Chirurgia
Urologica
Maggiore
Prostatectomia Radicale
Con il termine di prostatectomia radicale si intende
l’intervento chirurgico che prevede l’asportazione in blocco della prostata e delle vescicole seminali
con la successiva anastomosi della vescica con il moncone uretrale.
La selezione del paziente candidato a tale intervento dipende dallo stadio clinico, dall’aspettativa di vita e dalle condizioni psicofisiche.
In genere è ritenuto candidabile ad intervento di prostatectomia radicale, con intento curativo, il paziente con neoplasia prostatica clinicamente localizzata, con aspettativa di vita di almeno 10
anni e in condizioni generali soddisfacenti.
Lo scopo che l’intervento si propone è quello di rimuovere chirurgicamente tutto il tumore, consentendo la guarigione del paziente.
L’intervento può essere preceduto da una linfectomia pelvica cioè dalla asportazione dei linfonodi che drenano i linfatici dalla ghiandola prostatica, in base alla selezione clinica dei pazienti
candidati.
Indicazioni
L’intervento di prostatectomia radicale preceduto dalla linfoadenectomia ha una durata di circa 2 h e 30’ e viene eseguita in regime di ricovero ordinario con una degenza variabile da 5 ai 14 giorni.
La convalescenza per questo tipo di intervento è di circa 20-30 giorni dalla dimissione.
L’intervento viene effettuato attraverso una incisione mediana che va dall’ombelico alla sinfisi pubica; superati i piani muscolari si procede innanzitutto alla linfoadenectomia pelvica di stadiazione, quindi si procede alla prostatectomia radicale le cui fasi si possono riassumere nei seguenti punti:
1) sezione dei legamenti pubo-prostatici 2) legatura del complesso venoso dorsale 3) sezione dell’uretra
4) mobilizzazione della prostata delle vescicole seminali e sezione dei vasi deferenti 5) sezione della giunzione prostato-vescicale
6) ricostruzione del collo vesciale 7) anastomosi vescico-uretrale.
Complicanze
Il tasso di mortalità peri-operatoria, cioè quello che avviene nei trenta giorni susseguenti all’intervento chirurgico, varia dall’1 al 4,6%; mentre la mortalità operatoria è inferiore allo 0,5%.
Le complicanze dell’intervento di prostatectomia radicale si possono suddividere in tre gruppi:
1) intra-operatorie
2) post-operatorie precoci (fino a 30 giorni dopo l’intervento chirurgico) 3) post-operatorie tardive (dopo trenta giorni dall’intervento chirurgico).
Globalmente la frequenza di tali complicanze varia dal 7,5 al 18,5%;
1) tra le prime occorre ricordare l’emorragia intra-operatoria che si verifica in meno del 10% dei casi con una perdita di sangue che mediamente non supera i 1.200/1.500 ml.
La perforazione della parete rettale viene riportata nello 0,1/0,2% dei casi; mentre le lesioni ureterali hanno un’incidenza variabile dallo 0,1 al 4,7%.
2) Tra le complicanze post-operatorie precoci vanno segnalate quelle trombo-emboliche 0,7-2,6%, quelle cardiovascolari 1-4%, le infezioni di ferita 0,9-1,3%, la linforrea o linfocele 0,6-2%.
La stenosi dell’anastomosi vescico-uretrale viene riportata in una percentuale variabile tra lo 0,6 e il 32% dei casi ed è solitamente trattabile per via endoscopica.
3) Tra le complicanze tardive vanno menzionate a parte l’incontinenza urinaria e l’impotenza sessuale.
Incontinenza urinaria/Impotenza sessuale
Per quel che riguarda il problema dell’incontinenza urinaria l’approccio anatomico “descritto da Walsh” nella prostatectomia radicale ha consentito di ridurre l’incidenza della incontinenza urinaria post-operatoria. Nelle casistiche disponibili sulle prostatectomie radicali l’incidenza dell’incontinenza totale varia dallo 0 al 12,5% dei casi.
Il ricupero della potenza sessuale spontanea è condizionato alla scelta di una tecnica (nerve sparing) applicabile solo in alcuni casi (tumore di basso grado, monolaterale in paziente di età inferiore ai 70 aa) che permette di mantenere la potenza sessuale nel 50-70 % dei casi.
Comunque la disponibilità di farmaci ed altri presidi chirurgici permettono ai pazienti di avere una vita sessuale attiva anche nei casi in cui non è possibile conservare la potenza sessuale.
Resezione Transuretrale della prostata
• Ad oggi è considerato il Gold Standard terapeutico per prostate che non superino i 60 grammi.
• L’IPB viene asportata a vista in piccole porzioni (frustoli) per via transuretrale dalla parte centrale a quella periferica.
• La procedura è generalmente eseguita in anestesia loco-regionale o generale.
• La maggior parte degli interventi dura tra 20 e 60 minuti.
• Dopo l’intervento viene applicato un catetere vescicale con sistema di lavaggio continuo della vescica. In assenza di complicazioni il catetere è rimosso in media dopo 4 giorni.
• In assenza di complicazioni la degenza ospedaliera media è di 4-5 giorni.
Resezione Transuretrale della prostata
COMPLICANZE
– L’emorragia con necessità di emotrasfusione si verifica nel 8,8% dei casi.
– Le U.T.I. insorgono nel 15,5% dei casi, le epididimiti nell’1%.
– La Sindrome da TURP (sindrome dovuta al riassorbimento del liquido di lavaggio che comporta confusione, nausea, vomito, disturbi nervosi ed instabilità circolatoria) si verifica nel 2-6,7% dei pazienti.
– A distanza di tempo dall’intervento possono comparire le stenosi dell’uretra e le sclerosi del collo vescicale che si aggirano fra lo 0,5-9,7%
– L’incontinenza urinaria ha una incidenza del 1-6,6% circa.
Essa è per lo più una incontinenza da “stress” (ovvero per un brusco aumento della pressione endoaddominale come per colpi di tosse, starnuti, riso, sollevamento di pesi).
Raramente si tratta di un’incontinenza totale.
– Sebbene sia stata riportata la comparsa di impotenza dopo l’esecuzione della TURP, l’unico studio comparativo tra pazienti sottoposti o meno ad intervento non ha
rilevato differenti percentuali della sua insorgenza.
Adenomectomia Prostatica Transvescicale
Intervento chirurgico “a cielo aperto” da eseguirsi con una incisione mediante bisturi sull'addome per rimuovere un tumore benigno della prostata (adenoma) che, accrescendosi,
determina un ostacolo allo svuotamento della vescica.
La particolarità della adenomectomia transvescicale è che il tessuto adenomatoso viene asportato praticando un'apertura a livello della vescica piuttosto che attraverso un'apertura
della capsula prostatica (adenomectomia retropubica).
Attraverso questo tipo di intervento si ottiene una migliore esposizione della vescica e del collo vescicale.
Indicazioni
In genere è determinato dall'eccessivo peso della prostata e dalla concomitante presenza di:
•voluminoso lobo mediano prostatico
•voluminosi diverticoli vescicali.
•Importante anchilosi delle anche
Controindicazioni
•Prostate di piccole dimensioni.
•Precedente adenomectomia per le quali è più indicato un intervento endoscopico
•Cancro della prostata accertato
Il paziente può essere sottoposto ad adenomectomia in anestesia generale o in loco-regionale.
Con il bisturi si esegue sull'addome una incisione della pelle dall'ombelico al pube o in alternativa una incisione trasversale sopra il pube attraverso cui si arriva alla vescica.
Questa viene incisa e, una volta all'interno della sua cavità si identifica il collo vescicale e la ghiandola prostatica.
Dopo un'incisione con il bisturi elettrico del collo vescicale per identificare l'adenoma prostatico il chirurgo eseguirà una manovra di enucleazione utilizzando il dito indice e, aiutandosi, se necessario con forbici e bisturi, lasciando in sede la restante parte della ghiandola prostatica.
Al termine dell'intervento va lasciato in sede un catetere uretrale particolare (sonda prostatica Dufour a 3 vie) che consente, attraverso una irrigazione continua (cistoclisi), un adeguato drenaggio delle urine.
Al termine va lasciato un piccolo tubicino per il drenaggio addominale (spia di eventuale sanguinamento o spandimento di urina in prossimità della zona interessata dall'intervento) che viene collegato con una sacca di raccolta.
Al termine della procedura la pelle viene suturata con punti tradizionali o metallici.
Carcinoma della vescica
Il carcinoma della vescica costituisce il 3% di tutti i tumori maligni.
Il picco di incidenza è compreso tra i 55 ed i 70 anni, con un incremento di incidenza all’aumentare dell’età.
In Italia l’incidenza varia dal 19.4 al 24.6/100.000 maschi e dal 3.1 al 3.2/100.000 nelle femmine
Fattori di rischio
· Storia familiare di tumore delle vie urinarie
· Età
· Sesso maschile
· Esposizione cronica a sostanze cancerogene, quali benzidina, diaminofenile, 4-
nitrodifenile (lavoratori dell’industria tessile, dei coloranti, della gomma e del cuoio)
· Fumo
· Calcolosi vescicale
· Farmaci antiblastici (ciclofosfamide)
· Infezioni parassitarie da Bilharzia e
Schistosoma haematobium (frequenti nel Medio Oriente ed in Egitto).
· Virus: papilloma
Sintomi
Ematuria microscopica e macroscopica.
In genere l’ematuria non è correlata allo stadio della malattia neoplastica
· Pollachiuria
· Disuria
· Stranguria
· Irritazione vescicale Nelle forme avanzate si ha:
· Dolore pelvico
· Stipsi
· Ritenzione urinaria
· Massa pelvica
· Edemi
In caso di neoplasia vescicale superficiale (lesioni papillari o carcinomi in situ), che non invade gli sbocchi ureterali, il collo vescicale e l’uretra, la terapia di elezione è la resezione transuretrale completa in cistoscopia.
Dopo l’intervento viene programmato un adeguato follow-up: ogni tre mesi per i primi due anni, due volte l’anno per almeno due anni ed in seguito annualmente. La chemioterapia locale mediante mitomicina, doxorubicina, gemacitabina, l’immunoterapia locale con BCG, viene effettuata nelle forme in situ, nelle neoplasie multifocali e nelle recidive.
Nei casi di neoplasia vescicale invasiva, il trattamento di elezione è rappresentato dalla cistectomia totale con asportazione del tessuto adiposo perivescicale, dei linfonodi regionali, della prostata e delle vescichette seminali nell’uomo e nella donna dell’utero, degli annessi, della vagina anteriore e dell’uretra. In caso di neoplasia singola, G1, distante dagli sbocchi ureterali e dal collo vescicale può essere effettuata cistectomia parziale.
Un altro possibile approccio terapeutico è il trattamento neoadiuvante radio-chemioterapico o radioterapico da solo, al fine di preservare la vescica.
Per quanto riguarda la neoplasia vescicale metastatica, l’opzione terapeutica di scelta è la chemioterapia sistemica palliativa.
Cistectomia Radicale
Asportazione radicale della vescica, prostata, vescicole seminali, deferente nell'uomo, vescica, utero, annessi, 2/3 anteriori della vagina nella donna.
Indicato in tutti i casi di tumore vescicale infiltrante o nei casi di tumore vescicale superficiale recidivo e non responsivo alla terapia con immunochemioprofilassi endovescicale.
In casi selezionati può essere confezionata una vescica "ortotopica" con tratto di intestino che assicura l'integrità anatomica e la minzione per via uretrale; in tutti gli altri casi la derivazione
delle urine viene assicurata all'esterno (utilizzando una sacca di raccolta per le urine), utilizzando un tratto di intestino (derivazione urinaria sec. Bricker) o abboccando gli ureteri
direttamente alla parete addominale (ureterocutaneostomia).
È raccomandata una profilassi antibiotica con adeguata pulizia intestinale mediante clisteri.
È opportuno instaurare una profilassi antitrombotica che verrà protratta nel post-operatorio.
Un sondino nasogastrico viene posizionato prima dell’intervento e rimosso dopo che il paziente sarà andato di corpo, di solito 4-5 giorni dopo l’intervento.
Preparazione
Tecnica
L’intervento è eseguito per via addominale mediante un’incisione cutanea condotta su una linea che va dall’ombelico al pube.
Per prima cosa di solito si effettua un’asportazione delle ghiandole linfatiche pelviche che drenano la linfa proveniente dalla vescica (linfadenectomia loco-regionale iliaca ed otturatoria).
A questo punto si accede al peritoneo (sacco che avvolge i visceri addominali), lo si apre e si scolla la vescica dalla membrana peritoneale stessa o se ne seziona il tratto che riveste la vescica; approfondendo i piani di clivaggio si isolano gli ureteri che vengono distaccati dalla vescica nel punto in cui essi vi penetrano.
La vescica viene poi scollata dalla parete rettale retrostante fino a che, completata la mobilizzazione vescicale, si seziona l’uretra e si conclude l’exeresi.
Nel caso di un soggetto maschile il tempo operatorio comporta l’escissione in unico blocco di vescica, prostata e vescicole seminali; molto spesso si effettua un’asportazione dei nervi erigentes che decorrono in stretto contatto con la prostata e l’uretra e che comportano una modifica, fino alla scomparsa, della capacità di avere un’erezione spontanea.
Nel caso di un soggetto femminile può essere necessario asportare, oltre alla vescica, l’utero e gli annessi.
Nei soggetti affetti da carcinoma presente in più punti (multicentrico) e/o con interessamento del collo vescicale e/o dell’uretra l’intervento termina con l’uretrectomia (asportazione dell’uretra) che, nel maschio, può richiedere una incisione addizionale nel perineo (tra scroto ed ano).
Le complicanze intra-operatorie sono legate al sanguinamento, che può essere abbondante specie se la patologia coinvolge i grossi vasi sanguigni (9,5%), a lesioni accidentali del nervo otturatorio durante la linfadenectomia, a lesioni accidentali dell’intestino in corso di scollamento vescicale dal retto (1-4,7%).
Le complicanze post-operatorie possono essere: ileo meccanico (4,7%), linforrea, flebotrombosi (14,2%), embolie polmonari (9,5%), anemia post-operatoria, infezione della ferita (10%), complicanze gastrointestinali (5-10%).
La mortalità è del 2%.
Complicazioni
Diversioni urinarie
URETEROSIGMOIDOSTOMIA
TASCA RETTO-SIGMOIDEA (MAINZ POUCH II) CONDOTTO ILEALE
CONDOTTO SIGMOIDEO
CONDOTTO COLICO-TRASVERSO TASCA ILEO-CECALE (MAINZ POUCH I)
TASCA COLICA
NEOVESCICA SIGMOIDEA
NEOVESCICA ILEALE SECONDO STUDER VESCICA ILEALE PADOVANA
SOSTITUZIONE ORTOPEDICA ILEALE DI VESCICA
CON RIEMPIMENTO URETERALE IN TUNNEL SIEROSO EXTRA-MURALE
Condotto ileale
(Bricker) Ureterocutaneostomia Neovescica
ortotopica
L’obiettivo della ricostruzione vescicale in pazienti operati di cistectomia è di ripristinare, quanto più possibile,
•una normale funzione delle basse vie urinarie, cioè capacità di accoglimento e immagazzinamento delle urine a bassa pressione
• protezione delle alte vie escretrici dal reflusso (ritorno delle urine al rene attraverso gli ureteri)
•nessuna ostruzione del tratto intestinale utilizzato
•assenza di significativi scambi di sostanze attraverso la parete intestinale che possano generare alterazioni dell’equilibrio del sangue
•continenza, con capacità di svuotare il serbatoio o tasca urinaria a intervalli convenienti con l’ausilio del torchio addominale o dell’autocateterismo pulito.
Uretere dx
Uretere sn
Uretra
In ogni caso la neovescica, sia che si svuoti attraverso le vie naturali (uretra) o attraverso cateterismo intermittente non si comporta come la vera vescica:
• la sensazione di ripienezza tipica della vescica viene sostituita da una diversa sensazione che bisogna imparare a riconoscere e che comporta all’inizio la necessità di urinare ad intervalli di tempo regolari e/o con l’ausilio del catetere;
• lo svuotamento vescicale richiede l’ausilio del torchio addominale e di pressioni esterne con le mani perché la neovescica non è capace di generare attivamente e sotto la nostra volontà una contrazione;
• nel caso della neovescica continente ortotopica (cioè collegata all’uretra) bisogna imparare a rilasciare lo sfintere uretrale prima di svuotare la vescica. Infatti viene perso quel meccanismo inconscio ed automatico che possiede una vescica normale e che fa sì che alla contrazione della sua parete segua per un riflesso nervoso il rilasciamento dello sfintere; solo così le urine possono defluire senza ostacoli.
La nefrectomia radicale costituisce l'intervento standard per il cancro renale.
Si esegue con iniziale legature del peduncolo vascolare renale e prevede l'asportazione in blocco del rene, della ghiandola surrenale e del grasso perineale;
tuttavia l'incidenza di interessamento del surrene omolaterale con tumori primitivi T1 e T2 é del 2% e rende la surrenectomia sistematica opzionale.
Nefrectomia
Vie d’accesso
Lombotomica : incisione anterolaterale sinistra con accesso tra la 9° e la 10°
costola. Divaricazione dei muscoli obliquo esterno ed interno, trasverso.
Scollamento del peritoneo posteriore dalla capsula renale; indivisuazione
dell’ilo renale con legatura e sezione dell’Arteria, della vena e dell’uretere, con asportazione in blocco del rene e dei suoi involucri.
Mediana: incisione xifo-sottombelicale. Apertuta del Treitz, isolamento dell’arteria
renale di dx all’origine dall’aorta nello spazio interaortocavale, derotazione del
colon dx e legatura della vena renale dx; asportazione in blocco del rene e dei
suoi involucri.
La linfoadenectomia regionale prevede l'asportazione dei linfonodi omolaterali compresi tra il diaframma e la biforcazione dell'aorta e dei linfonodi interaortocavali dell'ilo renale. Se i linfonodi regionali fossero la prima sede di metastasi, l'asportazione di malattia microscopica andrebbe presa in considerazione.
Pazienti con tumore in rene solitario potrebbero essere sottoposti o a nefrectomia parziale o a nefrectomia seguita da dialisi o da trapianto (o entrambi).
In pazienti selezionati, una nefrectomia parziale (chirurgia nephron-sparing) potrebbe essere indicata nei casi con carcinoma renale sporadico, in particolare se singoli, di piccole dimensioni (<
o = 4 cm) e ben localizzati o in caso di tumore in rene solitario.
Di recente, ulteriori dati indicano che una nefrectomia parziale comporta un vantaggio a lungo termine della funzionalità renale, rispetto alla nefrectomia in pazienti con un normale rene controlaterale.
La mortalità operatoria è meno dell'1% nei centri con esperienza e la morbidita è di circa il 10%
(ematoma retroperitoneale, linfocele, danni splenici).
L’emorragia è la più frequente complicanza intra e postoperatoria e può richiedere trasfusioni di sangue, emocomponenti o emoderivati.
Il decorso postoperatorio può essere complicato da patologie intestinali (ileo paralitico; occlusione;
perforazione ed infarto intestinale); infettive (sepsi, infezioni urinarie; infezioni della ferita chirurgica, focolai broncopneumonici); tromboemboliche (trombosi venosa profonda, embolia polmonare) e di diastasi della ferita con possibile eviscerazione.
L’asportazione di un rene può eccezionalmente rendere necessaria l’attuazione di un programma transitorio di dialisi.
DX:
Possono verificarsi lesioni del fegato e del duodeno.
Meno frequenti ma possibili sono lesioni a carico della pleura, dell’ileo e del colon.
SN:
Possono verificarsi lesioni della milza.
(può essere necessaria la sua asportazione).
Meno frequenti ma possibili sono lesioni a carico della pleura, dell’ileo e del colon.
La nefrectomia laparoscopica costituisce una procedura meno invasiva per asportare reni affetti da carcinoma renale di piccolo volume.
Litotrissia Percutanea
La litotrissia percutanea renale consiste nell'introdurre nelle cavità renali lungo un tramite nefrostomico percutaneo, uno strumento endoscopico (nefroscopio) attraverso il quale, con opportune sonde si frantuma e si estrae il calcolo.
Questa tecnica non sempre permette di trattare i calcoli caliciali ed il suo successo dipende in buona parte dalla conformazione del calcolo e delle cavità renali.
E' indicata per la terapia dei grossi calcoli renali anche maggiori di 2 cm di diametro, per la litiasi a stampo, per la litiasi caliceale quando il colletto del calice è stenotico e anche quando, dopo ESWL, il restringimento delle vie escretrici è tale da non consentire la fuoriuscita dei frammenti litiasici.
E’ inoltre indicata nei casi di litiasi infetta, nei pazienti obesi e dopo fallimento dell’ESWL.
In particolare è indicata nella litiasi cistinica in quanto i calcoli abnormemente duri sono scarsamente sensibili all’ESWL.
Le controindicazioni a questo tipo di litotrissia sono le alterazioni della coagulazione, le infezioni urinarie acute e le malformazioni renali.
L’accesso al calcolo avviene inserendo il nefroscopio nel calice inferiore e più raramente nel calice medio, attraverso una incisione cutanea praticata sul dorso in corrispondenza del rene.
Attraverso il nefoscopio possono essere introdotti diversi strumenti necessari per la frammentazione (sonde per litotrissia) e per la rimozione del calcolo (pinze da corpo estraneo).
Al termine dell’intervento viene lasciato per alcuni giorni un drenaggio nefrostomico per facilitare la fuoriuscita dei frammenti residui.
La litotrissia percutanea è efficace per il trattamento di tutti i calcoli renali con una percentuale di successo stimata intorno al 93% per la litiasi della pelvi renale e del calice superiore mentre scende al 92% per quella del calice inferiore.
Ovviamente il successo è influenzato dalle dimensioni del calcolo (per calcoli maggiori di 2 cm la percentuale di successo scende a 90%) e dalla sua composizione chimica (68% di successi per la calcolosi di ossalato).
Le complicanze sono rappresentate dal sanguinamento (9%), dalla comparsa di febbre urosettica e dalla perforazione della pelvi renale.
