DOSSIER Treat to target
16 | La Lettre du Rhumatologue • N° 425 - octobre 2016
”
”En exergue Mots-clés
“Treat to target” dans
le rhumatisme psoriasique
Treat to target in psoriatic arthritis
Pascal Claudepierre*
* Service de rhumatologie, hôpital Henri-Mondor, AP-HP, Créteil ; université Paris-Est Créteil, EA 7379 – EpiDermE Créteil.
» Les résultats de l’étude TICOPA ne peuvent que nous encourager à aller dès maintenant vers le “treat to target” dans la prise en charge des patients atteints de rhumatisme psoriasique.
le rhumatisme psoriasique avaient déjà fait appa- raître, dans les grands principes de prise en charge de la maladie, que “la suppression de l’inflamma- tion ainsi qu’un objectif de rémission étaient des éléments importants de l’objectif principal, qui est le meilleur devenir à long terme” (3). Cela avait ensuite été repris dans les recommandations de la Société française de rhumatologie (4). En 2013, malgré un niveau de preuve encore faible, un groupe inter- national d’experts dans la spondyloarthrite publiait déjà des recommandations en faveur du “treat to target” dans le rhumatisme psoriasique (5). Dans l’actualisation effectuée en 2015 des recomman- dations 2012 de l’EULAR pour la prise en charge du rhumatisme psoriasique, le “treat to target”
apparaît cette fois de façon explicite et fondé sur des données de la littérature (6). Ces données sont essentiellement issues d’une étude de stratégie thérapeutique, l’étude TICOPA, superposable à TICORA dans la polyarthrite rhumatoïde, publiée en 2004, et qui avait été le travail majeur de la vali- dation du “treat to target” dans ce rhumatisme (7).
Ce qui manquait principalement jusque-là pour développer une étude de stratégie thérapeutique avec une cible à atteindre dans le rhumatisme pso- riasique était l’existence dans la littérature d’une telle cible, bien définie, et avec un minimum de vali- dation, reposant, entre autres, sur sa pertinence. La première étape a donc été le développement puis une première validation de critères définissant l’état d’“activité clinique minimale” de la maladie (Minimal Disease Activity [MDA]) [8, 9]. Cet état de MDA est alors effectivement apparu comme pouvant être un objectif à poursuivre en pratique clinique, lors de la prise en charge d’un patient atteint de rhumatisme psoriasique.
L’étude TICOPA
L’étude TICOPA a inclus 206 patients atteints de formes récentes de rhumatisme psoriasique (moins Rhumatisme
psoriasique Activité clinique minimale Contrôle étroit
Underline
»The results of TICOPA study clearly encourage us to go from now on towards the treat to target management of pso riatic arthritis.
Keywords
Psoriatic arthritis Minimal Disease Activity Tight control
En rhumatologie, la notion de “treat to target”
prend tout son sens dans des affections qui peuvent soit mettre en jeu le pronostic vital, soit altérer significativement le pronostic fonctionnel.
Le “treat to target” a alors pour mission de contrôler au mieux, au plus vite et en permanence l’activité de la maladie afin de diminuer les risques vitaux et/ ou fonctionnels engendrés par celle-ci ; cela se fait grâce à une stratégie thérapeutique selon laquelle le clini- cien intensifie régulièrement le traitement jusqu’à obtenir, puis maintenir, des objectifs prédéfinis de rémission ou de faible activité de la maladie.
Le rhumatisme psoriasique fait bien partie de ces affections dans lesquelles le “treat to target” pourrait avoir une place. En effet, une augmentation de la mortalité dans le rhumatisme psoriasique, en particu- lier d’origine cardiovasculaire (1), a été démontrée, et il est apparu très clairement, au cours de ces dernières années, qu’il engendrait en outre souvent des lésions ostéoarticulaires (destructions, ankylose) à l’origine d’un retentissement fonctionnel marqué (2).
Alors, l’intérêt du “treat to target” est-il établi dans le rhumatisme psoriasique ?
Les recommandations
Sans aller jusqu’au “treat to target” très explicite, les recommandations émises par l’European League Against Rheumastism (EULAR) en 2012 concernant
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Treat to target
La Lettre du Rhumatologue • N° 425 - octobre 2016 | 17
■Contrôle étroit ■Traitement standard
50
20 40 30
10 70 60
ACR 20 (n = 172)
ACR 50 (n = 170)
ACR 70 (n = 172) 0
(%) 62
45
51
25
38
17 p = 0,02
p = 0,0004
p = 0,002
Agents biologiques Association de DMARD Léflunomide Sulfasalazine Méthotrexate Sans traitement 60
20 40 100 80
Contrôle étroit Traitement standard 0
(%)
37
7,6 12
55,4
14,1 22,8
29,3 6,5
Figure 1. Résultats de l’étude TICOPA sur le critère principal (ACR 20) et 2 critères secondaires.
Figure 2. Pourcentage de chaque traitement prescrit dans TICOPA à S48.
de 2 ans d’évolution des symptômes), n’ayant pas reçu jusque-là de traitement de fond, et qui ont été randomisés pour recevoir un traitement soit de type standard, soit de type “contrôle étroit”.
Les patients du groupe “contrôle étroit” étaient revus toutes les 4 semaines et traités suivant une stratégie prédéfinie d’augmentation et de combi- naison des traitements conventionnels, puis d’intro- duction des biomédicaments, en prenant comme objectif à atteindre à chaque visite l’état de MDA.
Les patients du groupe “traitement standard”
étaient revus par leur rhumatologue toutes les 12 semaines, sans restriction ou consigne sur les choix thérapeutiques à avoir. L’objectif principal de cette étude d’une durée de 48 semaines était la proportion de répondeurs ACR 20 à la fin de la période. Quatre-vingt-onze pour cent des patients remplissaient les critères CASPAR, 53 % étaient des hommes, et l’âge moyen était de 46 ans. À l’inclu- sion, le nombre moyen d’articulations douloureuses était de 9, d’articulations gonflées de 5, et le taux de CRP était en moyenne aux environs de 7 mg/l.
Soixante et onze pour cent des patients avaient une forme polyarticulaire de la maladie, 21 % une atteinte axiale isolée ou concomitante, et environ 85 % un psoriasis actif au moment de l’inclusion.
Les résultats
En termes de résultat, la réponse ACR 20, critère principal d’évaluation, était atteinte par 62 % des patients dans le groupe “contrôle étroit”, contre 44 % dans le groupe “traitement standard” (p = 0,019).
Concernant les critères secondaires, tout d’abord clinico-biologiques, la réponse ACR 50 et la réponse ACR 70 étaient obtenues significati vement plus souvent dans le groupe “contrôle étroit” (figure 1).
La proportion de patients atteignant une réponse cutanée PASI20, PASI75 et PASI90 était égale- ment plus élevée dans le groupe “contrôle étroit”.
Enfin, les scores BASDAI, BASFI et HAQ étaient en médiane plus améliorés dans le groupe “contrôle étroit”. Cependant, d’un point de vue structural, il n’y avait pas de différence significative entre les 2 groupes dans l’évolution à 48 semaines du score de Sharp modifié. Comme attendu, le recours aux biomédicaments a été plus fréquent dans le groupe
“contrôle étroit” (figure 2). Les effets indésirables sérieux ont été rapportés chez 10 % des patients, plus souvent dans le groupe “contrôle étroit” (14 % versus 6 %). Il n’y a pas eu de décès ni d’effets indé- sirables inattendus.
Les questions en suspens
Les résultats de cette étude confortent très clai- rement les recommandations de “treat to target”.
Sont-elles applicables en routine et pas seulement dans les essais cliniques ? Cela implique en parti- culier que les cliniciens disposent d’un outil simple, assez rapide, leur permettant, pour chaque patient, de déterminer si l’objectif est atteint ou s’il faut modifier le traitement, à l’instar du DAS28, par exemple, dans la polyarthrite rhumatoïde. Dans un article de point de vue récent, les principaux auteurs de TICOPA abordent cette question en détail et soutien nent, exemples et expérience à l’appui, que cet outil pourrait être les critères MDA, comme dans TICOPA (10). Pourquoi pas ? Des efforts de for- mation seraient néanmoins à mettre en œuvre pour
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“Treat to target” dans le rhumatisme psoriasique
que chaque rhumatologue s’approprie ces critères.
Une fois la cible fixée et adoptée par la commu- nauté rhumatologique, la stratégie d’intensifi cation elle-même reste à affiner : ainsi, la troisième étape d’escalade du méthotrexate à 25 mg/ semaine dans TICOPA est-elle vraiment utile ? Puis l’étape d’association à la sulfasalazine ? Puis la combi- naison, lorsqu’on n’a pas plus de 2 arthrites, à la ciclosporine ou au léflunomide ?… Ainsi, comme les auteurs de TICOPA le soulignent eux-mêmes, il faut poursuivre les études afin de déterminer les
meilleures stratégies d’intensifi cation, tout parti- culièrement pour les patients dont le pronostic est le plus mauvais. On peut penser qu’une attitude de
“treat to target” avec des algorithmes thérapeutiques différents pourrait donner des résultats d’efficacité encore meilleurs que dans TICOPA, peut-être aussi avec une meilleure tolérance.
Tout cela ne peut que nous encourager à aller dès maintenant vers le “treat to target” dans la prise en charge des patients atteints de rhumatisme
psoriasique. ■
1. Gladman DD, Antoni C, Mease P, Clegg DO, Nash P. Psoriatic arthritis: epidemiology, clinical features, course, and outcome. Ann Rheum Dis 2005;64(Suppl. 2):ii14-7.
2. Sokoll KB, Helliwell PS. Comparison of disability and quality of life in rheumatoid and psoriatic arthritis. J Rheumatol 2001;28:1842-6.
3. Gossec L, Smolen JS, Gaujoux-Viala C et al. ; European League Against Rheumatism.
European League Against Rheumatism recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies. Ann Rheum Dis 2012;71:4-12.
4. Wendling D, Lukas C, Paccou J et al. ; French Society for Rheumatology (SFR). Recom- mendations of the French Society for Rheumatology (SFR) on the everyday management of patients with spondyloarthritis. Joint Bone Spine 2014;81:6-14.
5. Smolen JS, Braun J, Dougados M et al. Treating spondyloarthritis, including ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis, to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis 2014;73:6-16.
6. Gossec L, Smolen JS, Ramiro S et al. European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies:
2015 update. Ann Rheum Dis 2016;75:499-510.
7. Coates LC, Moverley AR, McParland L et al. Effect of tight control of inflammation in early psoriatic arthritis (TICOPA): a UK multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2015;386:2489-98.
8. Coates LC, Fransen J, Helliwell PS. Defining minimal disease activity in psoriatic arthritis:
a proposed objective target for treatment. Ann Rheum Dis 2010;69:48-53.
9. Coates LC, Helliwell PS. Validation of minimal disease activity (MDA) criteria for psoriatic arthritis using interventional trial data. Arthritis Care Res 2010;62:965-9.
10. Coates LC, Helliwell PS. Treating to target in psoriatic arthritis: how to implement in clinical practice. Ann Rheum Dis 2016;75:640-3.
Références bibliographiques
L’auteur déclare avoir les liens d’intérêts suivants : – cours, formations et boards : AbbVie, BMS, Celgene, Janssen, MSD, Novartis, Pfizer, Roche, UCB ; – aides de recherches : MSD, Pfizer, Roche ; – investigateur principal : AbbVie, BMS, Celgene, Janssen, Lilly, MSD, Roche, UCB.
APSR : Hôpital Sainte-Anne, Pavillon Piera Aulagnier, 1, rue Cabanis, 75014 Paris - Tél. : 01 45 65 87 50 - Email : [email protected]
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