Contribution à l'étude des fractures du carpe (étude anatomo-pathologique) · BabordNum

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNEE 1901-1902 No 97

CONTRIBUTION A

L'ÉTUDE

DES

DD CARPE

(ÉTUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE)

ilif.Si; J'OUI! LKDOCTORAT UN MEDECINE

présentée et soutenuepubliquement le '^9 Juillet 1902

Pierre-Antoine-Gabriel MOURGUES

Né àHautefage(Lot-el-Garonne),le 28 mai 1876.

MAI. DEMONS, professeur.... Président.

examinateurs de la Thèse PJECHAUD, professeur....

POUSSON, agrégé luges.

CHAVANNAZ, agrégé \

Ie Candid; t répondra aux questicus qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

HOUUEAUX

IMPRIMERIE Y. CADORET

11, litK PoQUBLlN-MOLlÈltS, 17

1902

►

FACULTK DE

MÉDECINE

M. de NABI AS Doyen. | M. PITRES.

PROFESSEURS

Doyen honoraire.

MM. MIC 12 1

DUPUY Professeurs honoraires.

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Cliniquedes maladiescutanéesetsyphilitiques MM. DUBREU1LLI.

Cliniquedes maladies des voiesurina ires Maladies dularynx, des oreilles etdu nez.

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PRINCETEAU.

LAGRANGE.

CARLES.

o

* l LeSecrétairede la Faculté: LEMAIRE.

Pardélibérationdu 5 août1819, la Facultéaarrêtéqueles opinions émises dans les Thèsesqui

sont présentées doivent être considérées comme propres àleursauteurs, et qu'elle n'entend leur donner ni approbation ni improbation.

*

A mon Président de Thèse,

Monsieur le Docteur DEMONS

Professeur de Clinique chirurgicale à la Faculté de Médecine de Bordeaux, Officier de la Légion d'honneur.

Officier de l'Instruction publique,

Membrecorrespondant del'Académie deMédecine,

Membrecorrespondant dela Société de chirurgie deParis,

CONTRIBUTION A L'ÉTUDE

DES

FRACTURES DU CARPE

(ETUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE)

INTRODUCTION

Vers la fin de nos études médicales, nous eûmes l'occasion d'examiner ^avec M. le Dr Rocher deux ^cas de fracture du carpe dont le diagnostic probable cliniquement fut confirmé par la radiographie A lamêmeépoque,nouseûmesconnaissance d'une

communication qu'il fit à la Société d'Anatomie sur un cas de

fracture du scaphoïde découverte à l'autopsie. C'est ^sous son

inspiration que nous avons entrepris l'étude des fractures du

carpe.

Nous n'avons pas la prétention, dans ce travail que nous sou¬

mettons à l'examen et à l'indulgence de nosjuges, de faire un

exposé complet des fractures du carpe avec leur pathogénie,

leur symptomatologie et leur traitement; cette tâcheserait trop

— 12 ^—

lourde pour nous etnous n'avons l'intentionde faire quel'étude anatomo-pathologique de ^ces lésions.

Cette question est loin d'êtreconnue, et c'est_pour cette raison

que nous aurons recours, dans notre documentation, aux diffé¬

rentes littératures française, anglaise, allemande et américaine.

Nous sommes heureux aujourd'hui de profiter de l'occasion qui nous est offerte pour remercier nos Maîtres de la Faculté et des Hôpitaux et en particulierM. le professeur Démons d'avoir

bien voulu nous faire le grandhonneurd'accepterla présidence

de notre thèse. MM. les professeurs Pousson, Chavannaz, Bour¬

sier, Picot, Moussous ont droit à la plus grande part de notre reconnaissance. Nousavons trouvé en eux des maîtres bienveil¬

lants et dévoués; c'est à leurs bonnes leçons que nous devons

les connaissances de chirurgie et de médecine que nous possé¬

dons.

Nous adressons à M. le professeur Bergonié l'expression de

notre gratitude pour l'amabilité avec laquelle il ^a mis à notre

disposition les radiographies des malades de sa clinique. Nous

avons pu étudier à son laboratoire, au moyen de l'écran de radioscopie, différents mouvements physiologiques du poignet

et l'effet de ces mêmes mouvements dans certains cas de frac¬

ture du carpe. Nos constatations viennent confirmer celles de Cousin [De l'emploi de la radiographie dans les lésions trauma-

tiques dupoignet. Thèse, Lyon, 1898).

Nous devons à l'obligeance de M. le Dr Bivière plusieurs radiographies qui présentent le plus grand intérêt au point de

vue de l'étude des fractures du carpe. Nous le remercions très sincèrement.

L'idée première de notre sujet nous a été inspirée par notre sympathique ami le docteur Rocher, chef de clinique chirurgi¬

cale, qui a mis à notre disposition tous les documents cliniques

et bibliographiques qu'il possédait ^sur la question. Il ^{nous a} communiqué _sept observations inédites où nous avons recueilli les renseignements nécessaires à l'étude de la fracture qui y était consignée. Nous rapportons dans chacune de ^{ces observa¬}

tions les considérations radioscopiques qui y sont formulées et

nous-même, avons eu souvent l'occasion d'étudier avec lui aux rayons Rœtgen et ^au point de vue clinique plusieurs de ces cas de fracture, certains^{une ou} deux années aprèsl'accident.

Nous le remercions vivementde sa sincère amitié qui ne s'est jamais démentie et nous garderons ^un précieux souvenir des

années que nous avons passéesavec lui alors qu'il était l'interne

de M. le professeur Démons et de M. le Dr Bouvet.

Nous diviserons notre étude en quatre chapitres ^:

Le premier seraconsacré à Yhistorique de la question.

Dans le second nous ferons un aperçu sur l'anatomie chirur¬

gicale et laphysiologie du poignet.

Le troisième ^sera réservé aux cinquante-quatre observations

que ^nous rapportons, dont huit sont basées sur des constata¬

tions nécropsiques, trente-neuf sur des constatations radio- graphiques et sept dont le diagnostic fut édifié cliniquement et

ne fut pas confirmé par la radiographie.

Dans le quatrième chapitre nous traiterons les points sui¬

vants :

a) Utilité et nécessité de la radiographie^;

h) Etude anatomo-pathologique des fractures du scaphoïcle.

semi-lunaire, pyramidal, pisiforme, trapèze, trapézoïde etgrand

os.

c) Etude expérimentale des fractures du carpe.

Enfin, en dernier lieu, nous conclurons.

CHAPITRE PREMIER

Historique.

La radiographie est venue renouvelerdanscesdernierstemps

l'anatomie pathologique des fractures et des luxations; elle ^a permis surtout d'étudier, celle des fractures des extrémités à tel

point qu'on pourraitdiviser l'histoire de celles-ci en deux pério¬

des : avant et après la découverte des _rayons X.

Laradiographie indique le nombre des fragments, leur forme,

leur position, leur déplacement, renseignements que ne pour¬

rait fournir la clinique pour des os aussi petits que ceux du

carpe. Il ne faut _pas cacher aussi _que' ces fractures sont d'une certaine rareté. Ce dernier fait est peut-être une des cau¬

ses pour lesquelles leur étude estrestée en retard ^sur celle des autresfractures.

L'exposé succinct des différentes _{idées que se} sont faites les chirurgiens surl'existence oulapossibilitédepareilles fractures

nous démontre combien encore cette question était ignorée jusqu'au travaux de Delbecq, Pannier, Destot, Cousin, Gallois,

Ilôfliger, Ross et Wilbert, etc.

Ambroise Paré écrit, dans son chapitre des fractures des os de la main : « les os du carpe et du métacarpe sont quelque¬

fois rompus et cassés, le callus se fait aisément ».

Johannès de Gorter _{pense que ces} fractures sont _graves et

que l'ankylose est fréquente.

Ravaton, Manne, Petit, Radel, Rover et Vitet, pensent cpie

ces fractures sonttrès rares et envisagent surtout les fractures

compliquées du poignet. Savary et Richeraut nient même la

possibilité des fractures des os du _{carpe par cause} indirecte.

Cloquet, le premier, donne des examens nécropsiques de ces fractures.

Dupuytren dit que le diagnostic de fracture et de luxation des

os qui composentle poignet et l'avant-bras est souvent difficile (,Journal de médecine etde chirurgie pratiques).

D'après Bégin (1824), les os du carpe ne sont le siège que d'écrasements plus ou moins considérables.

Citons en passant les observations probantes de Peste (1843)

et de Guibout (1847) dans le Bulletin de la Société cinatomique, qui ont rapport à des fractures de plusieurs os du carpe et que

nous rapportons résumées dans notre travail.

Jarjavay soutient dans sa thèse que le scaphoïde peut être

fracturé à la suite d'une chute sur la main.

La première observation de fracture des ^os du carpe par

cause indirecte diagnostiquée sur un sujet vivant, est due à Robert. Mais dans celle-ci on ne sait vraiment quel os incrimi¬

ner.

Malgaigne admet la production de ^ces fractures ^{par cause}

indirecte. Fabre et Vidal de Cassis ne les conçoivent pas sans

plaie. Follin prétend que la fracture du carpe est sans impor¬

tance.

Nélaton écrit _{que ces} fractures sont souvent méconnues pen¬

dant la vie.

Polaillon, dans le Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, donne un exposéde la question.

John Packard(Encyclopédie internationale de chirurgie)envi¬

sagela fracture des os du carpe comme une complication de la

fracture de Fextrémité inférieure du radius.

Blum, en 1882, dans sa Chirurgie de la main, prétend que ces fractures sont très rares et ^ne surviennent qu'à la suite d'une

violence considérable. La fracturé est alors _peu importante, les

désordres des parties molles donnent à la plaie toutesa gravité.

Quelquefois,cependant, ^on peut rencontrer ces fractures àl'état simple etalors, les fragments étant retenus par les ligaments,

elles passentinaperçues.

Debecq a fouillé la littérature médicale anglaiseet allemande

— 16 —

jusqu'en 1887, il n'a trouvé aucun document important sauf l'observation nécropsique de FlowerdansA System of surgery.

Dans sa thèse (1887), il étudie d'une façon aussi complète que

possible les fractures ^{des os} du _carpe et il y rapporte trois

observations dont le diagnostic fut édifié cliniquement et trois observations nécropsiques. Malgré l'importance de ^son travail, on comprend combien son œuvre est incomplète quand

il dit : « Jarjavay a rencontré un cas dans lequel une fracture

du scaphoïde avait été produite par une chute sur la _paume de

la main. C'est là un cas tout à fait spécial et c'est le seul _que

nous ayons rencontré dans nos recherches ^».

Edouard Albert, dans son Traité de chirurgie clinique et de

médecine opératoire (traduction française de Broca, 1893), pré¬

tend que les fractures du squelette de la main sont rares et de peu d'importance pratique. Les fractures du carpe ne peuvent

être diagnostiquées qu'exceptionnellement et quand le déplace¬

ment des fragments est très grand.

Nous avons consulté plusieurs atlas de radiographie, notam¬

ment ceux de Donald et de Mackintock; ^nous n'avons trouvé

aucun exemple de fracture du carpe.

Tillaux, dans son Traité de chirurgie clinique, ne fait aucune allusion aux fractures des os du carpe. « Les chutes sur la face dorsale de la main exposent ^auxluxations du_carpe plutôt qu'aux

fractures ».

La thèse de Pannier (1896) est ^une excellente étude de diag¬

nostic et de traitement des fractures des os du carpe. Au point

de vue anatomo-pathologique cependant, son étude semble s'écarter notablement des idées et des notions que nous expose¬

rons. Pour lui, la fracture _que l'on rencontre le plus ordinaire¬

ment est la fracture du grand ossiégeant au niveau du col.

Cependant il prétend que l'on peut observer la coïncidence de la fracture du radius avec celle du scaphoïde.

Rieffcl, dans le Traité de Le Dentuet Delbet(1896), Ricard et Demoulin (1897), dansle Traité de Duplay et Reclus, _rapportent plusieurs ^cas de fractures du _carpe. Ils font _{remarquer que ces} fractures sontextrêmement rares et que leur symptomatologie

est si obscure qu'elles sont confondues avec les contusions et les entorses graves du poignet. L'anatomie pathologique n'est exposée que d'une façon incomplète.

Cousin, dans ^sathèse de1897, étudie, grâce àlaradiographie,

les lésions traumatiques du poignet. ^« La fracture seule des os du poignet siège presque toujours sur le scaphoïde... Les frac¬

tures des os du poignet sont souvent concomitantes aux frac¬

tures de l'extrémité inférieure du radius, qui n'est que le stade

ultime ».

Gallois, dans ^sa thèse ^sur la fracture de l'extrémité inférieure du radius (1898), met en évidence le rôle ducarpe dans lafrac¬

ture du radius; il rapporte deux cas de fractures du radius accompagnées de fractures du scaphoïde et fait une excellente

étude physiologique des mouvements des différents os du carpe

au moyen des rayons X.

Halmiton connaît peu les fractures simples des os du carpe.

Il envisagesurtout les fractures compliquées.

Helferich et Delhet, dans Y Atlas manuel des fractures, consi¬

dèrent surtout les fracturesaccompagnéesde déchirures étendues

des parties molles.

Forgue, dans son Traité de thérapeutique chirurgicale, garde

le silence absolu sur les fractures des os du carpe.

Bouilly, dans le Manuel de pathologie externe, t. IV, dit :

« Les fractures des os du carpe appartiennent à l'histoire des

écrasements et des plaies de la main et ne sauraient motiver

une description isolée ».

Oberst (1901) dans son atlas des fractures et des luxations, rapporte plusieurs cas de fracture des os du carpe avec radio¬

graphies.

Gunther, Linhapt, Schuller, Hoffa, estimentque les fractures

des os du carpe sont cependant plus fréquentes qu'on ne l'a prétendu.

Bardenheuer estime qu'elles ne sont pas rares chez les gens

âgés.

Ilofliger [Corresportdenz-Blatt, XXXI, 15 mai 1901) rapporte plusieurs cas de fracture des os du carpe et faitune étude assez

Mourgues 2

complète de la fracture du scaphoïdc. D'après lui, lesosle plus

souvent atteints sont le scapboïde et le semi-lunaire.

Ross et Wilbert [The Pli. med13 oct. 1900) étudient le

mécanisme des fractures dupoignet,notamment celles du_carpe.

Ussont,avecHofliger, ceuxquiontle mieuxenvisagé la question

à ses différents points de vue, étiologie, symptomatologie et

traitement.

Enfin, citons les communications récentes de Gagnières et Abadie, de Forgue, de Dujon, de Destot, de Stokes et de Cal- lender.

CHAPITRE II

Aperçu surl'anatomie chirurgicale et la physiologie

du poignet.

La région carpienne doit sa solidité et sa

résistance

tiplicité et à la petitesse des segments osseux

qui la

et à leur union intime au moyen de ligaments serrés. Les

traumatismes qui agissent^sur elle amènent le

plus

des

tiraillements, des déchirures, des arrachements de parcelles

osseusesquidéterminent lecomplexus

symptomatique dénommé

entorse. Que la force soit plus violente, que sa direction se porte avec plus d'intensité sur un des points du

massif carpien

ou se transmette aux différents segments osseux qui constituent

le squelette du membre supérieur, et nous aurons

l'explication

des différentes lésions qui peuvent provenir d'une chute sur la

main.

Nous n'avons pas à étudier ici la

pathogénie

le mécanisme

des fractures du membre supérieur, pas plus qu'à discuter les

raisons qui font qu'une chute sur la paume

de la main entraîne

dans un cas une fracture de l'extrémité inférieure du radius,

dans l'autre une fracturedu scaphoïde; cesserait sortir du cadre

de notre sujet. Nous voulons seulement expliquer par

quelques

considérations anatomiques etphysiologiques,

la prédisposition

aux fractures que présentent certains os

du

Le squelette du poignet

comprend, d'une part, l'extrémité

inférieure des os de lavant-bras,radius et cubitus, d'autre part,

les os du carpe. Ces os sont plus ou

moins solidaires dans les

traumatismes qui peuvent les atteindre,

de

qu'on

— 20 —

rencontrer soit une fracture isolée d'un os du carpe, soit une fracture carpienne combinée à celle des os de l'avant-bras ou

même du métacarpe.

L'extrémité inférieuredu radiusest aplatie d'avant ^en arrière et allongée transversalement; ^{elle affecte une} forme prismati¬

que triangulaire et^setermine à sapartie externe _par l'apophyse styloïde. Celle-ci est unie au carpeau moyen de fibres ligamen¬

teuses très volumineuses qui constituent le ligament latéral

externe. Ce ligament se fixe ^au scaphoïde en dehors du revête¬

ment cartilagineux. Cette connexion de l'apophyse styloïde du

radius et du scaphoïde explique la possibilité de lésions conco¬

mitantes et les observations _{que nous} rapportons dans notre travail, les schémas

radiographiques

ne cherchons _pas à déterminer _par quel mécanisme se produit

la fracture de cette apophyse; y a-t-il arrachement, comme le prouve l'expérimentation, parun mouvement forcé d'adduction de la mainsur l'avant-bras _{; y a} t-il, au contraire, _par un mou¬

vement d'abduclion forcé, ^un éclatement de cette apophyse qui

viendrait en même temps fracturer à la manière d'un coin le

scaphoïde à ^sa partie rétrécie ? Nous ^ne faisons qu'indiquer ces

pathogénies qui peuvent se rencontrer toutes deux dans des

cas différents _{suivant la} position du poignet au moment du traumatisme.

Il est très difficile d'expliquerexclusivement _par le coefficient

de résistancedes _os,la pathogénie etlafréquence des différentes fractures du poignet. Comment expliquer, en effet, _que dans la plupart des^cas, l'extrémité inférieure _{du radiuset son}

apophyse styloïde ^se fracturentsans lésion_{du carpe} etque, dans d'autres,

très rares proportionnellement, le scaphoïde seul soit intéressé par le traumatisme? Le mécanisme de la fractureimplique la part prépondérante que prend l'apophyse styloïde en agissant

à la manière d'un coin sur la portion rétrécie du col du sca¬

phoïde. Il y a là une question d'application _{de forces,} différen¬

tes dans tel ou tel cas sur laquelle nous ne pouvons insister

dans notre étude anatomo-pathologique.

— 21 —

L'extrémité inférieure du cubitus comprend deux parties :

la

tête et l'apophyse

styloïde. A l'inverse du radius qui, lui,

met

en rapportdirect avec

le condyle carpien et notamment

les

deux os externes de la première rangée

(scaphoïde

senii-

séparé

le ligament triangulaire.

Sur l'apophyse

styloïde

cubitus et

base vient s'insérer

le ligament latéral interne

qui vient

fixer intérieurement

le pyramidal et le

pisiforme. 11 n'est

besoin d'insister long¬

temps sur le mécanisme

de l'arrachement de l'apophyse sty¬

loïde cubitale coïncidant avec une fracture du scaphoïde et se

produisant dans un

mouvement forcé d'abduction. Nous n'avons

point noté de fracture

plus haute de l'extrémité inférieure du

cubitus existant avec une fracture du carpe.

Le carpe osseux est

constitué

deux rangées transversales

d'os. La première

comprend le scaphoïde, le semi-lunaire, le

pyramidal et le

pisiforme. De

seul est important à

étudier au point de vue de

l'anatomie" chirurgicale, c'est le

phoïde, dontla lésion résumepresque

toute l'histoire des fractu¬

res du carpe. La grande fréquence avec

laquelle

le constate

intéressécomparativement à la rareté

des fractures des autres

os, nous oblige à l'étudier spécialement et à

déterminer d'une

façon précise le point de

faible résistance où

le trait de

fracture dans presque la totalité

des

Le scaphoïde, de forme allongée, est

l'os le plus externe delà

première rangée. 11 est incurvé en

virgule et cet aspect est tout

àfaitcaractéristique lorsqu'on le

regarde

place et

face

palmaire. Les anciens

anatomistes lui ont donné

à

cause de sa forme en nacelle. Il offre une face supérieure ou mieux supéro-externe qui

s'articule

le radius,

face

inférieure pour le trapèze et le

trapézoïde,

face interne

le semi-lunaire et la tête du grand os. On lui décrit une face

non articulaire externe qui est constituée par un

tubercule

saillant ^en dehors et en avant. Du côté dorsal, à l'union de

la face externe et de la face supérieure, se trouve une gouttière

transversale qui répond à la

gouttière de l'artère radiale (Poi¬

rier). C'est en ce point échancré

de l'os

répond la pointe de

22

l'apophysestyloïdeduradius etc'estsurcetétranglement^antéro- postérieur que s'amorce le plus souvent le trait de fracture. Sur des radiographies, on voit d'une façon ^{très manifeste} le trait de fracture correspondre à cette encoche normale de l'os.

Examinons maintenant sa faceinterne quiest fortement exca-

vée. Le sommet de la convexité est en moyenne à 2 ^ou 3 milli¬

mètres de l'espace articulaire scaphoïdo-lunaire. C'est le point qui, logiquement, _{paraît lemoins résistant} à touteforce qui agira

sur cet os soit pourexagérersa courbure, soit _pourla diminuer.

Donc _{il y} aurait là, sur la face interne de l'os, un point de fai¬

ble résistance; et ^ces considérations sont confirmées _par la cli¬

nique.

Les observations nécropsiques, les ^examens

radiographiques

et radioscopiques nous montrent que le trait de fracture _passe, soit par l'encoche décrite plus haut, soit _parce point de faible résistance, soit _par les deux. Or, nous pensons que dans les traumatismes du poignet, deux facteurs peuvent intervenir _pour fracturer le scaphoïde ; d'une part, l'apophyse _styloïde du radius, d'autre part, la tête du grand ^{os. Si ces deux} éléments

se combinent, le scaphoïde est saisi entre deux forces opposées,

l'une le poids du corps transmis à

l'apophyse

force de résistance transmise par la tête du grand os. Il est ainsi pris ^comme dans un étau et éclate en deux fragments.

Supposons que la main soit fortement portée en adduction, la

force est transmise par la tête du grand oset le trait de fracture apparaît sur la face ^concave de l'os. Supposons, au contraire,

que la main ^soit portée en abduction, l'apophyse sty loïde du

radius pénètre dans l'encoche du scaphoïde et amorce un trait de fracture qui part de sa face supérieure.

Sick a montré que l'os scaphoïde, exceptionnellement dans 3 ou 4 p. 100 des ^{cas, au} lieu de former une masse unique, se compose de pièces séparées. Ce fait peut conduire à une erreur

d'interprétation dans la lecture d'un cliché

radiographique.

Barbarin rapportait dernièrement à la Société d'Anatomie de Paris (janv. 1900),.unexemple de division duscaphoïde endeux segments. L'explication de ce fait anatomique résulterait de la

— 23 ^—

présence pour

cet

de deux points d'ossification comme

le démontrent Rambaud et Renauld.

A

d'une telle

tatation, faisons remarquer

qu'il

été décrit

niveau du carpe

de nombreux os surnuméraires.

Cette étude

été faite

Pfitzner. La seule connaissancede ces

anomalies permettra

clinicien de ne point

conclure

fracture d'un des os du

carpe alors

qu'il n'y

simplement que contusion ou entorse.

Le semi-lunaire formele sommet

du condyle carpien. Cet

mobile

rarement intéressé ^par des fractures; le plus

souvent il se luxe. Ross et Wilbert

ont signalé deux

dans

lesquelsil

était intéressé; dans l'un il était le siège de fissures,

dans l'autreil était écrasé. Ces

lésions doivent être mises

le

compte du

grand

dont la tête dans les mouvements d'abduc¬

tion vient se mettre directement en

rapport

la face infé¬

rieure de l'os et l'écraser contre la

partie inférieure du radius.

Le pyramidal et

le pisiforme sont les deux os les plus internes

de la première rangée

earpienne. Vu leur petit volume et leur

mobilité, oncomprend

qu'ils échappent facilement

trauma-

tismcs; s'ilsseluxent

quelquefois, très rarement ils

fracturent,

à moins qu'il y ait

traumatisme direct.

Les os de la seconde rangée du carpe sont :

le trapèze, le

trapézoïde,

le grand

et l'os crochu. Les deux premiers

forment deux petites masses

cubiques s'articulant

bas avec

les deux premiers

métacarpiens,

haut

le scaphoïde. Les

traumatismes qui fracturent

le scaphoïde produisent souvent

aussi la subluxation de ces os et la

dislocation de leurs articu¬

lations.

Le grand os est

beaucoup plus important à étudier. 11 est le

plus

volumineux des

du carpe; il a une forme cuboïdc et

présente une

portion arrondie

tête séparée de la portion

principale ou corps par une

partie rétrécie ou col. Sa longueur

l'expose aux fractures comme

le scaphoïde. Quoique fortement

enclavé entre ce dernier os, le

semi-lunaire, le trapézoïde, l'os

crochu et le métacarpe, il pourra,

dans certains

soit

luxer si ses ligaments

d'union cèdent, soit

fracturer

point

le plus faible,

c'est-à-dire

col. La tête du grand os est un

foyer autour duquel rayonnent ou se déplacent _{presquetous les}

os du carpe

(Gallois).

selon différentes positions prises par la main, avec le scaphoïde

ou le semi-lunaire et leur transmettre la force qui les trauma¬

tise. Dans les _mouvements de flexion, le grand os tend à faire issue sur la face dorsale du poignet; si on exagère ^cette flexion,

sa tête vient faire une forte saillie et les ligaments dorsaux n'étant _pas suffisamment résistants, il ^se produit une luxation.

Un mécanisme

identique

encore se fracturer au niveau du col dans un mouvement

d'extension forcée du poignet, comme le démontre l'expé¬

rienceXVIII de Gallois.

Enfin, l'oscrochu estsituéà lapartieinternedecettedeuxième rangée du _carpe. Bien qu'il présente sur sa face palmaire une

apophyse aplatie

transversalement,

corps de

l'os et semblant _toute

prédisposée aux fractures, il n'existedans la

bibliographie

qui est ^en effet, recouvert et matelassé _par les muscles de l'émi-

nence hypothénar.

CHAPITRE III

Observations.

Danscechapitre, nousrapportons54observationsde fractures

du carpe que nous avons classées, ^pourla commoditéetla clarté

de l'exposition, en trois catégories :

I. 8 observations de fractures du carpevérifiéesoudécouvertes

à l'autopsie.

II. 39 observations de fractures du carpe diagnostiquées ou contrôlées par les ^rayonsRœtgen^{que nous} avonsclasséessuivant

leur ordre de fréquence et suivant la complexité des lésions.

A. Fractures du scaphoïde se divisant ainsi : a) Fractures isolées du scaphoïde.

b) Fractures du scaphoïde combinéesà une ou plusieurs

lésions des os de l'avant-bras.

c) Fractures du scaphoïde combinées à d'autres lésions

exclusivement carpiennes (Luxations ou fractures).

R. Fractures des autres os du _carpe.

III. 7 observationscliniques de fractures ducarpe noncontrô¬

lées par la radiographie. Ces observations résumées sont tirées

des thèses de PannieretdeDelbecqettranchent,parl'hésitation

du diagnostic, avec la certitude qu'apporte l'application des

rayonsX.

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Observation I (inédite).

Observation faitesurlecadavre, due àl'obligeance de M. le D>'Hocher.

Fracture duscaphoïde.

Il s'agit d'un homme de ans, bien musclé, artério-scléreux,

mort d'embolie pulmonaire. A l'autopsie, M. le Dr Rocher, en

palpant l'interligne articulaire du poignetdroitpourfaire une désar¬

ticulation comme exercice de médecine opératoire, eut son attention attirée par la présence d'une légère tuméfaction siégeantsur la face dorsale et au niveau de la région externe du carpe. Dès qu'il eut incisé les plans superficiels,il s'aperçut qu'il existait làune disposi¬

tion anormale de l'interligne radio-carpien. Il désarticula lecondyle carpien et se trouvaen présence d'un interligne supplémentaire qui

était dûà une fracture du scaphoïde. Ce cas a été l'objet d'une com¬

munication à la Société d'anatomieet de physiologie de Bordeauxet les pièces sont déposéesau musée de la Faculté.

Le scaphoïde est seul intéressé. Le trait de fracture est unique.

Sur la surface articulaire qui correspond ^au radius, ce trait a une

direction à peu près antéro-postérieure, parallèle aux interlignes

articulaires desos de lapremière rangée carpienne, ^en forme 5 ita¬

lique trèsallongée. Sur la face articulaire qui correspond à la tête du grand os, le trait affecte, dans sadirection et par rapport aux inter¬

lignesarticulaires desosvoisins, lamême directionantéro-postérieure

et sinueuse; mais tandisqu'il délimite sur la face supérieure de l'os deuxfragments dont l'interne comprend les deux tiers de la surface articulaire radiale, sur la face inférieure ce trait de fracture est

beaucoup plusrapproché de l'interligne scaphoïdo-semi-lunaire, de telle sorte que la surface de section est dirigée de hauten bas et de dehors en dedansvers l'axe de la main. En avant, c'est-à-dire surle bord palmaire de l'os, le trait de fracture prend naissance directe¬

ment sur le col du scaphoïde pour s'en éloigner en arrière et se re¬

porter en dedans, vers l'axe médian du poignet.

Les deux fragments sont complètement séparés l'un de l'autre; il n'existe entr'eux aucune ébauche de soudure osseuse, aucun lien fi-

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breux etil s'est constitué là une pseudarthrose ^ou plutôt une néar-

throse. Les surfaces en contact, irrégulières, légèrement mamelon¬

nées, s'emboîtent réciproquement et sont recouvertesd'une couche

de cartilage. Cette couche de cartilage est surtout accusée sur les

deux tiers supérieurs de cessurfaces, mais elle est beaucoup moins épaisse que sur les surfaces articulaires normales.

Du côté dorsal et partant de la faceprofonde duligamentd'union,

de fines frangesde tissu fibreux plus ou moins irrégulières s'avan¬

cent à la façon d'un ménisqueentre les deux fragments osseux.

A côté de ces lésions principales, il existe un fragment osseux de

la grosseur d'un petit pois qui semble provenir de la division en Y

du trait de fracture àsa partie postérieure. C'est donc une fracture

à trois fragmentsdontdeux principaux,l'externe le plus volumineux

enrapport par sa face inférieure avec le trapèze etle trapézoïde,

l'interne en rapport avec une petite portion de latêtedu grand oset

dont letroisième, minime,paraîtn'avoiraucunrapportaveclesautres

os et se trouverattaché aux deux autres fragments parles fibres du ligament dorsal du carpe.

A l'extrémité inférieure du radius, au niveau du bord postérieur

de la surface articulaire,on trouveun petit nodule osseux,irrégulier qui ^ne doit être qu'une parcelle osseuse détachée par arrachement.

Ce fragment estsitué au devant du trait de fracture scapboïdien et

cettelésion paraîtrelever,comme pathogénie,du même traumatisme

quia entraînéla fracturedu scaphoïde. 11 n'y a rien à noter du côté

de l'apophysestyloïde du radius et ducubitus.

11 n'existe aucune trace d'arthrite du poignet, aussi bien dans les

articulations carpiennes que radio-carpiennes, pas de synovite chro¬

nique des tendons extenseurs ou fléchisseurs qui glissent librement

dans leur gaîne; pas d'œdème péri-articulaire, pasd'hydarthrose.

En résumé, cette observation estun type cliniquede fracture iso¬

lée du scaphoïde.

Elle est une découverte d'autopsie et rien ne pouvaitfaire soup¬

çonner cette lésion, car il n'existait pas de déformation du poignet,

de raideur ni d'ankylose, les mouvements, du moins passifs, n'étant

pointlimités.Il est très probable que cette fracture a dûpasser pour

une simple contusion ou une entorse du poignet.