L’efficacia delle manovre di verifica di corretto posizionamento del SNG.
Infermiere: Roberta Mazza, Patrizia Pompei, Palmira Capolongo e Katia Muratori.
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INTRODUZIONE
Abbiamo iniziato la ricerca, ponendoci il problema della reale efficacia delle manovre di verifica del corretto posizionamento del sondino naso-gastrico (SNG), in quanto nella nostra realtà è una procedura che ricorre piuttosto di frequente. Lavorando in unità operative di medicina interna e chirurgia generale, il posizionamento del SNG può essere utilizzato per molteplici scopi:
- svuotare lo stomaco da sostanze tossiche ingerite, - drenare, monitorare e analizzare il contenuto gastrico, - facilitare la respirazione in caso di dilatazione gastrica, - introdurre medicinali,
- eseguire indagini diagnostiche (per es. manometria esofagea, clisma del tenue), - nutrizione artificiale;
e la verifica del corretto posizionamento deve essere necessariamente effettuata sia al momento dell’introduzione ma, soprattutto, ogni volta che si somministra una alimentazione artificiale, quindi pressoché giornalmente.
Per queste ragioni ci è sorto il dubbio sulla reale validità e applicabilità delle manovre attualmente utilizzate per verificare il corretto inserimento del SNG, e che sono rappresentate da insufflazione di aria e/o controllo radiografico. Il nostro obiettivo è stato quindi quello di cercare se esistevano evidenze scientifiche che supportassero la pratica corrente e/o se erano disponibili metodi alternativi più sicuri per il paziente.
Il quesito posto in termini di PICO è il seguente:
P : pazienti portatori di SNG I : insufflazione di aria C : altre manovre
O : corretto posizionamento del SNG/riduzione del malposizionamento.
CRITERI DI SELEZIONE
Sono stati presi in esame gli studi che includevano gli adulti sottoposti a posizionamento di SNG nei quali il corretto posizionamento veniva valutato sia attraverso l’insufflazione di aria che attraverso altri metodi, al fine di verificare quali tra essi fosse il più attendibile. Il disegno considerato è rappresentato dagli studi randomizzati controllati (RCT) e dalle revisioni sistematiche.
STRATEGIE DELLA RICERCA
Sono state consultate le banche dati di studi primari e le banche dati di revisioni sistematiche:
Medline, Embase, Cinahl, Cochrane.
PAROLE CHIAVE
"Intubation, Gastrointestinal"[MeSH] AND English[Lang] AND "adult"[MeSH Terms] AND
"humans"[MeSH Terms] AND ("2002"[PDAT] : "2005"[PDAT])
"Intubation, Gastrointestinal/methods"[MeSH] AND placement[TW] AND English[Lang] AND
"adult"[MeSH Terms] AND "humans"[MeSH Terms] AND ("2000"[PDAT] :
"2005"[PDAT]) NOT "Percutaneous endoscopic gastrostomy"[TW] NOT "critically ill"[TW]
(("intubation"[MeSH Terms] OR intubation[Text Word]) AND gastrointestinal[All Fields]) AND systematic[sb]
“nasogastric tube”AND “placement”
Nasogastric AND (‘tube’/exp OR ‘tube’) AND correct AND (‘placement’ OR ‘position’) AND [english]/lim AND [humans]/lim AND [2002-2005]/py
Medline
Medline
"Intubation,
Gastrointestinal"[MeSH] AND English[Lang] AND
"adult"[MeSH Terms] AND
"humans"[MeSH Terms] AND ("2002"[PDAT] : "2005"[PDAT])
"Intubation,
Gastrointestinal/methods"[MeSH ] AND placement[TW] AND English[Lang] AND
"adult"[MeSH Terms] AND
"humans"[MeSH Terms] AND ("2000"[PDAT] : "2005"[PDAT]) NOT "Percutaneous endoscopic gastrostomy"[TW] NOT
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DISCUSSIONE
La letteratura presa in considerazione abbraccia un arco di tempo piuttosto ampio, dal 1988 al 2005, tuttavia non vi sono molte linee guida che possano aiutare gli infermieri nella pratica quotidiana.
Infatti la documentazione esaminata riguarda per lo più studi compiuti per verificare quale sia il metodo ritenuto più valido e sicuro per il paziente, per valutare il corretto posizionamento del SNG soprattutto per la nutrizione artificiale. La maggior parte degli studi fu condotta prendendo in considerazione pazienti ricoverati in terapie intensive o medicine generali, in un caso furono reclutati volontari presso un’università per partecipare ad un protocollo di studio, mentre in altri vennero presi in considerazione dei bambini. L’età dei soggetti sottoposti a studio era piuttosto varia dai 18 fino agli 80, con un’età media di 60.
Dall’analisi degli studi è risultato che il controllo radiografico viene considerato il “gold standard”
test per confermare il corretto posizionamento del sondino, tuttavia non è idoneo per un uso frequente o di routine per i seguenti motivi: innanzitutto espone il paziente a radiazioni ionizzanti, è relativamente costosa, spesso fastidiosa e non sempre eseguibile al letto del paziente, può ritardare l’inizio della somministrazione della nutrizione entrale e non si possono escludere errori di interpretazione della radiografia stessa.
Un altro metodo di conferma del corretto posizionamento del sondino è l’endoscopia, sebbene anche questa manovra comporti non poche difficoltà di esecuzione.
Altri metodi presi in considerazione sono i seguenti:
Auscultazione dell’aria (whoosh test): consiste nell’insufflare aria con una siringa collegata all’estremità prossimale del sondino e contemporaneamente nell’auscultare tramite un fonendoscopio posto in regione epigastrica la produzione di un suono simile a gorgoglio.
Pur essendo la pratica sicuramente più utilizzata , questa manovra viene considerata, in tutti gli studi presi in esame, come assolutamente inaffidabile, e quindi non sicura ma anzi sconsigliata, per l’elevatissimo rischio di malinterpretazione dei rumori percepiti infatti rumori intestinali o toracici possono essere facilmente malintesi.
Controllo dell’aspirato gastrico: valutazione delle caratteristiche visive dell’aspirato gastrointestinale. La documentazione su questo metodo di valutazione è piuttosto scarsa e le opinioni degli studiosi sono discordanti inoltre si possono presentare difficoltà nell’ottenere il secreto per la tendenza del SNG a collabire durante l’aspirazione con la siringa;
Misurazione del pH del secreto gastrointestinale associato in alcuni casi alla determinazione della bilirubina: questo metodo consiste nell’utilizzo di strisce reagenti per la valutazione dell’acidità dell’aspirato gastrointestinale. Questo metodo è stato largamente sperimentato sugli adulti, tuttavia presenta difficoltà di interpretazione pertanto non può essere considerato un sistema accurato e sicuro, infatti ci sono variabili molto importanti da tenere in considerazione. Innanzitutto le strisce reagenti dovrebbero essere in grado di valutare il valore del pH , non solo variare di colore in presenza di acido, in quanto è stato dimostrato che un involontario posizionamento di sondino nel tratto respiratorio può fornire un secreto relativamente acido e quindi essere mal-interpretato. Inoltre pazienti in terapia con antagonisti dell’acidità gastrica o sottoposti ad alimentazione entrale continua possono presentare alterazioni dei valori di pH. Per concludere, nei bambini a seconda delle diverse fasce di età hanno valori di pH estremamente diversi rispetto agli adulti. Un ulteriore difficoltà si può presentare nell’ottenere una quantità di aspirato gastrointestinale sufficiente per essere esaminato. L’associazione della determinazione della bilirubina può rappresentare un valido sistema di verifica in quanto, mediante apposite strisce reattive che indicano il valore della stessa sul secreto esaminato, può fornire entro certi valori una buona garanzia di corretto posizionamento intestinale (5mg/dl).
Misurazione della CO2 all’estremità prossimale del SNG: attualmente ci sono due sistemi di valutazione della CO2, il primo prevede una lettura continua dei cambiamenti di
concentrazione ed è più accurato, mentre il secondo si basa su un indicatore colorimetrico.
Questi metodi potrebbe aiutare nella discriminazione di un posizionamento gastrico rispetto ad uno nel tratto respiratorio, tuttavia è stato approfondito relativamente poco sugli adulti.
Osservazione della presenza di bolle d’aria in sincronia con gli atti respiratori potrebbe far differenziare il posizionamento del SNG nel tratto respiratorio piuttosto che nello stomaco.
Questo sistema consiste nel posizionare l’estremità prossimale del sondino sotto il livello dell’acqua all’interno di un contenitore, tuttavia questo metodo aumenta il rischio che gli adulti, ma soprattutto i bambini, possano aspirare dell’acqua pertanto viene ridotta l’accuratezza e l’uso di questa pratica.
Misurazione della distanza dal naso/bocca all’estremità del SNG: anche se il posizionamento iniziale è confermato radiograficamente, la valutazione periodica necessaria soprattutto in caso di nutrizione entrale, non è sicura se eseguita unicamente con questa procedura.
Valutazione del corretto posizionamento mediante rilevazione magnetica: questa metodica viene descritta come la più valida ed efficace da eseguire al letto del paziente in quanto non invasiva, relativamente poco costosa, con un tempo richiesto per l’esecuzione della manovra relativamente breve e più sicura per il paziente. I metodi studiati sono sostanzialmente due molto simili tra loro: possono essere utilizzati SNG opportunamente modificati, ossia inserendo all’apice distale un sensore che viene captato da un rilevatore magnetico esterno, posto sull’addome del paziente, e la cui immagine viene rimandata sul monitor di un computer. In altri casi il sondino conteneva, nell’apice distale, un piccolo magnete e un sensore collegati elettricamente con una luce nella parte prossimale. Una volta introdotto, il sondino veniva guidato lungo il tratto gastrointestinale mediante un magnete esterno e una volta captato si aveva la conferma con l’illuminazione della luce prossimale.
BIBLIOGRAFIA
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Autori
Roberta Mazza roberta.mazza@aosp.bo.it; Semeiotica Medica Prof. Bernardi – tel. 6362920 Patrizia Pompei ppompei@alice.it; Sala Op. Blocco IV – tel. 6364168
Capolongo Palmira palmiracapolongo@tiscali.it; Medicina Interna Prof. Bolondi – tel. 6362240 Katia Muratori; Ortopedia – tel. 6362672
