Contribution à l'étude de la luxation ilio-pubienne traumatique récente et de son traitement · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET DE

PHARMACIE

DE

BORDEAUX

ANNÉE 1898-1899 J%T°5®

CONTRIBUTION A

L'ÉTUDE

lier

ET DE SON TRAITEMENT

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

Présentée et soutenue

publiquement le

25

Janvier

1899

PAR

F»ie^re-lLouLis 3VE OINT

OIE!

Né à Bordeaux (Gironde), le 13 Juin 1876

Élèvedu Service de Santé de la Marine

/MM. DEMONS professeur.... ^Président.

Examinateurs de laThèse: _DENUCÉ

™iLD Poseur....i

agrégé )Juges.

CANNIEU agrégé.

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

1MPRIMU1UU DU MIDI — PAUL CASSIGNOL

91 — RUE PORTE-UIJKAUX — 91 1899

Facilité de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M.DE NÀB1AS, doyen —

M. PITRES, doyen honoraire.

PROFKSSKCRS

MM. MICÉ \

AZAM DUPUY MOUSSOUS.

Professeurs honoraires.

Cliniqueinterne Clinique externe Pathologie et théra¬

peutique

générales.

Thérapeutique

Médecine opératoire^. Clinique d'accouche¬

ments

Anatomie pathologi¬

que Anatomie

Anatomie générale et histologie

Physiologie Hygiène

A MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGU YERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

LEFOUR.

COYNE.

BOUCHARD.

VIAULT.

JOLYET.

LAYET.

G BIB3GÉS ^«la

Médecinelégale Physique .

Chimie

Histoire naturelle ...

Pharmacie

Matière médicale^....

Médecine expérimen¬

tale

Clinique ophtalmolo¬

gique

Clinique des maladies chirurgicales des en¬

fants

Clinique gynécologique Cliniquemédicaledes

maladies desenfants Chimiebiologique.^..

EXERCICE :

MM.

MORACHE.

BERGON1É.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

de NABIAS.

FERRÉ.

BADAL.

PIECHAUD.

BOURSIER.

A. MOUSSOUS.

DENIGÈS.

section de médecine(Pathologie interne ^et

Médecine légale.)

MM. CASSAET.

AUCHÉ.

SABRAZÈS.

MM. Le DANTEC.

HOBBS.

section de chiuurgie et accouchements

(MM. BINAUD. | Accoucberaculs

)MM. CHAMBRELENT

Pathologie externe

BRAQUEHAYE | AccoucùemcntsF1EUX.

| CHAVANNAZ. |

section dessciencesanatomiques et physiologiques

. . . JMM.

PR1NCETEAU I Physiologie MM. PACHON.

Anatomie j CANNIEU. | Histoire

naturelle BEILLE.

sectiondessciencesphysiques Physique

MM. S1GALAS. | Pharmacie...

C © u sa& c © si a» s,sosi aia t

a

i si

b<: s

: Clinique desmaladies

cutanées et syphilitiques MM.

Clinique des maladies des

voies urinaires

Maladies dularynx, des

oreilles

et

du

nez

Maladiesmentales Pathologie interne Pathologie externe Accouchements Chimie

Physiologie Embryologie Pathologie oculaire

Conférence d'Hydrologie et

Minéralogie

Le Secrétaire de la Faculté^:

LEMAIRE.

M. BARTHE.

DUBREUILH.

POUSSON.

MOURE.

RÉGIS.

RONDOT.

DENUCE.

CHAMBRELENT.

DUPOUY.

PACHON.

CANNIEU.

LAGRANGE.

CARLES.

Pardélibération du 5 août1879, la Facultéa

arrêté

que

les opinions émises dans les

Thèsesqui lui sontprésentéesdoivent

être considérées

comme

propres à leurs auteurs, et

qu'elle n'entend leurdonnerni

approbation ni improbation.

A MA MÈRE ET A MON

RÊRE

Faible témoignage de ma profonde

reconnaissance et de mon inaltérable affection.

A MES FRERES

c"jî ^_■

^s

A MES AMIS

r

cSr" ^ s ■ .- - IST> . *.Vi :^-'•

1 ®Si iilBIiaBBM

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MB8MKM

Si* ïil^l

INTRODUCTION

L'idée

première de

ce

modeste travail appartient à M. le

D1' Bégouin.

Qu'il

nous

permette de lui adresser tous nos

remerciements pour

la bienveillance qu'il nous a toujours

témoignée pendant notre stage dans le service de M. le pro¬

fesseur Démons, où il

remplissait les fonctions de chef de

clinique,

et

pour

les conseils éclairés qu'il n'a cessé de nous

prodiguer

durant

nos

quelques mois de recherches sur le

sujetqui nous occupe.

Notre excellentami, le D1'

Sambiic, médecin de 2rae classe de

la marine, aide

d'anatomie à la Faculté de médecine de

Bordeaux,amis, avec son

obligeance habituelle, à notre dis¬

position ses

connaissances pratiques ; il a guidé nos recher¬

ches sur le cadavre. Merci du

fond du

cœur.

M. le professeur

Démons

nous

a fait le grand honneur

d'accepter la

présidence de notre thèse, nous lui en sommes

vivementreconnaissant, tout en

regrettant de ne pas pré¬

senterun travail plus

digne de

ses

savantes leçons.

DIVISION DU SUJET

Après la description anatomique de l'articulation ooxo-

fémoraleetl'exposition

d'une classification des luxations de

la hanche, nousétudions :

Dansun secondchapitre,

l'étiologie de la luxation ilio-pu-

bienne,

Dans un troisième chapitre, nous

relatons les expériences

que nous avons

pratiquées

s*ur

le cadavre.

Un

quatrième chapitre

a

trait

au

mécanisme et à l'anato-

mie pathologique de la

luxation ilio-pubienne.

Dans le

cinquième

et

le sixième chapitre

nous exposons succinctement les symptômes,

le diagnostic et le pronostic

de cette affection.

Enfin, dans le septième

chapitre,

nous

étudions les procé¬

désde réduction préconisés

jusqu'à

ce

jour et donnons notre

préférence

à

celui qui nous

paraît le plus conforme

aux

données de l'anatomio

pathologique et de l'expérimentation.

Suivent les conclusions.

CHAPITRE PREMIER

Considérations

anatomiques

sur

l'articulation

coxofémorale.

L'articulation coxo-fémorale est

constituée

par

deux

os : l'os des îles et le fémur. Les surfaces

articulaires sont d'un

côté la cavité

cotyloïde, de l'autre la tête du fémur.

L'acétabulum est une cavité

profonde, hémisphérique,

formée _parla

réunion des trois pièces primitives de l'os des

îles. Elle esta peu

près moitié moins profonde que large. Sa

forme est un peu

ovale

; son

grand diamètre commence, en

haut, au-dessous de

l'épine, iliaque antérieure et inférieure,

et se termine en bas au-dessus de

l'ischion

;

c'est

sur ces

deux points que

le rebord cotyloïdien est le plus saillant.

On a décritavec beaucoup de soin

trois échancrures

que présente

le sourcil cotyloïdien. L'antérieure est située entre

l'éminence ilio-pectinée

et l'épine iliaque antéro-inférieure :

c'est Péchancrure ilio-pubienne.

La postérieure,

échancrure ilio-ischiatique, est ordinaire¬

ment très peu marquée.

L'inférieure est la plus considéra¬

ble,on la nommeéchancrure

ischio-pubienne. Elle est con¬

vertieen trou par le

bourrelet cotyloïdien, et donne passage

auxvaisseaux inter-articulaires.

Nous pensons,

quoi qu'en ait dit Malgaigne, que ces

échancrures ne sauraientêtreconsidérées comme

des

cau¬

ses prédisposantes,

puisque le bourrelet cotyloïdien comble

parfaitement toutes les

inégalités,

en

même temps qu'il

agrandit

quelque

peu

l'acétabulum, qui prend alors

une formehémisphérique.

La tête du fémur, en se

déplaçant,

peut

s'arrêter dans plu¬

sieurs excavations qui sont autour de la cavité

cotvloïde.

Immédiatement en avantet en bason remarque le trou ova- laire, bouché à l'état frais par la

membrane obturatrice.

Entre la cavité cotvloïde et l'ischion existe une rainure assez

profonde

qui

sert

de poulie de réflexion

au

muscle obtura¬

teur externe. Au-dessus et^en arrièrese trouve la fosse ilia¬

que

externe, qui est

comme

tordue

sur

elle-même et divisée

inégalement par une

ligne

mousse

verticale qui vient

se perdre en

arrière de la cavité cotyloïde. Il

y a

enfin,

au

ni¬

veau de récliancrure ilio-pubienne, unesurface

légèrement

déprimée qui a pour

limite antérieure Féminence ilio-pecti-

née, et qui, en dehors, va se

perdre dans la fosse iliaque

interne.

Le fémur s'articule avec l'os iliaque par son

extrémité

su¬

périeure,

terminée par une

tête arrondie, formant

un peu moins des deux tiers d'une sphère. A

l'endroit où

la

tête

se continue avec le col du fémur, on remarque un rétrécisse¬

ment brusque qui permet à la tête

d'arc-bouter contre les

bords de l'os iliaque dans les luxations, et

rend inutiles tou¬

tes les tractionsdirectes, si on n'a pas soin

de la dégager

par

un mouvement de bascule ou de rotation.

Lecol du fémur se confond en dehors avec le grand tro- chanter, grosse saillie destinée à des insertions

musculai¬

res. Le sommetde cette apophyse

est à environ

1

centimè¬

tre au-dessous du

point le plus élevé de la tête fémorale.

Moyens d'union.

—

Ou

a

décrit

sous

le

nom

de capsule

or- biculaire, l'ensemble des fibres ligamenteuses de l'articula¬

tion coxo-fémorale. Ces fibres se réunissent en faisceaux

épais

sur

quelques points, de sorte qu'il n'en reste qu'un

petit nombre

formant

une

paroi mince dans les intervalles.

Ces points minces

sont précisément

ceux

qui cèdent le plus

souventquand l'articulation

re

yôi-t des chocs

en

des directions

inaccoutumées, et

qui donnent lieu ainsi à des luxations.

La

capsule

en a

trois, tous voisins du bord de la cavité co-'

t-yloïde et placés

au

côté inférieur de l'articulation. Le mé¬

dian est le plus

inférieur, situé immédiatement à l'échan-

crure

cotyloïdienne. Le second

se

voit en avant de lui, et en

estséparépar un

fort faisceau fibreux venant de la partie du

rebord

cotyloïdien à laquelle confine le bord inférieur tran¬

chant de la branchesupérieure

du pubis; c'est là ordinaire¬

ment que se

déchire la capsule dans les luxations eh avant

eten haut. Le troisième

enfin est situé

en

arrière du premier

et également

séparé de lui

par un

fort faisceau fibreux, qui

s'étend du bord de la

cavité eotyloïde à la gouttière de l'is¬

chion, dans

laquelle glisse le muscle obturateur externe.

Nous rapporterons

ici

une

expérience de M. Barbe,démon¬

trantle peu

de résistance de la portion inférieure de la cap¬

sule

(Barbe, Thèse de Bordeaux, 1897).

« Sur deux cadavres bien

musclés, la capsule fibreuse de

l'articulationest mise à nu par une

dissection soigneuse des

muscles

péri-orticulaires, sauf

au

niveau de la bourse du

psoas,

où quelques fibres de ce muscle sont insérées, afin de

nepas

ouvrir la bourse séreuse immédiatement sous-jacente :

nous avons

pratiqué

une

injection d'eau par la face interne

de l'os coxal. Cette injection

est poussée

avec

force ; la cap¬

sule articulaire se distend : la

synoviale

ne

communique

pas avec la

bourse du

psoas, ce

qui nous permet de pousser

l'injection

avec

plus de force encore. Une rupture se produit

finalement, tandis que nous

avions injecté approximative¬

ment 35 cc. d'eau.

» Dans les deux cas, la

déchirure s'est produite au môme

point

et

d'égale longueur. C'est une fente de 6 à 8 millimètres

de longueur, située sur

le bord interne du faisceau vertical

du ligament de

Bertin, et plus exactement entre ce dernier

et les fibres transversales du

ligament pubo-fémoral qui

vont se terminer sur la face inférieure

du col. Avec Bou¬

chard, Bigelow, nous

conclurons donc que c'est la portion

la plus inférieure de

la capsule qui est la moins résistante. »

Nousdécrirons

particulièrement, à cause du rôle impor-

tant qu'il joue dans

les luxations sus-pubiennes,

un

faisceau

de renforcement très considérable

appelé ligament de Bertin.

Ce ligament est tellement fort que toute autre partie

de la

capsule se déchire avant lui, et que

l'os lui-même cède de préférence.

Nous empruntons encore cette

description à la

thèse de M. Barbe :

« Leligament de Bertin estunépaississement

de la capsule

fibreuse de l'articulation de la hanche. Il est constitué _par des faisceaux de tissu connectif densequi

s'insèrent

en

haut

au niveau de

l'épine

iliaque antérieure et

inférieure

et

vont

de là ^en s'irradiant seterminer sur la ligne intertrochanté-

rienne antérieure. Cet éventail fibreux ilio-fémoral porte

le

nom de ligament de Bertin.

» Toutefois, Bertin décrit encoredeuxportions

plus épais¬

ses de ce ligament.

» 1) L'une, supérieure, horizontale, le faisceau

ilio-prétro-

chantérien qui vient s'attacher ^sur un tubercule

situé

en avant du grand trochanter, immédiatement en dedans

de

l'empreinte du petit fessier (Poirier). Son

épaisseur peut être

de I centimètre.

»2)Un

faisceauverticaldont la dénomination même de

ilio-

prétrochantinien indique suffisamment les insertions. Il est

aussi résistant, ^aussi épais que le premier faisceau.

» Cruveilbier et Sappey ontappelé ligament de Bertin le

seul faisceau vertical, mais cette dénomination ne répond

pas à la

description

donnée plus liant, ou bien encore Bige- low, tandis _que la portion de la capsule située entre les deux branches est relativement très mince, insiste davantage sur la disposition en Ydes deux faisceaux, et à la dénomination de ligament de Bertin est substituée celle de ligament en Y de Bigelow. »

M. Barbe fait ensuite remarquer l'enroulementspiroïde de

faisceaux fibreux autour du col.

« En somme, il y a là des faisceaux fibreux décrivant un cercle presque complet autour du col, passant comme une

sangle ^sousle col, etquelques-uns d'entre eux secontinuent

en avant avecle ligament enY. »

Dans le cours de nos

dissections, nous avons trouvé, ainsi

que

M. Barbe l'avait relaté après Cruveilhier et Quai ne, que

dans deux cas,

quelques-uns des faisceaux les plus exter¬

nes del'iliaque

venaient s'insérer sur la portion la plus su¬

périeure

du faisceau vertical du ligament de Bertin.

Un autremoyen

d'union des deux os de l'articulation est

le ligament

rond, qui s'étend de la petite fossette creusée sur

le milieu de la tête du

fémur à Péchancrure de la cavité co-

tyloïde.

De grandes masses

musculaires entourent l'articulation

et la

protègent contre les violences extérieures.

Division des

luxations du fémur.

La têtedu fémur

peut s'échapper par tous les points du

pourtour

de la cavité cotyloïde, d'où l'extrême multiplicité

des variétés

possibles de

ses

luxations.

Les cinq

espèces de luxations du fémur, généralement ad¬

mises

aujourd'hui, peuvent être classées de la manière sui¬

vante :

A)

Luxations en

arrière

1) En

haut et

en

dehors (Boyer); iliaque (Gerdy).

2)

En

arrière et

en

bas (Boyer); en arrière et en haut (Coo-

per) ou

dans l'échancrure sciatique; sacro-sciatique (Gerdy).

M. Nélaton réunit ces deux

variétés en une seule, sous le

nom d'ilio-ischiatique.

3) Celle

en

bas, ischiatique (Gerdy); sous-cotyloïdienne

(Vidal de

Cassis).

B) Luxations en

avant

4)

En

bas et

en

dedans (Boyer); ovalaire (Cooper); ^sous-

pubienne

(Gerdy); ischio-pubienne (Malgaigne).

5)

En

haut et

en

dedans (Boyer); sur le pubis (A. Cooper):

sus-pubienne

(Gerdy); ilio-pubienne (Malgaigne).

Nous ne nous occuperons quede cette

dernière, c'est-à-dire

de laluxationenhauteten dedans,surle pubis,sus-pubienne

ou ilio-pubienne.

CHAPITRE II

Etiologie de la luxation ilio-pubienne.

La luxation

ilio-pubienne est très

rare.

Desault n'en

a ren¬

contréqu'un

exemple. Boyeren

^a vu

trois. Astley Cooper n'a

puréunir quecinq cas, y

compris

ceux

qu'on lui

a commu¬

niqués.

Malgaigne

en

connaissait

une

trentaine de

cas.

C'est la plus rare

de toutes les luxations de la hanche. D'a¬

près unestatistique

empruntée à Hamilton et portant

sur

104 faits, on voit la fréquence

relative de

ces

luxations

:

Luxation iliaque...

55

Comme les autres luxations, la

sus-pubienne est plus fré¬

quente chez l'homme, et on

la voit de préférence à l'âge

adulte.

Les causes sont prédisposantes

et efficientes. Parmi les

causes

prédisposantes,

on a

incriminé la laxité des liga¬

ments de l'articulation, laxité qui

serait primitive

ou

plus

souvent secondaire, et l'ouverture

excessive de l'angle

que forme le col avec le corps du fémur.

Les causes efficientes sont directes ou indirectes.

C'est

ainsi qu'un sujet de A. Cooper

met le pied dans

un

trou, le

bassincontinue à avancef, pendantque

la jambe et la partie

supérieure du tronc se

renversent fortement

en

arrière. De

iscliiatique..

ovalaire

ilio-pubienne

28 13 8

même an

sujet

porte un

fardeau

sur

le dos ou sur les épau¬

les; il tombe sur

les

genoux,

le haut de la cuisse porté en

avant,legenou et

le tronc fuyant

en

arrière et le mouvement

se trouvant accéléré par le

poids du fardeau.

D'autres fois,c'est une

chute

sur

la région postérieure du

bassin ou un coup

violent

reçu au

même endroit qui occa¬

sionne la luxation : rouede

voiture passant

sur

la fesse et la

partie

postérieure et supérieure de la cuisse; sac de grains

tombant d'une hauteur

de dix mètres et frappant la partie

postérieure et externe de la cuisse; un sujet de Tyrrell, at¬

teint de luxation

ilio-pubienne, fut heurté

en

arrière tandis

qu'il urinait

au

coin d'une rue.

Hamilton raconte

qu'un blessé entra à l'hôpital Sainte-

Marie, de Londres,

dans le service du D1' Ure, pour une luxa¬

tion sur le

pubis qu'il s'était faite

en

nageant.

CHAPITRE III

Expériences cadavériques.

Les expériences

cadavériques

ont

été déjà

entreprises dans

le but d'élucider le mécanisme etl'anatomie

pathologique

de

cetteluxation. ^M. Bégouin,

après

avoir

présenté

avec M. le professeur Démons, à la Société de chirurgie, l'observation d'un malade atteint de luxation ilio-pubienne, mort cinq heures

après

l'accident, avait repris ces éxpériences et en avait tiré des conclusions pratiquesen vue du traitement. Il existe cependant plus d'une obscurité à cet égard dans les traités

classiques,

et les auteurs sont loin d'être d'accord sur le chapitrede Tanatomie pathologique.

Aussi avons-nous pensé qu'ily aurait un grand intérêt à reprendre ces

expériences,

à les compléter, à les soumettre

au contrôle d'une observation rigoureuse et d'un manuel opératoire toujours

identique

à lui-même.

Nous croyons qu'il est abolument nécessaire pour éviter

toute confusion de distinguer deux ordres différents de recherches.

I. Dans une première série

d'expériences

nous avons tenté de produire sur le cadavre des luxations ilio-pubiennes. Une dissection soigneuse nouspermettait ensuite denous rendre compte :

a) Desnouveaux rapports affectéspar les diverses parties

del'articulation_;

à)

Des lésions produites par nos manœuvres dans les or¬

ganes voisins.

Mo. _a

II. Dans une deuxième

série d'expériences, nous avons

encore

produit des luxations ilio-pubiennes, immédiatement

suivies de tentatives de

réduction, tentatives variées, mais

permettant de tirer quelques conclusions pratiques sur le

meilleur modede traitement.

Manœuvres. —Pour

produire des luxations ilio-pubiennes,

nous ne

pouvions évidemment songer à reproduire le méca¬

nisme par cause

directe. Nous avons donc procédé de la ^ma¬

nière suivante:

Le sujet

étant dans le décubitus dorsal, la hanche sur

laquelle porteront

nos

efforts dépassant légèrement le bord

de la table, le tronc

solidement maintenu par plusieurs ai¬

des, le

membre inférieur est porté vigoureusement dans

l'abduction forcée, puis

dans la rotation en dehors, et sans qu'il ait été besoin d'hyperextension; enfin, on le ramène

dans une situation

parallèle à celui de l'autre côté, mais

sans lui

permettre de quitter sa position de rotation.

Nousavions d'abord

combiné le mouvement d'abduction

et de rotation en

dehors à

une

flexion marquée de la

cuisse; cinq

fois

nous

avions produit une luxation ova-

laire, et ce

n'est qu'après des désordres considérables que

nousétions arrivé à

transformer la luxation ovalaire en sus- pubienne secondairement.

En

employant les manœuvres ci-dessus indiquées, à

l'Expérience VI,

nos

efforts sont couronnés de succès et nous

produisons

une

luxation sus-pubienne primitive, suivie im¬

médiatement de

dissection soigneuse et de tentatives de

réduction.

Nous avons tenté dans

la suite trois expériences, toujours

par

le même procédé, et nous n'avons pu reproduire la luxa¬

tion

sus-pubienne

que

secondairement.

Dans

l'Expérience X,

nous

avons obtenu une luxation ilio-

pubienne primitive, dont nous avons opéré immédiatement

la réduction. Ce n'est

qu'après

nous

être assuré que la tête

estbien

rentréedansla cavité cotyloïde,que nous disséquons

l'articulation pour

constater les lésions produites par le

traumatisme.

Nous ne relaterons toutau long que les deux expériences dans

lesquelles

nous avons pu produire une luxation sus-

pubienne

primitive.

Expérience VI

Luxationilio-pubienne du côté droitproduite surle cadavre ^:homme

de quarante àquarante-cinq ans, bien musclé.

Examen. ^— Le membre luxé estlégèrement écarté de celui du côté opposé et porté dansunerotationendehors. Le genouregardeendehors

etlepied est couché sur sonbord externe.

La rotation endedans estimpossible, la flexion et l'adduction diffici¬

les, l'abduction etl'exagération de la rotation en dehorsau contraire faciles.

Nous remarquons une saillie osseuse considérable au pli de l'aineet manifestement formée _par la têtefémorale. On sent à travers la peau ladépression qu'elle présentepourl'insertion du ligament rond.

La hancheest aplatie^; àla place oh se trouvait le grand trochanter existeun enfoncement notable. Dépression très sensible dans l'ainepro¬

duite_par le refoulement des muscles de la partie supérieure et interne de la cuisse. Lepli de la fesse estlégèrement remonté.

Mensurations. — Les deux membres étant placés dans une même direction _par rapport au bassin, on obtient: del'épine iliaqueantérieure

etsupérieure aucondyle interne du fémur

(l'articulation

dugenouétant ouverte), pourle côté luxé 0m48, et 0m485 pour l'autre côté;del'extré¬

mité internede latète du fémur à l'épine iliaque antérieure et supé¬

rieure0m12, du même point à la symphyse dupubis 0m07.

La circonférence de lacuisse luxée, au niveau du pli de la fesse, est de 0m45_; celle de la cuisse opposée de 0'"435.

Dissection. — La peau incisée et

récÉnée

^en dedans met immédiate¬

ment àdécouvert la tète^du fémur, qui soulève le fascia cribriformis et repose contreleligament de Fallope.

Le muscle pectiné est déchiré, ainsi que son aponévrose; le droit interneestintact; le couturier est porté en dehors et avec lui

la

gaine des vaisseaux cruraux. Ils passent par-dessus

le

col du

fémur,

en partie

- 20 -

encoresur ia tète, dont

ils cachent la portion externe. La veine est

fortement aplatie entre

l'os et l'artère qui se trouve directement en

avant.

Lepsoas

iliaque est intact, déjeté en dehors; il embrasse le col du

fémur et estfortementtendu,

ainsi

que

le nerf crural. Les muscles pelvi-

trochantériens sont intactset

relâchés.

Lesdeux

premiers adducteurs sont déchirés, une partie du premier

adducteur etdu pectiné est

refoulée dans la cavité cotyloïde.

Le pourtour

de la tête arc-boute,par sa partie supérieure, directement

contrel'éminence

ilio-pectinée

; sa

surface articulaire regarde en avant

eten dedans. Le grand

trochanter est logé dans la cavité cotyloïde et

regarde en

arrière.

Touteslesfibres dumoyen etdu

petit fessier, qui s'insèrent au tiers

externe delà fosseiliaque et

qui concourent à la rotation en dedans du

membrepelvien,

sont

rompues.

Le ligament rond est arraché de son

insertionfémorale.

La déchirure de la capsule est

oblique de haut

en

bas, de dedans en

dehors et d'avanten arrière;

elle s'étend depuis

son

insertion supérieure

etantérieure au pourtour

du sourcil cotyloïdien jusque vers le petit

trochanter,où l'on rencontre un

lambeau flottant. Le ligament de Ber-

tin ^estintact.

Tentatives deréduction. ^—Nous

opérons des tractions violentes sur

lemembre en abduction (suivant son axe

pathologique) et nous fléchis¬

sonslacuisse sur le bassin; le

ligament de Bertin et le

psoas

sont relâ¬

chés, la réduction

devient alors très facile

par un

mouvement de rotation

en dedans.

Expérience X

Luxation

ilio-pubienne du côté droit produite

sur

le cadavre. Homme

de trente-cinq àquarante ans, peu

musclé.

Examen.—Le membre esttoujoursen

abduction légère et

en

ro¬

tationen dehors. En somme,

même attitude

que

dans l'expérience pré¬

cédente.

Larotationen dedans est

toujours impossible, la flexion et l'adduc-

— 21 ^—

tion difficiles, l'abduction etl'exagération de la rotation en dehors tou¬

jours très faciles.

Nous voyons au niveau de la partie moyenne

de l'arcade crurale

une sailliearrondie qui est évidemment la tète

fémorale;

nous

la reconnais¬

sons au palper et nous sentons

le

paquet

vasculo-nerveux au-devant

d'elle.

Mensurations. — On obtient : de l'épine iliaque antérieure et supé¬

rieure au condyle interne du

fémur,

pour

le côté luxé, 0m47,

et

0m476

pourl'autre côté.

De l'extrémité interne de la tête du fémur àl'épine iliaqueantérieure

et supérieure, 0m118 ; du

même point

à

la symphyse, 0m068.

La circonférence de la cuisse luxée au niveau du pli de

la fesse

est

de

0ra42 ; celle de lacuisse opposée,

de 0m403.

Tentatives cle réduction.—Aumoyende tractions fortes, suivant

l'axe

pathologique du membre luxé, combinéesàla

flexion

de

la cuisse

sur

le

bassin et à la rotation en dedans, la réduction ne s'opèrepas. Sous l'in¬

fluencedela rotationinterne, laluxation tend àsetransformer enintra-pel-

vienne.Nousfixons alors solidementle tronc,et toutenopérant des tractions vigoureuses sur lemembreen

abduction, qui font descendre la tête,

une fois_quela tête estdescendue, nous

fléchissons la cuisse, mais

nous

la ti¬

rons cependant et lasoulevons en

même

temps,

de manière

à

la déta¬

cher pour ainsi dire des plans

profonds

sur

lesquels elle semble fixée.

Nousopérons ensuitela rotation en

dedans suivie d'adduction

et

d'ex¬

tension, etla tête rentredans lecotyle.

Dissection. ^— Nous neparlerons quedes lésions nous

paraissant im¬

portantes.Le pectinéet lepsoas sontintacts. Lepaquet vasculo-nerveux

neprésente aucune lésion. Le ligament de

Bertin

est

intact.

Les dissectionspratiquées par nous a

uni

veau

cles

au

très

ar¬

ticulations sur lesquelles nous

n'avions

pu

produire

que se¬

condairement des luxations ilio-pubiennes nous ont

permis

de constater que toujours le ligament

de Bertin était intact.

Nousverrons plusloin, au chapitre

de l'anatomie pathologi¬

que, l'importanceque peut avoir cette

constatation

que nous

avons faite surlepetit nombre de cadavres que nous avons examinés.

22

Le

pectine était déchiré clans cinq

cas.

La veine fémorale

était rompue dans un cas

(cette rupture était consécutive

à nostentatives de

réduction).

Nous

n'avons jamais relevé

delésiondel'artère fémorale ni

des muscles pelvi-trochanté-

l'iens.

Dans les tentatives de réduction variées que nous avons tentées surles cadavres atteints de

luxations ilio-pubiennes

secondaires, nous avons

remarqué

que

trois fois la luxation

s'est transformée en ovalaire, cela

quand

nous

portions le

membre luxé dans l'extension, l'abduction

et la rotation in¬

terne combinées.

CHAPITRE IV

Mécanisme et Anatomie

pathologique,

Mécanisme.

Comment agissent les causes

directes

ou

indirectes dont

nousavons dit deux mots au chapitre

de l'étiologie.

A. Cooperdit que

la luxation

se

produit lorsqu'on pose le

pied dans

quelque excavation du sol

:

le corps étant rejeté

en arrière, la

tê'te du fémur est chassée

en

avant sur le

pubis.

« Cette luxation, dit Boyer, ne

peut être produite

que

par

un effort violent qui porte

le fémur

en

arrière, tandis que le

bassin est

poussé

en

avant, et effectivement, dans tous les

cas connus de cetteluxation, on voit que

le déplacement

a eu lieu par une cause

qui

a

agi de cette manière

».

Donc, pour

que la luxation

ait lieu, le bassin doit

se

porter en arrière et

enbas, tandis que

l'extrémité supérieure du fémur se dirige

en avantet enhaut. C'est donc

l'extrémité inférieure de la

cuisse qui

doitse porter

en

arrière et

non

le fémur en en¬

tier, comme on

pourrait le croire

en

lisant

ce que

dit Boyer

sur le mécanisme de la luxation.

Mais, dansbeaucoup

de

^cas,

le mode d'action du trauma¬

tisme estdifférent de celui qu'a

indiqué Boyer, lorsque,

par exemple, la violence a

porté à la partie supérieure et posté¬

rieure de la cuisse. La tête fémorale se trouve

alors projetée

directement, par

l'effort mécanique,

en

avant et en dedans

de sa cavité, puis

remontée jusqu'au niveau du pubis ^par la

— 24- ^-

contraction du psoas

iliaque. Mais il

est

à

remarquer que cette propulsion de la tête ne peut avoir lieu complètement qu'autant que la cuisse est

portée dans la rotation

en dehors,

Anatomie pathologique.

Quandonparcourt les

traités classiques,

on remarque

la

différence d'opinions qui existe entre les auteurs. Ces dissi¬

dences prouvent la rareté des observations

où

l'on ^{a pu} prendre

la

nature sur

le

fait,

dans

une

luxation récente, et

nous montrent toute

l'importance

des deux seulscas

d'Aubry

et de MM. Démons et

Bégouin,

et des

expériences cadavéri¬

ques que nous avons relatées au chapitre

précédent.

Nous rapportons tout au longces deux observations,nous rappellerons ici les opinions

des

principaux

auteurs moder¬

nes, et nous les mettrons en parallèleavec les résultats qui

nous sont fournis par

l'observation directe et l'expérimen¬

tation,

Observation I

(Aubry)

(Ivummer, Thèse deStrasbourg'1853.)

Luxation de la tète du fémur en haut et en avant. Examen

cadavérique huit jours après sa production.

Le nomméJoseph Rouloa,âgé de trente-cinq ans, fut renversé par

une voiture, leIe1'juin 1852, et l'une des roues

lui

passa surla hanche

droite. Transporté àl'Hôtel-Dieu deRennes,deux

jours

après l'accident,

il y succomba dans la nuit du 6au 7 du même mois, sans

qu'il

nous soit possible de préciser davantage les symptômes qui ont

précédé

la mort.

Le 8 juin, nous vîmes le cadavre à la salle

d'autopsie

et nous cons¬

tatâmes les faits suivants: le cadavre_{repose sur} le dos, sa stature est moyenne, le système

musculaire bien développé.

L'aine droite est le siège d'une ecchymose qui se prolonge vers

les

régions crurale et

fessière.

Au

niveau de la partie centrale de l'aine

les tissus sontsoulevés par une tumeur appréciable à lavue ; le

toucher

fait reconnaître _que cettetumeur

est dure, arrondie et qu'elle suit les

mouvements imprimés au

fémur.

La cuisse, le genou et

la jambe sont dans la rotation

en

dehors, la

pointe du

pied

est

tournée

en

dehors,

en un

mot le membre repose sur

latable par saface externe.

Lacuisse, dansunelégère

abduction, est

unpeu

fléchie

sur

le tronc, la

jambe est

fléchie à angle obtus

sur

la cuisse. Le membre pelvien du

côté opposé est

dans la rectitude et appuie

sur

la table par sa face

postérieure.

Du côtéluxé, la région

trochantérienne présente

un

vide très notable;

on nepeut plus

reconnaître,

au

toucher, la saillie du grand trochanter.

Mensurations. — Les deux membres étant

placés dans la même

attitude, un lien portant les

divisions du mètre est tendu entre l'épine

iliaque antérieure et

supérieure et la base de la rotule, alternative¬

ment du côté luxé et du côtésain;de résultat est, pour

le membre

luxé 0in42, et pour le

membre sain 0ni43: 1 centimètre de raccour¬

cissement.

Dissection. — Après

avoir mis à découvert les ganglions lymphati¬

ques de l'aine,

l'arcade crurale, la partie supérieure de la saphène et

l'anneau inguinal, ^nous

divisâmes la partie antérieure de l'infundi-

bulum crural,pourisoler

l'artère

et

la veine du même

nom;

le pectiné,

le psoas, le

nerf crural furent ensuite disséqués

avec

soin

;

après quoi

nous examinâmes la situation de la têtedu fémur, dont

le tiers

externe

est encore masqué par un

lambeau de la capsule articulaire. Vers le

centre apparaît la

dépression déstinôe à donner attache

au

ligament

rond. Cette dépression

regarde

en

avant et

un peu en

dedans. Une

portion du ligament

rond, longue de 25 millimètres, est restée attachée

àla tèteosseuse; sonextrémité libre est

inégale et frangée.

Le ligament

dé Fallope, soulevé

par

la tète du fémur, décrit à son

niveauune légèrecourbe à

concavité inférieure;

un espace

de 12 milli¬

mètres le sépare du centre

de la portion de sphère articulaire qui

regardeen avant (le sujet

étant supposé dans la position verticale).

De ce même pointcentral : 1° à

l'épine iliaque antéro-supérieuré, la

distance est de 0m070; 21 àla symphyse

du pubis, 0m085.

Examinée^en arrière,ducôté de la cavité

abdominale, la tète s'aper¬

çoitpar l'anneau crural,

appuyée

sur

la partie antérieure de la portion

- 26 —

du pubis qui

constitue la limite postérieure de cet

anneau.

En

un

mot

la tète du fémur est située nondans lagaine du ^psoas,

mais dans

ce qu'on a appelé le

canal crural.

Aucun point de la

surface diarthrodiale

ne

touche le rebord coty-

loïdien; une distance de 15millimètres sépare ce

rebord de la ligne où

commence lecartilage, et c'est

le col du fémur qui

repose sur

la partie

supérieure et

antérieure du bourrelet fibro-cartilagineux, de telle sorte

quela tète setrouve

de l'autre côté du rebord du cotyle appuyée

sur

la

partie interne et

antérieure de l'éminence ilio-pectinée.

Le muscle psoas et le

nerf crural passent

sur

la face antérieure du

colqui est devenue externe.

Ils

se

trouvent

par

cela même repoussés

en dehors; l'extrémitéinférieure du muscle se

recourbe

en

dedans, au-des¬

sous de latète et du bordinférieur du col, pour gagner

le

petit

trochan-

ter dont le sommet est dirigéen avant et un peu en

dedans. Le

psoas décrit donc unecourbe qui embrasse le

col

en

dehors et

en

bas.

Le pectiné est recouvert

dans

une

grande partie de

sa

surface anté¬

rieure de_sangcoagulé, noir,

adhérant intimement

aux

fibres charnues

et pénétrant mêmeentre

celles-ci. Cette infiltration sanguine

se propage

en arrière des-vaisseaux versle psoas, qui

présente aussi quelques

ecchymoses. La

tête du fémur

repousse en

dedans le pectiné, et la

partieinterne de cette

éminence est recouverte

par

le bord externe du

muscle, bord qui asubi des

déchirures dans quelques-unes de

ses

fibres.

Lesommet du grand trochanter^occupe

la partie inférieure et posté¬

rieure de la cavité cotyloïde, dont

il

est

séparé

par une

portion de la

capsule, et plusieurs

tendons. Celle de

ses

faces qui, normalement,

regarde endehors et unpeu en

avant, est dirigée

en

arrière et

un peu

en dehors.

En résumé,la tête du fémur, s'échappantpar

la partie supérieure et

antérieure de la cavité cotyloïde, a

franchi le bourrelet fibro-cartilagi¬

neux, et repoussant en

dehors le

psoas,

déjetant

en

dedans et soulevant

le pectiné, estvenue se

loger derrière les vaisseaux

cruraux

au-devant

de l'éminence ilio-pectinée, vers le

milieu du pli de l'aine. Le fémur

a subi un mouvementde rotation de dedans en dehors, parlequel la por¬

tion de sphèreosseuse

qui regarde normalement

en

dedans et

en

arrière

s'estdirigéeen avant et en

dedans.

Le

grand trochanter

a

été porté

en

arrière et s'est logé partiellement

dans la cavité cotyloïde,en

même temps

que

le fémur, décrivant

un quart de

cercle de rotation,

a eu sa

surface antérieure portée ^en

dehors, entraînantavec elle le reste

du membre dans cette situation

nouvelle.

Lésion dela capsule.—Le

ligament capsulaire est déchiré trans¬

versalement à 1centimètre de son pointd'attacheau pourtour

du cotyle,

et cela dans l'étendue de la demi-circonférence

antérieure de cette

cavité.

Danslepoint où le

col du fémur

repose sur

le bourrelet cotyloïdien, le

lambeau dela capsulereste

adhérent à l'os coxal, est replié

en

dedans

etlessépare l'un de

l'autre.

Lelambeau externeou fémoral de cette déchirurerecouvre une por¬

tion de la tèteet forme surla partie antérieure

du col, devenue externe,

une sorte de briderésistantequi maintient

l'os dans la place qu'il est

venu occuperpar le

fait de la luxation

;

de sorte

que

le col du fémur est

pris dansuneespèce de

boutonnière constituée

par

cette bande fibreuse

appartenantàla

capsule,

et

le bord de la cavité cotyloïde.

Lorsqu'on

relève l'extrémité inférieure du fémur, comme dans la

flexion de la cuisse surle bassin, la bande fibreuse,

dont il vient d'être

question,

est'manifestement relâchée et le col devient plus libre. Si, au

contraire, on abaissele fémur,comme

dans l'extension de la cuisse, et

que l'on exerce surle

même

os une

traction dirigée dans le sens de l'axe

du membre, on voit la boutonnière

qui embrasse le col

exercer

sur

celui-ci une pression

plus forte et produire

une

sorte d'étranglement. En

mêmetemps le grand

trochanter s'enfonce dans le cotyle et arc-boute

contre la partie

inférieure du rebord de cette cavité.

La portion de

la capsule fixée à la demi-circonférence postérieure de

la cavité cotyloïde n'a

subi

aucune

déchirure, mais elle est refoulée par

le grand trochanter,qui se trouve

ainsi séparé de l'intérieur de l'articu¬

lation.

Entrelapartie

postérieure du grand trochanter et la capsule se trou¬

vent les tendons desmuscles

pyramidal, obturateur interne et jumeaux.

Un commencement de travail adhésif existe entre ces

tendons et le liga¬

ment orbiculaire.

MusclesIrochanléviens. — L'obturateur externe

est infiltré de

sang ;

ce muscle estmanifestementrelâché; le

pyramidal, l'obturateur interne

— 28 -

et les;jumeaux n'ont pas paru

allongé. Le premier contenait clans

son épaisseurplusieurs épanchements

de

sang,

la flexion du fémur augmente

l'allongement

de

ces

derniers muscles, ainsi

que

celui des fessiers.

Observation II

(MM. DémonsetBégoiin, Extrait des Bulletins et Mémoires de la

Société

dechirurgie.Séance du21 octobre 1897.)

Examen clinique et anatomo- pathologique d'une

luxation

traumatiquesus-pubienne de lahanche chezun

sujet

mort

cinq

heuresaprès l'accident.

Le 12 avril 1897, à une heure de l'après-midi, on

apportait dans notre

service àl'hôpital Saint-André de

Bordeaux,

un

charretier qui, quelques

instants auparavant, était tombé sous un

tombereau chargé de sable.

La hanche droite avait fait « cale » et la roue s'était arrêtée sans lui passer sur lecorps ;

il n'avait

pas

perdu connaissance, mais n'avait

pu

serelever. Cefurent là tous lesrenseignements qu'ilput nous donner.

C'était un homme decinquante-six ans, grand et bien

musclé, mais

qui présentait un

faciès de vieil alcoolique

;

il exhalait, du reste,

une forte odeurcle rhum.

Levisage était pâle, le pouls

régulier,

un peu

faible

sans

être

cepen¬

dantpetit, battait à08 ^; la

respiration était normale. D'une voix forte,

le maladerépondaitbien aux

questions qu'on lui posait. Il

y

avait là,

en

somme, un état de shockmoyen

qui

ne

sembla

pas

inquiétant à celui de

nous qui fut appelé auprès

de

cet

homme.

En découvrantce malade, nous aperçûmes d'abord une

plaie

eontuse

au côté droit du scrotum, par laquelle le

testicule sain faisait hernie

;

ce n'était là qu'un accident de

médiocre gravité. Le mal principal ré¬

gnait à lahanche.

Lemembre inférieur droit, ^enlégère abduction, reposait^sur

le plan

du lit par saface

externe*. Il était

en

extension, bien

que

la jambe fût

trèslégèrement

fléchie

sur

la cuisse,

et

il semblait

un peu

raccourci. La

mensuration faite del'épine iliaque

antéro-supérieure à la pointe de la

malléole interne indiquait 2 centimètres

de moins

sur

le membre

malade_{que sur}le membre

sain placé dans la même attitude.

Lahanche étaitdéformée. Onvoyait,au niveau

de la partie

moyenne

de l'arcade de Fallope, une

tuméfaction arrondie, du volume d'un œuf

depoule; au-devant

d'elle,

sous

la

peau,

l'artère fémorale battait.

En dehors, la sailliedu grand trochanter

avait disparu, le toucher la

faisait sentir plusrapprochée de

la crête iliaque qu'à l'état normal, sépa¬

rée d'elle par un espace où

l'on pouvait facilement enfoncer les doigts,

grâceaurelâchement

des muscles fessiers. Quant à la tuméfaction située

au niveau del'arcade crurale, elle présentait à la

main

tous

les

carac¬

tères de la tête du fémuretsuivait les mouvementsimprimés àcet os.

Il

neparaissaitpas y

avoir

aucune

complication du côté du bassin. C'é¬

taientlàtousles signes d'uneluxation

sus-pubienne.

Commelemalade se

plaignait

beaucoup

du pli de l'aine,

on pensa que

cette douleurprovenait surtout

de la position vicieuse de la tète fémo¬

rale, et l'on se miten devoir de

réduire immédiatement la luxation

sous chloroforme.

Lepatientfut

placé

parterre surun

matelas, le bassin maintenu fixe.

Lemembre fut alors saisisous lejarret eton essaya

de fléchir fortement

la cuisse. Onn'y put

réussir; la luxation, loin de

se

réduire, semblait

avoirtendance àsetransformeren intra-pelvienne.

Le membrefutalorsramené dansl'extension etl'abductionavecrota¬

tion interne. Dans ce mouvement,la sus-pubiennese

transforme subite¬

menten ovalaire,puis, quand on

essaie de rejeter la tète dans la cavité

cotyloïde,laluxation

sus-pubienne

se

reproduit.

Ces mouvements n'avaient duré que

quelques minutes et n'avaient

exigéaucune force.

Cependant,

sur

les instances du blessé,

on

remit au

lendemainunnouvel essai deréduction.

Trois heuresplus tard cet

homme mourait, cinq heures environ après

l'accident.

Lelendemain, nousfinies

la nécropsie. Le

corps, en

état de rigidité

cadavérique trèsmarqué,

présentait

une

ecchymose

au

niveau de l'épine

iliaque antéro-supérieureet.

aussi de la tète fémorale luxée, à l'incision

de laparoi

abdominale

ontrouva

le tissu cellulaire sous-cutané infiltré

de sang au-dessus de

l'arcade de Fallope. Les autres couches de la paroi

étaient normales.

Lesansesintestinales étaient intactes etiln'y avait pas

de

sang

dans

le péritoine. Maisau-dessous de

la séreuse

011

apercevait

une

coloration