Contribution à l'étude de la suture osseuse dans les fractures de la clavicule · BabordNum

FACUWÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNEE 1895 ^— 1896

N° 17.

CONTRIBUTION A L'ETUDE

DE LA

SUTURE OSSEUSE

Dans les Fractures de la Clavicule

THÈSE

POUR LE

DOCTORAT EN MEDECINE

Présentée et soutenue publiquement

le 20 Novembre 1805

PAR

«Jean.—]YŒa.r*o©lin—J\ilien BEC

ÉLÈVE DU SERVICE DE SANTÉ DE LA MARINE

Né à Saleicli (Haute-Garonne) le 12 Mars 1872

MM. DEMONS professeur Président

_ a , . , .

PIÉCHAUD professeur

i Examinateurs de laThese.. VILLAR agrégé ]u*es

BRAQUEHAYE agrégé

Le Candidat répondraà toutesles

questions qui lui seront faites sur les diverses

parties de

l'enseignement médical

BORDEAUX

IMPRIMERIE

DU MIDI, P. CASSIGNOL

91, RUE PORTE-DIJEAUX,

91

1895

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. PITRES Doyen.

PROFESSEURS

M. MICÉ. I

professeurs honoraires

AZAM |

Messieurs

nl. • . PICOT.

Cliniqueinterne '

PITRES

. l DEMONS.

Clinique externe

j

LANELONGUE.

Pathologie

interne DUPUY.

Pathologie et

thérapeutique

générales VERGELY.

Thérapeutique ARNOZAN.

Médecineopératoire MASSE.

Clinique d'accouchements _MOUSSOUS.

Anatomie

pathologique

COYNE.

Anatomie BOUCHARD,

Anatomie générale et

Histologie

^VIAULT.

Physiologie

JOLYET.

Hygiène LAYET.

Médecinelégale _MORACHE.

Physique

_BERGONIÊ.

Chimie _BLAREZ.

Histoire naturelle GUILLAUD.

Pharmacie _FIGUIER.

Matière médicale de NABIAS

Médecine expérimentale FERRE.

Clinique

ophtalmologique

BADAL.

Clinique des maladies chirurgicales des enfants PIÉCHAUD.

Clinique gynécologique

BOURSIER.

AGRÉGÉS EN EXERCICE

SECTION DE MÉDECINE 1 MESNARD.

CASSAET.

Pathologie interneet Médecine légale ( AUCHE.

SABRAZÈS.

LE DANTEC.

SECTION DE CHIRURGIE ET ACCOUCHEMENTS

(

VILLAR

Pathologieexterne )

BINAUD.

( BRAQUEHAYE.

Accouchements

} RU 1ERE.

) CHAMBRELENT.

SECTION DES SCIENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

Anatomie

)' PRINCETEAU.

1

i

^CANNIEU.

Physiologie

_PACHON.

Histoire naturelle BEILLE.

SECTION DES SCIENCES PHYSIQUES

Physique

_S1GALAS.

Chimieet Toxicologie DENIGES.

Pharmacie

BARTHE.

COURS COMPLÉMENTAIRES

Clinique int. des enf. MM. MOUSSOUS

Clinique

des maladies

cutanéeset

syphilitiques

DUBRE111L11 Cliniq. des maladiesdes voies urin. POUSSON

Mal. dularynx,des oreillesetdunez MOURE

LeSecrétaire de laFaculté : LEMAIRE.

Maladies mentales. . . . MM. REGIS.

Pathologie

externe DENUCE Accouchements lîIVIÈRE

Chimie DENIGÈS

Par délibération du 5 août 1879, la Faculté a arrêté _que les opinions émises dans les Thèses qui l'ui sont présentées, doivent être considérées comme propres à leurs

auteurs etqu'elle n'entend leur donner niapprobation ni improbation.

A LA MÉMOIRE DE MON PÈRE

A MA MÈRE ET A MA SŒUR

Trop faible témoignage de mon amour etde ma reconnaissance.

A MA TANTE

A MON COUSIN HENRI BEC

A MADAME, MONSIEUR ET FAMILLE RIEUMONT

« Je garderai toujours le souvenir de

la bienveillance que vous m'avez témoignée. »

A LA MÉMOIRE DE L'ABBÉ J. ATHANÉ

A mon Président de

Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR DEMONS

PROFESSEUR DE CLINIQUE CHIRURGICALE A LA

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

DE BORDEAUX

OFFICIER DE LA LÉGION D'HONNEUR

MEMBRE CORRESPONDANT DE L'ACADÉMIE DE

MÉDECINE

OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

AVANT-PROPOS

Rechercher en

quelles circonstances les fractures de la

clavicule doivent être

traitées

par

la suture

osseuse,

tel est le

but

principal du travail que nous soumettons aujourd'hui à l'indulgence de

nos

juges. Nous donnons un aperçu histori¬

que

de la question, nous ajoutons quelques mots sur le

manuel et les

suites opératoires. La majorité des observa¬

tions

qui ont été publiées ^sur le sujet sont insérées dans

notre thèse.

Avant d'entrer en

matière,

nous

devons remplir

un

devoir,

bien doux il est

vrai.

Nos

professeurs de l'Ecole de Rochefort et de la Faculté de

Bordeaux,

nos

chefs de service dans les hôpitaux, ont été

pour nous

des maîtres aussi bienveillants qu'éclairés; ^nous

sommes heureux

de leur témoigner aujourd'hui notre recon¬

naissance.

Merci à M.

le professeur agrégé Villar, qui nous a guidé

dans le

choix de

ce

travail, et n'a cessé de nous prodiguer

ses lumières et ses

encouragements.

M. le

professeur Démons nous fait un grand honneur en acceptant la présidence de notre thèse, qu'il daigne agréer

nos

remerciements.

CHAPITRE PREMIER

-Arper-ç-u. Histor-icjTjLe.

L'histoire de la suture osseuse

dans les fractures de la

clavicule ne remonte pas

très loin dans les annales de la chirurgie; elle n'est

pas non

plus très chargée. Le premier

travail que nous ayons pu

découvrir sur la question appar¬

tient à

Langenbuch, chirurgien allemand. C'est un article

assez

restreint, publié dans le Deut. Mecl. Wochenschrift,

VIII, 63,

au

commencement de l'année 1882. Langenbuch rapporte qu'il incisa les parties molles au niveau de l'os, qu'il sutura, les fragments avec un fil d'argent et réunit le

périoste

au

catgut. L'opération réussit parfaitement. Comme

àce moment-là

la pratique opératoire était peu en honneur

dans les cas où elle

n'était

pas

absolument nécessaire, où

elle était

simplement jugée utile, l'opération fut critiquée par

bon nombre de

chirurgiens, notamment par Dowson (May.

20, 1882, Médical Record). Avec

ce

dernier, la plupart croyaient

que

les résultats obtenus par les bandages ordi¬

naires étaient^assez

satisfaisants _pour qu'il fût inutile de faire

courirau malade

les risques d'une opération. D'ailleurs, à ce

Bec 2

propos, nous

trouvons la

même

opinion exprimée

par

M. le

docteur

Bouilly dans

son

Manuel de Pathologie externe,

et dans le Traité de

chirurgie, qui est censé résumer les idées

d'aujourd'hui, M. Ricard

se montre

également

peu

favorable

à

l'intervention chirurgicale. Il conclut ainsi

son

article

:

« La suture osseuse des deux

fragments, préconisée

par

Lan- genbuch est

un moyen

trop périlleux, malgré l'antisepsie,

pour

pouvoir être accepté. 11 est seulement Applicable à

quelques fractures compliquées de plaie, dont les fragments

enfoncés

compriment les vaisseaux

et

les

nerfs sous-

claviers. »

En

1883,

nous trouvons

dans le

British médical

Journal, I, 13,

une

observation publiée

sous

la direction de James hit-

son,

ainsi intitulée

: « Case of

compound fracture of the cla- vicle; suturing of the fragments by

means

of wire;

_recovery,

with osseons union ». A la suite de cette

observation, le doc¬

teurWhitson

ajoute quelques

remarques : «

Dans les

^cas

tels

que

les précédents,

nous

dit-il, la

suture

des fragments

me

parait être la meilleure méthode de traitement

_pour

obtenir

un résultat satisfaisant. La difficulté _pour

enlever le

gros

fil

est presque

le seul obstacle à

son

emploi;

car

si

ce

fil

est enlevé

trop tôt et surtout

par une

main tant soit

_peu

inhabile,

la fracture ^se

reproduit. .J'aimerais mieux, dit-il, laisser le

fil s'éliminer

lui-même, caries inconvénients produits

par sa

présence sont minimes.

»

En

1886, le

British médical

Journal, I, 207, publie

une seconde observation sous le titre suivant : « A case of ununi- ted fracture of the clavicle

causing

pressure on

the brachial plexus and writer's

_cramp,

for whicli excision of the

false

joint, with wiring of the fragments,

was

done

^;

perfect union

of the

bone, and complété relief of the

nerve

symptoms

supervening.

»

Plusieurs membres de la Clinical Society of

— il —

London, entre

autres

les docteurs Poore, Hughes, Bennett et

Godlee ne voulurent_pas

admettre le terme de

« crampe

des

écrivains».

Barker,l'auteur de l'observation,

ne

maintint

pas

son

expression, et

avec

raison

: car

dans

son cas

il s'agissait

de troubles

trophiques, et

non

d'une névrose comme dans

la vraie crampe

des écrivains. Barker

nous

donne

une

plan¬

che

(Clinical Society's Transactions, London 1886, 104-109),

pour nous

montrer l'écriture de

son

sujet avant et après l'opération. Il redoutait l'intervention, ^car il croyait ^son

malade atteint d'une tare

héréditaire, la réunion des frag¬

ments

manquant rarement chez les sujets de l'âge du sien

dans les cas ordinaires.

En

1887,

nouveau cas

publié

encore

dans le British médical

Journal, London. L'observation appartient à M. Bilton-Pol-

lard et est intitulée : ce

Ununitecl fracture of the clavicle in

an

infant; resection and wiring of fragments; good union, 1887,

I, 676.

»

M. Bilton-Pollard raconte qu'il avait servi d'aide à

M. Barker dans

l'opération rapportée ci-dessus et qu'il avait

été très

frappé de la simplicité de la méthode et de son bon

résultat.

Quelques mois après, il eut l'occasion de voir un

malade traité de la même

façon

et

guéri

par

M. C.-A. Wright,

de Manchester,-Nous

n'avons

_{pas pu}

découvrir la relation de

ce dernier cas.

En novembre

1887, Postempski Paolo publie deux observa¬

tions _; «

Sutura metallica nelle fratture délia clavicola

»,

Bul-

letino délia Beale Academia

medica di Roma, fascicolo 1,46-48).

Il nous dit

qu'il voit souvent des fractures de l'extrémité exter¬

ne de la

clavicule,

et que

cette lésion traitée par les ^moyens

ordinaires

guérit lentement et laisse après elle une déforma¬

tion notable de

l'épaule tout entière. Après avoir donné les

deux

observations,

et

cité six

cas

qu'il

a

opérés dans l'espace

de trois mois avec un succès

complet, il conclut à l'emploi

- 12 —

général de

sa

méthode

pour

les fractures de l'extrémité

externe.

En

1888,

à

l'hôpital Tenon, M. Blum opère

un

malade

atteint de névrite du

plexus brachial

^survenue par compres¬

sion àla suite d'une fracture de la clavicule. Il fait l'ostéoto¬

mie et la suture;

la guérison s'ensuit. La relation de

ce

fait

est insérée dans les Archives

générales de médecine

par

les

soins de M. Beaumé,

interne du

service.

En 1888

aussi, observation d'un malade opéré le 17 août 1887,

_par

Dirmoser (E.)

: «

Beitrag

zur

Lehre

von

der Reflexepilepsie clavicula-fraktur als atiologisches Moment.

Heilung auf operativem Wege. Internat. Klin. Rundschau, AVien, 1888, II, 132-134.

En

1890, observation de Charles A. Powers dans le

New- York médical

Journal,

tome

I,

p.

572.

«

A

case

of fractured

clavicle attended

by non-union and extensive functional disability; complété

cure

by wiring

^».

L'auteur conclut

que dans les castels que

celui qu'il rapporte, le traitement qu'il

a

employé est le meilleur, le seul même à conseiller. Nous

pouvons

déjà dire

que nous

partageons absolument

son

opinion.

C'est ^en

1891, le 6 mai,

que nous voyons

paraître la

pre¬

mière thèse sur le

sujet qui

nous occupe.

Elle est soutenue à

Paris _par

Paul Callegari et est intitulée

: cc

Des indications de

la suture osseuse dans les fractures de la clavicule. »

Après

une

petite esquisse de la question, l'auteur

pose

les deux

conclusions suivantes

qui sont les principales

: cc

1» Quand il

y aura

lieu d'intervenir chirurgicalement, soit

pour

des lésions vasculaires, soit

_pour

des lésions

^nerveuses

déjà produites

ou

pouvant

se

produire

par

suite du cal, soit

pour un

abaisse¬

ment

exagéré des fragments

^ou pour

fracture de plusieurs

os

voisins,

on en

profitera

pour

faire

^une

suture métallique des

— 13 -

fragments

;

2°

on

pourra faire la suture de la clavicule dans

les cas raresoù une

pseudarthrose compromettrait les fonc¬

tions du membre.

Dans cette

thèse, Callegari

nous

donne une observation qui lui

a

été communiquée par le docteur Poirier. Cette obser¬

vation se trouve

dans la Semaine Médicale de 1891,

p.

362-

364, et est

suivie de quelques remarques de l'auteur. Pour

lui, les indications de la suture de la clavicule, dans les cas

de fractures sans

plaie, doivent être résumées et formulées

de la manière

suivante

_par

ordre d'importance :

lo Lésions

vasculaires sous-cutanées

^; 2° Lésions nerveuses avérées;

3° Fracture

comminutive

avec une ou

plusieurs esquilles déplacées pouvant amener ultérieurement des troubles du

côté du

plexus brachial ou devant plus ou moins occasionner

le

développement d'un cal difforme, susceptible à son tour

de

comprimer les nerfs sous-jacents;

4° Fractures avec

déplacement ou chevauchement notable

de l'un ou des

deux fragments,

que

ces fragments soient im¬

possibles à. réduire ou à maintenir réduits ; ces cas se rap¬

portent parfois à certaines fractures de l'extrémité interne;

5° Fracture

des deux clavicules.

L'auteur

admet

_que

les deux dernières indications sont susceptibles encore d'une certaine discussion.

En

1892, opération de M. le professeur Démons, commu¬

niquée

par

M. Begouin à la Société d'Anatomie et de Physio¬

logie de Bordeaux et insérée clans le Journal de Médecine.

La même année,

observation de l'Italien G. Ninni ^: « Sutura

metallica

nella fratura délia clavicola.

»

Giorn. internas,

d. se. med.,

Napoli, 1892, p. 333-337.

Le 25

juillet 1893, Thèse de Paris parL. Richard intitulée :

« Indications

du traitement des fractures de la clavicule par

— 14 —

lasuture osseuse. » L'auteur conclut : « On ne doit recourir à la méthode

sanglante

que

d'une façon exceptionnelle. Elle

est autorisée :

))1° Pourles fractures récentes,

accompagnées de désordres immédiats, qui appellent eux-mêmes

une

intervention;

)> 2° Pourles fractures comminutives dans

lesquelles il faut

enlever.des

esquilles;

» 3° Pour les fracturesavec

déplacement

ou

chevauchement notable,

où

il

_{y a}

difficulté de réduction

et

de contention

;

)> 4"

Quelquefois

pour

la fracture simultanée des deux cla¬

vicules _;

» 5° Pour les fractures

anciennes, dans les

cas

d'atrophie

musculaire considérable et de lésions _nerveuses,

peut-être-

aussi dans les cas de

pseudarthrose.

»

En

1893, observation deManley

: «

Brachial palsy from frac¬

ture of the clavicle. » Médical

News, 1893, 1, 129.

En

1894, observation de Mauclair. (Comptes rendus

et mémoires du

Congrès de chirurgie,

p.

321.)

Lamême année,

article de

M.

Chipault.

«

De la suture

osseuse dans les fractures fermées de la claviculeavec lésions du

plexus brachial.

»

Revue neurol., Paris, II, 378-382. L'au¬

teur arrive àpeu

près

aux

conclusions de M. Poirier, ci-dessus rapportées.

L'an dernier _encore,

thèse de

Bussonainsi intitulée ^{: «c}Des lésions du

plexus brachial dans les fractures fermées

de la clavicule. »

(Etude clinique et thérapeutique). L'auteur cite,

dans ^sa

thèse, diverses observations déjà rapportées. Il

con¬

clut

qu'on doit toujours faire lasuture

osseuse

soit immédiate,

soit

tardive, sauf dans les

^cas de contusion

simple du plexus brachial,

cas assez difficiles à

diagnostiquer.

Le 25 octobre 1895 a eu lieu au

Congrès français de chi¬

rurgie

^un rapport

de M. Heydenreich, de Nancy,

sur : «

L'In-

— 15 -

tervention opératoire précoce

ou

tardive dans les solutions

de

continuité des

os

(crâne et rachis exceptés). » Le rappor¬

teur a surtout

traité le

côté

général delà question. Après lui,

un certain

nombre de chirurgiens ^ont insisté soit ^sur des cas

particuliers de leur pratique, soit sur la méthode à suivre.

M.

Berger s'est exprimé en ces termes : ce Dans les fractures

de la

clavicule, sauf dans les

cas

très

rares

où il y a une

lésion

vasculaire

ou nerveuse,

l'opération

me

paraît tout à

fait

injustifiable. Au point de vue de la fonction, on obtient

avec les

appareils les plus simples un résultat aussi satisfai¬

sant que

possible. Au point de ^vue de la forme, avec de la

surveillance et

du soin,

on

doit arriver à

une

consolidation

sans

déformation

très

apparente ni saillie appréciable des

fragments; la saillie du cal ne serait d'ailleurs pas sûrement

évitée par

la suture osseuse, et celle-ci laissera toujours une

cicatrice

plus fâchease que la déformation qui résulterait de

la fracture

elle-même. Dans les

cas

où un fragment isolé fait

une saillie en

pointe irréductible, on peut obtenir la dispari¬

tion de cette

difformité,

avec une

cicatrice moins étendue, en réséquant cette pointe après consolidation effectuée. » M. Rey-

nier a

répondu que l'intervention ne laissait guère qu'une

cicatrice

de2 centimètres; aussi, depuis quatre ans, a-t-il pris

l'habitude de

pratiquer systématiquement la suture chaque

fois

qu'il

a

à traiter une fracture de la clavicule chez une

femme.

M. Démons,

ensuite,

^nous

^a dit que, «si la plupart des

fractures

de la clavicule guérissent par de simples appareils

avec des

résultats satisfaisants au point de vue esthétique et

surtout au

point de vue fonctionnel, il en existe ^un bon nom¬

bre dont

la terminaison ne nous contente pas, même médio¬

crement.

Il

y a

des fractures à déplacement considérable,

impossible à réduire ou à maintenir convenablement réduit;

— 16 -

il y a

cles fractures exposant le blessé à la production d'un

cal vicieux ou d'une

pseudarthrose

;

il

y a

des fractures bles¬

sant ou

menaçant le paquet vasculo-nerveux; il

y a

des

fractures dont les

fragments aigus et saillants constituent

^un

danger sérieux

pour

l'intégrité des téguments; il

y a

des frac¬

tures^comminutives;

il

_{y a,}

enfin, des fractures ouvertes.

» M. Démons estime que

toutes

ces

fractures sont justicia¬

bles d'une

opération destinée à rétablir dans de bonnes

^con¬

ditions la continuité de l'os. Pour sa

part, il est intervenu

dans

cinq

cas,

et toujours

avec

succès.

Il ne saisit pas

bien pourquoi cette opération

en

est

encore, entreles mainsde la

plupart des chirurgiens,

^aune

application

aussi restreinte. Elle est

simple et facile, l'os étant superficiel

à souhait. Elle est sans

gravité,

car, en

restant toujours

au

ras de

l'os,

on ne court aucun

risque de blesser

un organe

voisin, seul danger à redouter. Enfin elle est efficace, la

con¬

solidation obtenue étant

régulière et rapide; et le blessé, dispensé de porter pendant des semaines

un

appareil inutile, gênant, douloureux,

se

trouve à l'abri des raideurs articu¬

laires et des

atrophies musculaires

que

produit si souvent

l'immobilisation

prolongée.

M.

Bœckel, de Strasbourg, rapporte qu'il

a

suturé

une

cla¬

vicule avec succès.

Enfin M. le

professeur agrégé Villar s'exprime

en ces

ter¬

mes : « La

question de l'intervention dans les fractures de la

clavicule est encore fort

discutée,

et à

l'heure actuelle

^on n'admet

guère cette intervention

^que

dans les

cas

décom¬

pression du paquet vasculo-nerveux,

ou

bien lorsqu'on

^{se pro¬}

pose

d'éviter

une

déformation, chez

une

jeune fille,

par

exemple. De plus,

^on

doit être sobre de l'intervention dans

les fractures de la clavicule. Je

rejetterai volontiers d'une

façon générale l'intervention esthétique

pour

les jeunes filles;

car, en somme,

la déformation peut n'être

pas

trop accentuée,

le cal

peut

se

résorber

en

partie, tandis qu'on est certain

d'établir une cicatrice,

qui

sera

ultérieurement visible, et produira

un

effet plus désagréable qu'une simple saillie

claviculaire.

«

Voici, dans

mon cas,

les raisons qui m'ont décidé à agir.

Tout d'abord la saillie

pointue du fragment interne qui

mena¬

çait la

peau; en

second lieu la crépitation très nette,

presque tumultueuse.

J'ajoute

que

les constatations faites au cours de l'opération m'ont encouragé à poursuivre

mon

plan;

en

effet,

l'enfoncement en bas du

fragment externe, la présence des esquilles auraient amené la formation d'un cal situé de telle

façon qu'il

y

aurait

eu

plus tard compression nervo-vascu-

laire. Je crois donc

qu'il faut intervenir dans les

cas

de ce

genre,

d'autant

que ces

interventions sont

sans

gravité

;

mais je crois aussi

que ces cas

doivent être assez rares.

»

Tel est à peu

près l'exposé historique de la question sur laquelle

nous

voulons présenter quelques considérations rapides. Nous

avons

insisté

un peu

sur cette première partie

de notre

travail,

parce

qu'elle n'avait été guère faite avant

nous et

qu'elle

va nous

fournir la plus grande partie des

matériaux pour

le reste de notre thèse.

Bec 3

CHAPITRE II

Indications

de la suture.

Comme nous venons

de le voir,

par

le petit exposé histo¬

rique

que

nous donnons ci-dessus, les fractures de la

clavicule ont été rarement

traitées

par

la suture

osseuse.

Il estvrai _que

la période chirurgicale vraiment opératoire ne

date

guère

que

de quelques années ; en particulier, la suture

de la clavicule est une

question neuve et à l'ordre du jour;

néanmoins,

^encore

aujourd'hui,

ce

mode de traitement doit

être réservé pour

des cas exceptionnels. Rechercher quels

sont ces cas,

tel doit être le principal but de notre travail.

Nous considérerons

successivement dans

ce

chapitre

: 1° Les fracturesrécentes ;

2° Les.fractures

anciennes;

3° Les fractures

simultanées des deux clavicules.

1° Fractures récentes. ^—

Dans les fractures récentes,

nous

avons deux

grandes catégories

;

la première, les fractures

compliquées; la deuxième, les fractures fermées.

Première catégorie.

Fractures compliquées.

—

Les fractures

compliquées de plaie sont rares, malgré la situation super-

ficielle de l'os et la

fréquence des violences directes

comme

agent fracturant. Polaillon

attribue la rareté relative des

plaies à la grande mobilité de la

_{peau au}

niveau de la clavi¬

cule. Grâce à cette

mobilité, la

_{peau se}

déplace

au moment du traumatisme. Elle

peut aussi résister

à

l'action perforante

des

fragments irréguliers. Bardenheuer

n'a _{pu en}

recueillir

que

9 observations,

en

dehors

des

fractures produites

par

projectiles de

guerre.

Sur 191 fractures

de laclavicule obser¬

vées endix ans à

l'hôpital de New-York, 2 seulement

étaient

compliquées. Et

^encore

les proportions basées

sur

les

statis¬

tiques faites dans les hôpitaux

seront

toujours faussées

en faveur des fractures

compliquées

; on

sait,

en

effet, combien

sont nombreux les _gens

qui

se

présentent

aux consultations

gratuites

avec une

fracture simple de la clavicule,

et

qui s'en reviennent

vivre de la vie commune avec un

bandage

pour tout traitement. Les

fractures compliquées succèdent

surtout

aux

yiolences directes;

encore faut-il _que

le traumatisme soit

très fort. Il est

cependant

une

certaine catégorie de fractures

de la

clavicule qui,

en

raison

même

du

mécanisme de leur

production,

^seront _presque

toujours compliquées; je

veux

parler des fractures faites

_par

projectiles de

guerre.

Quel

_que

soit le genre

de violence qui ait déterminé la fracture

com¬

pliquée, les lésions

seront en

général

assez

considérables.

La

plaie

^sera

déchiquetée; les fragments

seront nombreuxet écartés les uns des autres;

dans le

cas

particulier de bles¬

sures par armes

à feu, des esquilles

seront

envoyées

assez

profondément dans les

tissus voisins. Soit

directement

_par

l'agent ^vulnérant, soit indirectement

_par

les fragments

osseux

déplacés, des

organes

importants

_{pourront être}

atteints.

Malgaigne dédaigne de parler des lésions des

vais¬

seaux et des nerfs

sous-claviculaires

_parce

qu'il n'en

a pas trouvé

d'exemple dans la littérature médicale.

_Nous

citons,

— 21 ^-

nous,

des

cas

cîe blessure des nerfs

au

moment même de

l'accident dans

des fractures fermées; Maunoury rapporte

un

cas de

déchirure de la veine sous-clavière (Bull.

soc.

anat., Paris, 1881,

p.

561-563). On conçoit que de pareils faits puis¬

sent se

produire dans une fracture compliquée.

La

première chose à faire dans les cas de fracture compli¬

quée, c'est de nettoyer la plaie avec des liquides antisep¬

tiques. Ce nettoyage comporte l'extraction des corps étrangers dans les cas où leur recherche n'est ni trop périlleuse, ni trop laborieuse ^; et parmi les corps étrangers,

nous pouvons

ranger les esquilles, qui devront être enlevées

au même titre. On ne

peut,

en

effet, les laisser dans la plaie;

car deux

inconvénients résultent de leur séjour dans le loyer

de fracture.

Incomplètement détachées ou simplement

écartées des

fragments principaux, elles contribuent' à for¬

mer un cal

irrégulier et exubérant et, de plus, elles gênent la

consolidation.

D'autre part, leur nécrose est possible, ^{et on}

en a vu devenir

plus tard la cause d'abcès répétés, jusqu'à

leur sortie des

tissus. Cette dernière complication est sur¬

tout à redouter

lorsqu'une balle ou un éclat d'obus a produit

une brisure à

fragments multiples, et emporté dans la plaie

des lambeaux

de

vêtement et

des parcelles de terre. S'il n'y

a

qu'un seul fragment intermédiaire de petit volume, on agit

comme

ci-dessus. Donc,

en

présence d'une fracture compli¬

quée de la clavicule, deux indications thérapeutiques bien

nettes se

posent

:

nettoyage de la plaie et régularisation des

bords; extraction des esquilles. Le plus souvent, la plaie

faite par

la violence qui a déterminé la fracture, ne sera pas

assez ouverte pour

permettre de pratiquer ces opérations; on

sera

obligé de faire des débridements, surtout dans les cas

de blessures par

armes à feu. Arrivé là, avant de fermer

la solution

de continuité des téguments, pourquoi ne

réunirait-on pas

les deux fragments de la clavicule ?

- 22 ^—

La suture osseuse, on

le sait,

^ne

fait courir

aucun

danger

nouveau au blessé. Les

petits inconvénients qui peuvent

en

résulter,

comme

la présence du fil d'argent dans les tissus,

sont

trop minimes

pour

qu'on

renonce

à l'opération. Grâce à

la suture, on

maintient la réduction

; on est sûr

de

ne pas avoir un cal très difforme _{; on}

évite enfin les pseudarthroses.

Pour _nous, par

conséquent,

nous croyons

qu'on

aura

toujours avantage,

en cas

de fracture compliquée, à suivre la ligne

de conduite que nous venons

de

tracer.

C'est d'ailleurs aujourd'hui l'opinion générale des chirurgiens.

Quand

une

halle,

^un

éclat d'obus,

ce

qui est

un cas assez

fréquent,

auront

produit

un

éclatement de l'os,

on pourra

agir de même, si la perte de substance est minime

; pour

les

cas au contraire où les deux

grands fragments seront plus

ou moins

éloignés, les auteurs

ne

donnent

pas

de règle de conduite;

ils laissent à l'initiative du

chirurgien le choix de

la méthode de traitement pour

chaque

cas

particulier. C'est

là

qu'ils croient permis de trouver des divergences dans les

vues; pour eux,

les opérateurs feront la suture; ils

auront raison ;

les

autres mettront

simplement

un

appareil et

obtiendront

peut-être

une

aussi bonne guêrison. Dans les

deux _cas,

il

y aura

raccourcissement proportionnel à la perte

de substance ;

aussi serait-il peut-être permis de préférer la

suture, à

moins qu'on

ne

puisse combler la perte de subs¬

tance par

la greffe

osseuse.

A notre avis,

et pour nous résu¬

mer,

dans les fractures compliquées de la clavicule,

on

doit

faire la suture osseuse toutes les fois

qu'elle est possible.

Nous n'avons

cependant trouvé qu'une observation de

fracture

compliquée de la clavicule traitée

par

la suture

métallique; cela tient à la

rareté

de

ce genre

de lésion.

James

Whitson, British

med.

journal,

p.

13, t. II, 1883.

Deuxième catégorie. Fractures fermées. ^—

Si,

comme nous

venonsde le

voir, il

est

absolument indiqué de faire la suture

osseuse dans

les fractures compliquées de la clavicule, il

n'en est pas

de même dans les fractures fermées. Ici encore,

il est

vrai, il

_y aura

des

cas

où tous les chirurgiens seront

pour une

intervention sanglante et par suite, presque forcé¬

ment, pour

la suture

;

cas, par exemple, de lésions ner¬

veuses ou

vasculaires

très nettes

dans leur symptomatologie

et leur

pathogénie, lésions dues sûrement à l'action des

fragments, et

ne

pouvant être raisonnablement traitées que

par une

opération sur l'os. Mais il y aura aussi des cas, et

ce ne seront pas

les moins nombreux, où les avis seront par¬

tagés, je dois même dire absolument contraires. On peut

s'en rendre

compte

en

jetant

un

simple coup d'œii sur les

comptes rendus du Congrès de chirurgie d'octobre 1895. On

y verra par

exemple que M. Berger proscrit la suture, dans

beaucoup de

cas

où M. Démons la préconise hautement.

Sans

parti pris (il

nous

serait d'ailleurs difficile d'en avoir,

notre

expérience

sur

la question étant absolument nulle),

sans

parti pris, dis-je, nous allons donner les indications de

la suture dans les

fractures fermées d'après les opinions les plus accréditées. Nous ne sommes pas plus que personne partisan des opérations inutiles ; mais pour rendre à un

malade un

service, si petit soit-il. nous ne serions pas arrêté

par

la crainte d'une incision. Dans tous les documents

que nous avons pu

consulter, thèses, article de M. Poirier

dans la Semaine

médicale du 2 septembre 1891, article de

M.

Chipault dans la Revue neurologique, Congrès de chirur¬

gie de 1895,

nous

avons trouvé à peu près les mêmes indica¬

tions.

Elles

peuvent

se

résumer ainsi :

1° Lésions

vasculaires;

2° Lésions nerveuses;

3°Fractures comminutives _;

4° Fractures avec

déplacement

ou

chevauchement notable

de l'un ou des deux

fragments

; que ces

fragments soient impossibles à réduire

ou

impossibles à maintenir réduits.

5° Fractures dont les

fragments aigus et saillants consti¬

tuent un

danger sérieux

pour

l'intégrité des téguments.

1° Lésions vasculaires. ^— Les lésions vasculaires

primiti¬

ves sont assez rares dans les fractures de la clavicule _;

les

vaisseaux atteints sont en

général des'veines. Ainsi J. W.

Ogle et Holmes ont observé chacun

un cas

de blessure de la jugulaire interne

par un

fragment de l'os

;

Erichsen

a vu une déchirure de la veine sous-clavière ;

le docteur Maunoury, de

Chartres,

en a vu un autre cas.

Cependant les artères

ne sont pas

à l'abri de tout danger; etDupuytren, dans

ses

cli¬

niques, cite deux

ou

trois exemples d'anévrysmes qu'il croyait consécutifs à des fractures de la clavicule

;

Blandin rapporte

un cas

de déchirure de l'artère sous-acromiale.

Que le vaisseau atteint soit

^une artère ou une

veine, s'il

est volumineux et sérieusement

blessé, il faut intervenir.

Après avoir traité

comme

il convient la plaie vasculaire, ligature

pour

les artères, suture latérale

pour

les

grosses

veines,

etc., on

devra s'occuper de la thérapeutique de la

fracture elle-même.

Or nous avons

déjà dit ci-dessus qu'on devait faire la suture

osseuse dans tous les cas de fracture

compliquée. N'est-ce

pas

le

cas

ici ? Nous

sommes

môme dans de meilleures

^con¬

ditions pour

avoir de bons résultats

;

notre plaie est asepti¬

que

et régulière.

Donc dans les cas de fractures fermées de la clavicule avec

lésions vasculaires tant soit peu

importantes,

on

devra faire

lasuture osseuse. Nous ne

possédons

pas

d'observation de

ce genre.

Mais

nous pouvons

rappeler le fait malheureux du

docteur

Maunoury

: en

1881, il intervint

pour une

déchirure

de la veine

sous-clavière

;

le malade

mourut^sous ses yeux par

entrée de l'air dans les veines.

2° Lésions nerveuses. ^—

Les lésions immédiates du plexus

brachial dans

les fractures de la clavicule peuvent relever de plusieurs mécanismes

^;

la simple contusion du plexus, ^sa lé¬

sion par un

fragment

ou

une esquille, ^sa compression par un épanchement sanguin.

La

contusion, qui peut d'aitleursseproduire aussi sur quel¬

ques

branches du plexus cervical, sus-claviculaire et sus-

acromiale _par

exemple, et qui détermine de vives douleurs,

ne doit pas nous occuper.

Elle ne réclame guère en effet d'in¬

tervention

sanglante.

La lésion du

plexus

par

le fragment externe dans les frac¬

tures

simples,

ou par

une esquille dans les fractures commi-

nutives aété observée, et son

traitement nécessite ordinaire¬

ment une

opération. Nous avons trouvé plusieurs observa¬

tions de lésion

immédiate du plexus brachial. Dans la plupart,

on

n'a

pas

opéré.

Nous pouvons

citer les faits de Earle, Meclico chirurgical

transactions, t.

VII, 1819,

p.

173

^;

de Charier, Gazette médi¬

cale de

Paris, 1889,

_p.

402

;

de Mercier, Thèse de Paris,

1881. p.

30; de Gibson, Principles of surgery, 6e édit., t. I,

p.

271

;

de Gross, (a system of surgery), I, 954, 5e édit., Phi-

lad.

1872; de Hamilton (on fractures and dislocation), 4e édit.

1871,

_p.

187)

;

de Boone, Neio-York Médical Record, t. VIII,

p.

559. Quelquefois la lésion est due à Fépanchement ^séro-

sanguin dans'le foyer de la fracture; on l'appelle alors se¬

condaire

précoce. Tel est le cas de Hilton Guy s hospital re¬

ports, London, 1805, 3e s., XI, 302-313. Parfois les troubles

fonctionnels et

physiques ont complètement disparu soit

sans traitement,

soit après de l'électrothôrapie ou d'au-

Bec 4

très

applications, mais ont toujours persisté

assez

long¬

temps; clans quelques

^cas,

ils

ne se

sont, pas amendés. Nous

arrivons enfin ^aux

malades qui

^nous

intéressent: je

veux direàceux

qui, ayant

une

lésion du plexus brachial, primitive

ou secondaire

précoce, ont été traités

par une

intervention chirurgicale,

ou pour

mieux préciser

par

la suture

osseuse.

Telleestuneobservation de

Chipault publiée dans la Revue Neu¬

rologique de 1894,

une

de Postempski Poolo déjà citée. Dans

la

première, il s'agit d'une fracture à l'union du tiers externe

avec les deux tiers internes ; une

esquille pointue détachée

du

fragment interne touchait le plexus brachial

^;

les douleurs

étaient très

vives, l'impotence fonctionnelle absolue. La

su¬

ture osseuse fit

disparaître tous

ces

troubles. L'observation

de

Postempski est à

peu

près analogue à la précédente. Le

succès

complet obtenu dans les deux

cas que nous venons de

citer, la persistance des troubles fonctionnels et physiques

dans lescas où l'on a

simplement

^recours

à des traitements

que nous pouvons

appeler palliatifs, plaident ccnainement

en faveur de l'intervention

sanglante, de la suture

osseuse;

nous conseillons donc ce mode de traitement.

Il estbien évident

qu'avant de le mettre

en

pratique,

on

de¬

vra,

dans la

mesure

du possible, faire le diagnostic de la lésion, savoir si elle est réellement due à la fracture,

ou

sim¬

plement concomitante.

Si la fracture a un trait

unique,

on

réduira les fragments

eton suturera leurs extrémités _pour

les maintenir réduits.

Si la fracture est

comminutive, il faudra rechercher les

^es¬

quilles et débarrasser le plexus brachial de celles qui l'ont

déchiré ^oule

compriment.

3° Fractures comminutives. Nous n'avons _pas

à revenir

ici sur les indications _{que nous avons}

déjà données

^;

il est

évident que,

dans

une

fracture comminutive

comme

dans

toute autre,

les lésions vasculaires

et nerveuses

déjà signa¬

lées réclament

l'intervention. Mais les fractures comminuti-

ves

peuvent produire,

en

dehors des désordres immédiats,

des troubles

tardifs.

Ces

troubles

seront

dus soit à des

es¬

quilles, incomplètement nourries ou tout à fait détachées de

l'os, qui

se

nécroseront

;

soit à l'inclusion de filets nerveux

dans les divers

fragments pendant leur consolidation; soit

surtout à la

production d'un cal difforme et exubérant. En

effet,

^ce

cal

pourra

plus tard comprimer le paquet vasculo-

nerveux;

les vaisseaux

ne

souffriront

pas

généralement. Il

existe

cependant

une

observation de Delens (Arch. gén. de

méd.

1881,

t.

II,

_p.

171), où l'on fut obligé de faire l'ostéoto¬

mie pour une

double compression portant à la fois ^sur le

plexus brachial et sur l'artère sous-clavière. On se contenta

d'une résection

sous-périostée

; on ne

fit pas ainsi la suture

de l'os.

Dans la

plupart des

cas,

le cal portera son action ^sur le

plexus brachial. La majorité des observations qui sont

publiées jusqu'à ^ce jour sur la suture osseuse dans les frac¬

tures de la

clavicule

ont été

fournies

par

des sujets ayant

un cal vicieux

qui comprimait le plexus brachial. On voit ^appa¬

raître alors les

troubles les plus divers

;

impotence fonction¬

nelle

passagère du membre supérieur du côté lésé, paralysie

complète, douleurs variables comme siège et comme inten¬

sité, crises épileptiques, atrophie d'une partie ^ou de la

totalité du

membre,

etc.,

etc. Il est évident

que

le seul moyen

rationnel

d'empêcher la production de tous ces désordres,

c'est d'enlever les

esquilles, de régulariser et de réduire les

fragments ^et de les maintenir bien réduits ^; pour cela une

seule méthode est

bonne

:

c'est la

suture osseuse.

Si

on ne

la pratique

^pas au

moment de l'accident, on sera obligé d'y

recourir

plus tard, au moment où les lésions seront nette-

- 28 —

ment établies. Les difficultés ^seront

toujours aussi grandes,

le

danger de l'opération toujours le même

;

et

ne

risque-t-on

pas, en

attendant trop longtemps, de laisser s'établir des

lésions très

longues à guérir et même irrémédiables.

Il existe souvent, en même

temps qu'une fracture commi-

nutive de la

clavicule,

^une

fracture des

os

voisins, soit de la première ^{côte, soit} du sternum, soit de l'une des apophyses

de

l'omoplate. L'intervention est d'autant plus indiquée. Dans

un cas

rapporté

par

Poirier et Ricard, où il

y

avait concomi-

1ance d'une fracture comminutive de la clavicule et d'une fracture de

l'apophyse coracoïde,

on

n'opéra

pas ;

le cal engloba l'apophyse. Le malade fut atteint dès

ce

moment-là

dans son membre

supérieur de douleurs violentes et persis¬

tantes

qui nécessitèrent plusieurs interventions, et

en

fin de compte la désarticulation de l'épaule. Il est probable

que

si

on avait

opéré d'emblée, si

on

avait fait la suture des fragments,

cette mutilation aurait pu

être évitée.

Concluons, donc qu'en présence d'une fracture

'

comminu¬

tive de la

clavicule,

on ne

doit

_pas

hésiter dans la majorité

des cas à se décider pour

le traitement

par

la méthode

san¬

glante. Sans doute beaucoup de malades guériraient

conve¬

nablement. sans cela ;

mais il

est

bien difficile de différencier

les cas dont le

pronostic est bénin de

ceux

dont le pronostic

est très sombre si on n'intervient pas.

Dans le doute, le dan¬

ger assez

faible

que

l'opération fait courir

au

sujet

ne

doit

pas vous

arrêter. Faites souvent la suture

osseuse ;

tenez compte surtout de la volonté du malade

;

laissez-le tenter à

son

gré les chances d'une guérison toujours aléatoire, mais, cependant possible

sans

opération.

4° Fractures avec

déplacement

ou

chevauchement notable.

—

Le chevauchement est occasionné en

partie

par

la

cause directe ou indirecte de la

fracture; il

est

favorisé

_par

la forme

— 29 ^—

et par

la direction plus ou moins oblique du trait de fracture ;

enfin la

contraction musculaire,

^cause

de rupture parfois,

intervient le

plus souvent d'une façon secondaire pour déter¬

miner une

déviation. Ce chevauchement, s'il n'est

pas

réduit

et maintenu

réduit,

va

donner lieu à la production de plu¬

sieurs

troubles

;

déformation, raccourcissement, production

d'un cal

vicieux, quelquefois môme pseudarthrose De ces inconvénients, les plus à craindre sont les deux derniers,

mais surtout

le cal vicieux qui entraînera à sa suite tout un cortège de désordres que nous avons déjà signalés plus haut.

Il faut donc

corriger le déplacement des deux fragments et

les maintenir en contact

l'un de l'autre. La réduction est péni¬

ble, parfois même impossible, dans les ^cas où les extrémi¬

tés

fragmentaires sont dentelées et s'engrènent. La conten¬

tion est

toujours difficile

;

je n'en veux pour preuve que la

multitude des

appareils imaginés pour l'obtenir. En faisant

lasuture osseuse, on

réduira aisément,

on

maintiendra aussi

aisément la

réduction

^;

cette, méthode thérapeutique est donc indiquée ici. Pour plus de simplicité et pour plus de préci¬

sion, considérons successivement et d'une façon rapide, les

fractures du _corps

de la clavicule, et celles des extrémités.

a) Fractures du corps.

—

On comprend facilement que

dans ces fractures toutes

les conditions peuvent se trouver

réunies pour

favoriser un grand chevauchement : violence

du

traumatisme, obliquité du trait de fracture, .contraction

secondaire des

muscles. En effet, le trait de fracture affecte

le

plus souvent une direction oblique de haut en bas, de

dehors ^en dedans et

d'avant

en

arrière: le fragment externe

est entraîné en

bas

_par

le poids du bras, en dedans par ln

contraction du

sous-clavier; le fragment interne se porte en

haut et en avant,

attiré

par

le sterno-cléido-mastoïdien, et

soulevé par

le poids du membre opposé, par les mouvements

— MO —

de ce membre et le retour sur eux-mêmes des

ligaments

sterno-claviculaires ^et

interclaviculaires.

La difficulté du traitement réside ici dans la contention _;

la

réduction s'obtient ^assez

aisément, mais le déplacement

se

reproduit souvent entre les mains les plus habiles

etavec

les

meilleurs

appareils. Nous

avons

dit ci-dessus

à

quels incon¬

vénientsce chevauchement_expose

le malade:

pour

les éviter,

nous ferons la suture osseuse.

C'est ainsi que

le docteur Ninni, de Naples, appelé à soi¬

gnerune

jeune fille épileptique, qui,

en

tombant de

^son

lit,

s'était fracturé laclavicule

gauche, à l'union du tiers

moyen et du tiers

interne,

_{pensa que}

le seul

moyen

d'arriver à

une contention exacte était de réunir les

fragments

par

des fils d'argent. Puisque l'occasion

nous est

fournie

_par

_cette observation, profitons-en

pour

conseiller la

suture

dans

tous les _cas,

hystérie, épilepsie, où des contractions musculaires

énergiques

ou

répétées rendent à

peu

près illusoire l'application

d'un

appareil.

M.

Reynier

a

pratiqué

avec

succès la suture de la clavicule gauche,

pour une

fracture

avec

chevauchement

à

l'union

du tiers moyen

et du tiers

externe.

b) Fractures de l'extrémité

interne. — Les fractures de l'extrémité

interne, plus

^rares que

les autres, peuvent aussi

être suivies de chevauchement notable. Et

d'abord, d'après beaucoup d'auteurs,

^un

grand nombre de

ces

fractures, le

tiers à peu

près, d'après Delens, sont produites

par

le même

mécanisme que

certaines de la rotule

et

de l'olécraue, je

veux dire par

la contraction musculaire.

On

sait

_{que pour} l'olécrane et la

rotule,

surtout pour

cette dernière,

on

faii depuis longtemps la suture

osseuse, à cause

de l'impossibi¬

lité de maintenir la

coaptation des fragments. Dans le

cas

qui

nous occupe,

le fragment interne petit

sera

maintenu

en

— 31 ^—

place par les ligaments qui le rattachent au sternum et à la pre¬

mière côte;

quant

au

fragment externe, il sera porté en haut

d'abord

_par

la contraction du sterno-cléido-mastoïdien qui

s'insérera à son

extrémité interne, puis

par

la traction verti¬

cale de

haut

en

bas, exercée

sur son

extrémité acromiale

par

le poids du bras. La déformation pourra être assez con¬

sidérable; la contention

sera

toujours difficile. Faisons donc

la suture osseuse; nous

éviterons ainsi la déformation, le

raccourcissement,

et,

autant

que

pdssible, la production d'un

cal vicieux

qui comprimerait peut-être plus tard le paquet

vasculaire

adjacent.

c) Fractures de ïextrémité externe. — Dans ces cas, le trait

de fracture est

généralement transversal; le déplacement se

fera donc

suivant le

^sens

vertical. Or, deux hypothèses sont possibles: ou les ligaments coraco-claviculaires sont intacts,

et alors

le déplacement sera insignifiant, le fragment interne

étant

maintenu

par ses

deux extrémités et l'angle supéro-

externe

de l'omoplate se déplaçant très peu en bas et en

dedans; ou

les ligaments coraco-claviculaires sont rompus,

et alors

le déplacement pourra être considérable.Le fragment

externe et

l'acromion chevaucheront sous le fragment

interne;

la réduction sera pénible, la contention parfaite par

les

appareils absolument impossible ^; de plus les appareils

occasionnent

des eschares sur le moignon de l'épaule et des

troubles _par

compression des vaisseaux et des nerfs dans le

creux

de l'aisselle. Donc encore ici nous conseillons la suture

osseuse;

elle

a

d'ailleurs été souvent employée dans la même

région pour les luxations acromio-claviculaires complètes.

L'an

dernier, notre camarade Chapuis, médecin de la marine,

faisait une

thèse

sur ce

sujet. Quand le fragment externe sera

très

petit,on pourra suturer directement le fragment interne à

l'acromion.

Chez

un

malade de M. Schwartz, le fragment

— 32 —

externe mesurait 5 millimètres. Il fut réuni au

fragment

interne par un

fil d'argent; le membre fut immobilisé,

et,

au bout d'un

mois, la consolidation était parfaite.

5° Fractures dont les

fragments aigus et saillants constituent

un

danger sérieux

pour

Vintégrité des téguments.

—

C'est

au dernier

Congrès de chirurgie,

croyons-nous, que

cette indica¬

tion a été

posée

pour

la première fois nettement. Dans

aucun des documents _{que nous avons}

consultés,

nous ne

l'avons

trouvé

signalée. Le 25 octobre 1895, MM. les professeurs

Démons et Villar ont insisté tous les deux sur ce

point parti¬

culier.M.Villar a

communiqué

au

Congrès deux observations

de fracture de la

clavicule,

où

l'intervention

aété commandée

justement

par

la

menace

de perforation de la

peau

du fait du déplacement des fragments. L'une de

ces

observations, qu'il

a bien voulu mettre à notre

disposition, est insérée dans

notre thèse.Dansl'autre cas,M.-Villar n'avait fait que

la résec¬

tion,

sans

la faire suivre de

suture.

Il est extraordinaire que

l'indication dont

nous

parlons

n'ait pas

été mise

en

avant jusqu'à aujourd'hui. En effet, de

l'avis de M. le

professeur Villar,

^ce

serait

une

des plus nettes.

Si on ne réduit pas

le fragment,il

va

perforer la

peau

lorsque

le

sujet fera

un

mouvement,

ou

déterminer

une

eschare

_par

compression. Pendant la réduction

on

risque beaucoup de léser

la peau

et de blesser

en

même temps les tissus sous-cutanés,

si le

fragment est aigu. Une fois les deux extrémités coaptées,

il seratrès difficile de les

maintenir,

et

l'appareil le meilleur produira toujours

une

compression

sur

la partie du tégument

située au niveau du

segment d'os qui faisait saillie, et

pourra déterminer une eschare. Les

plaies ainsi produites acciden¬

tellementauront deux

grands inconvénients; elles

seront

loin

d'être

aseptiques

^;

leurs- bords

ne

seront

pas

réguliers. On

sera

obligé de faire des débndements, d'élargir, de régulari-