MANUALE DI RIFERIMENTO
a cura di Viviana Cancellieri
T&C
GLI INDICATORI
Metodi di costruzione ed esempi
Obiettivi degli slide kit
Gli slide kits sono stati costruiti per essere uno strumento didattico a diposizione del Farmacista che voglia sostenere, promuovendo azioni di Formazione e l’aggiornamento sui differenti aspetti legati alla gestione complessiva del farmaco di tutto il personale, laureato e non dei Reparti e dei Servizi della propria realtà organizzativa.
Gli slide kits contengono, per ogni argomento trattato, la normativa più recente di riferimento, i metodi e gli strumenti validati a livello
istituzionale e internazionale ed esempi di applicazione, che sono da utilizzare come strumenti ed esercizi didattici.
Nella speranza che quest’iniziativa possa essere un valido aiuto per la diffusione in tutti i professionisti sanitari delle conoscenze sulla
complessa realtà della Farmacia ospedaliera e territoriale, oltre che delle competenze necessarie per agire in sicurezza, auguro a tutti Voi buon lavoro
dr.ssa Viviana Cancellieri
Disclaimer
Gli autori e redattori del sito “Farmacisti Janssen Cilag” sono Medici, Farmacisti, Ingegneri esperti di rischio clinico e di management sanitario. Quanto riportato deriva da fonti ufficiali del Ministero della Salute, dell’Agenzia italiana del Farmaco e altre fonti istituzionali e da affidabili studi scientifici, accompagnato dai relativi riferimenti bibliografici, oltre che dalla esperienza maturata dagli Autori in oltre 10 anni di formazione rivolta al personale sanitario ospedaliero e territoriale in tutta Italia.
In ogni caso, le informazioni fornite, gli esempi costruiti su procedure organizzative e gestionali, sono da intendersi come di natura generale ed a scopo puramente divulgativo ed illustrativo.
Gli Autori declinano ogni responsabilità riguardo a possibili errori, dimenticanze o erronee interpretazioni presenti in queste pagine.
La funzione di un indicatore é di segnalare dove vi
può essere un problema nella nostra
organizzazione, come un cane da caccia punta alla
selvaggina.
MISURAZIONI E INDICATORI COME PROCEDERE NELLA
COSTRUZIONE DELL’INDICATORE SCEGLIAMO I NOSTRI OBIETTIVI CRITERI: DEFINIZIONE E SCELTA STANDARD: DEFINIZIONE E SCELTA INDICATORI: DEFINIZIONE E SCELTA INDICATORI: 1 DEFINIZIONE
INDICATORI: 2 DEFINIZIONE INDICATORI DI PERFORMANCE:
- secondo la JCAHO - secondo HEDIS
- secondoil sistema australiano - secondo il Regno Unito
Cosa troviamo in questo slide Kit
Misurazioni e indicatori
I riferimenti di metodo e le definizioni sono tratti dal “2 Manuale degli indicatori in valutazione e miglioramento della qualità professionale “ a cura dell’Istituto Superiore di Sanità, edizione 2005.
Al prof. Pierluigi Morosini, che ne ha curato la redazione, un pensiero personale di stima e di
riconoscenza per la costante opera prestata negli anni per la diffusione della cultura per la qualità nella sanità italiana
Viviana Cancellieri
Misurazioni e indicatori
Definizione tecnica di un indicatore:
“Misura sintetica, nella maggior parte dei casi approssimata, di un elemento quantitativo o qualitativo che si ritiene significativo per il controllo di un determinato problema”
(Montaguti-Zuccatelli)
Soprattutto in Sanità Pubblica, perché misurare gli output (le prestazioni erogate) e gli outcome (gli effetti degli output)?
Nina Waters afferma che si misura per due motivi essenziali:
a) per rilevare se i programmi incidono concretamente sulla vita delle persone;
b) per favorire la programmazione di azioni di miglioramento dei servizi.
Perché serve misurare?
una migliore comprensione dell’andamento dell’Azienda e della qualità delle prestazioni erogate
di programmare azioni di correzione di eventuali criticità, ma anche di identificare aree di eccellenza
un benchmarking con altre Aziende, nel rispetto della confrontabilità dei dati
di fornire uno strumento per il decision – making della Direzione strategica, ma anche per decisioni politico – sanitarie in genere
di utilizzare i dati e i risultati nella ricerca scientifica (segnatamente negli studi randomizzati e controllati)
Misurare consente
DEFINIZIONE OBIETTIVI
Organizzativi, Clinici e Professionali (Medici, Infermieristici, tecnici ecc..)
CRITERI STANDARD
Organizzativi e Professionali
INDICATORI
Qualificazione dell’attività nel suo contesto
Scelta dell’obiettivo della misurazione
Quali fenomeni sono in grado di definire la buona qualità dell’attività
che ho posto sotto osservazione
Comportamenti organizzativi con cui mi confronto
Misura del Criterio: Confronto tra standard e comportamento
La catena di montaggio degli indicatori
La prima domanda da porsi é:
cosa vogliamo misurare?
Come procedere nella costruzione dell’indicatore
la qualificazione dell’attività prescelta
nel suo contesto
Perché vogliamo misurare?
Scegliamo i nostri obiettivi
SEMPLICI
MISURABILI
A TTUALI
RIPRODUCIBILI
TEMPORALIZZATI
ORGANIZZATIVI
CLINICI
TECNICI
I
Le 7 famiglie di criteri per Donabedian
1. accessibilità
2. appropriatezza 3. adeguatezza
4. efficacia pratica
5. efficacia sperimentale 6. efficienza
7. accettabilità
La metafora:
I 7 nani:
lavorano in gruppo, hanno ben presente gli obiettivi (strega, pietre preziose)
agiscono per realizzarli ottengono il risultato
Criterio = Fenomeno da valutare (una lettura complessa)
quando e dove:
ACCESSO DEL PAZIENTE ALLA TERAPIA
VALUTAZIONE DELLA PRESCRIZIONE
Allestimento Consegna
EDUCAZIONE DEL PAZIENTE
CONTINUITÀ DELLE CURE
Quando
Dove
Le 7 famiglie di criteri per Donabedian
1. accessibilità
2. appropriatezza 3. adeguatezza
4. efficacia pratica
5. efficacia sperimentale 6. efficienza
7. accettabilità
Standard: comportamenti con cui confronto il livello di raggiungimento del criterio
Prescrittivi: dettati da leggi e regolamenti
(norme, leggi, regolamenti, protocolli etc.)
Ideali:
confronto con linee guida
(best practices, OMS, EBM….) Storici:
se non ho di meglio… prendo il mio comportamento storico e mi confronto con esso!
(n. di prodotti galenici allestiti nel 2008
sul dato del 2007)
È necessario identificare una grandezza sintetica che rappresenti un fenomeno e che si presti a dare
giudizi (ovvero che sia in grado di comprendere al suo interno i fattori che hanno determinato il
fenomeno così come si è osservato).
Ciò introduce il concetto di “indicatore”.
Concetto di “indicatore”
Gli indicatori sono variabili ad alto contenuto informativo, che consentono una valutazione sintetica di fenomeni complessi e forniscono gli elementi necessari ad orientare le decisioni”.
F. Focarile 2003
Indicatore
È il rapporto tra atteso e osservato
È la misura di raggiungimento dello standard
Come costruirlo:
il livello misurato é posto al numeratore
lo standard di confronto è al denominatore
Il rapporto deve tendere a 100%
L’indicatore completo
Un indicatore “pronto” per il monitoraggio deve essere così ben descritto da
permettere all’Operatore che rileva il dato
di procedere senza incertezze interpretative.
Si valuta anche l’indicatore!
Riproducibile (preciso, affidabile, attendibile, ripetibile, costante)
Ridotta variabilità tra e entro osservatori Accurato
La rilevazione è priva di errori sistematici; il valore ottenuto corrisponde alla realtà o vi è vicino
Sensibile al cambiamento
Significa che l’indicatore è capace di evidenziare i cambiamenti del fenomeno nel tempo e nello spazio (tra centri o soggetti diversi)
Specifico per il fenomeno indagato
Il termine significa che l’indicatore è poco influenzato da fattori
estranei alla qualità stessa.
Esempio:”Quest’anno abbiamo speso 50.000 euro di farmaci in un mese!”
e allora?
Deve essere esplicitato il termine di paragone
(standard) e l’obiettivo della misura (perché mi interessa questo dato, come lo voglio usare?)
• uno standard preso dalla letteratura
• il risultato per lo stesso indicatore di un’altra U.O.
• il risultato per lo stesso indicatore nel tempo
L’indicatore é utile solo se chiara
la sua indicazione
Un indicatore utile
Pertinente
Misura il fenomeno che si intende misurare. Se mancano indicatori veramente Pertinenti, si possono usare indicatori “approssimati” o
indiretti (es. mortalità invece di morbilità; giornate di degenza anziché costi)
Scientificamente fondato
Per un indicatore di processo professionale, basato su buone evidenze del Collegamento tra il processo in esame e gli esiti; per un indicatore di esito, riguardante esiti influenzabili dagli interventi in esame
Inserito in un modello decisionale
Valori diversi dell’indicatore dovrebbero comportare scelte diverse. A questo scopo è opportuno che sia accompagnato da una soglia
Facilmente comprensibile,semplice, non inutilmente complesso Per distinguere un cavallo da un asino bastano le orecchie.
appropriatezza
capacità discriminante
completezza
comprensibilità
credibilità
economicità
essenzialità
facilità di rilevazione
misurabilità
multidimensionalità
obiettività
pertinenza
riproducibilità
significatività
tempestività
Caratteristiche degli indicatori
… all’inizio
…quando il sistema é
Come rappresentarli:
la scheda indicatore
(fonte Joint Commission International 2000)
Codice Indicatore
Area e Criterio prioritario di riferimento
Indicatore: titolo__________________________________________
Focus della valutazione: (l’area specifica di uno o più fenomeni a cui la valutazione è indirizzata) Definizione del numeratore: (descrizione del campione posto al numeratore)
Descrizione del numeratore: (ove necessario fornire le seguenti indicazioni)
Dati: presenza di categorie, campioni, fenomeni, sequenze di processo da mettere al numeratore
sorgente del dato: individuo o strumento od organizzazione interna od esterna responsabile in prima istanza dell’elaborazione e diffusione di questi
•popolazione inclusa:Informazioni dettagliate riguardo alla popolazione oggetto di valutazione . I dettagli possono includere informazioni specifiche su gruppi di dati .ed esempio procedure,periodi di rilevazione
•popolazione esclusa:informazioni dettagliate riguardanti le popolazioni di dati (categorie) che sono escluse dalla valutazione Definizione del denominatore: descrizione del campione posto al denominatore
Descrizione del denominatore: (ove necessario fornire le seguenti indicazioni)
Dati: presenza di categorie , campioni, fenomeni, sequenze di processo da mettere al denominatore
•sorgente del dato: individuo o strumento od organizzazione interna od esterna responsabile in prima istanza dell’elaborazione e diffusione di questi
•popolazione inclusa:Informazioni dettagliate riguardo alla popolazione oggetto di valutazione. I dettagli possono includere informazioni specifiche su gruppi di dati, ad esempio procedure,Id10Cm, periodi di rilevazione
•popolazione esclusa: informazioni dettagliate riguardanti le popolazioni di dati (categorie) che sono escluse dalla valutazione
Informazioni aggiuntive: (eventuali note)
Organizzazione promotrice: (fonte dell’indicatore, linea guida di riferimento, Istituto o Associazione promotrice, anno di pubblicazione
Come rappresentarli:
il report di scheda
(fonte: Joint Commission International 2000)
Un esempio in galenica oncologica
Attribuzione Riferimento 1 insufficiente fino a 50 %
2 mediocre > 50 % fino a 65 % 3 sufficiente > 65 % fino a 80 % 4 buono > 80 % fino a 90 %
5 ottimo > 90 %
Attribuzioni qualitative della qualità
dell’indicatore (score)
1 classificazione degli indicatori
(da Donabedian)
Indicatori di:
Struttura: personale, logistica, apparecchiature Processo: di dagnosi, di cura e assistenza,
riabilitazione, formazione, ecc. (cosa faccio per ottenere ciò che mi sono proposto)
Esito: quali risultati abbiamo raggiunto (in termini
organizzativi e in termini di qualità delle cure (indice
complicanze, prevenzione cadute,ecc.)
2 classificazione degli indicatori WHO
I: Indicatori aziendali II: Indicatori di risultato
Pianificazione/programmazione Organizzativi/gestionali
Qualità
Economici
Implementazione attività/prestazioni III: Indicatori di performance
di azienda
di unità operativa
Gli indicatori sono una descrizione precisa, misurabile ed oggettivamente verificabile dell’andamento di un’attività.
L’indicatore ha sempre un intento “fotografico”
e non giudicatorio, mentre l’indice è il rapporto fra un indicatore ed una quantità paragone,
per cui esso fornisce un giudizio di valore.
Ricordiamoci che:
L’outcome da solo non è una misurazione della qualità sufficientemente affidabile.
La sola conoscenza dell’outcome raramente permette all’utilizzatore di sapere cosa
cambiare e cosa mantenere inalterato per migliorare la qualità.
La qualità è strettamente correlata al processo.
[Øvretveit]
Indicatori di performance
1.
Gli indicatori devono “indicare”: difficoltà di identificazione di reali indicatori di performance in Sanità.
2.
Gli indicatori di performance frequentemente non misurano la performance, bensì i suoi epifenomeni.
3.
Mentre la misurazione ha un valore “globale”, la valutazione è assoggettata ad una filosofia e ad aspettative “locali”.
4.
La performance può essere descritta come un paradigma per fasi: definizione delle misure, monitoraggio, valutazione;
se non cambia la “vision”, la misurazione della performance resta un mero esercizio accademico.
5.
La misurazione della performance non deve restare un
Questioni epistemiologiche
La valutazione dei processi e degli outcome ha conseguenze insignificanti se non è associata ad una corretta analisi e interpretazione dei dati.
Valutare cosa è misurabile vs. cosa è importante
Soppesare gli outcome iniziali, intermedi e finali.
It’s not the data … non è il dato...
It’s what you do with it! È quello che ne fai!!!
(The Association of Maryland Hospitals & Health Systems)
Questioni metodologiche
JCHAO
(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations):
performance clinica
stato di salute
soddisfazione
efficienza intesa come aspetti economico – finanziari
Tipologia di processi e outcome
misurabili - JCHAO
HEDIS
(Health Employer Data Information Set
National Committee for Quality Assurance):
qualità delle prestazioni
soddisfazione
accesso ai servizi
utilizzo dei servizi
pianificazione manageriale
aspetti economico – finanziari
Tipologia di processi e outcome
misurabili - HEDIS
CONQUEST
(Computerized Needs – Oriented Quality Measurement Evaluation System – Federal
Government’s Agency for Health Care Policy and Research):
Tipologia di processi e outcome misurabili
1.200 indicatori di outcome
Direzione Azienda ? Direttori di Distretto ? Committente Direttori di Presidio ?
Direttori di Dipartimento ? Stakeholders istituzionali ?
analisi delle criticità ? Motivazioni quality improuvment ?
Attribuzione di risultato?
… ?
Chi legge gli indicatori
Vantaggi
Facili da interpretare
Campioni più piccoli
Non intrusivi
Più facilmente accettabili
Dati già disponibili o più facilmente accessibili
Più facile identificare azioni migliorative
Tempi minori di raccolta dati e analisi
Svantaggi
Meno rilevanti per i pazienti
Necessari continui
aggiornamenti in linea con conoscenze
Legame con gli esiti non sempre facile da stabilire
Dubbi su rilevanza e specificità
L’aderenza a processi di cura appropriati non garantisce un miglioramento degli esiti
La semplice aderenza non è
Vantaggi e svantaggi delle misure
di processo
Vantaggi
Obbligano a valutare se il sistema raggiunge i suoi obiettivi principali
Stanno più a cuore ai vari
stakeholders, in particolare ai pazienti
I metodi di misurazione sono molto migliorati
Permettono di stimolare una partecipazione più creativa dei clinici
Alcuni possono essere
confrontati tra condizioni e processi diversi
Svantaggi
Non sensibili al cambiamento in condizioni di cronicità non
modificabile
Possono incoraggiare la selezione dei pazienti “favorevoli”
Il legame con i processi
assistenziali può spesso essere solo ipotizzato
I cambiamenti possono essere al di là di ciò che i clinici possono fare
Possono richiedere lunghi tempi di osservazione
Gli outcome più rari possono richiedere database grandi e
Vantaggi e svantaggi delle misure
di outcome
l’accreditamento
i processi di auditing
l’outcome research
il managed care (report card, profiling ecc.)
la guidelines dissemination and implementation
La valutazione della performance non è da
considerarsi altro che una dei numerosi strumenti di Quality Improuvment oggi utilizzati quali:
III: Indicatori di performance
CLASSI
Obiettivi di pianificazione/programmazione
Obiettivi organizzativi/gestionali
Obiettivi di qualità
Obiettivi economici
Obiettivi di implementazione di attività e prestazioni
Obiettivi di formazione
Altri obiettivi
II: Indicatori di risultato
Indicatori di pianificazione Farmacia
Obiettivi
Indicatori Classe Categoria
Pianificazione / programmazione
Atti e
provvedimenti
adozione dell’atto/degli atti
elaborazione finale dell’atto/degli atti elaborazione del progetto
Informatizzazione
adozione dell’atto / degli atti
elaborazione finale dell’atto/degli atti elaborazione del progetto
Programmi di prevenzione / riabilitazione
numero utenti
numero utenti esterni numero stakeholder
numero incontri informativi percentuale popolazione target
Indicatori gestionali di Farmacia
Obiettivi
Indicatori Classe Categoria
Organizzativi / gestionali
Atti interni di riordino
delle responsabilità produzione dell’atto
Applicazione di normative
atto di definizione del protocollo operativo
numero di incontri informativi numero di ordinatori della spesa Contenimento tempi
di attesa delle prestazioni
unità di tempo (giorni)
percentuale di abbattimento Riduzione tempi di
attesa delle risposte
unità di tempo (giorni)
percentuale di abbattimento Aumento disponibilità
oraria per utenti
ore istituzionali dedicate al progetto percentuale di incremento
Indicatori qualità gestionale Farmacia
Obiettivi
Indicatori Classe Categoria
Qualità
Accreditamento
produzione documenti qualità approvati (manuale qualità, procedure, istruzioni operative)
verbale pre-audit esterno certificazione
Gruppi di
miglioramento chiusura della scheda / Ufficio Qualità
Appropriatezza
n linee – guida implementate
percentuale campionaria cartelle esaminate mediante audit
riduzione % numero prescrizioni inappropriate
Indicatori gestionali di Farmacia
Obiettivi
Indicatori Classe Categoria
Economici
Riduzione / contenimento dei costi valore monetario percentuale
Erogazione diretta
valore monetario percentuale
volumi distribuiti
Riduzione del personale numero di unità valore economico Vendita di prestazioni valore monetario
Indicatori di Farmacia
Obiettivi
Indicatori Classe Categoria
Implementazione attività /
prestazioni
Nuove metodiche introdotte numero di
accertamenti nell’unità di tempo
Prestazioni integrative e/o di
supporto numero di prestazioni
nell’unità di tempo
Prestazioni aggiuntive percentuale
incremento dell’offerta
Indicatori
Obiettivi
Indicatori Classe Categoria
Formazione Sensibilizzazione
percentuale target
numero ore
allestimento protocolli, linee guida ecc.
