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Ann Dermatol Venereol 2006;133:463-6
Articles scientifiques Cas clinique
Syndrome de Stevens-Johnson
et aggravation d’un lupus systémique induits par la terbinafine
Z. TERRAB (1), T. EL OUAZZANI (1), K. ZOUHAIR (1), H. EL KABLI (2), H. LAKHDAR (1)
Résumé
Introduction.L’induction de lupus érythémateux subaigu et l’aggravation de lupus systémique par la terbinafine ont été publiées. Nous rapportons l’observation d’une malade ayant un lupus systémique qui, à la suite d’un traitement par la terbinafine, a vu apparaître une toxidermie à type de syndrome de Stevens Johnson, associée à une poussée rénale de sa connectivite.
Observation.Une femme, âgée de 25 ans, était suivie depuis 4 ans pour un lupus systémique sans atteinte rénale. La maladie était stable avec un traitement par corticoïdes (20 mg/j) et chloroquine (200 mg/j). Elle était traitée par terbinafine pour une onychomycose à Trichophyton rubrum. Sept jours après le début du traitement par terbinafine, survenaient une éruption purpurique du visage, du tronc et des membres, avec une atteinte muqueuse à type de chéilite et une conjonctivite bilatérale. Cette éruption était suivie d’une épidermolyse atteignant 10 p. 100 de la surface cutanée.
Le diagnostic de syndrome de Stevens-Johnson était retenu. Les examens biologiques mettaient en évidence une hématurie et une protéinurie massives, avec à la ponction biopsie rénale un aspect de glomérulonéphrite lupique de classe III. Les anticorps antihistone étaient très fortement positifs. La malade était traitée par une corticothérapie générale (1 mg/kg/j), la reprise de la chloroquine et des bolus de cyclophosphamide.
L’évolution de la toxidermie et de la maladie lupique était favorable.
Commentaires.Si le risque d’induction ou d’aggravation d’un lupus par la terbinafine a déjà été rapporté, cette observation se distingue par la survenue à la fois d’une toxidermie lors de la prise de terbinafine, et d’une rechute sévère de la maladie lupique. Ceci suggère l’implication d’un mécanisme immunologique commun.
Summary
Background.There have been published reports of induction and aggravation of subacute systemic lupus erythematosus of lupus by terbinafine. We report the case of female patient with systemic lupus erythematosus who, after treatment with terbinafine, presented a Stevens Johnson syndrome eruption, together with renal exacerbation of her connective tissue disease.
Observation.A 25 - year-old woman was followed for 4 years for systemic lupus erythematosus was no renal involvement. The patient was stable under corticosteroids (20 mg/d) and chloroquine (200 mg/d). She was treated with terbinafine onychomycosis caused by Trichophyton rubrum.
Seven days after trunk and limbs, with cheilitis affecting the mucous membrane and bilateral conjunctivitis. This rash was followed by epidermolysis involving 10% of the cutaneous area. Stevens-Johnson syndrome was diagnosed. Laboratory tests indicated massive hematuria and proteinuria, and the renal needle biopsy sample showed signs of class III lupus glomerulonephritis. The anti-histone antibodies were highly positive. The patient was treated with systemic corticosteroids (1 mg/kg/d), chloroquine was recommenced and cyclophosphamides were given in a bolus. The outcome of the patient’s eruption and lupus was favorable.
Discussion.Although induction and worsening of lupus by terbinafine have already been reported, the present case differs through the concomitant occurrence of eruption on treatment with terbinafine and severe relapse of lupus, thus suggesting the involvement of a shared immunological mechanism.
(1) Service de Dermatologie,
(2) Service de Médecine Interne, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc.
Tirés à part : Z. TERRAB, Angle rue de l’Isère, rue de la Charente, Polo, Casablanca, Maroc.
E-mail : terrabz@megaflex.ma
Stevens-Johnson syndrome and worsening of a systemic lupus induced by terbinafine.
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a terbinafine est un médicament généralement bien to- léré, doté d’un profil de sécurité considéré comme ex- cellent [1]. Des effets secondaires sont cependant observés dans 10 p. 100 des cas, à type de troubles gastro- intestinaux et de réactions cutanées (érythème, urticaire, pso- riasis, pustulose exanthématique aiguë généralisée, érythème polymorphe, syndrome de Stevens-Johnson et syndrome de Lyell) [2-8]. Récemment, l’induction de lupus érythémateux cutané subaigu par la terbinafine ou l’aggravation d’un lupus systémique préexistant ont été décrites [1, 9-13].
Nous rapportons le cas d’une malade, chez qui sont survenus, après la prise de terbinafine, un syndrome de Stevens-Johnson et une aggravation d’un lupus systémique préexistant.
Observation
Une femme, âgée de 25 ans, était suivie depuis 4 ans pour un lupus systémique sans atteinte rénale. Le diagnostic avait été retenu devant des manifestations cliniques comprenant : un érythème en vespertilio, une photosensibilité, des ulcérations buccales, une polyarthrite non érosive, un lupus discoïde du pavillon de l’oreille et des cuisses (lésions érythémato-squa- meuses à centre atrophique) et une vasculite distale des 2 mains (pulpite nécrotique) et sur le plan biologique : une lymphopénie à 755 éléments/mm3, une hypocomplémenté- mie aux dépens de la fraction C4 à 0,09 g/l (0,14 < N < 0,33) et la présence d’anticorps antinucléaires au 1/160. Les anti- corps anti-DNA et antiphospholipides étaient négatifs, de même que le TPHA et le VDRL. La maladie lupique était sta- bilisée avec un traitement comprenant une corticothérapie gé- nérale à 20 mg/j et de la chloroquine 200 mg/j. Un traitement par terbinafine à la dose de 250 mg/j était débuté en raison d’une onychomycose des orteils à Trichophyton rubrum, confir- mée par examen mycologique et culture. Sept jours après le début du traitement par terbinafine, survenaient un exanthè- me maculopapuleux et purpurique du visage, s’étendant pro- gressivement au tronc et aux membres, associé à une discrète atteinte muqueuse à type de chéilite et à une conjonctivite bi- latérale. Hospitalisée 15 jours après le début de l’exanthème, l’examen clinique trouvait des plaques purpuriques diffuses, qui étaient parfois le siège d’un décollement épidermique in- téressant 10 p. 100 de la surface corporelle (fig. 1, 2). Après ar- rêt de la terbinafine et de la chloroquine et le maintien de la corticothérapie à 20 mg/j, l’évolution des lésions cutanées était favorable avec une cicatrisation totale en 15 jours. L’exa- men histologique d’une biopsie cutanée mettait en évidence un décollement sous-épidermique avec une nécrose kératino- cytaire sur toute la hauteur de l’épiderme (fig. 3). Le diagnostic de syndrome de Stevens Johnson était retenu. L’immunofluo- rescence directe cutanée était négative.
Au cours de cette hospitalisation, les examens biologiques montraient : un syndrome inflammatoire (vitesse de sédimen- tation : 110 mm à la 1e heure), une lymphopénie à 1 300 élé- ments/mm3, une anémie normochrome normocytaire à 10,5 g/dl d’hémoglobine, une protéinurie à 9 g/24 heures,
une hématurie à 100 000 éléments/minute, une augmenta- tion du titre des anticorps antinucléaires à 1/1 280, une positi- vité des anticorps anti-DNA natifs à 1/160 (antérieurement négatifs), une fausse sérologie syphilitique positive (VDRL po- sitif, TPHA négatif), ainsi qu’une hypocomplémentémie (C3 à 0,45 g/l ; 0,68 < N < 1,32 ; C4 à 0,07 g/l ; 0,14 < N < 0,33 ; CH50 à 35 p. 100, 70 < N < 140). Les anticorps antihistone étaient fortement positifs (taux : 3,7 unités ; N < 1,0 unité).
L’examen histologique de la ponction biopsie rénale révélait
Fig. 1.Éruption purpurique diffuse avec décollement cutané focal : face antérieure.
Fig. 2.Éruption purpurique diffuse avec décollement cutané focal : face postérieure.
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une glomérulonéphrite lupique de classe III, avec un index d’activité égal à 5 et un index de chronicité à 1. Ces examens permettaient de conclure à une rechute lupique avec appari- tion d’une atteinte rénale.
La maladie lupique était traitée par l’augmentation de la dose de corticothérapie générale à 1 mg/kg/j (65 mg/j), la réintroduction de la chloroquine (200 mg/j) et des bolus de cyclophosphamide (500 mg/m2 par bolus : 1 bolus/mois pendant 3 mois puis 1 bolus/3 mois pendant 2 ans).
L’évolution était marquée, avec un recul de 18 mois, par la normalisation des examens biologiques rénaux, l’absence de nouvelle lésion cutanée, la diminution du titre des anticorps antinucléaires et la négativation des anticorps anti-DNA na- tifs et antihistone.
Commentaires
Chez cette malade a été découverte, 3 semaines après la pre- mière prise de terbinafine, une aggravation de sa maladie lu- pique. Depuis 1998, une douzaine d’observations ont été rapportées soit d’induction de lupus érythémateux subaigu ou chronique (de novo) par la terbinafine [1, 9, 10, 11], soit de réactivation d’un lupus subaigu antérieur quiescent [11, 12], ou encore dans un cas d’aggravation d’un lupus systémique [13]. Il s’agissait d’une femme lupique de 59 ans, ayant un lu- pus systémique sans atteinte cutanée préalable, qui a vu appa- raître, 4 semaines après le début du traitement par terbinafine, une éruption érythémato-squameuse étendue, associée à la présence d’anticorps antihistone et à un titre éle- vé d’anticorps antinucléaires [13]. Le cas présenté s’en distin- gue par l’apparition d’une atteinte viscérale grave (en l’occurrence rénale) et par le jeune âge de la malade.
Il se distingue également par l’association simultanée d’une poussée viscérale de lupus systémique, et de lésions cu- tanées dont les aspects cliniques et surtout histologiques étaient compatibles avec le diagnostic de syndrome de Ste- vens Johnson. Cependant, cette éruption pouvait faire égale- ment discuter un syndrome de Rowell (signes cutanés de
lupus comportant des décollements épidermiques, simulant un syndrome de Stevens Johnson), mais la négativité de l’im- munofluorescence directe et l’existence d’une nécrose kérati- nocytaire extensive, plaidaient plus en faveur de la toxidermie.
Selon les critères d’imputabilité utilisés en France [14], la responsabilité de la terbinafine dans le syndrome de Stevens Johnson chez notre malade était vraisemblable (I3), la chro- nologie étant plausible (C2) et la sémiologie étant vraisem- blable (S3). En effet :
– le délai entre l’administration de la terbinafine et la surve- nue du syndrome de Stevens Johnson était compatible (7 jours) ;
– les lésions ont régressé spontanément en 2 semaines à l’arrêt du médicament, et la réadministration de celui-ci n’a pas été effectuée ;
– la malade ne prenait aucun autre médicament en dehors de la chloroquine, qui a pu être réintroduite au bout de quel- ques jours sans réapparition du tableau cutané.
Il s’agit, à notre connaissance, du premier cas associant, après prise de terbinafine, un syndrome de Stevens Johnson et une aggravation de lupus systémique.
Le lupus systémique a pu favoriser la survenue de la toxi- dermie. En effet, des cas d’érythème polymorphe induit par la terbinafine survenant au cours du lupus ont déjà été rap- portés [15]. On peut également envisager la possibilité d’une poussée spontanée de lupus systémique ayant favorisé la réaction cutanée à la terbinafine.
Le mécanisme par lequel la terbinafine induit les lésions de lupus cutané n’est pas certain. Cette substance, haute- ment lipophile et kératophile, altérerait la structure antigéni- que nucléaire du kératinocyte chez des personnes prédisposées, induisant la formation d’autoanticorps [1]. Il est probable que des mécanismes immunologiques com- muns soient également impliqués, pour tout ou en partie, dans la survenue des réactions de type toxidermique.
La large utilisation de la terbinafine et la rareté des cas de lupus induits ne justifient pas la pratique systématique d’un dépistage des anticorps antinucléaires avant le début du trai- tement. Cependant, avant de débuter un traitement par cette molécule, il est recommandé de chercher un lupus personnel ou familial au premier degré, des antécédents de phénomène de Raynaud, un syndrome sec, des arthralgies, des myalgies, une fièvre inexpliquée et une photosensibilité [1, 11].
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Fig. 3.Examen histologique : microscopie optique, coloration HE : Nécroses kératinocytaires diffuses + décollement sous-épidermique.
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