Contribution à l'étude des blessures du nerf optique

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Reference

Contribution à l'étude des blessures du nerf optique

PENTCHEFF, Dimitre

PENTCHEFF, Dimitre. Contribution à l'étude des blessures du nerf optique. Thèse de doctorat : Univ. Genève, 1895

DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:27123

Available at:

http://archive-ouverte.unige.ch/unige:27123

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TRAVAIL FAIT A LA CLINIQUE OPHTALMOLOGIQUE

DU PROF. HALTENHOFF

CONTRIBUTION A L'ÉTUDE

DES

BLESSURES DU NERF OPTI~UE

PAH

DIMITRE PENTCHEFF

Né à llazg-rad (Bulgarie)

THÈSE INAUGURALE

présentée à la Fac1tlté cle .:1fédecine cle l'Unive1'sité de Genève

JJOlt?' obteni1· le g1·ade de Doctew· en Médecine.

___...,~.:;. .... ^....,.~.,

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GENÈVE

IMPRIMERIE P. DUBOIS, QUAI DES MOULINS: 5

1895

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.. f1 J'liON "\lÉNÉRÉ MAITRE

p.

j'iALTENHOFF

Profe.~seur d'Oplztalmologie de l'Université de Geneve

J-fOM!>lAGE RESPECTUEUX

n·EST!ME ET DE RECONNAISS.".NCE

INTRODUCTION

Il est peu de questions en ophtaln1ologie qui offrent plus d'intérêt que celles qui se rapportent aux bles- sures du nerf optique.

La fréquence des accidents qui intéressent plus ou moins gravement cet organe, les conséquences graves qui en résultent, la responsabilité qui incombe à celui

<lui en est la cause et les procès qui par suite se dé- roulent devant les tribunaux, exigent de la part du médecin une connaissance approfondie de tous les détails qui se rapportent de près ou de loin à ces sortes d'accidents.

L'histoi!'e de ces lésions ne date que de peu de temps et on s'en est si peu occupé qu'il y a encore beaucoup à expliquer et à discuter. Une étude plus exacte sur ce sujet n'a été possible que depuis la découverte de l'ophtahnoscope.

L'on voit dans la littérature moderne que les chan- gements de la papille de nature traumatique, sont

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plus fréquents qu'on le croit, et si le n01nbre des ob- servations publiées a été i·elativement petit, on doit l'attribuer plÙtôt au manque de connaissances spé- ciales des médecins, qu'.à leur rareté. Le diagnostic des blessures du nerf optique présente quelquefois de grandes difficultés. On corn prend sans peine quelle doit être l'incertitude du médecin en prése~1ce d'une blessure, quand l'agent vulnérant n'a laissé que des traces peu sensibles de son passage, ou n'a détern1iné que des troubles fugaces et insignifiants dans les fonc- tions si complexes~ ·

Que de fois il arrive qu'un homme de l'art consulté par la victiine d'un de ces accidents dont nous parlons déclare qu'il n'y a rièn de lésé dans l'organe parce qu'il ne voit rien. Et cependant quelques heures après ou quelques jours après le 1nalheureux perd complète- n1ent la vision.

Les lnal.adies des yeux nous ont de tout ten1ps inté- ressé et en demandant un sujet de thèse sur ces mala- dies, nous étiOJ!S très heureux (lUe lVI. le professeur Haltenhoff ait bien voulu nous proposer les recherehes cliniques sur les blessures du nerf optique. Il a eu la bienveillance de nous ouvrir la por·te de sa clinique ophtalmologique, ce qui nous a permis d'entreprendre nos études sur ce sujet et de recueillir plusieurs ob- servations concernant les blessu1·es du nerf optique.

Nous exprimons nos vifs rernerciements à notre eher maître lVI. le professeur Haltenhoff pour la bonté

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et l'intêrèt qu'il nous a toujours têtnoignés et nous le prions d'agréer l'expression de notre sincère gratitude et de notre respectueuse sympathie.

Pour la clarté de notre exposition, nous avons divisé notre travail en chapitres suivants :

a) Etiologie.

b) Symptomatologie.

c) Diagnostic.

d) Pronostic et complications.

e) Traitement.

f) ObserYat.ions .

ETIOLOGIE

Le plus habituellmnent, les blessures du nerf opti- que intéressent la portion orbitaire, c'est-à-dire: cette partie du tronc net·veux qui s'étend du globe oculaire jusqu'au trou optique; rar·ement. la portion intr·a-crà- nienne.

Les agents vulnérant~ qui produisent ces lésions sont très variables; le plus souvent il s'agit de coups de fleuret, de eanne, de parapluie, de corne, de balles ou de grains de plomb, d'éclats n1étalliques, etc. Tous ées objets, plus ou moins tranchants ou pointus, peu- vent produire les blessures du nerf optique en péné- trant d'avant en arrière ; ils perforent la paupière qui dans ce moment se trouYe contraçtée, pénètrent entre le globe oculaire et l'ar·bite et vont blesser directement le nerf optique ilnn1édiatement derrière le globe ou plus en arrière~ D'autres fois, le corps vulnérant pé- nètre sous la conjonctive pendant que l'œil est ouvert, et glisse entre elle et la sclérotique, et de cette rna- nière arrive jusqu'au nerf optique et le blesse sans entrer dans le globe de l'œil. Très souvent ce chemin ne se fait pas si directement et le corps vulnérant,

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^~)-

avant d'allee blesser le ner-f optique, produit un dé- sordre considérable dans les parties n1ollesde l'orbite, blessant soit les nerfs, soH les vaisseaux ou soit en- eore les rnuscles qui s'y trouvent. Zan der et Geissler^1, nous apprennent, à la page 222 de leur livre sur les traumatismes oculaires, que le plus souvent, la péné- tration de corps étrangel's dans l'orbite se fait du côté nasal, ordinairement en perforant les canalicules lacry.., maux et la caroncule; quelquefois en lesant le liga- ment palpébral et le sac lacrymal. Ces cas se voyent six fois plllS souvent que la pénétration par' le côté externe. Cette prédominen~e elu côté interne s'explique par le fait que les objets blessants glissent le long de la racine du nez et du rebord orbitaire dans la dépres- sion du grand angle, ·et que la fente palpébrale, les paupières étant fer·mées, leur offre un accès facile.

La rareté de la pénétration par le côté externe s'ex- plique par la réunion des os rnalaire et frontal qui perrnettent la déviation d'un objet du côté de la fosse tempoeale.

lJn autre cas fréquent est celui des ·corps étrangers qui pénètrent dans l'orbite par sa paroi latérale soit : la tempe. C'est d'ordinaire une balle de révolver ; elle atteindra le nerf optique d'autant facilement que celui- ci décrit urie courbure convexe en dehors.

Outre les lésions dieectes du nerf optique que nous avons déjà décrites, il y a un autre genre de lésions (lUi sont beaucoup plus fr·équentes et qui prédon1inent dans nos obse1·vations : ce sont des lésions indirectes produites par fracture eeânienne. Elles peuvent résul- ter de contusions de toutes sortes portant sur le

1 Zander et Geisslm·. S'ur les t1·aumatismes oculaires.

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pourtour' de la cavité orbitaire, surtout en avant dans la région sourcilière.

Depuis bien longtemps déjà, on avait rernarqué que ces blessures, après un intervalle plus ou moins long~

étaient suivies œune cécité or:dinairmnent unilatéi·ale et presque toujours absolue. Les écrits hippocratiques eux-m.êrnes ne laissent aucun doute à cet égard puis- qu'on y trouve déjà cette notion exposée si netten1ent dans le passagA suivant, mnprunté à la traduction de Littré: « Les blessures qui poi·tent ^Sl.H' le sourcil et un peu au dessus, obscurcissent Ja vue; plus Ja blessure est récente, moins la vue est lésée; mais il arrive sou- vent qu'elle se perd à mesure que la cicat.riee devient plus ancienne ^1• n

.une par·tie de ces cas ont été expliqués autt·efois par Ia théorie de l'amaurose reflexe à la suite de lésion du nerf trijun10au .; mais cette théorie, généralement ad- mise pendant bien des années,· geâce à l'autorité de Beer·, ne répond plus ni aux démonstrations cliniques, ni aux faits anatomiques et physiologiques.

De même la théorie de l'ébranlement du nerf optique n'a plus guère d'ahdérents. Elle n'est. en réalité qu'une périphr-ase du moment etiologique ; on ne pouvait. ^y

•·attacher· des notion::; anatomiques précises.

Par contre, dans ces derniers temps, noe nouvelle hypothèse a vu le jom·: c'est celle d'un écrasmnent ou d'une déchirure du nerf optique dans le trou ortique.

Cette hypothèse a eu le 1nér·ite d'attir-er l'attention sut·

un point important dont on n'avait pas tenu compte suffisamment, et d'mnener, pour une foule de cas, la

1 Yvert. Traité p1·atique et clinique des blessures du ,qlobe de l'œil, page !J39.

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découverte des causes anat01niques de ces troubles visuels.

Bedin (de Stuttgar·t), auquel on doit de beaux tra-

va~tx sur les lésions traumatiques oculaires, a prouvé,

;'t l'aide des recherches d'un médecin légiste würtem- ber·geois, le Dl' de Hôlder, que les fractures Cl'âniennes, et surtout celles de la base, s'accon1pagnent très sou- vent de fractur-es ou d~ fissures orbitaires intéi'essant le canal optique.

Prescott-Hewett avait. trouvé sur 68 fractures de la base du cr·àne 23 fractures de la voùte orbitaire : soit

0'> O!

00 ;o.

Sclnvarz trou \'a sur 102 fractures de la base, qü'il examina d'après la Inéthode d'Aran, 66 cas intéres- sant la partie antér·ieure du crâne. soit 64

°/o ;

ces 6G

<~as peuvent bien être r·egaJ'dés pour la plupart comme

cle~ fractures de la voùte orbitaire.

De Holder. sm· 126 fractures elu crâne dont il fit 1 'autopsie, en constata 88 de la base, et parmi celles- ti il y avait 80 fractures or-bitair·es, :-;oit 90

°/o.

L'étonnante différenee dans les r-ésultats de ces tt·ois observations doit être sans auc_un doute rappor- tée aux différentes méthodes d'examen qu'ils ont em- ployées. Aussi bien Prescott-Hewett que Selnvarz avaient. nff:tü·e principalement ù des obse1·vations étl'angèr·es dont. l'ex<:letitude se dérobait. ù leur con- trôle. Pnt· eontre; de H<Hdei· a fait ses con11nunica- tions d'après son p1·opl'e n1atér·iel et d'apr·ès une Iné- thode d'examen très précise. Sa 1néthode consiste en ee que, sans exception, il enlevait selon les prépara- tiom':l u:::;uelles, la dure-mère de toute la base cr·â- nienne ; la fracture elu crâne était alors 1nise à nu dans toute son étendue et il la dessinait alor·s exacte-

,,

1~-

ment dans un schén1a. C'est pourquoi les données statistiques de Bolder doivent ètr·e regardées comn1e les plus p1·obantes. Elles démontrent (fabord que l<l fréquence des fractuees de la voùte orbitaire est consi- dérable, c01nrne nous l'a v ons vu, 90

°

^'o de toutes les fractures de la base.

Par·mi les 88 fractures du crùne mentionnées ci- dessus, il a teouvé 54 fois, soit 60

°/o

des fractuees des parois du canal optique. De celles-ci :34 a v aient été produites, plus ou moins direeternent, pal' des armes à feu, notamment des coups tirés dans la bou- ehe. 20 étaient des fractm·es continues produites par ehute sur· la tête _; 11 par le passage de roues de véhi- eule sur la tête et 8 par des coups de feu tiré~ clans le fronL

Dans ces fractures continue~, la f01·ce YLÜnéran1e atteignait le cràne tantôt de devant (os ftonial), tan''tôt d'en haut (par·ietal) ou de eôté (tempoeal) ou de del·- r·ièl'e (éeaille de l'occipital), ou enfin d'en bas (corps de l'occipital) .. Les tissUI'eS qui, pour la plupart., tra- versaient la sel·le turcique, intér·essaient toujours la paroi supérieure elu canal opüque et souvent aus~i eu rnême temps la paroi inte1·ne. lVI ais il peut ai· ri rm·, qu'avec une direction plus ou n1oins sagittale, une fissur·e allant de la selle tm·cique au trou optique. se divise en fonne de fourchette, en deux. btanehes, dont l'une ^Y a dans la paroi su pél'iew·e elu canal opti(}UC, l'autre dans la paroi inférieure. Cette de1·nière ain1e ù se continuee dans la lamina papyraeea de l'os eth- moïde. La paroi infér·ienr·e seule est plus rarement fraeturée que la supérieur·e ; dans ce cas elle est pres- que toujours combinée à une rupture de l'apophyse elinoïde antérieure. On peut obser·ver aussi des dé-

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placernents notables et durabJes de fragments osseux,

ù la suite de lésion indirecte produite par une arn1e à feu, mais seulen1e11t dans les cas où .toute la petitè aile du sphénoïclê est rompue, ce qui arrive rare1nent.

Dans la règle les fl'actures ne concernent qu'un canal optique; n1ais parfois tous les deux sont intéressés ^1•

Si nous nous clernandons maintenant comment les troubles visuels peuvent résulter d'une fracture de lu.

paroi supérieure du canal optique,· il suffira de ra.pp.e- ler les notions anatomiques suivantes.

Dans la partie supér·ieuro du canal optique, la gaîne exter·ne elu nerf optique, continuation de la dure-1nèt·e, adhère au périoste. La gaîne interne, soit piale, est attachée à la gaîne clurale et adhère à la paroi supé-.

1·ieure du canal. A la partie inférieure du canal au contraire, la clure-1nère est non. seulement séparée du périoste, n1ais la pie-mère et séparée de la. dure-mère par l'espace intra-vaginal.

La solide réunion de l'os, du pét~ioste, de la gaîne chll·ale et piale et du nerf ù cette gaîne i·eàd impossible qu'une fracture de la paroi supérieure du canal se produise sans qu'elle retentisse sur le nerf lui-même ^2• La fradure du toit du canal optique ne pourrait donc aller sans une déchirut·e de la portion sous-jacente d'J nerf.

Berlin a trouvé que, sur 54 de ces cas, il y avait 42 fois un épanchement sanguin dans les gaînes. Il dit qu'il n'a jamais rien trouvé dans ·les gaînes lorsqu'il n'y ,avait pas fracture du· canal optique.

Nous é1nettrons en terminant l'idée sui vante :

1 Par exemple fig. 8, 5 et 6 du mémoit·e cité dn Dr Berlin.

2 De \Vecket· et Landolt.

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Supposons une fracture du canal optique, la plus bénigne que vous voudrez ; une simple fissure sans 'déchirure des gaînes. Nous croyons que l'ébranle-

ment nécessaire à la production de fa fracture et l'hé- rnorragie qui en résulte, peuvent arnener une com- pression du conducteur nerveux et par suite sa dégé- nérescence. Telle serait peut être la clef de certaines atrophies papillaires dites essentielles, dues en réalité

ù un traumatisme qui a passé inaperçu.

- SYMPTOMATOLOGIE

Les syrnptôrnes cliniques demandent la plus grande attention vu la nature fort diverse de la lésion. On les divise tout naturellement en deux groupes : 1 o Symp- tômes subjectifs ; 2° symptômes objectifs.

SYMPTOMES suBJECTIFs. - Le malade, dont le nerf optique a été blessé~ vient souvent se plaindre d'avoir eu, au moment de l'accident, de violentes impressions lurnineuscs dans l'œil atteint, accompagnées de fortes douleurs. Les uns compaeent ces impressions lumi- neuses à des étincelles, les autres à des feux d'arti- fices ou à des gerbes de feu, ou encore mieux, comme disent les Français: <<ils ont vu trente-six chandelles».

Ceci déjà nous indique une lésion du nerf optique, car nous savons que physiologique1nent la section de ce ner-f donne de violents phosphènes ; on doit donc s'orienter sur ce point en premier lieu.

Une violente commotion du nerf optique peut pro- voquer le 1nêrr1e phénomène 1nais moins intense, et par contre, plus durable puisqu'on voit encore quel- que temps après les objets entourés d'anneaux colo- rés. lVIais une simple con1motion sera éliminée par l'anamnèse.

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Très ::;ouvent, im1nédiatement après l'accident, le n1alade déclare qu'il ne peut r·ien distinguer avec l'œil blessé; ni même faire aucune différ·ence entre· le jour et la nuit; l'obscurité la. plus complète 1·ègne autour de lui quand on l'oblige à fet·mer· l'autre œil. Ce sont les cas oü la vision est supprilnée d'ernblée. (Obser- vations : VII, VIII, IX, X, XII, XIII et XIV).

Dans d'autr-es cas, la vision subit une dilninution graduelle et plus ou mnins tardive. (Obs.: I, IL III~

IV, VI, XI).

Le n1alade accuse alors toute une série de sensa- tions, de tout point comparables à celles qui caracté-

•·isent les formes ordinaires d'atrophie progressive de la p~pille. La vue baisse de jour en jour d'une façon très notabte; les différents numéros de l'échelle typo- graphique deviennent. de moins en 111oins distincts, et

·bientôt toute lecture est absolument irnpossible. Les couleurs perdent d'abord leur satur-ation et disparais- sent insensiblement en suivant 1oujours le 111êrne ordre: le rouge et le vert, en effet, d'une manière constante. sont atteints les pren1ie1·s. (Obs. : II, lV, VI).

Lorsque i'aeuité visuelle est conseevée en partie, il peut y avoir des troubles du eha1np visuel; celui-ci peut présenter une diminution très sensible, sous forn1e de rétrécissement eoncentrique, ou bien d'hé- mionopsïe horizontale ou verticale, ou encore d'é- chancrures à coritours plus ou moins irréguliers.

Nous en trouvons des exemples dans plusieurs au- teut·s. Ainsi Larrey rapporte dans une observation ¹ une hémianopsie qui correspondait exactement à

1 Yvert. Traité pratique et clinique des blessures du globe cle l'œil, page 608.

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toute la rnoitié interne du champ Yisuel. Ce cas est encore plus important car la lésion du nerf optique put être constatée sur la préparation anatomique, le malade étant mort de complications eérébrales. (Il serait possible que ce soit là la cause de l'hémianop- sie).

lVIai:--; il y a aussi des cas où l'acuité Yisuelle est 1·estée la même ot

où

le chan1p Yisuel est ~t peine t:hangé. En par·eils cas, si les autres symptômes qui se montrent au rnornent de l'accident ou peu de ternps après (tel que : sensation lumineuse, amaurose passa- gère, déYeloppement gl'aduel à'une atrophie papillaire), avaient manqué, on aurait certainement méconnu une lésion du ned optique.

Tout ce que nous avons dit jusqù'à 1wésent nous _!Uontre que les syrnptômes fonctionnels sont très divers, et dans les eas douteux, il fhut réserver le diagnostic jusqu'à ee qu'il soit prouvé par l'exarnen du fond de l'ceil.

SYMPTÔMES oB.JECTIFS. - Quant aux symptômes objeetifs, ou verr·a toujours en pt·emier lieu une bles- sure, vm·iant suivant la forme de l'objet qui l'a pro- duite, sur la sc~érotique ou au pourtour de l'orbite.

Elle peut être linéaire, angulaire ou ronde. A part cela on aura aussi des ecehymoses sousçonjonctivales ou palpébJ·ales. Il n'est pas exceptionnel de voir des paralysies traumatiques des muscles de l'œil com- pliquer la lésion optique, par· exemple dans les ob- servations IV, VIII, IX, X, XI, XrV.

La mydriase constatée dans les obsei'\'a1ions I, II, III, IX., XII, XIV et l'exophtalmos clans les observa- tions X, XIV, méritent une attention particulière;

2

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leur apparition si1nultanée aYee d'autres lésions pa- thologiques de l'œil ou de ses annexes est toujours de la plus haute importance quelle que soit lew· origine.

Cr·as (;\ Beest) smnble en avoir donné l'explication la plw-::; plausible dans une eommunication qü'ü présenta en 1878 à la société ·de chirurgie, sous le 1itr·e: ^<< La

cé~ité unilatérale par contusions rétrobulbaires. )) 'S'appuyant sm· trois cas, il cr·oit pouvoir en tir·er les conclusions suivantes :

La for·n1ation d'un épanchement sanguin dans la partie postérieure de l'orbite est hors de doute. Le ganglioll ophtahnique smnble être 1·enferrné dans cet épanchement, ee qui eauso le changement de la pupille.

L'atr·opbio de la papille qui ne manque jamais dans ce::; cas, doit l\tre attr·ibuée à un tl~aumatisme subi par le nerf optique, soit par-eompression directe, soit par·

ruptur·e Jes fibres neeveuses au rnmnent de la rotation subite du globe oculair·e, due à l'objet contondant.

On doit clone adrnett.r·c un 6punt:herr1cnt sanguin qui refoule le globe en avant e:t qui influe sur l'innervation de la pupille de telle manièr.e qn'elle en subit une para- lysie. Dans certains ca::-:, les ncrf::-5 ciliaires ou les ra- meaux du trijumeau sont lésés directmnent. .Quoique l'on adn1ette sur cette question pathogéniq ue, · n1y- driase et escophtalmos 1nontrcnt sùren1ent. que l'objet vulnér·ant a suffisamment pénétré pour pouvoir cau- ser une lésion du nel'f optiq uc.

A côté de cBs syn1ptùmes, I].ous en a\·ons une série d'autr·es d'une importance capitale. En effet l'ophtal- moscope, en nous l'évélant les changements du fond de l'œil, nous four·ni~ plusieurs syn1ptômes qui, à eùx.

seuls, Silft1sent a nous f:tiï·e admettre une lésion du

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Hcrf optique; bien plus, qui nous permettent de loca- liser· la lésion.

Dans la. plupart des cas l'examen ophtalmoscopique pendant les premie1·s jours, souvent encore pendant les premières se1naines qui suivent l'accident, ne laisse

~~onstater aucun changen1e11t clans l'apparence des par- ties profondes de l'œil. Ce n'est que quelque temps après (3 ou 4 smnaines), qu'on peut constater les si- gnes d'une atrophie papillaire et ces signes peuvent être !)lus ou n1oins prononcés sur diver·s points du nerf ju'Squ'à ce que l'atrophie soit complète. Il s'agit alors de cas où le nerf a été lésé, en alTière du point üü l'artère centtale y pénètre, c'est-à-di're dans sa partie située entre ce point et le ehiasma, comn1e pat·

exempledanslesobservationsl, II,Iii,IV~ VI, VII, IX, X.

Plus rarement on constate ce qui suit: les milieux

réfr·ingent~ sont clairs, mais aussitôt après la lésion le fond de l'œil devient d'un blanc mat, les limites de la papille sont diffuses, les vaisseaux ont disparu pour la plupart, et leur trajet ne se reconnaît qu'avee peine par-quelques gouttes de sang qu'ils contiennent (meorc en quelques points. A la périphérie, on voit.

l_'n<~ore la choroïde par transparence. Au bout de quel-

! jlles jour·s, les vaisseaux centraux de la rétine se rem- plissent de nouveau, tandis que le status des colonnes sanguines change journellement ; le chan1p de colo- ration blanche se retrécit et se rapproche de plus en plùs vers la papille ; les limites de celle-ci çleviennent plus nettes et plus précises. Enfin il se forme un dépôt général de pigment qui complète le tableau de l'atro- phie.

Dans les cas pareils, la lésion a eu lieu dans la par- . iie du I1e1·f optique située entre l'entrée de l'artère et

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cie la n~ine cen1 1·ale:::; et le globe oculaire et a intéressé directeme-nt ce:::; vaisseaux. (Exemples de ce taLleau, dans les observations VIII, XII.)

Dans les eas où existe un arrachetnent du nerf op- tique ^<:1. son entrée dans le globe oculaire, on voit les 1nilieux refringents clairs,; la rétine repose norrnale- lnent ù lcl périphél'ie 1nais est déchirée autour du nerf optique. Les v;:dsseaux ne sont plus rernplis qu'en partie. L<l région de la papille est d'un gris uniforme ct ttt.·s pr-ofonde, ce qui prouve que le nerf a été arTa- t:hé de la sc:lérotique en aiTÏ(we. Ceci n'est possible :'1.

c.onstate1· que lor·sque J'orilicè selérotical est. rempli du corp:-:; vitr·é transpa1·ent. lVlais le plus souvent la place de la papille sera oecupt:~e par· uü coagulurn sa·n- guin noirâtre qui sc continue plus ou moins loin dans le voisinage. Ces cas peuvent aussi se compliquer

<l'un décollement de la rétine et de ruptures de la dwroide. (0lJs. XIII, XIV.)

Nous l'avions vu, les symptômes cliniques deS"ble;:;- sut·c:s du nerf optique peu vontpl'ésenter de très grandes différenees. A quoi tient eela 1 D'où vient qu'à l'ordi- naire on ne constate, après ces blessures tout l'aboi'd rien de particuliet· dan:::; le fond de l'œil, tandis que clans d'auti'GS cas, plus raees il est vrai, les troubles du côté de la papille et de la rétine s'accusent de prime abord tr·ès consicJ(•I'ables ~? Cette symptomatologie si différente doit, il n'est pas besoin de le dire, répondre ù des lésions anatomiques pareillement différentes.

:rviais sur quoi por·te la ·difféeence ~? Il paraît cléinon- tré aujourd'hui qu'il en faut uniquement ehercber la eause dans l'état des vaisseaux 1:entraux de la rétine qui effectuent une par·tie de leur trajet à l'intérieur du ner·f optique. Dans les cas oü tout d'abord le fond de

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l'œil se montre intaet, c:cs Yais:-;eaux out (Sté respecté~

par· l'agent vuln(~1·ant ; c'est alo1·s qu'on ne eonstate que peu à pt:u les signo~ de l'atr·ophie pupillaire. Si au <~ont1·ain.• les vaisseau~ centraux ont été atteints, sedionnés, dilacér·és, eompr·ilués, l'ophtaln1oscope nous n1ontrera aussitôt apr-ès la lésion le tn bleau des

J r·oubles üont nous \·en ons de parh•1·.

C'était lù déjù la conclusion t\ laquelle était arrivé Pagenstecher qui a.vait observé clans une lésion du nm·f optique des syn1ptômes ·absolument identiques ù.

<:eux constatés par lui chez un sujet où, dans l'abla- tion d'une tumeur orbitaiT·e, il y avait eu section du nerf optique. Quelques années plus tard, les reeher- ehes de Berlin et de \V::î.ldem;;u· Krenehel ont soeti la eon el U;O;ion de Pagensteche1· du don1aine des hypo- thôses et en ont fait une eer'i.itude absolue'.

Bel'iin¹ dans le but d'élucide!· cette question, entro- rwit une série d'expé1·icncos sur des gTenouilles et des lapins et pré:-:;ent.a les résultats· de s.es r·eeher·ehes ù la soeiété ophtahnolog.ique de Heidelberg- en 1871.

Dans ees oxpér·ionces, il sectionnait le ned optique dans sa portion extnt.-~..:nlnionne. Cllez les gr·enouilles.

il eonstata, immédiaten1m1t apt·t~s ia névl'otomie un resse1·r·ement très n1arqué do la pupille, nwis surtoui une anén1ie rétinienne tr·ès prononcée A l'ophtalmos- eopo tout le fond de l'œil pr·ésente une teinte d'un bleu Gendré; on reeonnait qt.te les capillnit·es. et les petits vaisseaux de la n1en1brane hyalo'ide ne laissent plu;;

passer· de globules sanguins qnc par plaees, entre 1esquclles ils ~ont Yides.

~ lYapr(:·s Yvet't: Traité p;·atùpu:. et dh?Ùfii.C des bles::;ures de l'œil, page 616.

- 2B

. Après peu de temps les vaisseaux cornplètOinent exsangues, n'apparaissent plus que comrne des lignes blanches sur le fond bleuâtl·e de l'œil. Toutefois le vide ne se fait pas dans tous les vaisseaux; le tronc veineux inféro-interne (in1age dJ·oite), ainsi que ses prernières ran1itications coritiennent encor·e üne colonne de sang qui oscille an~e l'inspir·atiou ou l'expiration . . Même état pendant quelques jours, après lesquels la colonne sanguine gagne des r·amifications plus tenues, par un mouvement centrifuge dans lequel l'expiration r·emplit le dJle de vis à tergo. Br·usquement l'ondée snnguine change de direction et. de cent.J-ifuge devient een tr·i pète.

Dè~ c·e mon1eùt la circulation se· rétablit dans les con- ditions physiologiques, et au bout de deux ou troi;:-;

:-;emaines le cours du sang a rcpl'i:s sa force et sa rapi- dité norrnales. Ver·s le troisième jour, le fond de l'œil a une teinte d'un blanc laiteux, sur laquelle trancbent.

d'une manière bien rlistinete les ligne~ rouge-clair· que forment les ntisseaux hyaloïdiens.

En même temps, les contour·s de la püpille pùlissent .et s'cffacen1 ; on voit se p1·oduir·e autom· du disque optiq uo emnrne une auréole de lignes radiées. V cr~ le

~ixième ou le huitième jour la rc~tine, jusqu'aloJ·s d'tu!

hlane uniforme, eommence ù se marbrer de teintes différentes; elle ne tar·de pat; ù p1·ésentei; des· playuo::-;

hlancbes, dans les inter·valles desquelles elle reprend progr·essi vemeut la coloration bleuâtre qu'elle a rait. ::.m

(~ornmeneement. Ces altérations n'atteigneut leur com- plet de\'eloppement qu~après trois semaines, par·fois deux mois, ci. persi::-~tent. ainsi fort longtemps. Les r-é- suJt.nts obtenus ont toujours été absolument les mêmes dans plus de soixante expér·iences. Or, si on. tue les grenouilles dans Jcs premiers jours on conRtatc une

- 2:~-

dégéné1·escence g1·anuleuse de certains éléments de la rétine (ti bres ner\·euses et cellules ganglionnair·es), ce qui explique l'opacité et la teinte hl[lnchàtre reconnues à l'ophtalmoscope.

La dégénércscenceeontinue~ et il yu, nminc:issernent de la rétine. Après un em·tain temps, il n'existe plus ni fibres ni cellules gnnglionn[lires, ni couche gr-anu- leuse ; de place en place, d'abondants dépôt:-; de pig- ment.

Des trente cxpér·iences pratiquées sur des l~pins,

six seulen1ent sont suivies d'un succès complet en raison 1nême de la difficulté qu~épr·ouYa Berlin à sec- tionner le nerf optique. Or-, aussitôt apr-è$la névrotomie il obser·va un fort resserrement cle la pupille, l'absence con1plète de contraction réi·lexe du sphinctel' cle l'iris et de l'orbiculaire sous l'action de la Iumièt·e solaire, l'ischémie du nerf optique et de la par·tie de la rétine qui contient des fibres nen·euses ù myéline. Une heur·e après, n1ydriase per1nanente; teinte bleuâtre de la moi- tié intei'ne et parfois de toute la rétine, qui fait place à une color-ation blanche de plus en plus 1narquée.

L'opacité est inégalement disposée et présente cmnme des marbeur·es ou plaques irrégulières plut:> ou n1oins étendues. Peu après i ¹ se fait des dépôts de pigment.

Pendant que ces altérations se l'approchent de l'équa-

te~u·, la eirculation se rétablit clans le disque optique et la partie occupée par les faisceaux blancs de la rétine.

:r.,1ais bientôt les contours de ces faisceaux s~effacent,

et la papille elle-même se .décolore; les vaisseaux s'atrophient tout en laissant des. tt~aces.

Àprès l'énucléation, on tl'ouve, non pas de

1a

rétinite ni de l'œdèine, mais une sorte de boursouflement ana- logue à l'embilition par· l'eau et provenant sans doute

~

- 2 4 -

des liquides du globe, cmnme sur le cadavre, ù em1se du 1nanquo d'apport nutritif. En effet, ajoute Bedin, den x fois cette opacité taisait défaut: une fois sui· une grenouille et une autre fois ::;ur un lapin; et dans ce~

deux ca.s j'ai constaté que les vaisseaux afférents n'avaient pas été coupés. I! existe d'ailleurs une ana- logie frappante entre cette opacité et celle qui est pro- duite par une embolie de l'artère centrale de la rétine.

De par·t et d'autre, 1nême rapidité de développement, même coloration, rnê1ne contr·aste entr·e la teinte que présentent les parties opaques et celle des parties transparentes.

Ces résultats obtenus par Bedin out été de tout point eonfii·n1és par les expéi·iences de \Voldemnr

· K1·enehel^1•

Il a opéré aussi sui' des grenouilles et pour résoudre ce problème: les lésions oculaires tout ù rheure.décri- tes viennent-elles de la sin1ple section de fibr·es ner- veuses qui entrent clan::; la composition du ned optique ou de la destruetion de vaisseaux du fond de l'œil, de l'interruption elu cout·ant, sanguin"? Il vonlut se rn et tee sùten1ent à l'abri de toute atteinte àe l'arièrc centr-ale de la rétine ct des branches ciliaires postérieures. Il tenta donc la sedion intr·a-cl'ânienne du ner·f optique et y réussitsau;:; eompeon1ettre l'existence des animaux opérés. Or· quel fut le ré;:;ultat ⁰? Six mois 1nên1e apr-ès l'opération, l'ophtalmoscope ne réréla jarnais d'autres lésions du fond de l'œil qu'une atrophie papillai1·e sim- ple. Il no saurait après cela, nous sernble-t-il, subsister Je moindt·e doute, et on peut, san:-.; hésiter, m·river ù eet!e eonclusion: Toute blessure du nerf optique qui

1 Toriw XX des An:hù¹es d'ophtalmolo_qie allernandes.

- 2f)-

se présente aus:sit.ùt après l'accident avec des syn1ptô- rnes analogues à ceux de l'e1nbolie de l'artère centrale de la rétine, n'est pas une sirnple blessure de fibres nerveuses_; mais la lésion a, en rnên1e temps, porté sur les vaisseaux qui cheminent à l'intérieur du ner·f:

Toutes les fois, au contrait·e, que tes vaisseaux sont indemnes, on· verra simplen1ent appa1·aît.re, plus ou tnoins tardi ven1ent~ les signes ordinaires de l'atrophie papillaire. Ainsi se trouvent expliquées des différences de tableau syrnptomatologique qui de prime abord peuvent paraitr·e biza.rres, n1ais qui sont en smnme très faciles à comprendre quand on considère attentive- Inent les conditions diverses qui leur ont donné nais- sance.

DIAGNOSTIC

Reconnaitl'e une blessure du nel'f optique ne sera pas pour l'ordinaire un ·diagnostic d'une très gr·ande difficulté. Nous aYons en effet, pour nous guider, d'une part les sensations hunineuses que le 1nalade sc rap- pelle avoir éprouvé au n1oment de l'accident.; la perte totale de la vue ou l'amblyopie prononcée qui a immé- diatement sui vi. Nous pouvons d'autre part constater sur les paupières, sur la r,onjonctive les tt~aces qu'a lnissées l'instnnnont ndnérant de son passag-e, la solu- tion de continuité

rt

u'il a JWOduite, l'hémorrbagie qui en a été la sni tu, 1\~echymose ... Ajou.tez souvent ù tout cela des p<:u·alysies musculaires, de la n1ydriase, de l'exophtalmie et voilù de quoi suffire arnpleinent à la certitude d'un diagnostic. L'exarnen ophtalmos- copique ne nous montre-t-il tout d'abord aucun ehangement du fond de l'œil, nous en conclurons tout sirnplernent que la lésion a porté sur· les seuls élé- ments nerveux en respectant les vaisseaux. Si ces derniers, au eontraire, se sont trouvés atteints en même temps-que les nerfs, le tableau oi1htalmoseopique qui se présente t'a aussitôt ne nous Iaisser·a n.ucun doute

- 27

sur ~e point. Nous pourrons :-:;onger peut-être alors à une embolie de l'artère centrale de la rétine;· n1ais les autl·es symptô1nes concmnitant;:; suffiront bien vite à éliminer ce diagnostic, et pu_is l'atrophie de la papille qui ue tardera pas à se rnanifester viendra bientôt nous dire de fa{;,on irréfragable que le tt'aun1atisme a atteint le nerf lui-1nên1c.

PRONOSTIC ET

CO~rlPLlCATIONS

Parmi les con1plications les plus irnpol'tantes nous eiterons celle qui résulte de la lésion sinntltanée des

r:uneau~ ciliai!'es situés au pourtouJ' du nerf optique, eat elle peut devenir le point de départ de névralgies très intenses, fàcheuses non seulen1ent pour l'œil directement eon1pr01nis, n1ais aussi pour les fonc- tiolls de son congénète. Les paralysies musculaires et l'exophtaln1ie, dont nous avons déjà parlé ù propos de la symptôrnatologie, peuvent être ù bon droit, pla- eées au nombre· de eomplications de blessur·es du nerf optique. Pour ce qui est des· conséquences de la lésion même du ner-f or.>tique, nous devons avouer qu'elle entraîne presque constamrnent à sa suite les I'étmHa1s les plus fàehcux; et l'on peut établir, en thèse générale, que la vision, quand elle n'est pas supfwimée d'ernblée par la solution de continuité des fihr·es chargés de fr'ansmettre au cen·eau les impres- sions lumineuses, est toujouts très gravement com- promise par l'atrophie descendante elu tronc ner·veux, qui succède presc1ue inéYitablen1ei1f. ù de pareils acei- dents.

- 2D-

Dans l'observation VL le n1alade pré~ente piusieurs symptômes de l'hystérie tr·aumatique (névrose trau- rnatique des auteu!'s allen1ands): trmnblen1ent et fai- blesse générale, anesthésie cutanée dans la région du traurnatis1ne et son voisinage, photophobie, ete.

Dans un cas pareil, le médecin appelé ù l'expertise par un tribunal, ne devra pas négliger la lésion incu- rable du nerf optique en faveur des syn1ptômes de névrose générale, n1ais tenir emnpte exactement de l'une et de l'autl:e.

TRAfTEMENT

nans cette affection, le I'ùle de la thér·apeutique n'est Inalheureusmnent que trop restreint; pour l'ordinaire la marche du mal est à peu près fa.tale et nous sommes

absolu~ent désarmés_; ce n'est que bien rare1nent que nous pouvons l'enr·aye1· et arrêter l'atrophie. Devant eette quasi in1puissance nous ne resterons cependant pas inactif, et pour peu qu'il y ait ù espérer que la sec- tion du nel'f ait été incomplète, nous mettr·ons tout au Inoins en œuvre les n1oyens dont nous disposons pour·

arrête!' ou retarder le plus possible la 1narche de l'atr·ophie. Il sera tout d'abord iridiqué d'employer lar- gmnent dès le début les antiphlogistiques, les dérivatifs et les révulsifs. A 'cela viendront plus tard s'ajouter

(~onke l'atrophie proprement dito, l'électricité: l'emploi méthodique et régulier d~s courants continus joints aux injections sous-cutanées de strychnine.

En outre dans des cas pareils à celui observé par Snellen qui avait vu survenir des aecidents névralgi- ques, aecidents sans doute attribuables à la dilacéra~

tion des nerfs ciliaires, il ne faudrait point tergiverser, mais, à l'exemple de cet. illustre ophtalmologiste que nous venons de ·cite1·, i·ecourir au plus tôt à la section de ces ti lets nerveux.

OBSERVATIONS

OBSERVATIO~ ^{I. -} 26 Déc. 87. Reg. cab. N° 1177.

Amaurose traumatique.

(Lésio1i du nerf" optiqu,e, par fracture orbitaire à droite).

M¹¹e S., Louise, 38 ans, piqueuse de bottines.

Il y a deux jours elle tomba s~ns connaissance sur le pavé, ce qui ne lui était jamais arrivé. L'œil droit fut gonflé avec blessure au voisinage. Elle avait de gmndes douleurs autour de l'œil et dans la tête. Depuis lors ne voit plus de cet œil, aperçoit les mouvements de main de tout près seulement.

Pupille modét·ément dilatée, presque san!:' réaction propre;

réaction consensuelle intacte. Dans l'œil, point de change- ments visibles. T. n. Le frontal, le zygomatiqne et 1~ maxil- laire autour de l'œil sont très sensibles au toucher. Sm! le bord orbitaire externe est une cicateice de plaie récente.

La malade n'est pas revenue..

ûBSEnVATION r r . -24 Déc. 90. H. Clin. N° '1185.

Atrophie partielle du nerf optique.

(Suite de trattmatisme cninieiL)

M. K., Gottfried, 27 an~, ébéniste.

Il y a environ trois mois en traversant une route entre deux voitures de tmmways, il fut heurté au front à gauche,

- 3;!, ·-

tomba, et resta sans connai~sance jusqu'au lendemain.

Quand il se réveilla, il était couché à l'hôpital et avait sa jambe gauche dans un appareil, Ja cuisse était fracturée; il eut aussi l'œil bandé pendant une semaine, après quoi i~

s'apertut d'un brouillard persistant ù cet œil. Fracture con- solidée, mais boite encore. A la région de la tempe gauche existe une légère déformation par suite de fracture de l'apo- physe zygomatique du temporal, dont le fragment posté- rieur chevauche suT l'antérieur. On constate deux cicateices:

une à 3 ou 4 cm. au-dessus du sourcil du côté de la tempe, et une autre ù. l'extrémité temporale du sourcil. Dans les pre.miers temps, il ~oyait double, avec images obliquement superposées. Actuellement, voit simple dans toutes les direc- tions. Très léger ptosis, qui était plus marqué auparavant.

Pypille gauche légèrement plus large. Bonne réaction pro- pre et consensue1le. Le champ visuel lui paraît plus sombre à gauche; il croit qu'il ne pourrait pas travailler bien avec l'œil gauche seul. Acuité visuelle: dr. lett. V. à 5 mètres et reconnaît toutes les planches colorées de Stilling. g. lett. X à 5 mètres ne peut distingue!' aucune couleur.

0: o. dr. papille très colorée. o. g. papille pâle et légère- mënt excavée clans toute sa ~urfaco. On aperçoit le briJlant de la lame criblée. Pas de différence dans le corps vitré et la rétine. Pas de symptômes cérébraux. Douleurs cie tête au voisinage de la région blessée. Six mois après la vue est Ja même, l'excavation atrophique est très accusée.

OBSERVATION I I I . - 14 Nov. 91. H. Clin. N° 1071.

Atrophie du nerf optique après ·traumatisme crânien.

:M. B. Joseph, 55 ans, cu"ltivateur.

Depuis 18 mois la vue baisse surtout ü gauche; it plusieurs reprises pendant cet été, violents maux de tête susorbitaiees.

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Pupille droite normale, pupille gauche légèrement dilatée, sans réaction propre: forte réaction synergique. V: o. dr.

lett. v., o. g. pas de sensation lumineuse.

O. Papille dmite peu colorée, mais normale, papille gau- che d'un blanc atrophique, légèrement excavée jusqu'aux bords; nombreux et gms fiocons mobiles du corps vitré.

Quelques légères opacités dans le cristallin: tension un peu augmentée (T

+

¹/t), sensibilité cornéenne diminuée à gau- che. Misère physiologique. Pas d'artér·iosclérose.

A l';1ge de 45 ans fit une chute d'un char. Présente deux cicatriee.::: au niveau des bosses frontales; ne s'est pas aperçu de pet'te subite de la vue de l'œil gauche.

OBSERVATION I V . -14 Juin 87. H. Clin. N° 623.

Atrophie seco'ndaire du nerf optique après fracture crânienne.

P. Constanee, 8 ans: éeolière.

Il y a deux mois l'enfant tomba d'un premier étage et fut relevée sans connaissance. Du sang s'écoula du nez et de la bouche, la mère ne sait pas sûrement s'il y eut hémorrhagie par Pareille. Forte ecehymose orbitaire et palpébrale.

L'enfant vomissait beaucoup. Maintenant encore E'lle a sou- vent envie de vomir. Il y eut une plaie dans la région fl'on- tale droite, apl'ès le dégonAement des paupièt'es on aperçut le regard vague de l'œil droit qui est en clivel'gence. Réac- tion_ pupillaire faible.

1/aeuité visuelle à droite~ f'>/L ehamp visuel rétréci en haut et en bas: distingue seulement le bleu des petits papiet·s co- lorés. A gauehe = 5jv. E. L'examen ophtahnoscopique de l'œil droit montre la papille blanche, les aetères minces.

3

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OBSERVATION v. - 2 Fév. 92. R. Clin. N° 115.

Amaurose et strabisme convergent à l'œil droit.

1\ Jean, 31 ans.

A l'âge de cinq ans a perdu l'œil droit, qu'il s'était blessé avec un crayon. (Soigné par Dr Borner·, Zurich). Vient pour conjonctivite légère.

Réaction ;:mpillaire nulle à droite, normale à gauche.

Réaction consensuelle conservée à droite. On constate deux cicatrices à la paupière supérieure. A dr. pas de sensation lumineuse, o. g. V. normale.

A l'_:Q. Atrophie blanche du nerf optique dt·oit, milieux normaux. g. =normal.

OBSERVATION VI. -Reg. Cab. N° 12534.

Atrophie partielle, après traumatisme crânien compliquée d'hystérie traumatique.

M. M. J.-L., 27 ans, employé de poste.

Le 29 décembre 1894, par un brusque ai~rêt du train (faute de manœuvre) il fut projeté par le choc, la tempe droite contre la paroi du wagon. Evanoui dix minutes, il conserva depuis un mal de tête, surtout à la nuque (ce qui l'empêche de se coucher sur· le dos); il ne put reprendre son travaiL Insomnies, cauchemars, sueurs froides qui le réveillent sou- vent. Quelques mois après: son état s'est aggravé: faiblesse générale avec tremblement dans les mouvements; la marche le fatigue très vite en provoquant des sueurs. Après dix à vingt minutes de locomotion, il ne peut tenir le verre pour boire, à cause du tremblement général. On constate des tremblements de la langue (fines secousses distribuées par- tout), des mains étendues, (i10tablement plus forts à gauche), .

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des jambes étendues (un peu plus forts ù g?-uche). Parfois douleur à la région temporale, il y a eu à cette place urie légère ecchymose. Digère bien, mais est constipé; ne peut pas rester en place, s'agite beaucoup. Quand il fixe un objet de près ou de loin, sa vue se trouble très vite ^j l'objet se met à dansel'. Quelquefois mouches volantes et douleurs autour des globes oculaires. Teint fràis et rose. A fait ses trois ans de service militaire (comme cuirassier). Ni fumeur, ni bu- veur, n'a jamais fait aucune maladie. Est depuis deux ans dans les ambulants (toujours service de nuit, dix jours par mois) sans aucun inconvénient. Jamais diplopie, mouvements oculaires normaux dans tous les sens, sans aucune oscilla- tion. Pupilles égales et normales. V. norm. à g.

O. dr. XII Sn. à 5 m. brouillard rapide en fixant. Champ vis. un peu rétréci concentriquement pour les couleurs.

Epreuve'> Stilling: O. dr. voit pl. VII, II et III à un mètre;.

les autres sont vues gris. O. g. voit tout, mais de plus près que normalement. Accommodation normale aux deux yeux. Au campimètre, à l'o. dr., très petit scotome paracentral tem- poral, de 2 à 3 cm. de diamètre vertical et 3 à 4 cm. de diamè- tre horizontal, à un mètre, pour toutes les couleurs, qui y

paraissent grisâtres. L'examen ·Optométrique à l'ophtalmo- mètr·e Javat et à.l'op~talmoscope lui donne des douleurs dans les globes, puis des élancements tout autour. 0: o. dr. Les deux tiers temporaux de la papille sont nettement plus pâles que le reste, de teinte grisâtre et légèrement excavé jusqu'au bord (comme dans l'amblyopie toxique). Heste du fond: tout normal. O. g. toute la papille uniformément rose, sauf l'ex- cavation centrale.

Percussion du crâne provoque partout une sensation désa- gréable, mais à la tempe droite la pression et la percussion sont douloureuses. Cette expérience provoque aussitôt un tremblement de la tête, consistant en torsimi brusque et com·te pendant quelques secondes. Réflexe rotulien égal des deux côtés et un peu exagéré. Sensibilité cutanée égale et

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noemale aux mcmbees, mais diminuée pour frôlement et piqûres, duns tous les points de la face, du cràne et du cou elu coté dmit. Le malade dit que c'est comme de la chair morte. La sensibilité au bruit n'est pas très exagérée, mais"bien celle ü la lumièt·e fot·te. Le premier médecin qui l'a examiné a constaté, dit-il, des lésions elu ner'f optique et la propagation de l'ecchymose aux paupières et conjonctives.

Quand on pt'esse sur les globes pom· les repousser dans l'or- bite, l'œil droit seul ressent une légèt'e douleur au-dessus.

OBStmvATION V I L - 26 Sept. 91.. R. Clin. N° 902.

Amaurose par fracture orbitaire à l'œil droit.

:lvi. L. Jean, 38 ans, bijoutier. - Il y a huit jours, en . jouant aux quilles, il r·eçoit une boule sur le bord externe de l'orbite droite ù 1 cm. an-dessus elu sourcil. Il tombe, perd connaissance ; il se produit une forte hémorrhagie par la plaie, le nez et lu bouche. Au moment de l'accident, il a éprouvé des sensations lurnineuses; immédiatement après, fort gonflement de toute la région oebitaire avec ecchymose.

Premiers soins d'une samaritaine, qui applique un pansement antiseptique. On le transporte à la maison et six heures apt'ès il eeprencl connaissance. Il s'aper·çut bientôt de l'aboli- tion totale de la vue de l'œil droit. Ensuite il a été soigné par un médecin jusqu'au 26 septembre et envoyé à la clini-, CJUe ophtalmologique de M. Haltenhoff. Le malade se plai- gnait de maux de tête atroces, qui diminuèJ'ent graduelle- ment (Peescription : ~uinine et antipyrine). M. Haltenhoff a constaté encore un fort gonflement de la paupière droite, et des ecchymoses conjonctivales et palpébeales des deux côtés; c~lle du côté gauche ne serait apparue qu'au bout de quatre jours. Pupille droite légèrement dilatée sans aucune réaction. La vision est totalement abolie ü droite. A gauche V est de 5/YII Sn.

· ?._:· tout est normal ü di'Oite comme à· gauche.

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Trois semaines npr·ès l'accident, il se développa une atro- phie de net'f optique droit et au bout de quelque temps la réaction consensuelle de la pupille se rétablit. Le malade a été tmité pat' l'électeicité; son état ne s'est pas amélioré.

OBSEHVATIO~ VJII. - 6 Sept. 84. TI. of";ab. :;~o 5648.

Atrophie du nerf optique, après coup de feu à la tempe. - Dégénérescence pigmentaire consécu- tive de la rétine.

M¹¹e Gr. Laure, 28 ans. Il y a six mois, re1:ut à la tempe droite une balle de révolver, qui resta à la surface de l'os et put ètn~ extraite facilement. Il y eut gonllement très fol't du voisinage, en particulier· des paupières;· ignore s'il y eut ecchymose~ croit f!U.'il n'y en eut pas. Dès que l'œil s'ouvrit, (pinze jouJ'S a pt'ès l'accidqnt, elle rernur·gua la cécité de l'œil droit. Pendant. les quinze jours de lit, elle eut des dou- leur·s, su1·tout occipitales des deux côtés. L'u_•il droit se dévia en dehors. Pas tr·ace de sensation lumineuse et de réaction pt·opre; réaction consensuelle conservée. nlobe intact.

Vision ü l'œil gauche= H ¹/4^~. VII - à 5 m.

0: ·o. dr. milieux limpides, nel'f optique blanc avec vais- seaux amincis (comme apt'èS une névrite). Dans la rétine, autour du nerf, surtout dans la région maculail'e, taches pigmentaires fines, gt·oupées par· place en amas ireéguliel's;

quelques plaques d'atrophie complète du pigment choroïdien.

15 septembre 84. Stmbisme cliveJ'gent de l'œil deoit a aug- menté. Les taches pigmentaire~ se sont épaissies. Quelques années plus tard la pigmentation a encore augmenté.

- 3 8 -

OBSEHVATION IX. - 11 Fév. 89. R. Clin. K⁰ 139.

Atrophie du nerf optique gauche après fracture orbitaire.

M. B .. T.-Mat·ie: 51 ans, manœuvre .

. Il y a un an ù peu près~ tombé sur une marche cl 'escalier en travaillant; dégringola deux étages, dit-il; eut de l'ecchy- mose au fr·ont et au som·cil gauche. Dès le dégonflement, s'apet·çut de la cécité de l'œil; n'avait pas perdu connaissance.

On découvre une légère cicatt·ice rose non adhérente dans la pal'tie oxter·ne du sourcil, aucune trace de lésion osseuse.

Pupille gauche dilatée moyennement. Sans aucune réaction à la lumièt·e; t·éaction consensuelle légère. ,

O. Milieu limpide, papille blanche, brillante: bot·cls nets, légêt·e excavation, vaisseaux t·étiniens rétt·écis, aucune autre lésion du fond.

N'a pas cu de symptômes cérébraux. Dans la suite: il se développa du strabisme divergent.

OBSERVATION x. - 25 l\Iai 88. H. Clin. N" 525.

Amaurose par blessure directe du nerf optique.

Paralysie traumatique totale du droit interne.

:M. P. Peançois, 48 ans: .ouvrier au chemin de fer.

Il y a quatr·e jours, reçut dans une querelle un coup de cou- teau de table sur l'œil gauche. Lorsq_u'il put ouvrir cet œil, il n'a plus vu la lumière. La pupille gauche se dilate modéré- ment quand l'œ; l cl l'Oit est cou vert et ::;e conteacte nonnaieme.nt quand l'œ".l droit s'ou He, aucune eéaction propt·e. On a re-

matqué aussitôt la déviation exteme de l'œil blessé; il ne peut r)as clépasset·la ligne médiane du côté nasal..On trouve

- m ) -

un reste-d'ecchymose conjonctivale et palpébrah~. Plaie de 15 mm., linéaire bien nP-tte, horizontale, elu tiees nasal cie la paupièt'e supérieure, corTespondant à une bride d'adhé- rence conjonctivale. A l'extrémité tempot·ale de cette bride est une petite plaie à la conjonctiv~ bulbaire en voie de cica- trisation ; elle est située à 3 ou 4 mm. elu bord nasàl de la cornée. Œil gauche n'a pas trace de sensation lumineuse.

A droite vision nol'male. O. milieux limpides, papilles bien colorées, vaisseaux tous bien remplis. La rétine présente des deux eôtés un fort ref1et gris blanchàtre (sujet très brun).

Aucune différence appréciâble entre les deux fonds. rrous le8 mouvements du globe, sauf Paclduction et un peu d'abaissement, se font bien. Ignore ;:;i l'œil a été saillant. Les paupières étaient t1·ès gonflées. Actuellement il parait exis- ter une légè1'e exophtal_mie. N'est pas l'evenu.

OBSEHVATJON XI. - 20 Févr. 91. R. Clin. No 185.

Amblyopie traumatique ancienne par lésion du nerf optique, altérations névritiques, rétinite prolifé- rante, strabisme divergent.

Mme H., 23 ans. couturière.

Depuis quelque temps se plaint de mouches volantes. A l'â.ge de onze ans, fut poussée par une camarade, et flt une chute. sur le côté dr·oit du f1·ont. Au moment de l'accident elle perdit connaissance, elle en fut malade plusieu1·s semai- nes. Depuis lors, l'œil droit se dévia en dehor·s: et la vue de cet œil se trouva diminuée. Acuité visuellè: ù. dr·.= 5fxxx, g. = H. ¹/eo.·⁵/v ·

0: o. dr. papille de forme irréguliôre, n'offre pas du tout le dessin ordinaire, les vaisseaux sortent en plusieurs points de la substance trouble et rougeâtre du nerf. Plusieurs fins filaments blancs partent de la pa pille et ac corn pagnent les vaisseaux elu côté nasal. Une bande m.embraneuse d'aspect