Du traitement de la luxation sus-acromiale de la clavicule par la suture osseuse · BabordNum

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNEE 1894-1895 ^N° 35.

DU TRAITEMENT

IDE LA

PAR LA SUTURE OSSEUSE

THESE

POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

Présentéeet soutenue publiquementle21 décembre 1894

PAR

Edmond ^-Abel-Gabriel CHAPUIS

ÉLÈVEDUSERVICE DESANTÉDELA MARINE Né à Poligny (Jura), le 4 Juin 1870

Examinateurs de la Thèse..

MM.DEMONS MASSE DENUCÉ RIVIERE

professeur, Président professeur,

a§ré§é \ Juges agrégé

Le Candidat répondra à touteslesquestions quilui seront faites sur les diverses

parties de l'enseignement médical

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI, P. CASSIGNOL

91, EUE PORTE-DIJEAUX, 91

1894

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE DORDEAUX

Clinique interne...

Cliniqueexterne..

Pathologie interne

Professeurs honoraires

M. PITRES Doyen.

PROFESSEURS

M. MICÉ..

AZAM

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PICOT.

PITRES.

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Pathologie etthérapeutique générales VERGELY.

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AGRÉGÉS EN EXERCICE

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SECTIO I DE CHIRURGIE ET ACCOUCHEMENTS

MOUSSOUS.

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Pathologie^° externe j DENUCE.

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Accouchements ] RIVIÈRE.

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Maladies mentales.... MM. RÉGIS.

Pathologie externe.... DENUCE

Accouchements RIVIÈRE

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Clinique int. des enf. MM. MOUSSOUS Cliniq.des Maladies syphilitiquesetcutanées D II B RE U1L H Cl. desmal. des fem. BOURSIER Cliniq.desmaladiesdes voies urin. POUSSON

Mal. dularynx,desoreillesetdunés MOURE Zoologie

Le Secrétaire dela Faculté : LEMAIRE.

Par délibération du 5 août 1879, la Faculté a arrêté que les opinions émises dans les Thèses qui lui sont présentées, doivent être considérées comme propres à leurs

auteurs etqu'elle n'entend leur donnerni approbation ni improbation.

A MON PÈRE ET A MA MÈRE

A MES PARENTS

A MONSIEUR LE DOCTEUR LIGIER

directeur de l'asile national de charenton — officier d'académie

A LA MÉMOIRE DU COLONEL TONNOT

du6ft régiment d'infanterie de marine — officier de la légion

d'honneur

A MONSIEUR LE DOCTEUR GUÉS

directeur du service de santé de la marine

au port de lorient

officier de la légion d'honneur

■HH J1L.,îfrg-,<s-j

' XJ;

A MONSIEUR SALIN

PROFESSEUR DE PHILOSOPHIE — OFFICIER DACADEMIE

A MONSIEUR HUDELIST

SOUS-COMMISSAIRE DE LA MARINE — CHEVALIER DE LA LÉGION D'HONNEUR

A MON EXCELLENT AMI JEAN PAPILLON

LIEUTENANT D'ARTILLERIE

A MON AMI HERGAULT

ENSEIGNE DE VAISSEAU

AUX DOCTEURS BOISSAT ET ANDRÉ PAPILLON, DE LYON

INOUBLIABLES SOUVENIRS

A MES CAMARADES DE LA MARINE ET DES COLONIES

A mon président de Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR DEMONS

PROFESSEUR DE CLINIQUE CHIRURGICALE A LA FACULTÉ ^DE MÉDECINE

DE BORDEAUX

OFFICIEB DE LA LÉGION D'HONNEUR — OFFICIER D'ACADÉMIE

MEMBRE CORRESPONDANT DE L'ACADÉMIE DE MÉDECINE

avant-propos

Etudier dans un travaild'ensemble les difficultés qui s'oppo¬

sent au maintien de la réduction de la luxation sus-acromiale

de la clavicule, comment on a essayé de les combattre et par quels moyens; montrer la valeur

thérapeutique de la suture

métallique dans cette luxation, justifier par quelques

observa¬

tions les considérations quirésultent pour nous de cetteétude,

tel a été notre but ^en écrivant notre thèse.

Elle nous a été suggérée par le remarquable succès obtenu

au moi de mai de cette année, au moyen de ce procédé, par

notre éminent maître, M. le professeur Démons. Qu'il

nous soit permis de témoigner ici toute notre

reconnaissance

à M. le professeur Démons pour l'honneur

très grand

qu'il nous fait en acceptant de présider notre

thèse inau¬

gurale.

Nous remercions M. le docteur Binaud qui a bien voulu

nous guider dans le choix de cetravail.

DU TRAITEMENT

DE

LÀ LDXÀTÏON SUS-ACROMIÂLE DE LA CLAVICULE

PAR LA SUTURE

OSSEUSE

CHAPITRE

PREMIER

Quelques généralités surla luxation de

l'extrémité externe

de la clavicule.

La luxation de l'extrémité externe de la clavicule peut

être^sus ou sous-acromiale. On cite bien ^encore, d'après

les

observations de Godemer et de Pinjon, une troisième variété

sous-coracoïdienne, mais elle est très rare et ne nous arrê¬

tera pas plus longtemps.

Nous

la mentionnons ici

pour mémoire.

c. 2

- 10 —

La luxation sus-acromiale est de beaucoup la plus fré¬

quente. C'est elle dont nous allons nous occuper. Elle est

incomplète ou complète. Incomplète, elle est caractérisée

par une légère saillie de la clavicule, sans qu'il y ait à pro¬

prement parler, chevauchement de cet os sur l'acromion.

Cette luxation présente peu d'importance pour le chirurgien.

La guérison s'en obtient assez facilement ^sans que le fonc¬

tionnement du membre en ressente ultérieurement ^aucun trouble. Tout au plus observe-t-on ^une légère déformation de l'épaule, produite par une faible surélévation de l'extrémité

externe de la clavicule au-dessus du plan de l'acromion.

Dans la luxationcomplète, au contraire, l'extrémitéexterne de la clavicule monte sur l'acromion et forme un relief plus

ou moins sensible au-dessus de cette apophyse. Tandis que dans la luxation incomplète, les ligaments acromio-clavicu-

laires étant seuls déchirés, les ligaments coraco-claviculaires

intacts s'opposent àce qu'il y ait un chevauchement marqué.

Ici au contraire, ainsi _que l'a démontré M. Florency dans sa

thèse, soutenue à Lille ^en 1885, tous les ligaments sont rom¬

pus. Ces ligaments rompus livrent passage à l'extrémité

externe de laclavicule et lui permettent de se porter en haut

et en arrière de façon à lacérer partiellement ou même à déchirer en totalité le trapèze pour passer au travers. Avec

cette variété de lésions anatomo-pathologiques il est facile

de s'imaginer combien les troubles fonctionnels et la défor¬

mation de l'articulation acromio-claviculaire peuvent être

importants. Il est facile de comprendre également que les

moyensde traitement devront varier selon l'étendue et la gravité des lésions.

Le traitement de la luxation sus-acromiale présente deux

indications ^: la réduction ^et la contention. Réduire est ordi¬

nairement facile; il est au contraire très difficile de mainte-

— 11 —

nir la luxation. C'est là _que le chirurgien rencontre

des

difficultés insurmontables. Le maintien de la réduction de la

luxation sus-acromiale a toujours été considéré comme un écueil de la chirurgie. Quelle en est donc la cause?

A quoi peut-on attribuer la difficulté du maintien de la

réduction de cette luxation

Cela constitue une particularité tout à fait insolite

dans

l'histoire des luxations traumatiques; elle ne se rencontre guère que pour les déplacements de trois

articulations de

l'organisme, pour ceux de l'articulation trapézo-métacar- pienne du pouce, pour ceux de la tête

du radius, enfin

ceux de la clavicule.

Diverses interprétations ont été données dans

le but d'ex¬

pliquer les difficultés qu'on éprouve à

maintenir les surfaces

coaptées dans la luxation qui nous occupe.

Pour Lenoir, la difficulté réside dans la présence cons¬

tante du fibro-cartilage inter-articulaire. Mais la

disposition

de ce fibro-cartilage varie trop selon les individus pour

qu'on

ytrouve une cause sérieuse

d'obstacle

maintien de la

réduction.

Boyer incrimine la

contractilité

la tonicité musculaire,

Boyer ce faitjouer unrôle important à

la traction continue,

exercée par le faisceau externe du

sterno-mastoïdien,

surtout par le trapèze qui attirerait en

haut la clavicule.

Il

y a une erreur dans cette phrase

de Boyer.

effet,

Boyer

insiste à la vérité sur le rôle du trapèze comme agent de production de la luxation, nous

lisons seulement dans

ouvrage <c que la très petite

étendue, leur obliquité

le

— 12 —

déchirement des ligaments ne permettent pas les plus légers

mouvements de l'épaule sans que les os se déplacent denou¬

veau. )>

Nélaton au contraire, demême qu'HamiltonetBardenheuer,

trouve la cause de la difficulté dans la contraction perma¬

nente du muscle trapèze. Cette opinion est vraie; dans bien

des ^{cas on} peut sentir le trapèze formant corde sous lapeau, mais elle est exclusive : le trapèze n'est point seul à se con¬

tracter, il y a aussi le deltoïde et le grand pectoral.

Polaillon suit l'avis de Malgaigne et émet cette idée: <c Les surfaces sont si étroites, si petites et si glissantes, que le

moindre mouvement du malade suffit pour les déplacer de

nouveau »; cela est vrai. Il est certain _que la petitesse des

surfaces articulaires et leur facile glissement sont des fac¬

teurs entrant en jeu, quand on veut maintenir réduite la luxation

Paci incrimine l'étroitesse des surfaces articulaires.

Huguier trouve l'explication de la difficulté dans l'obli¬

quité de ces surfaces.

MM. Poirier et Rieffel admettent _que la difficulté est due ^:

1° Dans la luxation incomplète, à l'obliquité des surfaces; 2°

dans la luxation complète, à l'obliquité précédente et à l'abaissement de l'acromion.

Nos conclusions seront les suivantes : La difficulté qu'on éprouve à maintenir la réduction tient à: 1° l'obliquité des

facettes articulaires; 2° à leur étroitesse et leur facile glisse¬

ment _; 3° à la contraction du trapèze et aussi à celle du grand pectoral et du deltoïde.

CHAPITRE II

Des différents appareils appliquésau traitement

de cetteluxation.

Lesappareils imaginés pour remédier à ces

inconvénients

sont innombrables. Korzeniewsky en a fait une nomencla¬

ture que nous ne reproduirons pas, car

elle

entraînerait

trop loin. Tous sont calqués pour ainsi dire sur

les appareils

à fracture de la clavicule. Ils ont chacun des buts différents : les uns portent l'épaule en haut, les autres en

dehors; d'au¬

tres enfin, ^en haut, en dehors et en arrière. On peut les

grouper en : 1° bandages; 2°

appareils

pression directe;

3° appareils modelés. Mais bien peu

remplissent l'indication

énergique

l'extrémité

externe de la clavicule. Nous sommes obligé de passer en

revue les principaux pour nous

rendre

de

leurs modes d'action et de leurs résultats. Nous verrons que dans les luxations légères leur emploi donne de beaux

résultats et qu'ils réussissent

quelquefois dans des

plus

aussi leur insuffisance

les luxations complètes à grand déplacement, dans les déplacementsanciens, dans

les luxations douloureuses

— 14 ^—

impotence fonctionnelle et nous demeureronsconvaincu qu'il

est des cas où d'autres _moyens doivent être mis en usage.

Les anciens n'avaient_que l'écharpe etla fronde.Hippocrate

et Galien s'en servaient et recommandaient aux malades le décubitus dorsal.

Au Moyen Age on s'en tient auxconseils des maîtres grecs et latins. Pourtant le bandage en huit de chiffre ^commence

àparaître entre les mains de Lanfranc d'Abukasis et de Guy

de Chauliac.

Paré propose le bandage en huit postérieur des épaules. Il rapproche les épaules en arrière, par conséquent lesécarte

en avant. Son désavantage est de ne tirer l'épaule qu'en

arrière. Il ne remédie donc qu'à une seule espèce de déplace¬

ment et encoreimparfaitementà cause du relâchementrapide

de ce bandage. Aussi lui a-t-on apporté quelques modifi¬

cations.

J.-L. Petit rapproche les circonvolutions dorsales à l'aide d'une _compresse longuette, plusieurs fois repliée sur elle-

même.

Récamier conseilla de placer entre les épaules un coussin qu'il fixa avec un mouchoir plié en cravate.

' Guillon n'apporta comme modification qu'un petit coussin préparé à l'avance et qui remplaçait le mouchoir plié ^en

cravate.

Heister, toujours dans le môme but (porter l'épaule en

arrière) eut recours à sa fameuse « Croix de fer » qu'il

destina surtout aux fracturesde laclavicule.

Desault. —Son bandage si célèbre résume tous les _appa¬

reils antérieurs; il ^est encore fréquemment employé. Il se compose d'uncoussin axillaire fait avecdu vieux linge,, d'une première bande de 7 à 8 mètres, destinée à fixer le coussin

au tronc, d'une seconde bande de 8 ^à 10 mètres, destinée à

fixerle bras au tronc, d'une troisième bande de même lon¬

gueur, destinée à fixer l'avant-bras et à agir sur le coude et

sur la clavicule, d'un peu de charpie et de compresses pour

remplir les vides autour dela clavicule.

Ravaton, à l'écharpe et au spica employé par lesanciens, ajoute un huit de chiffre pour ramener l'épaule en arrière.

Astley Cooper, un des plus grands chirurgiens anglais,

recommande le corset, en prenant soin que les courroies

soient assez larges pour pressersuffisammentsur l'extrémité

luxée.

Maisonneuve se servait aussi du corset.

Velpeau découvre un bandage qui se fait avec une bande

ordinaire de huit à dix mètres. Le coude porté au-devant

de l'appendice xyphoïde et la main placée surl'acromion du

côté sain, on applique le chef de la bande sous l'aisselle du

côté sain. On la conduit obliquement sur le dos et l'épaule jusque sur la clavicule du côtémalade. Elle descend ensuite

sur la face antérieure du bras, _passe au-dessus du coude pour remonter sous l'aisselle saine. On recommence ainsi trois 011

quatre fois ; on porte horizontalement la bande sur la face postérieure de la poitrine pour la ramener sur le bras et l'avant-bras fléchis en forme de circulaires qu'on multiplie.

On laisse à découvert la main qui est sur l'épaule saine et le moignon de l'épaule malade. Yelpeau immobilisait son

bandage avec de la dextrine.

Mayor, de Lausanne, paraît avoir obtenu quelques succès

avec son triangle.

Tous ces appareils construits avec des bandes et du linge

sontsujets à se relâcher. Ils ne remplissent pas ou remplis¬

sent mal l'indication essentielle : la pression énergique sur laclavicule. ^{« Prenant un} point d'appui sur la poitrine, ils

ne peuvent pas être ^assez serrés, en raison des mouvements

- 16 —

respiratoires, pour comprimer énergiquement la clavicule et maintenir la réduction (Polaillon). » La luxation se reproduit

sous le bandage et la guérison ne s'obtient pas sans défor¬

mation.

La seconde classe d'appareils, les appareils à pression

directe tendent à exercer une pression suffisante sur l'os déplacé ^pour le maintenir réduit. Malheureusement cette pression est, ou trop faible et la difformité persiste, ou trop

forte et alors des accidentssont à redouter. Entreles mains de

chirurgienshabiles, elle fournit dessuccès, mais ilssont ^rares.

Bover, pour remédier au relâchement deslinges, aproposé

un appareil pouvant presser directement sur l'os déplacé en

prenant son point d'appui ^sur le coude.

ce Après avoir placé sous l'aisselle un coussin de crin ou de balle d'avoine, on emploie une fronde en cuir dont le plein embrasse le coude et dont les deux chefs sont arrêtés

surl'épaule saine. Des boucles, qui sont placées un peu au-

devant, servent à fixer le bandage et donnent lafacilité de le

resserrer aubesoin sans le déplaceretsans agiter le membre.

Un bandage de corps, assujetti avec unscapulaire, en conser¬

vant la première pièce de cet appareil, rapproche en même temps le oras du tronc et porte l'épaule en dehors. » Cet appareil qui presse sur la clavicule, est supérieur à tous

ceux que nous venons de décrire, mais la courroie qui exerce cette pression glisse facilement sur l'épaule et doit être

remontée àchaque instant.

J. Cloquet, en 1830, a apporté une modification importante

à cet appareil. Il supprime le coussin axillaire et la courroie qui passe sur l'épaule saine etremplace la fronde de cuirpar

un sac de toile rempli de charpie. Il fixe la courroiequi passe

sur l'épaule malade, ^enyattachant en avant eten arrière une bande transversale embrassant le côté opposé de lapoitrine.

— 17 —

Cet appareil,porté pendant une trentaine dejours, diminue, d'aprèsce que nous dit l'auteur, notablement la difformité.

Baraduc, en 1841, imite et modifie l'appareil de Cloquet.

Nous empruntons à la thèse de M. Courchet (Paris 1866) la description de cetappareil. Il se compose : <c 1° De circulaires

sur tout le membre; 2° ^on réduit, puis le bras placé sur le

côté et l'avant bras relevé devant la poitrine, on fait sur le

torse quelques tours de bande dont un passe sur le coude et

le fixe danscette position; 3°compresses enplusieurs doubles

sur l'extrémité luxée; 4° quatre ou cinq jets de bande entou¬

rant le coude etl'épaule; 5° une dernière bande se pose par

son plein sur le côté et ses chefs embrassant le thorax s'en¬

gagent chacun sous la partie correspondante des circonvo¬

lutions cubito-claviculaires, ^se réfléchissant sur elles, et viennent se nouer au point de départ sur le côté sain. Dès

que l'anneau allongé, qui refoule l'un vers l'autre le coude et

la clavicule, se relâche, on lui rend ^sa tension en resserrant l'anse transversale qu'on visite tous les jours dans ce but. » Avec cet appareil, Baraduc dit avoir eu des cas très amé¬

liorés et un succèsparfait.

Voyant que ces appareils ne réussissaient que très impar¬

faitement à abaisser la clavicule et à la maintenir réduite, Malgaigne et Laugier, presque en même temps, imaginèrent d'employer le tourniquet de Jean-Louis

Petit. Tandis

à des cas plus difficiles sans doute, obtenait des résultats

malheureux. Laugier, ^au lieu d'une pelote, emploie une

plaque métallique, concave à sa

partie inférieure, destinée

exercer la compression sur l'extrémité luxée de la clavicule.

Cette plaque est maintenue ^{au moyen}

d'un appareil

sous l'aisselle du côtéopposé et autourdu thorax.

c. H

— 18 ^—

Malgaigne ade même modifié le tourniquet

de

Petit.

Ces appareils réussissent quelquefois dans ^une

luxation

incomplète, mais échouent fatalement, quoi qu'on

puisse

dire, dans une luxation complète: « Je me suis servi^un assez

grand nombre de fois de mon

appareil, dit Malgaigne,

j'en

ai obtenu ^une réduction _presque complète; mais il faut dire

que lesmalades supportent

mal

appareil

quelques-uns

ont ^vu sous son influence se développer des eschares. » Delens emploie les bandes élastiques au traitement

de la

luxation sus-acromiale. Mais il a soin de laisser un petit

coussin sur l'extrémité luxée de laclavicule au-dessous de la

bande élastique. M. Delensa obtenu plusieurs succès par ce

moyen; mais, ajoutons ^que ces succès ont eu lieu pour

des

luxations incomplètes. Ces faits sontconsignés dans la thèse

de M. Boulian (Paris, 1876).

Dans l'appareil de M. Péan, le dispositif de Delens est

conservé avec quelquesvariantes, le coussin pressant sur la

clavicule est une vessie pleine d'eau. M. Péan a obtenu des guérisons, maisavec persistance de la difformité. Lui-même

avoue le peu de confiance qu'il faut accorder aux appareils

pour traiterla luxation sus-acromiale.

Maurel,Jmédecin de la marine française, aproposé, en 1877,

un appareil prenant son point d'appui sur la poitrine. Cet appareil n'a pas eu grand succès.

Il nous reste à parler des appareils morjelés consistant à

mouler la base du cou, les épaules et la partie supérieure du

tronc. Ce moule sert àfaire une plaque de cuir rigide, lacée

en arrière et embrassant les parties que nous venons de

nommer. C'estlà l'appareil de Demarquay. Cabot, du Massa- chussets, recommande, ^au lieu d'une plaque moulante en cuir, une plaque de gutta-percha. Les résultats fournis par ce

procédé ont étévantés par Boulian. Mais, comme les précé-

dents, ces appareils sont pénibles à supporter, se déplacent

trop facilement, serrent trop, peu et permettent à

la luxa¬

tion de se reproduire, ou serrent trop et alors gênent

les

mouvements respiratoires. Ils deviennent dans ce cas un véritable carcan pour le patient et lui causent un supplice auquel il refuse de se soumettre plus de

trois

jours.

On n'a eu en sorte qu'un seul résultat, c'est celui

d'avoir

d'une façon intempestive fatigué le malade.

Nous ne voulons _pas terminer cette brève revue critique

des appareils destinés à combattre le

déplacement dans la

luxation sus-acromiale sans faire mention d'un ^nouveau

moyen de traitement préconisé tout récemment

dans les

Archives provinciales de Chirurgie, par M.

Henri Boudaille,

de Verdun (1er septembre 1894, page 573).

Le voici :

« Les fractures et en général les lésions de la

clavicule

sont, de l'avis de tous leschirurgiens, très difficiles à

main¬

tenir, réduites en bonne situation. Je ne m'arrêtai à aucun

des appareils ou bandages classiques. Pour

obtenir le moins

de déformation possible, j'employai le moyen

suivant

je

pièce

20

30 centi¬

mètres de large et offrant unelongueur

telle, qu'elle

faire

deux fois le tour du _corps. Je m'arrangeai de

telle

des appareils plâtrés habituels. Je

trempai la pièce dans du

plâtre gâché; j'exprimai et j'appli¬

quai à la façon d'un corset

de Sayre mis d'une seule pièce.

Le plâtre une fois pris,

le blessé était muni d'une cuirasse

solide et ne pouvant nullement se

déplacer. Je préparai

bande de.tarlatane de 60 centimètres de long sur 8 centimè¬

tres de large et offrant 16

doubles.

bande était destinée

à former bretelle et à appuyer fortement, par

l'intermédiaire

d'un petit coussin assez

dur,

la

de la clavicule préa-

— 20 -

lablement réduite. Pendant _que je maintenais réduite la

luxation, un aide appliquait le coussin, puis la bretelle plâ¬

trée; le tout ne fut abandonné qu'une fois bien sec et la

luxation ne pouvant se reproduire. Avec le doigt je pus m'as¬

surer que l'extrémité externe de la clavicule était

bien

place. Le bras fut soutenu avec uneécharpe

ordinaire.

» Je laissai l'appareil appliqué pendant cinq semaines;

quand je l'enlevai, je constatai une solidité

parfaite de la

sensible

les deux

articulations acromio-claviculaires. Les mouvements du bras

sont peu douloureux; le malade place facilement sa main sur la tête. D'ici _peu de jours, il pourra reprendre ses travaux

habituels. »

Il s'agissait d'un homme, M. Cr..., demeurant à I)..., qui

avait une luxation complète de l'extrémité externe de la

clavicule du côté gauche, variété sus-acromiale, luxation

survenue à la suite du _passage de la roue d'une voiture sur

l'épaule gauche. C'est un résultat magnifique. La guérison parfaite, sans déformation,sans amaigrissement, a eu lieu au bout de cinq semaines. Mais cet appareil n'a été appliqué qu'une fois et par un chirurgien qui l'a surveillé de très près.

Les appareils plâtrés avaient déjà été opposés au déplace¬

ment, mais leurs résultats avaient été fort médiocres. « Ces appareils ont l'inconvénient d'être malpropres, mal adhésifs pendant l'hiver; de se ramollir de glisser pendant l'été », dit Florency (Thèse de Lille, 1885), qui propose de préfé¬

rence un appareil en caoutchouc imaginé par Guermonprez.

Inutile de dire que ce dernier moyen a échoué ^comme les

autres et pour les mêmes raisons.

D'ailleurs, malgré son superbe résultat,M. Bôudaille ajoute qu'il n'aurait pas été loin de faire, si l'occasion s'en était pré¬

sentée, un autre traitement ^: la ^suture osseuse. «. J'ai craint,

— 21 —

dans le début, qu'il persistât une luxation à répétition. J'ai

pu faire quelquesopérations surle cadavre, qui m'ont

conduit

à penser que si semblable faitseproduisait, il

serait possible,

à l'aide d'un fil métallique reliant l'extrémité claviculaire à l'acromion, d'établirune suture osseuseproduisant une anky-

lose qui éviterait au blessé les inconvénients d'une

luxation

semblable. Cette opération serait encore indiquée devant de grande difficultés de contention des

extrémités

(Boudaille). »

C'est donc le chirurgien qui a obtenu un des plus beaux

succès avec les appareils qui vient ^nous proposer la suture

osseuse, dans des ^cas bien définis de nécessité.

Nous savons bien _que beaucoup vont se récrier à ce mot

de suture osseuse proposée pour la luxation sus-acromiale.

Comment, nous diront-ils, ^vjusproposez une opération là où

un appareil suffit. Nous voudrions ^{que ce}

dire fût vrai; mais

malheureusementles ^cas de luxationscomplètement guéries

par ces appareils sont rares.

Quand il s'agit d'une luxation

incomplète tout marche assez

bien. Mais dans la luxation

complète, les résultats sont presque

nuls

la difformité

siste, l'extrémité claviculaire se relève comme unetouche de piano et le fonctionnement

normal du membre est

altéré.

Trois auteurs ont dans leur thèse fait l'éloge des appareils.

M. Courchet (Paris, 1866) vante les bienfaits de l'appareil de Laugier.

M. Ader (Paris, 1872) propose aussi

l'appareil de Laugier

comme surpassanttous les autres.

Enfin M. Boulian (Paris, 1876 recommande les bandes élastiques de Delens. Voici le

résultat de leurs observations

les plus probantes,

naturellement, qu'ils aient

faveur de leur manière de voir :

Observations de M. Courchet (Par l'appareil Laugier)

Observation 1 Luxation irréductible.

Observation II ... Luxation incomplète. ^{Résultat: difformitéetAtro¬}

phie.

Observation III... Luxation avecdéplacement

marqué. ^{Résultat :} légère saillie.

Obsevation IV Légère luxation. ^Résultat: légère saillie.

Doncici, aucun cas complètement guéri, et pourtant il est

à remarquer qu'il s'agissait deux fois de luxations incom¬

plètes légères.

Observations d'Ader (Avec divers appareils)

Observation I.... Luxation incomplète.

Résultat : après traitement

avecl'appareil de Boyer : légère déformation.

Observation 11 ^... Luxation incomplète.

Résultat après application

del'appareil de Laugier : légère atrophie.

Observation III... Luxationirréductible.

ObservationIV... ^Luxation incomplète.

Résultat après application

de l'appareil de Laugier: difformité tiès marquée.

Observation V ^... Luxation complète.

Résultat par les bandes de

Delens : saillieassez mar¬

quée.

Observation VI... Luxationcomplète.

Résultat après application

de l'écharpe de Mavor : '

saillieet atrophie.

ObservationVII.. Luxation complète.

Résultat après application

du tourniquet de Malgai-

gne : saillie et amaigris-

semeut.

Dans ces 7 observationsdeluxationsus-acromiale soumises à diverstraitements nousne trouvons pas un cas de guérison parfaite.

Observations de JBoulian (Avec les bandes élastiques de Deleris)

Observation I Luxation avec déplpcement

de2centimètres.

Résultat obtenu avec les bandes de Delens : saillie bienmarquée, impotence.

Observation 11 Luxation avec saiilie de

l'épaisseur du doigt.

Résultat gar le même _pro¬

cède:ladifformitépersiste

etles mouvementslaissent fort à désirer.

ObservationIII... ^Luxation incomplète avec léger chevauchement.

Résultat par le même pro¬

cédé : saillie un peu di¬

minuée.

Ces résultats, preuves patentes, ^ne parlent pas, comme on le voit, en faveur des appareils. Ils nous montrentque malgré

ces moyens de traitement la difformité a persisté 12 fois sur 12 et que dans 3 cas les troubles fonctionnelsont persisté.

Inconvénients et dangers de ces appareils

Nous venons de passer en revuebrièvement les principaux appareils destinés à maintenir réduite la luxation ^sus-acro-

miale. Quand ils s'adressent aux luxations incomplètes, ils

ont évidemment du bon et ont quelquefois donné un résultat

sans qu'il y eût difformité, amaigrissement ou bien impo¬

tence fonctionnelle. Mais quand il s'agit de luxations com¬

plètes, ils perdent leur valeur.

— 25 -

Les inconvénients et même les dangers des appareils on

été signalés d'une façon magistrale par MM. Poirier et

Rieffel.

Voici ce que disent ces auteurs ^: « Il n'en est pas

moins

vrai, qu'en dépit de tous les bandages dont la

multiplicité

même est la meilleure _preuve à l'appui de leur inefficacité l'expérience a démontré qu'on réalise très rarement une coaptation exacte des surfaces articulaires. Sur 20 cas,

Néla-

ton déclare qu'il n'en ^a pas vu un seul guérir parfaitement,

etHamilton, dans sa longue pratique, necite que deux obser¬

vations traitées avec disparition complète de la déformation.

Aussi est-on en droit de conclure _que les luxations sus-acro- miales restent imparfaitement réduites et ne guérissent

pas sans la persistance d'une difformité plus ou

moins

noncée.

» Les appareils n'ont souvent d'autre désavantage que

de

se relâcher et de permettre au déplacement de

se/eproduire.

Mais quand ils ^sont bien appliqués, quand

la pression

la

clavicule et sur le coude est suffisante pour assurer la coap¬

tation, il ^{est rare} qu'elle puisse être tolérée tant la

douleur

est intense et continue. La constriction gêneparfois au point

d'entraver le librejeu de la respiration. Dans ces

conditions,

beaucoup de malades se refusent, au

bout de

de jours,

au port du bandage. Si, dans un

but esthétique,

s'acharne

à la correction du déplacement, il est nécessaire de main¬

tenir très longtemps l'appareil en place. Cette

immobilisa¬

tion prolongée en dehors des

phénomènes douloureux n'est

pas sans offrir un

certain nombre d'inconvénients. Nous

trouvons relatée dans Hamilton l'histoire d'une dame à laquellece chirurgien

appliqua

êcharpe

coussin

axillaire : « L'appareil fut laissé en place

pendant

semai¬

nes; quand on l'enleva,

le coude, le poignet

les doigts

c.

- 26—

présentaient une extrême raideur. Tout le membre était amaigri, à peu près inerte. Au bout d'un an, cet état du

membre n'était pas amélioré. Toutes les articulations, à partir de l'épaule, étaientpres que complètement ankylosées,

les muscles étaient fortement atrophiés et la main tremblait

constamment. Ce résultat était dû à ce que le bandage avait

été trop serré et demeuré trop longtemps en place; mais il

était dû surtout à la pression du coussin axillaire. Vaut-il donc bien lapeine de courir ces dangers en vue d'un résultat

aussi incertain _quele maintien de l'os dans sasituation ^nor¬

male ?

)) I! nous est permis de faire quelques tentatives dans cette voie, surtout quand il s'agit d'une femme et qu'il est d'un

sérieux intérêt d'éviter toute déformation, mais nous ne

devons jamais perdre de vue la possibilité d'une ankylose

définitive et d'une paralysie du membre. »

Ces complications graves, dont il serait aisé de multiplier

les exemples, ne sont pas les seules qu'on puisse observer.

Vidal de Cassis, Malgaigne rapportent des cas d'ulcérations

cutanées, d'eschares et même d'ostéite ayant succédé à la pression exagérée de la pelote sur la clavicule ou de la ^cour¬

roie sur lestéguments du coude. « Le malade, écrit ce dernier auteur, ne dormait _pas les deux premières nuits; je dus relâ¬

cher la pression par intervalles; le cinquième jour, les cour¬

roies avaient ulcéré les téguments du coude, puis, malgré

toutes les précautions, la pelote détermina une excoriation

sur l'épaule; pour éviter la nécrose, je reportai la compres¬

sion plus en dedans. Enfin, après quarante-deux jours d'appareil, j'obtins une réduction à _peu près complète, mais

avec le membre amaigri, les articulations raidies, et il fallut près d'un mois pour rétablir les mouvements. ^»

Le port d'appareils compliqués exactement contentifs peut