Cateterismo vescicale, TURP, TURB, Cistectomia,
Nefrectomia
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Cateterismo vescicale
Il Cateterismo vescicale è l’introduzione, con posizionamento provvisorio o permanente, di un catetere sterile, in vescica per via transuretrale o sovrapubica a scopo:
• diagnostico,
• terapeutico,
• evacuativo.
Indicazioni al cateterismo :
1.
ostruzione acuta delle vie urinarie;
2.
disfunzione neurologica permanente della vescica;
3.
monitoraggio della diuresi nei pazienti critici (stato di shock, coma, pazienti con alterazione della coscienza, nel postoperatorio, scompenso cardiaco);
4. intervento chirurgico che richieda la vescica vuota (es. apertura della
vescica, chirurgiatransuretrale della prostata e della vescica),
interventi ginecologici o sul tratto gastrointestinale, interventi per
incontinenza urinaria femminile;
Indicazioni al cateterismo :
5. trattamento di neoplasie vescicali con farmaci chemioterapici topici;
6. esecuzione dei test di funzionalità vescicale per un tempo strettamente limitato agli stessi (compreso la valutazione del residuo vescicale, qualora non sia possibile eseguirla ecograficamente);
7. svuotamento della vescica prima del parto, laddove la paziente non sia in grado di urinare spontaneamente;
8. incontinenza urinaria (se impossibile usare metodi alternativi, quali, condom, pannoloni);
9. gravi casi di macroematuria e piuria per evitare il tamponamento
vescicale.
Classificazione dei cateteri:
Quattro sono i parametri che li distinguono e li differenziano:
1.
il calibro ;
2. il materiale e la consistenza ; 3. il numero delle vie ;
4. l’ estremità prossimale .
Cateteri : Calibro
L’unità di misura del catetere è la scala di Charrière (1 Ch = 1/3 di mm) e corrisponde la diametro esterno del catetere stesso.
Quindi un foley da 18 ha un diametro di 6 mm.
Se utilizziamo un catetere di piccolo calibro, avremo minor rischio di lesioni uretrali, ma una evacuazione più lenta delle urine.
Un catetere di calibro maggiore (> 18 Ch) è indicato in caso di
ematuria e/o urine torbide.
Cateteri : Materiali e Consistenza
In base alla loro consistenza, i cateteri si possono differenziare in:
• cateteri rigidi: di materiale sintetico, di uso limitato;
• cateteri semirigidi: in gomma o in plastica (in genere siliconati) il cui uso deve essere limitato ai casi di stretta necessità;
• cateteri molli: in gomma, lattice, silicone, silastic etc.., questi cateteri sono da preferirsi in ogni circostanza ed in particolare quando si prevede un uso protratto nel tempo;
• cateteri autolubrificanti: in PVC rivestito di sostanze che a contatto
con l’acqua rendono il catetere lubrificato. Questi cateteri servono per
svuotare la vescica o un serbatoio urinario continente in modo
intermittente (non può essere usato per il drenaggio continuo) e per
Cateteri : Numero delle vie
I cateteri possono essere :
• a una via : utilizzato esclusivamente per il cateterismo provvisorio;
• a due vie : una per il deflusso delle urine e l’altra, dotata di valvola, permette la distensione di un palloncino all’interno della vescica per un posizionamento stabile del catetere;
a tre vie : una per il drenaggio delle urine, una per il palloncino e la
terza per l’irrigazione.
Cateteri : Forma dell’
estremità
In base alla forma dell’estremità prossimale del catetere vescicale, possiamo distinguere:
C. di Nelaton: ha l’estremità prossimale arrotondata e rettilinea, è dotato di 1 o 2 fori di drenaggio contrapposti. Viene usato soprattutto nella donna.
C. di Mercier: generalmente semirigido. La punta (arrotondata), presenta una angolatura (30 - 45 ) per favorire nell’uomo l’introduzione nell’uretra membranosa o prostatica; con 1 o 2 fori di drenaggio. Nei casi di ritenzione urinaria da ipertrofia prostatica.
C. di Couvelaire: semirigido, indicato nell’uomo e nella donna in caso di emorragia vescicale (favorisce un buon drenaggio) e dopo intervento di prostatectomia radicale.
L’estremità presenta un foro a “becco di flauto” e 2 fori laterali.
C. di Tiemann: semirigido, ha l’estremità a forma conica e con un’angolatura di 30 . E’ indicato negli uomini che presentano restringimento dell’uretra.
Cateteri : Forma dell’
estremità
C. conicolivare: semirigido, dotato all’estremità distale di un’olivella. Viene utilizzato in pazienti con uretra stenotica.
C. di Foley: molle, autostatico (è dotato all’estremità distale di un palloncino gonfiabile che ne permette l’ancoraggio in vescica). Presenta 2 fori contrapposti e simmetrici. La sua flessibilità ed elasticità assicura un elevato grado di confort al paziente cateterizzato. Il palloncino va gonfiato con 7 - 8 ml di soluzione fisiologica sterile.
C. Dufour: semirigido, autostatico, a tre vie (anch’esso è dotato di un palloncino di ancoraggio, la terza via serve per il lavaggio continuo). Ha la punta con una curvatura di 30 , a becco di flauto con due fori laterali contrapposti. Viene utilizzato in caso di ematuria importante, per vesciche tamponate.
C. di Pezzer e C. di Malecot: cateteri in gomma, autostatici, usati in passato nella donna. Ormai in disuso, (si utilizzano nelle cistectomie sec. Bricker) venivano introdotti tramite un mandrino di metallo (sonda scanalata).
CATETERE FOLEY
Esempio di Catetere Foley a due vie 16 CH (una per il palloncino, che serve all’
ancoraggio in vescica, ed una di
deflusso per l’urina)
EPICISTOSTOMIA
Durante alcuni interventi chirurgici, o nel caso si voglia evitare una lunga permanenza in uretra del catetere, può essere utilizzata la puntura sovrapubica.
Il posizionamento del drenaggio epicistostomico può essere eseguito in due modi.
• Con tecnica di Seldinger;
• Per puntura diretta.
Nel primo caso si introduce per via sovrapubica un ago in vescica e, all’interno di esso si fa passare un filo guida per pervio il tramite e consentire il passaggio del catetere.
Nel secondo caso il catetere utilizzato è dotato di un mandrino metallico con punta tagliente e può essere introdotto direttamente, previa anestesia locale.
Il sistema di ancoraggio è di solito affidato ad un palloncino gonfiabile (quindi almeno due vie). Generalmente viene fissato anche alla cute con dei punti di sutura. Esistono cateteri epicistostomici a tre vie che consentono anche l’irrigazione vescicale.
Catetere e Infezioni Urinarie
Tra i pazienti cateterizzati, la complicanza più comune è quella delle infezioni urinarie.
– Nei pazienti cateterizzati per periodi brevi (meno di trenta giorni), E. coli rappresenta il germe più frequente, assieme a Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Staphylococcus epidermidis e gli enterococchi. Quando vi è un uso diffuso di antibiotici, si isolano frequentemente anche funghi.
– Nei pazienti cateterizzati per lunghi periodi (più di 30 giorni), fino al 95% delle infezioni sono polimicrobiche e, tra i microrganismi frequentemente in causa, vi sono: E. coli, P. aeruginosa, P. mirabilis, Staphilococco aureus, P. stuartii e Morganella morganii.
Infezioni urinarie: fattori di rischio
Sono importanti nella genesi delle infezioni delle vie urinarie alcuni fattori legati all’ospite (non modificabili):
• il sesso femminile (probabilmente per la lunghezza ridotta dell'uretra);
• la presenza di patologie debilitanti;
• la gravidanza;
• colonizzazione periuretrale;
• età anziana, frequente ricorso al cateterismo urinario.
I fattori legati all’assistenza (modificabili) che aumentano il rischio di ingresso di microrganismi in vescica sono:
• indicazioni al cateterismo;
• tipo di drenaggio utilizzato;
• durata del cateterismo;
• scorretta gestione del catetere;
• colonizzazione della sacca;
Prostata e disturbi urinari
La prostata è la ghiandola sessuale maschile che serve a produrre il liquido prostatico presente nello sperma. Dopo i 50 anni nella metà degli uomini essa si ammala e cresce di volume così da ostruire l’uretra.
Ne consegue che:
– il getto urinario progressivamente cala di forza;
– la minzione si fa difficile, lunga (stranguria) e compare bruciore;
– di notte si incomincia ad alzarsi una, due, tre volte e la quantità di urina che esce è modesta.
– a volte compare anche un disturbo noioso che consiste nella voglia di correre in bagno appena si avverte lo stimolo, specie col freddo.
Se questa situazione non viene curata, può lentamente peggiorare negli anni fino a che arriverà il blocco improvviso e completo della minzione.
Intervento di TURP
Per risolvere la difficoltà ad urinare (stranguria) o per risolvere il blocco completo, il paziente si dovrà sottoporre ad una
RESEZIONE PROSTATICA
TRANS_URETRALE, o TURP (se l’adenoma
non supera i 30-35 gr) .
Intervento di TURP
Consiste nell’introdurre nell’uretra una sonda che contiene alla sua estremità un’ ansa metallica (resettore),
La resezione è resa possibile dal calore generato da corrente elettrica.
Il paziente si sveglierà con un catetere collegato ad un
sistema di irrigazione esterno (cistoclisi) che permette la
continua pulizia della regione resecata evitando così la
formazione di coaguli.
Intervento di TURP
Schema dell’ intervento di TURP e di introduzione del resettore
ll
TURP e Complicanze
– Sindrome da riassorbimento: è dovuta al riassorbimento del liquido di perfusione (mannitolo) che causa iponatriemia da diluizione e può portare a edema cerebrale,
– Ematuria, che può richiedere l’esecuzione di lavaggi vescicali per rimuovere i coaguli o l’uso di cistoclisi continua per impedirne la formazione;
– Ritenzione urinaria, dovuta all’ostruzione da parte di eventuali coaguli oppure favorita da preesistenti cause ostruttive,
– Idroureteronefrosi, cioè la dilatazione delle alte vie urinarie, dovuta all’evoluzione in senso stenotico di una lesione dell’ostio ureterale;
– Reflusso vescico-ureterale, come conseguenza della resezione del tratto intravescicale dell’uretere;
– Stenosi dell’uretra, da lesione della mucosa da parte dello strumento;
– Infezione urinaria, favorita dalle manovre strumentali.
TURP e Complicanze
puo’ manifestarsi EMATURIA anche a distanza di trenta giorni dalla TURP per la caduta dell’escara espulsa dalla corrente urinaria
E’ sufficiente bere molta acqua per diluire le urine.
Se invece si formano coaguli si puo’ verificare
l’ostruzione completa della vescica
(tamponamento)
Neoformazioni vescicali: TURB
La medesima tecnica di resezione transuretrale viene eseguita in presenza di una neoplasia vescicale (TURB) che si presenta generalmente come una neoformazione aggettante in vescica.
L’intervento va eseguito in anestesia generale o
spinale
Intervento di TURB
Il procedimento si esegue, come per la TURP, attraverso un resettore che viene inserito attraverso l’uretra fino ad arrivare in vescica
.Se le neoformazioni risultano particolarmente numerose e/o estese o se infiltrano le pareti della vescica può essere impossibile eseguirne l’asportazione completa, si eseguirà pertanto una re-TUR-B a 4- 6 settimane di distanza
La procedura dura circa 15-30 minuti, a seconda delle
lesioni riscontrate, del loro numero e delle dimensioni.
Intervento di TURB
Dopo l’intervento si lascia un catetere vescicale con cistoclisi continua con soluzione fisiologica sterile.
Il materiale asportato verrà inviato per esame istologico che
consentirà di formulare la diagnosi definitiva, ponendo
indicazione a controlli periodici, chemio/immunoprofilassi
endoscescicale o cistectomia radicale (in presenza di tumori
infiltranti ad alto grado di aggressività).
TUR-B e Complicanze
Emorragia, che a volte, anche se raramente, può rendere necessaria una trasfusione di sangue;
–
Perforazione vescicale, che può essere extraperitoneale o intraperitoneale:
nel primo caso, soprattutto se piccola, si risolve mantenendo il catetere per qualche giorno, nel secondo caso può essere necessario un intervento chirurgico per riparare le lesioni alla vescica e agli altri organi eventualmente coinvolti;
–
Lesioni degli osti ureterali, soprattutto se sono coinvolti dalla
neoplasia (può essere opportuno posizionare un catetere ureterale
per favorirne la guarigione);
Cistectomia
Cistectomia totale: asportazione di vescica, prostata,
vescicole seminali nell’uomo; asportazione di vescica, utero e parte anteriore della vagina nella donna.
Cistectomia radicale: come la totale, più l’asportazione dei linfonodi regionali.
Gli ureteri, una volta distaccati dalla vescica, devono
essere collegati o ad un’ansa intestinale, che funge da
tramite con l’esterno (neovescica continente, neovescica
cateterizzabile, condotto intestinale) o direttamente alla
cute.
Cistectomia
Indicazioni:
Neoplasie della vescica
Piocisti
Cistite da radiazioni
Cistite interstiziale
Cistite da ciclofosfamide
Tubercolosi vescicale
Sanguinamento irrefrenabile di origine vescicale
Fistole vescicali complesse
Quando possibile la derivazione urinaria dovrà essere una neovescica ortotopica continente cioè una vescica nuova costruita con l’intestino, posizionata nella stessa sede pelvica della vescica, che permetta la minzione attraverso l’uretra e che sia continente.
Cistectomia: preparazione
Il paziente viene sottoposto a tricotomia nelle zone sedi di incisione.
E’ necessario che l’intestino venga quanto più possibile pulito da residui fecali attraverso purghe ripetute e talvolta medicate da iniziarsi due giorni prima dell’intervento.
La maggioranza dei chirurghi ritiene necessaria una profilassi orale con antibiotici non assorbibili dal tratto gastroenterico per sterilizzare se possibile l’intestino.
Prima dell’intervento o durante quest’ultimo è opportuno posizionare un sondino naso-gastrico per drenare i succhi gastrici. Rimarrà in sede fino a che l’intestino non avrà ricominciato a funzionare normalmente.
Cistectomia: tecnica operatoria
–
Nel caso di un soggetto maschile il tempo operatorio comporta l’escissione in unico blocco di vescica, prostata e vescicole seminali
–
Nel caso di un soggetto femminile è necessario asportare, oltre alla vescica, l’utero e gli annessi e la parte anteriore della vagina.
–
Se necessario l’intervento termina con l’asportazione dell’uretra
che può richiedere nell’uomo una incisione addizionale nel
perineo (tra lo scroto e l’ano).
Cistectomia: neovescica ortotopica
Una volta eseguita l’asportazione totale della vescica (cistectomia) se non si decide di raccordare gli ureteri direttamente alla cute (URETEROCUTANEOSTOMIA) verrà individuato ed isolato il tratto gastro-intestinale più adatto alla derivazione urinaria.
Qualunque sia il tratto di intestino isolato (come detto dallo stomaco,
all’ileo, al colon) questo verrà modificato a seconda del tipo di
derivazione previsto, al fine di ottenere un resevoir, a bassa pressione
(che cioè non si tenda prima che almeno 200-300 cc di urine si siano
depositati al suo interno) e quanto più possibile privo delle
caratteristiche originarie dell’organo da cui proviene.
Cistectomia
Se possibile il resevoir verrà ricollegato all’uretra e quindi la continenza sarà demandata ai normali meccanismi sfinteriali; nel caso l’uretra non possa essere utilizzata si collegherà il resevoir alla cute in questo caso l’evacuazione delle urine dovrà avvenire necessariamente ad intervalli regolari tramite un catetere che dalla cute andrà a pescare nella neovescica (autocateterismo).
Nel caso di derivazione non continente, l’eliminazione delle urine, che vengono raccolte in una busta, avverrà per fuoriuscita continua
.
Gli ureteri possono essere ricollegati (reimpiantati) alla nuova vescica con tecniche più o meno complesse; in genere si tende a creare un meccanismo antireflusso tra l’uretere e la neovescica al fine di evitare danni da infezioni renali ma non è in realtà dimostrato che si ottengano realmente questi effetti;
è d’altra parte dimostrato che più le tecniche sono complesse maggiore è il rischio di complicanze in tale sede.
Generalmente si pone un tutore (Stent ureterale) per 10-12 giorni allo scopo
di preservale la sutura tra uretere ed intestino.
Cistectomia: complicanze
La frequenza di complicanze nei pazienti sottoposti a cistectomia radicale è di circa il 25 %; si distinguono in intra-operatorie e post- operatorie. La frequenza di reintervento dopo cistectomia varia tra il 10 % ed il 20 %. La mortalità si aggira intorno all’1%
.
Le complicanze intra-operatorie sono rappresentate da:
–
Sanguinamento che può essere abbondante specie se la patologia coinvolge i grossi vasi sanguigni e può richiedere trasfusioni di sangue.
–
Lesioni accidentali del nervo otturatorio durante la linfadenectomia
–
Lesioni accidentali dell’intestino in corso di scollamento vescicale
o di preparazione del tratto intestinale che verrà utilizzato
successivamente.
Cistectomia: complicanze
Le complicanze post-operatorie possono essere immediate (entro 30 giorni) e tardive (dopo i 30 giorni).
Tra le immediate collegate direttamente alla creazione della derivazione si enumerano:
– Deiscenza anastomotica (cedimento) della sutura tra neovescica e uretere o delle pareti dell’intestino rimodellato con fuoriuscita di liquido ruinoso. Comporta dolore addominale e prolungamento del blocco intestinale (ileo paralitico); se prosegue nel tempo (un limite temporale non assoluto è quello di 30 giorni)può richiedere un reintervento ma normalmente guarisce da solo (trattamento conservativo o di attesa) grazie al tubo di drenaggio che porta tale stravaso di urine all’esterno
– Infezioni
– Difficoltà al cateterismo intermittente della neovescica (quando questa non sia ricollegata direttamente all’uretra) che normalmente viene risolta lasciando un catetere a dimora per 2 o 3 settimane; raramente richiede un reintervento
– Ostruzione ureterale (di solito si lasciano dei tutori di modellaggio a proteggere la sutura tra neovescica e uretere proprio per evitare questa complicanza). Se avviene dopo la loro rimozione o in loro assenza può richiedere reintervento, il più delle volte endoscopico
– Reflusso ureterale: è una complicanza molto frequente che và seguita nel tempo e corretta solo se causa di danno renale.
Cistectomia: complicanze
Tra le immediate non collegate direttamente alla creazione della derivazione si ricordano:
Infezioni: se saccate (ascesso) possono richiedere un drenaggio chirurgico; normalmente vengono trattate conservativamente; specie in soggetti defecati possono anche mettere in pericolo di vita il paziente;
Deiscenza anastomotica (cedimento) della sutura enterica con fuoriuscita di liquido intestinale.
Comporta dolore addominale e prolungamento del blocco intestinale (ileo paralitico). Richiede quasi sempre un reintervento per chiudere la breccia creatasi
Ileo meccanico (blocco intestinale) da impossibilitato transito delle feci attraverso la ricostituita continuità intestinale (angolazione di un’ansa, briglia aderenziale, ernia interna, devascolarizzazione di un’ansa). Richiede un intervento
Complicanze della ferita: la ferita può essere sede di infezione superficiale o profonda, che può richiedere un intervento di “curettage” (pulizia chirurgica) di solito in anestesia locale, o di ernie post-intervento, sono complicanze comuni a qualsiasi intervento addominale
Prolungata linforrea (perdita di liquido linfatico) attraverso il tubo di drenaggio. E’ una complicanza autolimitantesi e non richiede reintervento se non quando responsabile di un accumulo saccato di
Cistectomia: complicanze
Tra le complicanze tardive correlate alla creazione della neovescica si ricordano:
Rottura della neovescica o sua fissurazione: può richiedere un intervento o di semplice drenaggio per cutaneo o di riparazione della neovescica a cielo aperto
Formazione di calcoli: possono formarsi sui punti metallici utilizzati nella costruzione di una neovescica o essere secondari ad infezioni, raccolte di muco o di corpi estranei. Richiedono un reintervento che più spesso viene fatto per via endoscopica attraverso il tratto che la fa comunicare con l’esterno (uretra o condotto intestinale o appendice), talvolta è sempre endoscopico ma attraverso un nuovo tragitto tra la cute e la neovescica (trattamento percutaneo) e raramente può richiedere un reintervento chirurgico a cielo aperto;
Cistectomia: complicanze
Ostruzione ureterale: è probabilmente la più frequente complicanza e vede come causa principale la scarsa irrorazione di sangue (ischemia) del tratto terminale dell’uretere. E’ responsabile di insufficienza renale se interessa entrambi i reni contemporaneamente. Richiede spesso un iniziale drenaggio delle urine mediante un catetere sottile posizionato, il più delle volte, in anestesia locale attraverso la cute lombare. Una volta ottenuto il drenaggio urinario si potrà pianificare la procedura volta a risolvere l’ostruzione: essa potrà avvenire o mediante tecniche endoscopiche, retrograde o anterograde, o per via chirurgica a cielo aperto;
Reflusso ureterale: è un ritorno di urine che provengono dalla neovescica verso i reni. Può richiedere un reintervento solo se responsabili di deterioramento della funzione renale;
Cistectomia: complicanze
Incontinenza urinaria: è un evento comune se avviene sporadicamente, specie di notte o a seguito di improvvisi aumenti della pressione addominale ed in tali casi non richiede trattamento se non una prescrizione di sussidi atti a contenerla. Se frequente o persistente può essere causata o da una insufficienza dei meccanismi sfinteriali o da una ridotta capacità della neovescica (tiene poche urine e quando si riempie le urine tracimano).
Ipercontinenza: è un evento possibile soprattutto nelle derivazioni urinarie continenti nelle donne ed è caratterizzato dall’impossibilità a svuotare completamente la vescica. Solitamente viene trattato con auto- cateterismi puliti e intermittenti;
Problemi alla stomia: vanno dal restringimento della stomia cutanea (orifizio neoformato attraverso cui la neovescica viene abboccata alla cute) solitamente risolvibile con dilatazioni progressive e continuate, all’ernia parastomale. Quest’ultima và corretta chirurgicamente se particolarmente fastidiosa o voluminosa.
Interessano nel complesso circa il 25 % dei pazienti;
Deterioramento della funzione renale e anemia: è necessario monitorizzare vita natural durante la funzione renale. Anche in assenza delle complicanze citate si può avere una insidiosa e lenta progressione verso l’insufficienza renale, aggravata spesso dal riassorbimento di sostanze presenti nelle urine ad opera del tratto gastroenterico utilizzato per costruire la neovescica. Questi disturbi nel tempo tendono a ridursi e sono legati alla precedente funzione del tratto intestinale impiegato.
Flebotrombosi e/o embolie polmonari, complicanze cardio-polmonari, ulcere gastriche possono complicare qualsiasi tipo di intervento.
Cistectomia: complicanze
Problemi alla stomia: vanno dal restringimento della stomia cutanea (orifizio neoformato attraverso cui la neovescica viene abboccata alla cute) solitamente risolvibile con dilatazioni progressive e continuate, all’ernia parastomale. Quest’ultima và corretta chirurgicamente se particolarmente fastidiosa o voluminosa. Interessano nel complesso circa il 25 % dei pazienti;
Deterioramento della funzione renale e anemia: è necessario monitorizzare vita natural durante la funzione renale. Anche in assenza delle complicanze citate si può avere una insidiosa e lenta progressione verso l’insufficienza renale, aggravata spesso dal riassorbimento di sostanze presenti nelle urine ad opera del tratto gastroenterico utilizzato per costruire la neovescica.
Flebotrombosi e/o embolie polmonari, complicanze cardio-polmonari, ulcere gastriche possono complicare qualsiasi tipo di intervento.
Nefrectomia semplice
L'intervento di nefrectomia può essere eseguito per via chirurgica lombotomica tradizionale o con
accesso laparoscopico
transperitoneale/extraperitoneale.
Tale intervento consiste pertanto nell'asportazione
del rene, del grasso perirenale e di parte
dell’uretere
Nefrectomia radicale
L'intervento di nefrectomia radicale può essere eseguito per via chirurgica laparotomica tradizionale o con accesso laparoscopico transperitoneale/extraperitoneale.
Tale intervento consiste nell'asportazione del rene, del
surrene (opzionale), del grasso perirenale, di parte di
uretere e dei linfonodi loco-regionali.
Nefrectomia RADICALE
Quest'intervento viene eseguito usualmente in caso di tumore renale maligno che abbia un diametro superiore a 3 cm.
Al di sotto di queste dimensioni, si esegue un’asportazione della massa tumorale risparmiando il rene.
La perdita di un rene non comporta insufficienza renale e
quindi modificazioni particolari delle proprie abitudini
alimentari e/o delle proprie attività lavorative, a meno che
l’altro rene non sia in grado di compensare. Solo in tal
caso, il Paziente dopo l'intervento potrebbe essere
costretto a seguire un regime dietetico particolare o, nei
casi più gravi di insufficienza renale, a terapia dialitica.
Nefrectomia RADICALE
La nefrectomia radicale viene eseguita in anestesia generale, in regime di ricovero ordinario con tempi di degenza compresi tra 4 e 7 giorni, con una durata che va dalle 2 alle 4 ore.
Nella maggior parte dei casi, la perdita di sangue durante l’operazione è tale da non necessitare di emotrasfusioni; tuttavia è prudente preparare 2-3 unità (sacche) di emazie concentrate.
Il giorno prima dell'intervento il Paziente viene preparato facendogli consumare pasti “leggeri”; per 12 ore ore dovrà rispettare il digiuno per cibi solidi e liquidi.
La profilassi antibatterica non è strettamente necessaria trattandosi di
un intervento “pulito”, ma è prudente eseguirla iniziando la
somministrazione dell'antibiotico al momento dell'induzione
dell'anestesia per sospenderla subito dopo la rimozione del drenaggio.
Nefrectomia RADICALE
L’ intervento consta delle seguenti fasi:
legatura e sezione dei vasi renali (una o più arterie e una o più vene);
la legatura e sezione dei vasi gonadici e dell'uretere;
isolamento extrafasciale del rene e la sua asportazione (il rene rimane avvolto dal grasso e dalla guaina o fascia).
Concettualmente la legatura e la sezione dei vasi sanguigni, eseguite prima di isolare il rene, eviterebbero la migrazione a distanza di cellule che potrebbero staccarsi dal tumore a causa della manipolazione del rene.
Nefrectomia RADICALE
Di prassi,insieme alla nefrectomia radicale, viene eseguita una linfoadenectomia locoregionale (asportazione dei linfonodi) anche se tale procedura, a rigor di termini, non rientra nel concetto di radicalità chirurgica ed è fortemente dubbia la sua utilità terapeutica.
Il dolore postoperatorio è sempre agevolmente controllato dai farmaci. Già il primo giorno dopo l'intervento, compatibilmente con le condizioni generali, il Paziente viene invitato a sedersi sul letto.
Il secondo giorno può cominciare a camminare e ad alimentarsi.
I punti di sutura possono essere rimossi dal Medico curante o da un Medico dell'equipe chirurgica da 7 a 10 giorni dopo l'intervento.
Alla dimissione è suggerito un periodo di convalescenza (ridotto stress fisico, scarsa attività sportiva, regime alimentare moderato, terapia antibiotica urinaria) e l'astensione dalle normali attività lavorative per periodo variabile tra i 20 e 30 giorni. Una costante deambulazione deve essere rispettata senza affaticamento, in particolare se alla dimissione è presente un certo grado di anemia.
Dopo un tempo variabile tra 6 mesi e 1 anno, è opportuno effettuare una serie di esami: TC toraco- addominale e radiografia del torace, dosaggio della creatinina ed emocromo.
Nefrectomia: complicanze
I rischi comuni a tutti gli interventi chirurgici, legati al tipo di anestesia, all'età del Paziente e alle sue condizioni generali. Il tasso di mortalità legato a questo intervento è pari all'1-2%.
Rischi specifici
Le complicanze (intraoperatorie e postoperatorie) hanno un’incidenza complessiva del 20%.
Complicanze intraoperatorie
emorragia
lesioni della milza, con la conseguente necessità della sua asportazione (1,5% dei casi di nefrectomia radicale sn.)
lesioni del fegato
lesioni del pancreas
lesioni dell'intestino
pneumotorace
Complicanze postoperatorie
infezioni
insufficienza renale
insufficienza surrenalica
