FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE
BORDEAUX
ANNÉE 1897-1898 N" 10
CONTRIBUTION A L'ETUDE
DE LA
RUPTURE INTRA PÉR1T0NÉALE
DES
KYSTES DE L'OVAIRE
THÈSE POUR
LEDOCTORAT EN MÉDECINE
présentéeet soutenue publiquement le il novembre1898
PAR
M" LAMDGUE, née PÉDESPAN (Antoinette-Thérèze-Léanie)
Née à Montgaillard (Hautes-Pyrénées)tle 28juin 1858.
'MM. BOURSIER, professeur Président.
Examinateurs de la Thèse:. LEFOUR. professeur ) / PRINCETEAU, agrégé [ Juges.
CHAVANNAZ, agrégé )
LeCandidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses parties del'Enseignement médical.
BORDEAUX
G. GOUNOUILHOU, IMPRIMEUR DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE
11, RUE GU1RAUDE, il
1898
FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX
M. DE NABIAS Doyen. | M. PITRES Doyen honoraire.
PROFESSEURS: MM. MIGE . . .
AZAM. . .
DUPUY.. . MOUSSOUS MM.
Professeurs honoraires.
Clinique interne . . .
Clinique externe. . . Pathologie etthérapeu¬
tiquegénérales. . .
Thérapeutique. . . .
Médecineopératoire . Clinique d'accouchements.
Anatomiepathologique. .
Anatomie
Anatomie générale et histologie
Physiologie Hygiène
PICOT.
PITRES.
DEMONS.
LANELONGUE.
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LEFOUR.
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YIAULT.
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LAYET.
Médecinelégale .
Physique ....
Chimie
Histoire naturelle Pharmacie . . .
Matièremédicale.
Médecine expérimentale .
Cliniqueophtalmologique.
Cliniquedesmaladies chi¬
rurgicalesdes enfants . Cliniquegynécologique Cliniquemédicale des
maladiesdesenfants Chimie biologique . .
MM.
MORAGHE.
BERGONIÉ.
BLAREZ.
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FIGUIER.
deNABIAS.
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AGRÉGÉS EN EXERCICE:
section de médecine(Pathologie interne etMédecinelégale.)
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Accouchements.IMM. CHAMBRELENT
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Clinique desmaladies cutanéeset syphilitiques
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CONFERENCES:
Hydrologieetminéralogie. CARLES.
LeSecrétairecle la Faculté: LEMAIRE.
Par délibération du 5 août 1879, la Faculté a arrêté que les opinionsémises
dans le
Thèses qui lui sontprésentées doivent être considérées commepropresà leurs
auteurs, e
qu'ellen'entend leurdonnerniapprobationniiinprobation.
MON
BPcrux
Je dédie ce modeste travail en
témoignage de
ma sincère affectionet de ma vive reconnaissance.
A LA
MÉMOIRE
DE MAMÈRE
A MON
PÈRE
A MES
FRÈRES
A MES SŒURS
A MES PARENTS ET A MES AMIS
A MES MAITRES
DE LA FACULTÉ ET DES HOPITAUX
A MON PRÉSIDENT DE THÈSE
M. LE PROFESSEUR ROURSIER
PROFESSEUR DE CLINIQUE GYNÉCOLOGIQUE A LA FACULTÉ DE MÉDECINE
DE BORDEAUX
CHIRURGIEN DES HOPITAUX DE BORDEAUX OFFICIER DEL'INSTRUCTIONPUBLIQUE
INTRODUCTION
Larupture des kystes de l'ovaire, sans être un des
accidents
les plus fréquemment signalés dans l'histoire de
l'évolution
de ces tumeurs, n'est point d'une extrême
rareté; elle
peutsefaire dans tous les organes creux del'abdomen avec
lesquels
la paroi du kyste est en rapport, dans la cavité
péritonéale,
dansl'intestin, le côlon et le rectum surtout, dans le vagin et
dans la vessie; à l'extérieur, par une éraillure de
la paroi
abdominale, à travers les trompes, après formationde
kystestubo-ovariens prolluents. Le plus fréquemment, cette rupture
se fait dans la cavitépéritonéale.
L'importance et la gravité de cet accident varient avec
le
point où se fait la rupture, et nous ne passerons pas successi¬vement en revuetous lesorganes que nousavons déjà
signalés,
indiquant à proposde chacunlafréquence relative et la gravitédepareille complication : ce serait sortir des bornes qui doi¬
vent limiter ce modestetravail; nous nous contenterons d'étu¬
dier les phénomènes que peut entraîner l'irruption dans
la
cavité péritonéale du liquide d'un kyste de l'ovaire, et d'indi¬
querles moyens qui paraissent actuellement les plus propres àles combattre efficacement. Si, en effet, les chirurgiens sont
à peu près d'accord sur les relations qui existent entre
la réaction du péritoine vis-à-vis du contenu kystique, et
ce contenu kystique lui-même,* lorsqu'il est enflammé, si la
— 10 —
plupart conseillent et pratiquent
l'intervention chirurgicale
rapide dans ce cas, tous ne partagent pas
le même avis
surla gravité ou l'innocuité de la rupture -en
dehors de l'inflam¬
mation. Il n'est point douteux cependant que la
variété
anatomo-pathologique de la tumeur n'entraîne unevariété
des accidents péritonéaux qui peuvent suivre sa rupture;
à
mesure que les observations se
multiplient, à
mesure queleur précision se fait plus grande, que
le diagnostic
estmieux posé, cette relation apparaît de plus en
plus impor¬
tante et de plus en plus utile.
C'est cette relation qu'il nous a paru intéressant de
recher¬
cher et d'établir; sans doute, nous n'apporterons pas
beau¬
coup de documents nouveaux, et
bien des lois,
presque toujours, nous serons obligéed'emprunter
aux ouvragesdéjà
parus sur le même
sujet des observations
que nouseussions
mieux aimé pouvoir recueillir nous-même.
Mais la rupture
intra-péritonéale des kystes ovariques est unaccident d'une
assez grande rareté, et les cas que nous avons pu
recueillir
sont trop peu nombreux pour qu'il nous
soit permis de fixer
sur eux une opinion inattaquable; nous nous contenterons
de
les rapprocher des cas pareils
déjà observés,
tropheureuse si
cette comparaison nous permet de ne pas
avoir fait
œuvretout à fait inutile.
Mais, avant d'aborder cette
étude,
nous avons unagréable
devoir àremplir. A nos maîtres de
la Faculté de médecine et
des Hôpitaux, nous adressons nos
sincères remerciements
pour les excellentes
leçons
etles bons conseils qu'ils nous
ont prodigués durant les
années
que nous avonsvécu auprès
d'eux.
Nous avons successivement appartenu aux
services de
MM. Dudon, Arnozan, Dubourg, Picot,
Piéchaud et Mous-
sous; les quelques mois que nous avons
passés auprès d'eux
nous ont aussi permis d'apprécier la valeur
de leur enseigne
ment; nous sommes heureux
de pouvoir les remercier ici du
gracieuxintérêt
qu'ils
nousont témoigné toujours.
M. le professeur agrégé Chavannaz nous a
inspiré l'idée de
— li¬
ce travail, il nous en a fourni les premiers matériaux, nous le prions cle croire à notre reconnaissance.
M. le professeur Lefour a été notre maître clans l'art des accouchements; pendant les deux années que nous avons suivi ses leçons à la clinique obstétricale de la Faculté de médecine, il nous a été permis d'apprécier l'intérêt et la
haute valeur scientifique de son enseignement; c'est avec
plaisir que nous lui apportons ici un nouveau témoignage
d'estime et de gratitude.
M. le professeur Boursier nous fait l'honneur de présider
notre thèse; nous ne saurions trop lui dire quelle grande obligation nous lui avons de cette nouvelle marque d'intérêt.
CONTRIBUTION A L'ÉTUDE
DE LA
RUPTURE irSTKA-PÉRITONÉALE
DES KYSTES DE L'OVAIRE
CHAPITRE
PREMIER
Historique.
Jusqu'àla première
moitié de
cesiècle, l'étude clinique des
kystesde l'ovaire a été à peine
ébauchée;
sousle
nomd'hydro-
pisies enkystées, les auteurs
anciens décrivaient nombre de
tumeurs liquides dont quelques-unes,
beaucoup peut-être,
étaient sans doute des kystes ovariens,
mais dont quelques
autresnel'étaient certainementpas. Quant à
leur
rupture,elle
a été soupçonnéepar bienpeu, et
dans tous les
ouvragestrai¬
tant des hydropisies de l'abdomen, on ne
trouve
aucunedes¬
cription pouvant être exactement
rapportée à cet accident.
Seul, Morgagni paraîtavoir
interprété la véritable signification
des symptômes qu'il a notés, et,
d'après lui, il faudrait faire la
même exception en faveur de Wepper.
Mais parmi les autres
anatomisteset anatomo-pathologistes, nous ne
trouvons aucune
indicationsur pareil sujet.
Voici d'ailleurs quelles sont, à ce propos,
les paroles de
Camus :
«Les recherches que j'ai pu faire me
permettent d'établir
queles auteurs anciens n'ont pasreconnu
la
rupturedes kystes
abdominaux. Quand on parcourt les
observations qu'ils nous
— 14 —
ont laissées, on est frappé de la
confusion qui règne dans la
détermination de cette maladie; on trouve, par exemple,
décrites dans le même chapitre les hydropisies de
matrice
etles hydropisies du ventre; bien rarement,
ils établissent le
diagnostic de l'ascite et del'hydropisie enkystée. Cette confu¬
sion explique comment l'accident dont nous nous occupons
maintenanta pu passer inaperçu. »(Camus,
Des
rupturesdes
kystes ovariques, Mémoire lu à laSociété de médecine de
Paris, novembre1844.)Ce mémoire de Camus est le premier travail sérieuxsurla question; il est difficile, en effet, d'accorder pareil
titre
aux Recherches sur les hydropisies du Dr Bâcher, publiées àParisen 1776, et l'observation de lui que nous reproduisons
dans
notre thèse, quoique étant une des premières en date, nous paraît avoir surtout un intérêt de curiosité; le
diagnostic de la
variété du kyste probable de l'ovaire n'y est pas
indiqué
etil
nous parait qu'il faille en tenir compte.
Dans une séance de la Sociétéd'anatomie, Cruveilhier insis¬
tait sur ce fait que les kystes de l'ovaire peuvent se rupturer spontanément et endehors de tout acte chirurgical.
(Thèse de
Mme Waite, p. 10.)
Mais, jusqu'à cette époque, le phénomène n'était
étudié
quepar les anatomo-pathologistes, et les notions que
fournissait
cette étude n'avaient reçu et ne pouvaient recevoir encore
aucune application au point de vue chirurgical.
41 nefaut pas croire cependant que cette étude ait été
abso¬
lument stérile en résultats; ce serait commettre une erreur en même temps qu'une injustice, et si la chirurgie active
n'en
pouvait encore retirer aucunbénéfice, tout au moins lesclini¬
ciens pouvaient-ilsse croire autorisés ày puiser quelque
ensei¬
gnement.Aupoint devue de lagravité des accidents causéspar
la rupture intra-péritonéale surtout, les pathologistes
étaient,
en effet, d'accord pour établir deux grandes variétés dans
les
kystes de l'ovaire, et pour distinguer les kystes d'originevrai¬
mentovarienne ou les kystes parovariens : ceux-là étaient
des
kystes à contenu liquide non séreux, présentant desdegrés
— 15 —
variés de coloration et de consistance; ceux-ci, au contraire,
des kystes à contenu séreux, limpide, à eau de bonne qualité,
pour employer l'expression de Bâcher. Le pronostic était abso¬
lument différent dans les deuxcas : la rupturedes kystes à con¬
tenunonséreux déterminantfatalementunepéritonite mortelle;
larupturedes kystes à contenu séreux nedéterminant presque jamais aucunaccident et pouvantmômequelquefoisêtre suivie
de laguérison du kyste. Nousmontrerons que si pour la pre¬
mière catégorie nous pouvons et devons faire des réserves,
tous les kystes de l'ovaire, en effet, ne s'accompagnant pas fatalement d'accidents péritonéaux mortels au moment de leur
rupture, il y a fort peu de choses à changer à propos de la
deuxième.
Nous n'énumérerons pas ici, pour les discuter un à un, les
différents signes sur lesquels ils croyaient pouvoir baser leur diagnostic avec une certitude à peu près inattaquable; nous montreronsdansl'exposé rapide que nous ferons de l'anatomie pathologique des kystes de l'ovaire, qu'il importe de distinguer plus de deux variétés de ces tumeurs et que, si le pronostic
varied'une façon aussi considérable suivant les deux grandes
variétés qu'ils avaient décrites, il peut aussi varier, à propos de la même variété, suivant les circonstances dans lesquelles
se rompt la tumeur.
En 1868, Gallez commence sur l'histoire des kystes de
1ovaireune sériede travauxqu'ilcontinue en1870,1873,1879.
Puis survientl'avènement de lapériodeantiseptique et, avec
elle, de la chirurgie abdominale, et, en même temps que les interventions chirurgicales se font plus audacieuses, plus sûres,plus utiles, se multiplient les mémoires et les travaux.
Nous ne citerons que les plus importants. C'est d'abord à
1
étranger,
en Angleterre et en Amérique surtout, que se pra*tique
l'antisepsie
et c'est de l'étranger que nous arrivent les premièresobservations complètes avectraitement chirurgical :Prysdale,
àPhiladelphie,
Knowsley Thornston, à Londres, Iveith etFoulis, d'Edimbourg,
insistent sur la possibilité dela généralisation au péritoine des proliférations épithéliales
— 16 —
contenues dans l'intérieur de certains
kystes ovariques; cette
généralisationserait rendue possible
parla rupture spontanée
ou traumatique de la
paroi du kyste et l'accès de
soncontenu
dans lacavité péritonéale.
Nous citerons également
enAngle¬
terre les travaux, un peu
postérieurs, de Lawson Tait et de
Spencer Wells.
En France, quoique un peu
plus longue à entrer dans la
pratique,
l'antisepsie
netardait
pasnon plus à donner de
beauxrésultats et, entre les mainsde nos
grands chirurgiens,
la chirurgie
abdominale
secomplétait et s'affirmait de plus en
plus. Nous ne
citerons
pasici tous les travaux qui ont été
publiés sur
la question
: ontrouvera à la fin de notre thèse lin
index bibliographique où sont
mentionnés
ceuxqui nous ont
parupouvoir être
le plus intéressants et le plus utiles. Nous men¬
tionnerons cependantle
mémoire de Nepveu,
paruen1875 dans
lesAnnalesdegynécologie,sur
la
rupturedes kystes de l'ovaire
dans le péritoine; le
mémoire du même auteur paru en 1880
danslesMémoiresdechirurgie;lathèsede
Quénu
surles kystes
non dermoïdes de l'ovaire (Paris,
1881); la thèse très étudiée
ettrès documentée de Mme Waite, sur
la
rupturedes kystes de
l'ovaire (Paris,
1883), la thèse inaugurale de Lair (Contribution
àl'étude de la rupture
spontanée des kystes de l'ovaire dans le
péritoine. Lyon,
1892), thèse inspirée par le professeur Poncet
et dont les conclusions sont peut-être un peu
trop absolues.
De tousles ouvrages parus sur
le même sujet,
cesont certai¬
nement les plusimportants, en
France tout
aumoins; c'est à
eux que nous avons
fait le plus d'emprunts, ce sont eux qui
nous ont été le plusutiles, eux
surtout
que nous noussommes
efforcée de comprendre et de
discuter.
Il serait trop long
d'énumérer les diverses observations
publiées sur ce
même sujet;
nousn'avons pu, d'ailleurs,
prendre
connaissance de toutes et nous nous sommes surtout
efforcée de choisir parmi elles
celles qui
noussemblaient le
plusprobantes,
le plus clairement et complètement exposées.
Nous avons essayé, peut-être
à
tortet peut-être vainement, de
nous placer à un
point de
vue un peuplus général, un peu
— 17 —
plus théorique — que l'on nous pardonne cequalificatif! Dans
ces dernières années, la chirurgie parait avoir légèrement changé; tout en restant très justement audacieuse, elle est
devenue un peu plus expectante, etsi, dans la plupart des cas, l'intervention chirurgicale n'attend pas l'infection nettement confirmée, elle attend toutau moins la menaced'infection. Des
chirurgiens— et des plus autorisés — touten reconnaissant à l'opération les droits qui lui restent acquis et qui, espérons-le,
lui resteront toujours acquis, tendent unpeu à ne plus la con¬
sidérer comme le seul moyen de sauver les malades d'un danger qui pourrait les menacer, mais qui nelesmenacepoint
encore tout au moins d'une façon immédiate. On nous repro¬
cherapeut-être de faire intervenir ici des idées par trop théo¬
riques; n'y sommes-nous pas un peu autorisée par les diver¬
gences d'opinion qui se manifestent presque fatalement à chaquediscussion sur unsujet donné?
Que l'onnous pardonne cette digression. Nous sommes loin
de contester à la chirurgie abdominale sa valeur et son utilité;
dans le cas particulier, il nous paraît surtout qu'il soit utile de
•s'abstenir d'une opinion toute faite, qu'il ne faille pas régler sa conduite auprès du malade sur une règle absolue. Sans doute,
al'heureactuelle, une laparotomieest presque un mode d'exa¬
men plus complet et plus exact que nos autres moyens d'in¬
vestigation et de diagnostic, mais quelque grande que soit
1habileté duchirurgien, quelque rigoureuse que soit son anti¬
sepsie, peut-il avec autant de fermeté répondre de l'asepsie du milieu dans lequel il opère, et des aides qui l'entourent et 1assistent pendant son intervention? Dans une de ses magis¬
trales
cliniques,
à propos précisément d'un kyste du parovaire vompu dans le péritoine, et dont nous reproduisons enl'esumé
l'observation,
M.le professeurLanelongue se demandesi les kystes de l'ovaire ne pourraient pas, dans certains cas,
bénéficier d'un autre traitement moins énergique et plus simple que l'ovariotomie. Cette réflexion ne pourrait-elle pas
sappliquer, et peut-être plus justement encore, au traitement des kystes rompus dans le péritoine?
2
— 18 —
Certains auteurs ont, en effet, accordé trop
d'importance
immédiate à pareil accident; leurs
observations
neconcordent
pas toujoursd'une
manière
toutà fait exacte
avecleur opinion,
et, dans le mémoire que M.
le professeur Boursier
apublié
enavril 1897 dans les Annales de gynécologie et
d'obstétrique, il
insiste précisément sur ce fait
d'une façon toute particulière.
On trouvera parmi nos observations
celle qu'a publiée
M. Boursier; nous avons lu très attentivement
les réflexions
qu'elle lui a suggérées, et nous avons pu
constater combien
elles étaientjustes. Nous y aurons recours
plus d'une fois.
Il est aussi une question que nous aurions
voulu pouvoir
aborder avec tous les développements qu'elle nous
paraît
mériter : c'est la toxicité des divers liquides intra-kystiques.
Nous n'avons pas à nous étendre ici sur
l'importance de plus
en plus grande que la
notion de toxicité prend
enmédecine
interne; le rôle qu'on lui attribue dans
certains
cas enchi¬
rurgie tend lui aussi à
devenir de plus
enplus important. Dans
le très intéressant mémoire que MM. les professeurs
agrégés
Auché et Chavannaz ontpublié au moisde mars
1898 dans les
Archives de médecine expérimentale, la notion de
toxicité est
établie et discutée avec une netteté très remarquable; sans
doute il est difficile de conclure absolument de
l'animal à
l'homme, du sujet en expérienceau
malade
quel'on est appelé
à examiner — etles auteurs ont bien soin de le spécifier
dans
les réflexions qui accompagnent
leurs expériences,
—mais
pour effectuer celles-ci, ilssesont
placés dans les conditions les
plus proches de celles dans
lesquelles la maladie place les
patients, etils l'ont fait avec un
souci de la vérité auquel on
ne saurait trop rendre hommage; il est
aisé de
serendre
compte qu'ils n'y ont
point
tropmal réussi
encomparant
leurs observationsaux observations recueilliessurles
malades.
Nous avons essayé de nous inspirer
de leur travail
surl'ac¬
tion des injections
intra-péritonéales du
contenudes kystes
ovariques, nous lui avons
fait de très larges emprunts, théori¬
quement tout au moins, et nous en avons
tiré
unenseigne¬
ment qui, nous l'espérons, ne sera pas
inutile à notre thèse.
CHAPITRE II
Anatomie pathologique des kystes
de l'ovaire.
Nous ne voulons pas, dans ce chapitre, exposer complète¬
ment et minutieusement l'anatomie pathologique des kystes
de l'ovaire; quelque intéressante et importante que soit pareille question, elle ne sauraitnous retenir bien longtemps;
nous ne l'envisagerons qu'au point de vue des relations qui
peuvent exister entre la variété anatomo-pathologique dukyste
d'une part, la fréquence et la gravité de la rupture intra-péri-
tonéale d'autre part.
Enparlant de l'historique, nousavonsdéjà exposé la distinc¬
tion que faisaient les anciens auteurs entre les kystes déve¬
loppés aux dépens de l'ovaire et les kystes développés aux
dépensdes partiesavoisinantes : lespremiersayantuncontenu
non séreux; les seconds, au contraire, ayant un contenu abso¬
lument séreux et non irritant. Cette différence du liquide
intra-kystique
leur avait fait admettre une division qui n'est plus tout à fait exacte aujourd'hui et ne saurait être acceptée.Au reste, les kystes de l'ovaire ou du parovaire n'ont pas entre eux des différences aussi nettement tranchées qu'on
1 avait toutd'abordétabli, sinon commecomposition du liquide qu'ils contiennent, tout au moins comme symptomatologie
et comme traitement; nous ne les considérons pas en ce moment-ci au point de vue de leur rupture intra-péritonéale,
niais au point de vue anatomique pur. Et que de lois le
chirurgien
appelé auprès d'une malade dont le kyste sera— 20 —
rompu, sera-t-il impuissant
à diagnostiquer la variété anatomo-
pathologique d'unkyste dont il n'aura
puapprécier tous les
caractères, alors qu'ils étaient tous au
complet ! Aussi,
nouscroyons-nous
autorisée à admettre dans notre description les
kystesdu
parovaire à côté des kystes de l'ovaire; c'est ce que
fait Pozzi dans son Traité, aujourd'hui classique, de
gynéco¬
logie, et la
description sommaire
que nousallons
essayerde
faire des kystes ovariques
n'est qu'un résumé du chapitre
qu'il a écrit sur
leur anatomie pathologique;
nousnous
sommes aussi inspirée de l'excellent
article de Segond dans
le Traité de chirurgie de Duplay et
Reclus.
Pozzi admetquatre variétés de
kystes de l'ovaire
:Leskystes proligèresou
prolifères glandulaires
;Les kystes proligères ou
prolifères papillaires
;Les kystes dermoïdes,
simples
oumixtes;
Les kystes parovariens,
comprenant eux-mêmes diverses
espèces : hyalins,
papillaires, dermoïdes.
A côté de ces grandes variétés, nous
décrirons aussi très
rapidement : "
Leshydropisies folliculaires;
Les kysteshématiques; Leskystes hydatiques.
Ces trois dernières variétés sont décrites parSegond
dans le
même chapitre; Pozzi en classe
les deux premiers dans les
oophoro-salpingites.
1° Kystes proligères ou cysto-épithéliomes.
Les deux variétés, glandulaires ou
papillaires, peuvent être
réunies dans la môme description; elles ne diffèrent
histologi-
quement que par
la prédominance, dans le premier cas,
de l'élément glandulaire, dans
le deuxième, de l'élément
conjonctif; les kystes
glandulaires paraissent provenir du
parenchyme, les kystes
papillaires du hile de l'ovaire
;les deux
éléments sont très souvent confondus dans la môme tumeur,
formant ainsi des kystes proligères mixtes.
Lesdeux ovaires peuvent être envahis, mais
les lésions n'y
présententpas alorsle même degré de développement.
C'est dans cette variété de kystes que l'on a observé les
volumes les plus considérables;
l'abdomen
peutêtre rempli
en entier, on a même cité des tumeursd'un volume plus considé¬
rable (Roseiistein).
Laforme est généralement celle d'un
ovoïde à petite extré-
mité inférieure, parfois régulier, plus souvent
déformé
pardes
bosselures.
Lacoloration est d'un blanc bleuâtre à peu près caractéris¬
tique; elle peut cependant varier suivant
l'épaisseur de la
paroi, lanature du contenu, les altérationsdu kyste.
La surface externe est tantôt brillante, lisse et polie, tantôt chagrinée, villeuse, parsemée de végétations
de
nature et d'aspect variables; cesdernières coexistentsouventavecl'ascite
et présentent une structure comparable à celle des. végétations
internes. Parfois l'aspect des végétations périkystiques est
très
différent : vésiculeuses, rappelant le frai de grenouille,
elles
ont une apparence gélatiniforme et sont comme semées
à la
surface clukyste et même en d'autres points de la cavité péri- tonéale; l'abondance de cette substance gélatiniforme est très
variable et peut être considérable.
La conformation intérieure varie avec le nombre des poches
etleurcontenu; chaque kyste estformé de troiséléments : une grande poche, de nombreux kystes de volume variable et une
massearéolaire(Quénu). On peut décrire trois variétés: kystes aréolaires, multiloculaires, uniloculaires. Primitivement, tous
seraient multiloculaires (de Sinéty et Malassez); ils
devien¬
draient aréolaires et uniloculaires par atrophie régressive des
cloisons intra-kystiques, selomque cette atrophie serait incom¬
plète ou complète.
La paroi du kyste est formée de trois couches: une externe, fibreuse; une moyenne conjonctive; une interne, vasculaire, tapisséed'épithélium polymorphe (Malassez et de Sinéty). Ces
trois couches sont surtout nettes au niveau du pédicule; la
couche moyenne tend de plus en plus à disparaître à mesure qu on s'en éloigne dans les kystes uniloculaires. Latumeur est
_ 22 —
supportée par une
portion rétrécie, le pédicule;
salongueur
est variable, il est généralement assez
court et contient les
vaisseaux destinés à la tumeur. Avant de se perdre dans le pédicule, les veines rampent
à la surface externe et peuvent
lui être adhérentes; elles sont souventtrès volumineuses.
En rapport avec la
surface interne sont les végétations qui
forment unepartie du contenu des
kystes; elles
sontformées
par une prolifération
du
stromadont le type rappelle le
myxome ou le fibro-sarcome;
elles sont parfois pénétrées
parun tube épithélial, ce qui leur donne une apparence
carcino-
mateuse. Leur abondance varie; elle peut être assez grande
pour que le kyste en
soit rempli
etqu'après
enavoir perforé
la paroi elles aillent se
greffer
surle péritoine
ou surles
organes voisins, déterminant
ainsi
unevariété spéciale de
rupture des kystes.
Le liquide provient à la fois
de la sécrétion des épithéliums,
de leur dégénérescence, de la
transsudation du sérum et des
hémorragies qui peuvent se
produire dans l'intérieur des
cavités kystiques. La coloration est
variable du jaune
sucre d'orge ou verdàtreau rougebrun
ounoir; il
estexceptionnel¬
lement clair et limpide; sa consistance esttrès inégale et
peut
varier de celle du sérum à celle de la colle forte ou de la gélatine; sa quantité varie avec
le volume du kyste et il
sereproduitavecla plus grande facilité.
Ses caractères chimiques
ont donné de grandes espérances un peu
déçues
: on a cruà leur très grande utilité pour le diagnostic
de l'ascite. La
paralbumine qui a été
considérée
parWaldeyer
commeleur
caractéristique, se rencontre aussi ailleurs. Ses
caractères
histologiques ne sont pas non plusabsolument particuliers:
personneplusne croitàla spécificité de
la cellule de Drvsdale;
on y trouve, outre ces éléments, des
cellules épithéliales,
des leucocytes, des hématies, des cellules en dégénérescence
muqueuse, des cristaux de cholestérine,
des granulations
réfringentes et du pigment brun;
des cellules géantes multi-
nucléées à double contour, des corps hyalins dont
l'agglomé¬
ration peut former des masses creusées
de vacuoles. (Ma-
lassez et de Sinéty.)
— 23 —
2° Kystes dermoïdes
Il estrarequ'ils atteignent le
volume des kystes proligères;
ils sontd'habitude beaucoup plus petits et cette
diliérence de
volumepeutmôme fairequ'ils passent
complètement inaperçus
et soient simplement des trouvailles
d'autopsie. Dans beau¬
coup decas, cependant, ils peuvent
acquérir
unvolume
assez considérable, presque aussi considérable quecelui des kystes
proligères. Péan en a opéré unqui contenait vingt litres de
liquide; dans notre travail, nous relatons
l'observation d
un kyste qui contenait vingt-deux àvingt-trois litres de liquide
(Dr Bégouin). Lorsqu'ils acquièrent un
pareil volume, leurs
symptômes cliniques sont à peu près
comparables à
ceuxdes
cysto-épithéliomes, aussi ne nous attarderons-nous pas
à les
décrire; il existe cependant entreles deuxvariétés deux diffé¬
rences assez notables.
Tout d'abord, le pédicule est beaucoup plus long, en
règle
générale, pour un kyste dermoïde que pour unkyste proli-
gère; d'où des différences assez considérables dans la fixitédesrapports, dans l'aspect et dans la mobilité du kyste,
d'où
des différences encore au point de vue des accidents
capables
de seproduire chez une malade atteinte d'un kyste dermoïde
ou d'uncysto-épithéliome. Nousnevoulons pas y insister plus longtemps, nous réservant d'y revenir brièvement tout
à
l'heure à propos de l'étiologie de leur rupture.
Leur structure et leur couleur sont aussi essentiellement différentes. La paroi du kyste estconstituéepar une membrane
dontl'aspect représente celui de la peau ; elle en a
d'ailleurs
lastructure. Elle est entourée d'une coque fibreuse qui repré¬
sente la paroi la plus externe du kyste et qui est séparée
de
la paroi cutanée interne par une couche cellulo-graisseuse com¬parable autissu cellulo-graisseux sous-cutané.
Quantau contenu dukyste-, il est extrêmementvariable : on y a trouvé de tout, surtout des organes développés aux dépens
de 1ectodermeet du mésoderme : cheveux,dents, os,cartilage,
— 24 —
sébum, tissu nerveux, glande sous-maxillaire(P. Ruge), etc...
Nous nous contentons de mentionner ees variations du contenu.
Une assez curieuse variété de kystes dermoïdes résulterait
de leur combinaison avec les kystes proligères; on aurait
alors affaire à des tumeurs mixtes de l'ovaire, dont l'impor¬
tance tend à devenir de plus en plus grande. Leur description
la plus récente et la plus complète a été faite par Poupinel, au mémoire duquel nous renvoyonsle lecteurpourde plus amples renseignements (1).
3° Kystes parovartens.
Ilestimpossible, au point de vue clinique, de séparer
leur
histoire de celle des kystes de l'ovaire pur. Ils n'en diffèrent
absolument qu'au point de vue de leur anatomie pathologique
intime. Au point de vue de leur origine, Pozzi fait très juste¬
mentremarquer que l'on doit décrire sous ce nom non
seule¬
ment les kystes nés du parovaire, mais tous les kystes lan- gents à l'ovaire, quelque soit exactement
leur
lieud'origne.
Cette remarque faite, il importe d'établir une division et
de
décrire:
a) Les kystes parovariens hyalins; b) Les kystes parovariens papillaires.
a) Les kystes parovariens hyalins sont les plus fréquents;
développés dans l'épaisseur du ligament large qu'ils
dédou¬
blent, ils sont généralement sessiles, mais parfois ils
peuvent
être pédiculés; ils sont presque toujours
uniloculaires;
cen'est que très rarement que l'on a observé des kystes parova¬
riens multiloculaires (Lawson Tait). La poche en est
très
mince, légèrement verdàtre; la surface interne estlisse et
tapissée d'épithélium à cils vibratiles, entremêlé
quelquefois à
del'épithéliumcylindrique ordinaire.
Le
contenu est unliquide
très clair, comparable à de l'eau de roche, de
densité très
(PPoupinel, Destumeursmixtesde l'ovaire (Archivesde physiologie, ?887).
faible (1,002 à 1,008); il ne
contient
pasd'albumine quand il
n'ya eu ni suppuration
ni épanchement sanguin
; on y anoté
une forteproportion de chlorures.
b) Les kystes parovariens
papillaires
sontinfiniment, plus
rares; la surface interne de leur paroi est
tapissée de végéta¬
tions papillaires; ils diffèrent des kystes
proligères de l'ovaire
parleurs rapportsavec l'ovaire,par
leur
aspectintérieur;
—ils
sonttoujoursuniloculaires, — par l'absence de
pédicule. Leur
contenu liquide, au lieu d'être clair et limpide, est
très
souvent visqueux; il peut même être rendu albumineux et
diversement coloré pardes extravasations sanguines récentes
ou anciennes.
c) On a aussi observé, mais très rarement, des kystes du parovaire dermoïdes.
Les trois variétés que nous venons de décrire sont de beau¬
couples plus importantesetles plus fréquentes.Pour plusieurs auteurs, elles forment même toute l'histoire des kystes de
l'ovaire.
Leurfréquence relative estla suivante :
Les plus fréquents sont les kystes proligères, les cysto- épithéliomes (80 0/0 à peu près); puis viennent les kystes parovariens, dans laproportion de 11,3 0/0, et enfin les kystes
dermoïdes (3,5 0/0). Il n'en est pas toutà fait de même, relati¬
vement tout au moins, pourla fréquence de leur rupture dans
la cavité péritonéale.
Nousnous sommes soigneusement abstenue de toute tenta¬
tive de pathogénie; nous aurions été obligée de nous borner
à une énumération plus ou moins intéressante et utile des
diverses théories qui ont essayé d'expliquer le développement
de ces tumeurs; quelque séduisantes que puissent paraître
quelques-unes,
elles ne nousparaissent point expliquer claire¬ment la totalité des faits. Nous renvoyons le lecteur aux traités classiques de gynécologie; il les y trouvera exposées tout au
long et sera libre de choisir parmi elles celle qui lui semblera
la pluspropre à satisfaire son esprit.
— 26 —
Nous passerons très rapidement sur les autres variétés;
leurimportance est beaucoup moindre, leur rupturebeaucoup
moins fréquente et, lorsqu'elle se produit, beaucoup moins
grave que la rupture des kystes précédents.
4° Kystes folliculaires; hydropisies folliculaires.
Ils résultent de l'accumulation dans un follicule d'une
quantité plus ou moins considérable de liquide séreux; ils
ont des poches sphériques uniloculaires, variant du volume
d'une petite cerise à celui d'une noisette, mais pouvant quel¬
quefois atteindre des dimensions beaucoup plus considérables;
ils sont disséminés d'habitude à la surface de l'ovaire, mais peuvent aussi se rencontrer dans l'intérieur de la glande.Ils
constituent ce que Pozzi appelle « maladie kystique de
l'ovaire »; leur symptomatologie varie avec leur volume, avec leur nombre et avec la rapidité de leur développement.
Ces hydropisies du follicule de de Graaf ont longtemps été
considérées comme les origines des grands kystes de l'ovaire.
Elles ont été surtout bien décrites par Rokitansky.
5° Kystes hématiques
Ce sont les kystes ménorragiques de Bœckel. Ils résultent
d'un épanchement de sang soit dans un follicule, soit dans
le
stroma de l'ovaire.
Leur importance est très discutée, certains auteurs
leur
reconnaissant la possibilité d'être le point de départ
de
grands kystes ovariques, certains autres ne leuraccordant
qu'un intérêt anatomo-pathologique. Quoi qu'il en
soit, leur
volume est généralement petit, leur rupture
intrapérito-
néale extraordinaire; quand elle se produit, sa
gravité est
en rapport avec sa cause immédiate : si, en effet, la rupture
survient au cours d'une hémorragie intra-kystique,
il peut
se produire des phénomènes péritonéaux graves ou se mani¬
fester des signes d'hématocèle.
6° Kystes hydatiques
Leur existence n'est pasadmise par tous les auteurs.Cepen¬
dant il existe des observations de Charcot, Gallez et Davaine qui semblent bien ne laisseraucun doute à cet égard. Certains
auteurs admettent des kystes hydatiques parovariens, mais
nondes kystes ovariens. Leur histoire est en tout cas trop peu
connue pour que nous voulions y insister tant soit peu ; nous
nous contentons de les signaler. Dans les observations que
nous avons pu réunir de rupture intra-péritonéale, nous n'en
avons trouvé aucune qui pût leur être rapportée.
CHAPITRE III
Étiologie.
Il est assez difficile de décrire exactement et méthodique¬
ment l'étiologie de la rupture
intra-péritonéale des kystes de
l'ovaire; si dans certaines observations, en
effet, la
causeest
très nette, dans beaucoup d'autres elle est à peine
signalée.
Nous verrons, dans le chapitre suivant, combien est
variable
la symptomatologie de l'accidentet
combien il
estparfois déli¬
cat non seulement de reconnaître sa cause, mais encore
de
déterminer sa date exacte. Aussi n'est-il pas tout à fait éton¬
nant que nous soyons un peu
embarrassée
pourfaire
uneclassification qui ne soit pas un peu trop
schématique.
Nepveu, dans son travail sur la « Rupture
des kystes de
l'ovaire dans le péritoine» (Annales de
gynécologie, 1885)
divisait les causes de cette rupture en deux grandes
classes:
1° Les ruptures par traumatismes;
2° Les ruptures par altération des parois.
C'estaussi la division quiestadoptée dans la thèse de
M. Laie.
Nous en accepterons une qui, tout en ne
différant
passensi¬
blement de celle de Nepveu, nous paraît un peu
plus clas¬
sique : nous décrirons des causes
prédisposantes
etdes causes
déterminantes.
1° Causes prédisposantes.
Celles-ci sont de deux sortes : les unes dépendent
de la
malade, les autres du kyste ovarique.
Celles qui dépendent de lamalade sontfort peu
