l'occasion de constater chez des

syphilitiques

secondo-tertiaires et tertiaires la roséole connue sous le nomde roséole de retour. Aucun travail d'ensemble n'ayant

encore paru sur ce sujet, nous en avons fait l'objetde notre thèse inaugurale.

Définir exactement ce qu'on entend par roséole de retour, la décrire suivant ses diverses modalités, dire les époques

successives de son apparition, indiquer sa

fréquence,

ses causesoccasionnelles, faire lediagnosticdifférentiel de cette manifestation, donner les indications

thérapeutiques

qu'elle peut comporter et enfinl'utiliseraupointdevuedu pronostic, voilà quel est notre but.

En somme, nous avons voulu réunir toutce qui ^a été fait

sur lesujet qui nous intéresse. Del'ensemble de ce travail, résulterontles conclusions que l'on trouvera à la fin de cette thèse.

En résumé, il

n'y

a de nouveau dans notre travail que ce fait que : c'est la première étude d'ensemble faite sur la question.

QueM. le doyen deNabias veuille bien nous permettre, ou début de notre travail inaugural, de lui exprimer notre sincère reconnaissance pour la bienveillance avec laquelle

il nous a toujours accueilli.

En acceptant laprésidence de notre thèse, M. le professeur

Moussous nous fait un honneur auquel nous ne saurions être trop

sensible.

Nous l'en remercions bien vivement et nous le

prions de

recevoir

l'expression de notre gratitude.

CHAPITRE PREMIER

HISTORIQUE

Lespremiers auteurs qui ont traité de la syphilis n'ont pas mentionné la roséole de retour. Alors que la vérole avait cette malignitédont ladescription terrifiée et terrifiante des premiers auteursnous donneune idée, uneéruption légère indolore, apyrétique, ne pouvait

guère

attirer l'attention des

médecins;

seuls, les accidents tertiaires ulcérants, les accidents secondaires douloureux les avaient intéressés. 11 n'est pas étonnant, par

conséquent,

qu'on n'ait pas

prêté

attention à une roséole fugitive indolore, et qui n'était pas accompagnée de réaction.

Ricordfut un des premiers à la signaler, Swediaur, Biett, Alibert n'en ont rien dit; Reyer, lui, parla des taches syphi¬

litiques « consécutives ». Dans sa description il n'y a que

quelques caractères qui rappellent ceux de la

roséole

qui

fait le sujet de notre thèse ; cependant, il est à noter que Reyer n'indiquepas

l'époque

de leur apparition, ce qui fait

que l'on nepeut affirmer qu'il s'agissaitpourlui de la

variété

tardive, voire tertiaire, de la roséole.

Quoi qu'il en soit, le qualificatif donné à ces taches comme étant consécutivesà d'autres

éruptions,

fait présumer

qu'il

s'agit ou d'une roséole de retour ou d'une roséole tardive.

Voici, du reste, la description qu'il en donne : « Ce sont des

taches arrondies ovalaires dont les dimensions variententre

celles d'une

pièce

de 1

franc et celle d'un écu de 3 francs

; elles ont une teinte jaune cuivré

très foncée

^; ne

dispa¬

raissantqu'imparfaitementsous

la pression du doigt, sont

quelquefois accompagnées

d'un

peu

de démangeaison. Le

plus ^souvent elles sont peu

nombreuses et

ne

deviennent

que rarementle

siège d'une desquamation évidente.

«Leur durée plus longue que

celle

des

taches syphilitiques

primitives est

dans

tous

les

cas

difficile à calculer, et varie

de un à plusieurs mois;

elles guérissent de la circonférence

vers le centre en prenant la teinte

jaune pâle des feuilles

mortes. »

Cazenave,

dans

son Traité

des syphilides, 1843, dit

que

la

roséole suit ordinairement le chancre à cinqousix semaines d'intervalle, c'estcequ'il

appelle

«

syphilides érythémateuses

primitives » ou bien plus ou moins longtemps après l'infec¬

tion «syphilides érythémateuses

secondaires».

Malheureu¬

sement, comme le fait très bien remarquer Brauman, dans

les observations que cite Cazenave, la plupart des malades

étaient atteints de blennorragies et traités par le copahu.

Ricord, qui a établi la loi de la subordination « hiérar¬

chique » des

périodes

successives de la vérole, a noté l'influence perturbatrice que peut porter le mercure dans l'apparition des divers

symptômes.

« C'est le traitement à coupsûr, dit Ricord, qui jette leplus

de trouble dans le développement de la diathèse et qui

semble le mieux la soustraire à toute division

méthodique.

D'une façon

générale

on peut dire que le mercure retarde les accidents constitutionnels alorsqu'ilneparvientpasà en

prévenir

l'explosion.

Je n'ai point à vousparler de l'influence qu'il exerce pour en

modifier

la forme, non plus que pour en diminuer l'intensité; je ne traite ici que de la question d'époque.

» Eh bien ! il est certain que les mercuriaux

éloignent

les manifestations de la diathèse. Tel symptôme qui serait

apparu

dès les premiers

mois de l'infection, si le malade avait étéabandonné à lui-même, pourra ne se montrer qu'à

une époque

beaucoup plus

reculée, si vous avez fait inter¬

venir la médication spécifique : de sorte qu'une lésion secondaire de forme et decaractère se

développera

dans une

période où vous croiriez le malade à l'abri de cette forme d'accident. Ce sera,comme on dit,unsymptôme déclassé qui compromettrait fortla doctrine de l'évolution

méthodique

et régulièresi l'on ne tenait compte de l'influence exercée par le traitement _pour modifier la marche de l'affection.

« Mais voici une intervention plus curieuse encore que produit quelquefois la

thérapeutique.

Le môme traitement qui agit surles accidents secondaires de manière à en maî¬

triser l'explosion peut être sans effets préventifs contre d'autres formesplus tardives de la syphilis et laisser déve¬

lopper pendant son emploi des symptômes à caractère tertiaire ^non équivoque. Puis ^ce traitement venant à être

suspendu d'une façon prématurée, la bride est lâchée en

quelque sorte ^aux manifestations secondaires, qui éclatent alors après un certain temps, c'est-à-dire consécutivement à des lésions qu'elles auraient dû précéder dans l'ordre de

développement

régulier de la diathèse. Ce n'est là du reste

qu'un fait trèsrare, exceptionnel. ^»

On peut remarquer que Ricord, dans ce passage, n'a guère parlé de la roséole qui nous occupe ; mais il ressort nettement de ce que nous venons de citer qu'il admettait les lésions secondaires et superficielles qui surviennent d'une façon tardive et irrégulière. D'après lui, cette apparition

étaitproduite parla suspension prématurée du traitement, qui permettait à la diathèse

jusqu'alors

assoupiedese mani¬

fester denouveau sous forme secondo-tertiaire.

Bassereau, dans son Traité des

affections

de la peau

symptomaticjues de

la

Syphilis,

étudia la roséole de retour, et fit la remarque que les taches habituelles sont larges de

5 à 10 millimètres, tandis _que des tachesbeaucoup plus lar¬

ges, clairsemées ^sur le tronc,

indiquent

constamment une éruption en récidive. Il nota l'époque d'apparition de ces formes récidivées, décrivit la roséole très tardive, nota aussi

— 12 —

l'influence clu traitement spécifique,

parla du pronostic qui, d'après lui, serait bénin, sauf cette restriction

«que

tout phé¬

nomène qui annonce

la persistance de l'état syphilitique de

l'économie est une circonstance fâcheuse, mais la

bénignité

consisteraitdans le fait de l'apparition

d'un des accidents les

moins menaçants pour

l'avenir, et qui indiquent

en

général

une faible disposition à

la production des symptômes les

plus graves

de la syphilis.

^»

Contrairement à quelques auteurs,

d'après lesquels le

mercure seraitla cause de ceséruptions, il ^nevoit

là qu'un

accident dû à la suspension

prématurée du traitement. Pour

lui, l'excès des boissons alcooliques,

des fatigues excessives

devraient entrer en ligne de compte,« mais,

dit-il* il

y

avait

dans plusieurs cas une

prédisposition pathogénique.

» Dans sa thèse des exanthèmes syphilitiques

(Paris 1857),

Pillon cita des roséoles récidivantes à courte et longue échéance. « J'ai vu, dit-il, des maladesqui dans l'espace

d'un

on à dix-huit mois avaient ^eu trois ou quatre récidives

de

cette nature, lesquelles avaient toujours

recommencé

par l'accident secondaire, qu'on pourrait appeler

primordial, la

roséole. »

En plus de ces

deux modes de récidives, il

en

cite

un

troi¬

sième,

d'après

Cullerier.

D'après

ce dernier auteur : « Les

malades,

en apparence guéris de la

vérole,

n'ayant

plus

aucune

manifestation,

reve¬

naient tous les ans au printemps leretrouver,portantencore

une éruption

roséolique.

» Ce

phénomène

se reproduisit chezeux pendant

trois

ou quatre années

successives

;

à

cette occasion, M.

Cullerier

leur prescrivit unnouveau traitement de quelques

semaines, persuadé

que

s'il restait inactif il verrait reparaître

^une

série de manifestations ultérieures nouvelles; et ce

qu'il

traitait ainsi n'était pas uneroséole

printanière.

»

Bazin admit trois variétés de sypliilides érythémateuses,

dont une nous intéresse particulièrement.

« Dans la variété dite annulaire, les taches sont clairse-

— 13 —

méessur la _peau et se rencontrent de préférence ^sur la face externe des avant-bras, quelquefois sur la poitrine et le ventre. Elles sont alors régulièrement arrondies et formées par un anneau de couleur rosée, au centre duquel la peau conservesa coloration normale. Cette variété est un signe de récidive, et indique que les malades ont déjà subi un trai¬

tement mercuriel. »

Langlebert, dans ^son Traité

théorique

et

pratique des

maladies vénériennes

(Paris

1864),

prétendit

que l'on peut voir la roséole plus ou moins discrète revenir sous diverses influences comme : le bain, les excès de boissons, la fatigue, les veilles, les émotions vives. Il parla aussi de roséoles tardives : « Chez quelques-uns de nos malades, dit-il, elle

ne s'est montrée pour la première fois quesix mois, unan, et même dix-huit moisaprès l'invasion de la vérole ». Mais pour lui, ^ces éruptions tardives seraient excessivement

rares.

Rollet, Lanceraux, Cornil ne parlent pas de la roséole de retour. Besnier n'en parlepas non plus, et il faut arriverau DrFournier _pour trouver une étude détaillée de la question.

Il distingue plusieurs sortes de roséole et ilappelle

roséole

deretour cellequi, récidivant, se présente avec une physio¬

nomiequelque peu

différente

de la

roséole

primitive,et cette différence consiste dans un triple caractère de ses taches, qui sont à la fois moins nombreuses, plus larges et plus pâles. « La roséole de retour, dit-il, est en général discrète,

si discrète même qu'en certains cas on la voit se borner à

une douzaine, à une demi-douzaine de taches disséminées çà etlà.»

Ces taches, ensecond lieu, sontengénéral plus larges, plus

étalées que celles de la roséole

primitive;

elles ont

l'étendue

d'uneamande, d'une datte, d'une pièce de 2 francs, parfois d'une

pièce

de 5 francs. « Elles sont enfin moins roses que celles de la roséole _commune, leur teinte est d'un rose gris très pâle; elles sont atténuées de ton, comme fondues dans la _peau etsans contour bien délimité, si bien que parfois on

— 14 —

a de la peine à les voir et qu'il faut chercher avec attention pour les découvrir. »

Puis il décrivit la roséole ortiée,fît le diagnostic différentiel de cette variété lorsqu'elleest précoce ou tardive. « Alors, au lieu d'être

disséminées,

elles se concentrent volontiers sur

quelques îlots de la surface tégumentaire. Ces taches sont

plus larges, agminées et cohérentes,souvent aussi disposées

sur tel ou tel mode du type circiné », puis il parlé de la roséole circinée.

Hardy donna une

description

exacte de la roséole circinée tardive dansson Traité des maladies de la peau, 1886. 11 admit la roséole en plaques et la roséole annulaire.

La

première

n'est autre que la roséole de retour de Fournier, quantà la seconde « ellese manifeste, dit-il, sous la forme de cercles d'un rose un peujaune, d'un diamètre de 3, 10 ou 12 centimètres, circonscrivant régulièrement un espace dont le centre est complètementsain. »

Balzer,

Barthélémy

et Toussaint dans le « Jaccoud »,à l'ar¬

ticle « syphilides », ne décrivant _que des formes tardives de roséoles, mentionnent les

descriptions

de Fournier et les citent souvent.

Pour Jullien, la roséole de retour coïncide avec les acci¬

dents tertiaires et, d'après lui, c'est à l'influence atténuante du mercure quecette forme de syphilide doit être rapportée.

Quand la roséole « a fait défautau début ou a été insigni¬

fiante _», dit Mauriac, elle peut récidiver et survenir à une

époque fort avancée de la syphilis. Pour lui, les roséoles peuvent se diviser en deux grandes classes : la roséole nor¬

male qui forme « l'immense majorité et qu'on peut regarder

comme constante,et les roséoles tardives qui surviendraient de huit à dix mois, un an, deux ans et même dix ans après

le chancre ». 11 joint à ^ces deux catégories une troisième classe de roséole dite tardive, qui serait plus rare que les précédentes.

Ilallopeau (.Annales

de

dermatologie

de 1887) publia uneobservation d'interversion dans

l'époque d'appa¬

rition des syphilides secondaires et tertiaires. Voilà en

quelques mots l'histoire dela roséole de retour. Nousaurions pu joindre encore quelques ^noms à tous ceux que nous avons déjà cités, mais tous les auteurs dontnousaurions _pu parler n'ont fait que publier çà et là quelques observations détachéessoit sur des roséoles de retour excessivement pré¬

coces ou extraordinairement tardives.

Nous citerons cependant la thèse de Brauman qui relate pas mal de faits intéressants sur la question

(Brauman,

De

PErythème

circiné tertiaire de la

Syphilis).

CHAPITRE II

I. On entend par roséole le premier accident qui suit le chancre, en un mot

l'éruption

cutanée, prélude de la période secondaire. Fournier et, en général, _presque tous les

syphi- ligraphes,

ont proposé des classifications des divers types

que la roséole peut présenter.

C'est ainsi que

Diday

en a publié une dans sa

Pratique des

maladies vénériennes. Cette classification nous semble une

des plus

logiques,

car elle est basée sur les formes mêmes que peut présenter la roséole. Cependant, pour nous, nous n'avons _pas à nous préoccuper des classifications de la roséole suivant ses diverses formes,* mais suivant ses

diverses dates

d'apparition.

Avec Fournier, nous admettons qu'il existe une première roséole

(roséole primitive)

consécu¬

tive au chancre; une roséole retardée, qui n'est autreque la

roséole primitive, dont

l'apparition,

par suite de la médica¬

tion

spécifique,

n'est pas parvenue à son heure et n'est apparue qu'à une époque plus tardive; une roséolede retour apparaissant à la période secondaire après que la première est déjà apparue. Enfin, une roséole de retour tertiaire sur¬

venant au cours de la période tertiaire elle-même.

II. Comme le dit Fournier, «on soit de vieille _{date que} la

roséole syphilitiqueest sujette à récidives..., maisce qui est moins connu, bien moins _connu, c'est, d'une part, que la roséole peut récidiver toute une série de fois, à savoir:

3,4, 5, 6 et 7 fois, et, d'autre part, que ces récidives peuvent

entreren scèneà des échéances

singulièrement

éloignées du début de l'infection.

Les formes sous

lesquelles

peuvent se présenter les roséoles de retour sont multiples.

D'une

façon

générale, comme la roséole vulgaire, ce sont des taches sur la _{peau ne}

présentant

aucun reliefet aucune induration.

Nullement

prurigineuses,

nullement squameuses, elles sont d'une couleur rose et

disparaissent

sans laisser de traces ou de maculaturés.

Elles diffèrent de la roséole vulgaire par trois particula¬

rités signalées par Fournier ^:

1° Leurs taches sont habituellement plus larges, plus étendues_que celles d'une roséole de premierjet.Enmoyenne, elles représentent la surface d'un ongle de l'index par

exemple. Souvent même plus étendues, elles deviennent comparables à une amande, voire parfois à un pruneau, à une

pièce

d'un franc. Exceptionnellement, on en a rencon¬

tré qui mesuraient à peu

près

l'aire d'une

pièce

de cinq

francs.

2° Elles sont certainement d'un rose moins intense que la roséole ordinaire. Souvent même elles n'ont qu'une tonalité d'un rose pâle, d'un rose tendre. A ce point, qu'en raison de cette atténuation de teinte, on ne les voit pas toujours du premier coup d'œil; parfois même, il faut les chercher_pour les trouver en s'àidant d'une incidence favorable de lumière.

3° Leur contour est généralement mal déterminé etsemble se confondre insensiblement dans les téguments voisins.

Enfin, dans quelques cas, « elles peuvent prendre le type

annulaireou ovalaire à centre sain». C'est unesorte dezone

rubannée, englobant une zone arrondie ou ovalaire _{de peau} saine. Parfois, le ruban n'est pas complet et estcomposé de plusieurs segments.

Les dimensions de ces zones sont assez variables.

D'après

Fournier, elles ne dépassent guère 3 ou 4 centimètres de diamètre. Nous en avons vu de plus grandes.

— 19 -

D'autres fois, au lieu d'affecter ce type annulaire, elles ^se rapprochent

davantage

de la roséolecommune. Ce sont alors des taches assez grandes, disséminées discrètement sur le

thorax, le plus souvent à bords assez

irrégulfbrs,

de teinte plus pale que celle de la ^roséole

primaire;

ces bords irré¬

guliers se continuentd'une façon pour ainsi dire insensible

avec le tégument sain.

C'est à cette variété de roséole que

s'applique l'expression

de « fleur de pêcher ^». A côtéde ce type, nousen placerons

un troisième sur lequel les auteurs ont assez peu insisté.

C'est une variété de roséole

papuleuse,

dont les papules sont très petites et offrent cecaractère spécial d'être localisées en

diverseszones bien délimitées.

Au lieu d'être généralisées à tout _{le corps,} elles sont pour ainsi direcantonnées.

Nous en avons vu un exemple fort curieux dans le cas d'une femme qui,

syphilitique

secondaire, enceinte de cinq mois, avorta sous l'influence d'un traumatisme.

Quelques

jours,

après Pavortement,

^nous vîmes apparaître sur les cuisses de cette femme la roséole dont nous parlons. Il est bon

d'ajouter

que, deux jours après son avortement, on avait supprimé à cette femme le traitementspécifique.

Un des endroits où cette roséole

spécifique

selocalise le plus souvent est la région qui s'étend autourde la bouche.

D'une

façon

générale et absolue, la première roséole de retour, quelle que soit la forme qu'elle affecte, est plus atté¬

nuée que la première, plus

discrète;

comme le dit Foumier fort spirituellement et très

justement,

elle n'estqu'un dimi¬

nutif, voire le plus souvent un diminutif très amoindri de la roséole

ordinaire,

celleque tout le monde connaît. ^»

11 est exceptionnel qu'une roséole de retour soit aussi confiuente_que lapremière roséole, et confluente non seule¬

ment par le nombre de tachesmais encore par les segments du corps envahi; en outre, une règle constante, signalée aussi parFournier, est l'atténuation progressive et fatale de ces roséoles de retour au fur et à mesure qu'elles semulti¬

plient chez lemême individu.

Cette atténuation _{passe par} tous les degrés possibles, et en définitivearrive à ne plus occuper que des régions de plus

enplus restreintesetà n'avoirplusqu'un nombre d'éléments éruptifs de plus en plus petit.

Fournierajoute : « Elles peuvent se réduire(et ce n'estpas rare, tout au contraire) à un nombre tout à fait minime de taches, par exemple (commeon a pu en voir plusieurs spéci¬

mens dans les observations

précités)

à une

vingtaine,

à une

quinzaine, à une douzaine, à une demi-douzainede taches rosées. A ce degré elles sont vraiment

méconnaissables,

et, si l'on n'avait comme transition entreelles et le type usuel tous les degrés

intermédiaires,

on serait presque autorisé à

ne plus oser taxer de « roséoles » des types

éruptifs

aussi singulièrement appauvris.

Exceptionnellement,

elles en arriventà ne plusse caractériser que par unélément éruptif unique. »

Le siège des roséoles de retour, quelles qu'elles soient, est

en général le thorax. A part la roséole circinée _que l'on peut observerau cou et à la face, les roséoles de retour s'obser¬

ventengénéral sur les parties latérales du tronc et sur la

poitrine; il est rare de ^{la rencontrer} sur les cuisses.

Il faut

quelquefois

un examen très attentif pour recon¬

naître la présence decertaines roséoles de retour maculeu- ses, d'autant plusque ces accidentsétant non seulement in¬

dolores mais apyrétiques, il est rare que le malade vienne

vous consulter à leur sujet.

Ce sont les gens des classes aisées qui, prenant soin de leur corps,

s'aperçoivent

de la présence de cet accident et viennent alors vous trouver.

Quantaux classes pauvres, comme le faittrès bien remar¬

quer Fournier, jamais elles neviennent vous consulter pour de semblables accidents.

Il est assez difficile, par ce fait seul, de fixer môme d'une façon approximative la

fréquence

des roséoles de retour.

Commeon l'a vu dans notre

historique,

quelques auteurs les font très _rares, d'autres

beaucoup

plus

fréquentes.

— 21 ^—

La fréquence absolue par

rapport

au

nombre de

malades

obser vés n'estindiquée nulle part. Fournier et Mauriac ne donnent aucun détail à ce sujet, et notre expérience n'est pas assez grande pour

émettre

une opinion suffisamment motivée.

Fournier dit seulement que la roséole de retour est

plus

fréquente chez la femme que chez l'homme.

Quant à la moyenne

de l'ûge

de la

syphilis

auquel appa¬

raissent les roséoles de retour, on trouve de tels extrêmes,

des dates si éloignées, qu'il faut considérer les

premières

et les dernières comme tout à faitexceptionnelles.

PourBauman, il cite 5cas de trois _ans,3 cas de cinq ans, 1 cas de dix, onze, treize, quatorze et quinze ans, 2 cas de seize _ans, 2 cas de dix-huit ans, un cas de vingt-neuf ans et

1 casde quarante-six ans.

Ainsi, entre trois et dix ans, la fréquence estplus grande : pourcette période, elle est représentée par 13 cas ; de dix à vingt ans, il n'y a que 9cas; au delà, l'apparition des éry- thèmes

spécifiques

paraît exceptionnelle, et les 2 casde vingt- neufans et dequarante-six ans démontreraient seulement qu'il n'ya pas depoque trop tardive pour les manifestations superficielles et prouveraient aussi la «longévité de la vé¬

role » si le fait n'avait_pas été démontré depuis longtemps.

Fournier l'a observée 33 foisau cours de la

première

an¬

née, 41 foisau cours de la seconde, 18 fois au cours de la troisième, 9 foisau cours de la quatrième, 5 fois au coursde la cinquième, 3 fois au cours de la sixième et l fois au cours des dixième et onzième années.

Une dernière question se pose encore : combien de fois peut-on observer de roséoles de retour dans le cours d'une syphilis ?

D'aprèsFournier,

l'analyse

de32caslui fournit les résul¬

tats suivants : 5 cas où l'exanthème roséolique s'est produit

deux fois _; 7 cas où il s'est produit trois fois ; 4 cas où il s'est produit quatre fois; 8 cas, cinq fois; 5 cas, six fois ; 2 cas, sept fois: 1 cas, huit fois. Dans 2cas que nous avons obser-

vés, nous avons vu des roséoles se

répéter

àdeuxet troisans

d'intervalleetapparaître quatre ans après l'infection.

La durée des roséolesde retour est excessivement variable suivant les sujets : elle peut

disparaître

petit à petit et _spon¬

tanément,

sans l'aide d'aucune

médication,

^au bout d'un temps variable mais dont la durée n'excède

jamais,dit

Four- nier, plus de deuxmois. Aucontraire,d'une

façon générale,

ellecède rapidementà unemédication appropriée.

Fournier dit qu'en douze à quinze jours au plus, le mer¬

cure en a raison, souventplus tôt encore ; en dix et huit jours.

Sur l'un de ses clients, qui avait le droit de se dire expert

en la matière, les multiples roséoles de retour qu'il avait subies s'étaienttoujours

dissipées

en

quelques

_jours sous l'influence du proto-iodure.

La marche de ces

éruptions

de retour a ceci de remarqua¬

ble, c'est que les taches de roséole gardent toujours les mê¬

mes dimensions pendant toute la durée de

l'éruption,

^mais

de nouvellestaches peuvent apparaître à côté despremières.

La

disparition

desroséolesde retour se fait petit à petit, de la partie externe vers la partie interne ^en diminuant _pro¬

gressivementde couleur.

Lesplaques de roséolequi sont ^aux membres inférieurs

■mettentplus detemps à s'effacer _que les autres,et souvent,

comme ditBraurnan, « on peut les observer encore quelque temps sous forme de

simples

rougeurs

après

que

l'éruption

des bras a

disparu.

»

Cependant,

d'après

le même auteur,MM. Fournieret

Hardy

ontsignalé la longue durée des roséoles tardives, c'est-à-dire environ trois mois. Ces

manifestations,

dit

Hardy,

cèdent

très rapidement au

traitement,

il est vrai, mais récidivent

avec une persistance

singulière,

surtout

lorsqu'on

suspend le traitement, et « il faut un traitement assez

prolongé,

dit Fournier, pour en débarrasser complètementle malade. »

En résumé, et

d'après

la série d'observations _{que nous}

avons étudiées, nous voyons souvent

l'éruption disparaître

sous l'influence du traitement spécifique; et dans d'autres

cas, malgré le traitement, qui en a toujours raison, du reste,

on les voit persister

jusqu'à

deux mois. Si la manifestation

n'est pas

influencée

par le traitement, ellepeut persister in¬

définiment.

CHAPITRE III

ÉTIOLOGIE

Les cas que nous avons

recueillis dans la littérature médi¬

cale et ceuxquenous avons

observés nous-même sont

pres¬

que tous survenus

à

l'âge

adulte entre la vingtième et la

qua¬

rantième année, par

conséquent à l'âge où la résistance à la

maladie est le plus grande.

En outre, nousn'avons purelever

rien dans les antécédents

généraux des malades, ni dans

les accidents concomitants,

qui puisse influencer

la marche de la diathèse.

Quant à l'évolution de la

syphilis elle-même, il semble

que les roséoles de retour s'observeraient plus

particulièrement

sur les individus chez lesquels

les accidents secondaires ont

suivi de très

près l'apparition du chancre.

« Fournier a noté un fait qui ne laisse pas

d'être curieux,

c'est queles roséoles de retour

sont

presque

toujours l'apa¬

nage exclusif des sujets traités, voire

bien traités. On serait

donc tenté de lesconsidérer^commedesexpressions

de syphi¬

lis non encore éteintes, maisatténuées par letraitement. » A part cela,on a dit qu'elles

s'observaient plus particulière-

mentchez lesarthritiques, les

séborrhéiques, les herpétiques,

mais sans que rien ne vienne

justifier de semblables

^asser¬

tions.

Les auteurs qui se sont

occupés des roséoles tardives indi¬

quentl'influence du mercure sur le retard

qu'il

peut appor-

— 26 ^-

ter clans

l'apparition

des

éruptions

secondaires. Rioord, Bas- sereau, Pillon prétendent que l'insuffisance du traitement fait apparaître des roséoles

tardives;

Bazin, lui, prétend que le _mercure modifie les manifestations de la vérole.

Quant à M. Fournier, il considère la roséole de retour comme «

l'expression

d'une diathèse

quelque

peu ancienne et

déjà

atténuée par le traitement dans la forme et la gravité de ses symptômes. »

Pour Unna, il s'agit, dit Brauman, dans la roséole de retour (commedans la

lèpre

maculeuse

anesthésique)

d'alté¬

rations dans les nerfs moteurs, se traduisant _par des dilata¬

tions vasculaires dont

l'érythème

serait l'effet direct _{et pou¬}

vant devenir maculeux

après

un certain

temps.

L'influence saisonnière neparaît pas jouer, dit Brauman,

un rôle bien considérable. On observe, en effet, la roséole à toutes les époques de

l'année,

à tel point qu'on ne peut pas tirer la conclusion, d'autant plus que l'on n'assiste _{pas au} début de

l'éruption

et que les malades ne viennent _pas tout d'abord consulter leur médecin.

CHAPITRE IV

DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC

Les roséoles de retour peuventêtre confondues avecquel¬

ques

éruptions

et surtout avecl'érythème polymorphe. Mais

celui-ci s'en distingue d'abord par sa teinte beaucoup plus

rougeet, en outré, par sa localisation du début, qui estpres¬

que toujours à la face dorsale des mains et des pieds, localisa¬

tion qui ne se rencontre pas dans la roséole. En outre, dans

la roséole circinée deFournier, il existe un reliefqui

n'existe

point dans

l'érythème

polymorphe. Quelques

formes du

pityriasis de Gihert, connu aussi sous le nom de roséole

squameuse de Fournier, peuvent aussi en imposer ^pour une roséole de retour, mais la coloration plus intense

du pity¬

riasis et sa desquamation pulvérulente, en mêmetemps que

sa guérison

spontanée,

sont des caractères pathognomoni-

ques. Avec les fièvres

éruptives,

il n'est pas

possible

de

faire

d'erreur, le diagnostic est facile grâceaux symptômes géné¬

raux. Les éruptions médicamenteuses pourraient,

à

la rigueur, en imposer. Nousciterons la roséole

copahivique,

mais cette éruption est prurigineuse, sa

durée

est

très brève

si l'on cesse le traitement, et, en admettant que l'hésitation

soitpermise, le traitement spécifique à lui seul

suffirait à

lever tous les doutes.

Les roséoles de retour ne signifient rien absolument au point de vue pronostic. ^Ce ne sont que des

symptômes indif-

férents; mais à côté de ces symptômes purement

locaux,

il y a un pronostic d'un autre ordre qui résulte de l'effet moral

qu'ils produisentsur le malade. Ce sont des accidents dont les récidives arrivent à

désespérer

les

malades;

maiscomme le dit Fournier, ces inquiétudes n'ont rien de

légitime,

le traitement

spécifique

arrive rapidement à les faire

dispa¬

raître, ^{au moins} momentanément. Rien ne fait

présager

qu'elles puissent être les avant-coureurs d'accidents plus

graves. Mais il reste un point à examiner, ^ces roséoles réci¬

divantes de retour constituent-elles la preuve que la syphilis

est encore

contagieuse,

et est-il permis de dire qu'un indi¬

vidu, porteurd'une roséole de retour à la période tertiaire,

soit*susce.ptible

de contagionnerencore? Laquestion est bien controversée. Jusqu'à ces derniers temps, on admettait qu'à la période tertiaire un individu porteur d'accidents n'est _pas dangereux. Dans ces dernières années, avec

Landouzy, Barthélémy

a cité des cas de contamination _par des individus

syphilitiques tertiaires,

même à une

époque

très avancée de leur syphilis. Pour résoudre la question, il fau¬

drait pratiquer des

inoculations,

mais la syphilisation est, à

juste

titre, condamnée.

La question du traitement est, à notre avis, très

simple.

On doit faire non seulement un traitement

spécifique

pen¬

dantla

roséole,

mais, comme le veut Fournier, ^un traitement préventif. En _somme, il faudrait « une série de cures spécifi¬

ques échelonnées avec intermittence au cours de deux ou trois années consécutives à la dernière invasion de l'exan¬

thème _pour couper court définitivement à la récidivité sin¬

gulière des accidents en question ». Ce sera, bien entendu, le mercure qui sera le médicament de

choix,

mercure que, dans certains cas particuliers, l'on associera à l'iodure de potassium.

OBSERVATIONS

Observation I

(Personnelle).

M. N..., quarante-cinq ans, menuisier, entre à l'asile, le 21 février 1896. 11 est interné pour manie. Safamille, quil'accompagne, a soin de

nous informer_quele malade estsyphilitiqueet quecette maladie ^a été contractée il y a six ans. Le onzième jour après son entrée, le matin, à lavisite, le maladeseplaignant de souffrir de la poitrine,onle découvre

pour l'ausculter et l'on ^{voit sur}le thorax une série de taches rosées, irrégulières,de la superficie d'une pièce deun franc. Ces taches sontau nombre d'une quarantaine. Elles ne sontpas douloureuses etle malade n'y avait pas fait attention.

La poitrine examinée ne présente absolument rien d'anormal. On donne alors du sirop de Gibert à ce maladeà la dose de3 cuillerées à soupe parjour. Le quatrièmejour les tachescommencent à disparaître;

lesixième iln'y en aplus.

Pendanttout notre séjour à l'asile, ^nous n'avons plus observé de semblable éruption ^sur lui. Il est vrai de dire que, à partir de ce moment, on afait subir àce malade un traitement spécifique énergique pendantdeux mois.

Observation II

(Mibelli, Clinica Moderna, 1897, nos24 et25.)

Une femme de vingt-septansprésentesurle visage, le cou, le tronc, les flancs et les cuisses, une éruption de taches érythémateuses, en forme d'anneau complet, largesde 3 à 4 millimètres, ayantde 2 à 3 cen¬

timètres de diamètrèq d'une régularité remarquable et entourant une

zone de peau absolument normale. Cette

éruption

disparutcomplètement

àla suite de deux injections de calomel.

La malade avait eutroismois auparavant uneéruption

diagnostiquée

roséole syphilitique et accompagnée de céphalée intense. Elle avait été soumise^au traitementnormal à cetteépoque.

Observation iii

(Fournier)

Z...,âgé de trente-cinq ans. Bonne santé habituelle, tempérament

lympathique.

Pas d'antécédents de dermatose.

Syphilis contractée en août 1887. Chancre induréde la rainure avec

double adénopathie inguinale. Roséole de type usuel vers le 24 _sep¬

tembre. Traitement par le proto-iodure

(2

pilules de 5 centigrammes

par

jour)

continué jusqu'au 15 novembre. Second traitement de 1)5 pilules de décembreà février 1888.

Enseptembre, octobreet novembre, syphilides buccales à

fréquentes

récidives

(fumeur).

Le 7 avril 1888, secondeéruption roséolique, moins continente _quela première; elle n'estpas, dit le malade,_{le quart}de cequ'était la première

comme nombre de taches. Troisième traitement parle proto-iodure (85

pilules)

et par frictionsmercurielles. Saison àLuchon.

Le 21) octobre, troisième poussée roséolique. Elle ^se réduit à une

vingtainede taches rosées disséminées çà etlàsurle tronc, tacheslarges

comme l'ongle, irrégulièrement rondes, non squameuses, non prurigi¬

neuses. Le traitement estrepris etl'éruption disparaîten huitjours.

Le 2 février 1881), le malade observe deux tachessur son thorax. Le traitement n'est _pasprescrit à desseinet,le 8. lestaches sont environ une

douzaine. Contrel'avisdu médecin, le maladereprend letraitement _par leproto-iodure, qu'il poursuit jusqu'au 31 mars. ATers le 20 avril, dis¬

parition absolue de cette quatrième poussée.

Le 8juin, cinquième poussée, une dizaine de taches. Pas de traite¬

ment. Le 19, l'éruption est plus abondante

(une trentaine).

Pilules de Dupuytren à la dose de deux, puis de trois _parjour. Disparition de l'éruption vers le 10 juillet.

Traitement ultérieur par cures intermittentes (frictionsmercurielles, pilules Dupuytren, iodure de

potassium).

Absence de tout nouvel acci¬

dentjusqu'à ce

jour (octobre 1896).

Observation IV

(Fournier)

Cinq, peut-êtresixroséoles de la première à la troisième année.

Aucune autre manifestation spécifique.

N..., âgé de quarante-deux ans. Constitution forte,chancre induré de la verge, contracté en août 1803. Pas de traitement interne.

9 octobre. Roséolede confiuence _moyenne.Traitementpar le proto-io¬

dure; deux pilules de 5 centigrammes parjour. Le malade absorbe 100 pilules. Second traitement de 80 pilules de janvier à avril 1804.

Le28, quelques taches rosées prisespar Fournier pour de la roséole de retour. Nouveau traitement de 80 pilules.

Le2mai 1805, éruption typique de roséole occupant exclusivement le tronc.Reprise du traitementpar le siropde Gibert.

Le0 novembre, troisième roséoledeforme cir.cinée; elle secompose d'une dizaine d'anneaux d'un rose tendre. Nouveau traitement, les taches commencent à disparaître quand le malade contracte une blen¬

norragie qui force à interromprele traitement.

18décembre. Quatrième roséole, déformé circinée, un peu plus in¬

tense quela précédente. Pilules de proto-iodure.

4juillet 1898. Cinquième roséole datant d'une semaine, de forme mixte; taches discoïdes ou ovalaires, de la grosseur d'une pièce de vingt centimes; ailleurs, anneaux à centre

légèrement

érythémateux.

Onproposa au maladedes injections de calomel, ils'y refusa, disant _que leproto-iodurel'a délivré de ses taches en quatre ou cinq jours. Non

revu.

Observation V

(Dueàl'obligeance de notre camarade Lestage, interne à l'hôpital Saint-Jean.)

C. 1)... entre à l'hôpital Saint-Jean leG mars1897 _pourplaquesmu¬

queuses aux grandes etpetites lèvres et roséole maculeuse. Le traite¬

ment spécifiquejusqu'au24 avril

(onguent

napolitain sur les plaqueset

sirop

de Gibert à

l'intérieur).

A cette date lamalade estexéatée.

Au mois dejuillet, elleestréinternée àl'hôpital Saint-Jean pour une