Indications et contre-indications de l'intervention dans les fibromes utérins chez les sujets atteints d'affections cardiaques · BabordNum

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1B99-1900 Xo 83

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DE L'INTERVENTION

uES FIBROMES UTÉRINS

Chez les sujets atteints d'affections cardiaques

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MEMO

présentée et soutenue publiquement le 6 Juin 1900

PAK

Mathieu-François-Charles CLAV

Né à Pontenx(Landes), le 16 novembre 1872,

Examinateurs de laThèse

( MAI. DEMONS, professeur... /'résident.

PIÉCHAUD, professeur...

DENUCÉ, agrégé } .luges.

VILLÀR, agrégé

Le Candidat répoudraaux questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

>*>•

BORDEAUX

IMPRIMERIE Y. CADORET

17 liUE POQUELIN-MOLIÈRE 17 (ancienne rue montmbjan)

1900

FACULTÉ

DE

MÉDECINE ET DE PHARIAC1B DE BORDEAUX

M. dk NARIAS Doyen. | M. PITRES Doyen

honoraire.

PROFESSEURS

MM. MICÉ _i

DUPUY i Professeurshonoraires.

MUUSSOUS )

Clinique interne.

MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUI Cliniqueexterne

Pathologieetthérapeu¬

tiquegénérales VERGEE Y.

Thérapeutique ARNOZAN.

Méde'ineopératoire... MASSE.

Cliniqued'accouchements I.KFOUR.

Anatoiniepathologique COYNE.

Anatomie CANNIEU.

Anatomie générale et

histologie VIAULT.

Physiologie JOLYET.

Hygiène LAYET.

AGRÉGÉS EN EXERCICE :

skction dk médecine (Pathologie interneetMédecinelégale).

MM.

Médecinelégale MORACHE.

Physique RERGONIE.

Chimie 1-SLAREZ.

Histoirenaturelle GUILLAUD.

Pharmacie Matièremédicale Médecineexpérimentale.

Cliniqueophtalmologique Clinique desmaladieschirurgicales

FIGUIER.

deNApiAS.

FERRE.

BADAL.

Cliniquegynécologique.

Clinique médicale des

maladies des enfants.

Chimiebiologique DENIGES.

P1ECHAUD.

BOURSIER.

A.MOUSSOUS

MM. CASSAET.

AUCHE. .

SABRAZES.

MM. Le DANTEC.

HOBBS.

section de chirurgie et accouchements

Pathologieexterne

MM.DENUCE.

i VILLAR.

I BRAQUEHAYE CHAYANNAZ.

Accouchements (MM. CHAMBRERENT.

) FIEUX.

A natomie.

section des sciences anatomiques et physioi.ogiques

) MM. PRINCETEAU. I Physiologie MM. PACHON.

( N. J Histoire, naturelle BEILLE.

section des sciences physiques

Physique MM. SIGALAS. | Pharmacie M. BARTHE.

COURS COMPLEMENTAIRES

Cliniquedes maladies cutanéesetsyphilitiques.

Cliniquedesmaladiesdes voies urinaires Maladiesdularynx, des oreilles etdunez Maladiesmentales

Pathologie externe Pathologieinterne Accouchements Chimie

Physiologie Embryologie Ophtalmologie

Hydrologieetminéralogie.

MM. DUBREUILH.

POUSSON.

MOU RE.

RÉGIS. ,

DENUCE.

RONDOT.

CHAMBRELENT.

DUPOUY.

PACHON.

N.

LAGRANGE.

CARLES.

Le Secrétaire delaL'acuité: LEMAIRE.

Pardélibération du 5 août1819, la Facultéaarrêtéqueles opinionsémisesdans les hèsesqui lui sont présentées doiventêtre considérées comme propres à leurs auteurs, et qu'elle 11enten

leur donner ni approbationni improbation.

A MON PÈRE — A MA MÈRE

Faiblehommagedereconnaissance.

A MON GRAND-PÈRE

A mon Oncle Le R. P. CLAVÉ

Compagniecle Jésus.

A MA SOEUR — A MON BEAU-FRÈRE

A MES NEVEUX

A mon Président de Thèse,

Monsieur le Docteur DEMONS

Professeur de Clinique chirurgicale à la Faculté de Médecine de Bordeaux, Officier de la Légion d'honneur, Officier de l'Instruction publique,

Membrecorrespondant del'Académie de Médecine,

Membrecorrespondant dela Société dechirurgie de Paris.

.

-

'

AVANT-PROPOS

Arrivé au terme de nos études médicales, c'est pour nous un devoir bien doux d'adresser publiquement à tous ceux qui se sontintéressés _{à nous,} et spécialement à nos maîtres des Hôpi¬

taux et de la Faculté, _pour la bienveillance dont ils nousont entouré, l'expression de notre profonde gratitude.

Nous remercions tout d'abord, et d'une façon toute particu¬

lière, M. le D1'Lefour _pourl'intérêt qu'il a bien voulu nous por¬

ter vers la fin de nos études et dont il n'ajamais depuis cessé de

nous honorer. Puisse l'avenir nous permettre de prouver par des actes, _{que ces} remerclmentsne sontpas de vains mots, mais l'expression bien sincère d'une respectueuse reconnaissance.

Merci àMM. les DrS Dudon et Boursier, nos premiers maîtres des hôpitaux pour l'intérêt qu'ils nous ont toujours porté, et les

bons conseils qu'ils n'ont cessé de nous prodiguer.

Merci à M. le professeur agrégé Mesnard, qui a bien voulu

nous initier, pendant les deux années que nous avons passées à

sa consultation, à la pathologie des maladies nerveuses; nous n'oublierons jamais ni ^ses leçons, ni les conseils qu'il nous a donnés.

Les D1S Dubourg et Badal, qui ont bien voulu nous honorer

d'une sollicitude toute particulière, ont droit à nos meilleurs remerciements. L'année que nous avons passée ^{comme externe} dans leur service laissera avec elle dans notre esprit un souve¬

nir bien vif, ^{nous nous} rappellerons toujours ces maîtres dont l'amabilité n'a d'égale que le talent.

Nous nesaurions oublier les médecins qui, outre lavive sym¬

pathie dont ils nous ont entouré, n'ont cessé de nous faire profi-

— 12 -

terauprès des

malades de leurs excellents conseils. Nous saisis¬

sons cette occasion pour les

remercier publiquement.

Faisantune thèsede clinique, nous avons

voulu nous entourer

de l'autorité des praticiens que

cette question intéressait.

MM. les professeurs

Démons et Boursier, dont 1a, connaissance

en matière de

gynécologie est hors de conteste, nous ont fait un

bienveillant accueil et ont mis avec

empressement à notre dis¬

position des

observations et des documents intéressants, nous

leur en témoignons une

vive gratitude.

M. le professeur

Démons

nous a

fait le très grand honneur

d'accepter la

présidence de notre thèse. Nous 11e saurions com¬

ment le remercier, si, à suivre ses

brillantes cliniques chirurgi¬

cales, nous n'avions

appris

à

apprécier la bonté et la générosité

de soncaractère. Avant d'entrer dans

l'exposition de

ce

travail

pour lequel

il

nous a

fourni,

par son

chef de clinique M. Verde¬

let et son interne M. Bouvier, la

collaboration de nombreuses

idées personnelles, nous

lui adressons l'expression de notre pro¬

fond dévouement.

DANS

LES FIBROMES UTÉRINS

CHEZ LES SUJETS ATTEINTS

D'AEEECTIONS CARDIAQUES

INTRODUCTION

\

« Sublata causatollilur effeclus ». Enlever

la

cause pour sup¬

primer l'effet, telle élait, ^en

résumé, la conduite tenue

par

la

majorité des praticiens,

lorsqu'ils

se

trouvaient

en

présence d'un

fibrome utérin, quelles que fussent

les manifestations qui

pou¬

vaient l'accompagner. Sans vouloir

dicter

une

conduite absolue,

il nous a paruintéressantde

rechercher les relations qui peuvent

exister entre les fibromes utérins et les affections cardiaques

d'une part, et lessuites que peutamener une

intervention, lors¬

qu'on se trouve en présence de ces deux

maladies réunies d'au¬

tre part.

Laissant absolument de côté dans notre travail les relations qui pourraient exister entre les

affections cardiaques et des

lésions rénales ou un utérus gravide, nous tenons dès

le début

à préciser nettement que nous n'avons

jamais

eu en vue que

les

affections cardiaques ayant des relations

directes

avec

les fibro¬

mesutérins.

— 14 —

Sans ^nous étendre longuement ^sur l'historique, nous ^avons surtout cherché àétablir aussi nettement que possible l'étiolo- gie et la symptomatologie de ces deux affections. L'anatomie pathologique, chose encore assez obscure, nous apermis, avec le pronostic et le diagnostic, d'indiquer dans un chapitre,le

traitement que nous avons cru être la conduiteà suivre pour le chirurgien.

Nous tenons à déclarer, avant d'entrer dans l'étude de notre

sujet, ^{que nous} n'avons pas eu l'intention de faire une œuvre

didactique. Débutantdans la carrière médicale, c'eût été sottise et prétention de notrepart. La plupart des idées que nous émet¬

trons ne nous sont personnelles que par la faveur qu'elles ont

rencontrée auprès de nous. C'est en effet dans la lecture de

Sébileau, en France; d'Hofmeier, de Strassmann et Lehmann en

Allemagne, que nous avons trouvé une partie des matériaux de

ce travail. Puisse-t-il dans sa concision donner l'éveil au chirur¬

gien et favoriser l'apparition d'études plus sérieuses et plus

autorisées que lanôtre.

HISTORIQUE

PopoIF Fabricius Hernès et d'autres auteurs n'admettaient

aucune relation étroite entre les affections cardiaques et les

grosses tumeurs du bassin. Depuis les travaux de ces auteurs, de nombreux mémoires ont été publiés tendant, au contraire, à prouver l'existence de liens intimes entre ces tumeurs, notam¬

mentles fibromes utérins, et le système vasculaire, particulière¬

ment le cœur.

Il nous a paru intéressant de rapporter ici vingt-neufobser¬

vations, dont un certain nombre sont publiées, d'autres iné¬

dites. Elles serviront, ^nous l'espérons, de documents ^aux chi¬

rurgiens qui se trouvent appelés à discuter cette question si

ardue « de l'intervention dans les fibromes utérins chez les

sujets atteints de troubles cardiaques ».

Déjà, des travaux analogues et très approfondis ont été faits

sur l'histoire des accidentsgravido-cardiaques ; comme nous le disons dans notre introduction, nous n'en parlerons pas ici, ^ce sujet nous entraînerait trop loin, et cependant nousne pouvons

nous empêcher de penser qu'il y a probablement des rapports étroits au point de vue de leuraction surlecœur,entreunutérus gravide et un utérus myomateux.

Tous les cliniciens, et particulièrement ceux qui se sont occu¬

pés de gynécologie, avaientconstaté la présence d'accidents^car¬

diaques chez les femmes porteurs de fibromes. Ilsenavaientfait des troubles « sympathiques ».

H y avait, disaient-ils, un lien (I) «au moyen duquel unemo-

(1) Adelon,Dictionn. en30vol., art.Sympathie.

— 16 —

» dification survient dans un ou plusieurs organes éloignés à la

» suite de l'impression reçue par un autre ».

C'est avec les progrès de la physiologieque

l'expérimentation,

devenue plus rigoureuse, a permis

de résoudre,

en

grande

^par¬

tie du moins, ^ceproblème.

EnFrance,cefurentGangolpheetFabre qui firent lespremières

études à ce sujet. Plus tard, Potain et François Franck

donnè¬

rent des explications plus nettes. M. Tessier

(de Lyon)

rapporte

des faitsd'asvstolieutérine etinspire une thèse sur ce sujetà un de ses élèves, M. Morel. D'autre part, Fabre (de Marseille) rap¬

pelle, dans ses leçons sur les dilatations du ^cœur

droit, quelle

est l'action de l'utérus sur la dilatation de cette même partie du

cœur. Déjà, il discerne les troubles cardiaquesconsistant^en sim¬

ples palpitations, de ceux qui accompagnent la dilatation géné¬

rale du cœur. Il rapporte un cas dans lequel il eut des craintes d'endocardite, alors qu'il s'agissait de phénomènes cardiaques,

consécutifs à un fibrome.

Signalons en 1890 la thèse de M"8 Marie Roussel sur les trou¬

bles sympathiques du cœur dansles maladies de l'utérus, thèse inaugurale soutenue devant la Faculté de médecine de Paris.

En France, parmi les travaux parus à ce sujet, signalons

encore un travail des plus intéressants, dans lequel nous trou¬

vons une série d'observations, oùle cœur se trouve étudié d'une façon toute particulière. C'est l'articlede Sébileau paru dans la

Revue de chirurgie, 1888, sous le titre : « Le cœuret lesgrosses tumeurs de l'abdomen ».

En Allemagne, Fehling etHofmeier trouvaient une connexion

des plus intimes entre les affections cardiaques et les myomes;

ils en ont établi des statistiques des plus intéressantes.

Hofmeier nous rapporte deux cas dans lesquels les malades

sont morts, sans opération, atteints en même temps que d'un fibrome, de dégénérescence graisseuse des muscles ducœur, et cinq cas de morts après l'opération à des intervalles différents.

Cescinq derniersavaient leur fibromecompliqué d'une atrophie

brune du cœur.

Dovver (1884) signale une malade ayant présenté des phéno-

mènes cardiaques produits sous l'effet d'une

modification de la

mitrale et morte subitement sans avoir été opérée de son fibrome. A l'autopsie, on constata une atrophie du

muscle

car¬

diaque sansmodification

des valvules.

Fehling (1887) signale de graves symptômes

cardiaques chez

desmyomateux et rapporte deux cas de mort avant

l'opération.

Il ^en conclut à l'intervention immédiate dès le premier ^symp¬

tôme cardiaque.

Rose à son tourincrimine les troublescardiaques dans les ^cas

d'insuccès opératoire à la suite d'une hystérectomie,

mais il

^va plus loin.Ces troubles du cœuront,

dit-il,

pour

point de départ

l'affection utérine; c'estellequiles engendre.Voici d'ailleursses propres termes.

« Est-ce qu'une tumeur abdominale n'amèneraitpas

la

mort

» par troubles respiratoires ou circulatoires, si on

n'en fait

pas

» l'ablation? Est-ce par l'effet du hasard que

Mllc

lv... avait ^une

» dilatation du cœur droit, _que M"e F... avait une dilatation et

» une atrophie du ventricule droit, et que, dans ces

deux

cas,

» la mort est survenue brusquement à la suite de l'opération,

» par asphyxie et sans œdème

pulmonaire? Pour

nous tous

qui

» avons assisté à ces autopsies, il est impossible de trouver une

» autre cause que la tumeur utérine pour expliquer le dévelop-

» peinent de cette affection cardiaque ».

Landau (1889) rapporte deux cas de

décès de

myomateux

attribuables ^aux troubles cardiaques.

Léopold (1890) attribue à l'anémie les fâcheux résultats dans quelques interventions d'hystérectomie pour fibromes.

Meyer (1893) signale ^comme cause d'insuccès, dans l'opéra¬

tion des fibromes, l'atrophie brune et le shock occasionné par le chloroforme agissant sur des cœurs affaiblis.

Enfin, deux auteurs allemands, Strassmann et Lehmann, auxquels nous devons de précieux renseignements sur cet

his¬

torique de la question en Allemagne, nous ont donné, ^{avec une}

nouvelle théorie sur la formation de ces troubles cardiaques,

des notions assez précisessur leslésions ducœur qui les accom¬

pagnent,tant macroscopiques qu'histologiques. Enfin, euxaussi,

Clavé 2

— 18 —

ils ont dicté au chirurgien la conduite à suivre, nous y revien¬

drons [dus loin.

Signalons maintenant des observations plus récentes : Edelbolh (1893), American Journal ofobsletric.

Lanelongue et Faguet, Congrès de gynécologie de Bordeaux.

Nélalon, Semaine médicale, 1897.

Démons et Verdelet, Congrès de gynécologie de Marseille.

Cauchois, Semainegynécologique, 1900.

Chavannaz, Revue gynécologique, Bordeaux, mars 1900.

Nous ^avons encore trouvé de précieux renseignements dans

une leçon faite par M. le D' Verdelet, chef de clinique chirur¬

gicale à la Faculté de médecine de Bordeaux, août 1899, leçon inspirée ^par M. le professeur Dénions qui avait bien voulu lui

donner la parole en sa salle de clinique. Le sujet en était :

« De quelques contre-indications de I'hystérectomie dans les

fibromes de l'utérus ».

Nous avons encore tenu à rassembler quelques observations

inédites venant des services de MM. les professeurs Démons et Boursier et de M. le Dp Dubourg.

ÉTIOLOGIE — PATHOGÉNIE

Les troubles cardiaques survenant chez des malades

atteints

de fibromes sont extrêmement fréquents, à tel point que MM. Strassmann et Lehmann _{ont pu}constaterdans le service de

M. Guserow, sur 71 malades atteints de fibromes, 40,8 p. 100

d'entre elles présentant une lésion anatomique

du

cœur,

géné¬

ralement ^une myocardite.

Comment expliquer alors le silence à peu près

complet des

chirurgiens dans les traités classiques?

Nous devons cependant reconnaître que si dans un

certain

nombre de cas ils se traduisent _par des troubles apparents,

dans d'autres, au contraire, ils restent à l'état latent, et ce n'est qu'après une fatigue, après une

intervention,

que

viennent

se

montrer les phénomènes d'asystolie.

Dans d'autres

encore,

l'au¬

topsie seule nous révèle des lésions

du

cœur ne se

traduisant

par aucun phénomène, niavant, ni après

l'opération. C'est ainsi

que nous n'en voulons prendre pour exemple que

l'observation

que l'on va lire :

Observation I

Sébileau,Salpêlrière,serviceTerrillon.

Myomeutérin.

Marguerite C .., femme Y...,42 ans, malade depuisdeuxans, a eu

la variole il y a vingt ans.

Porte un myome volumineux dépassantl'ombilic de quelquescen¬

timètres enclavé dans le petit bassin, comprimant la vessie et les

branches du plexus lombaire. OEdème des membresinférieurs. Le

— 20 -

poulsfémoral est moins fort à

droite. Douleurs intenses revenant

chaquejour sous forme de crises et

empêchant tout travail. La

malade, amaigrie,n'est pointanémiée.

Opération de Battey. La malade va

bien pendant cinq jours, le

sixième elle est prise d'un délire que rien n'atténue avec

élévation

thermiquepeu considérable, sauf avant lamort et

succombe le hui¬

tièmejour.Congestionpulmonaire généralisée et

intense (râles

sous- crépitants),pouls rapide et régulier.

Cliniquement l'auscultation du cœur avant et après

1 opération

n'avait indiqué aucun trouble fonctionnel. Al'autopsie ^noustrouvons

un cœurvolumineux, non hypertrophié, avec le ventricule gauche

large et dilaté. L'épreuve classique de l'eau démontre une

insuffi¬

sance manifeste de la valvule mitraie. Pas d'altération organique de

l'endocarde. Poumons très congestionnés àlabase, reins normaux en apparence, sauf une congestion, rien au cerveau.

Y a-t-il des fibromes qui prédisposent plus que

d'autres les

malades à avoir destroubles cardiaques? Levolume du ^myome

utérin joue-t-il un grand rôle dans

l'apparition

de ces

phéno¬

mènes cardiaques?

Si nousconsultons nos observations, nous ue trouvons nulle partsignalé le volume excessif de la tumeur

fibreuse. Par

contre,

tous les sujets nerveux porteurs de myomes nous paraissent

tout particulièrement disposés à avoir des troubles du côté

du

cœur. Nous laissons, bien entendu de côté ici, comme causes

prédisposantes de ces phénomènes cardiaques, les

affections de

l'endocarde ou du myocarde engendrées par une affection tout

autre que celle qui nous occupe dans ce travail.

Noustrouvons cependant dans nos observationset nous signa¬

lons un cas dans lequel la malade était atteinte d'une affection

de la mitrale consécutive à ^un accès de rhumatisme aigu. Ce

n'est pas, en effet, que le chirurgien ait à négliger de pareils phénomènes chez ^une malade qu'il a l'intention d'opérer; nous reviendrons du reste sur ce sujet au chapitre du traitement. A

ce moment, nous aurons à distinguer les myomes accompagnés

d une affection valvulairc, dueà unemaladie étrangère, deceux

— 21 ^-

qui

s'accompagnent de troubles cardiaques (palpitations simples,

troubles anémiques, lésions

de mvocardite dues à la tumeur

utérine).

Nous n'ignoronspas que

certains auteurs ont voulu voir, dans

le degréde

vascularisation du fibrome,

une

forme prédisposante

aux troubles cardiaques. D'autres,

tels

que

Strassmann et Leh-

manïi, ont fait jouer un rôle à

l'artério-sclérose, d autres enfin à

la position du

fibrome qui,

par ses

rapports, comprime plus ou

moins les gros vaisseaux de

l'abdomen. De cette discussion, il

semble résulter _que, s'il y a des

fibromes qui prédisposent les

malades aux troubles cardiaques, le plus souvent ce

sont les

malades eux-mêmes qui s'y trouvent

prédisposés

par

leur tem¬

pérament nerveux et par

l'artério-sclérose.

Quelles sont donc les causes que

l'on peut surtout invoquer

dans l'apparition de ces

troubles du cœur?

Les bémorrbagies qui accompagnent

le fibrome utérin,

hémorrliagics parfois très

abondantes, inénorrhègies d'abord,

puis

métrorrhagies, ont tout d'abord été mises en cause. Par leur

abondance, par leur longue

durée,

par

leurs fréquentes répéti¬

tions, elles deviennent l'objet

d'un épuisement complet chez

notre malade. Le cœur lui-même n'est passans êtreinfluencé,

il

estmal nourri et dégénère. Certains auteurs ont

signalé

son hypertrophie, d'autres ont

accusé

son

atrophie

ou sa

dégéné¬

rescence graisseuse; pour nous,

c'est à l'anémie

que

plus d'un

chirurgiendoit la cause de son

insuccès dans nombre d'hysté-

rectomies pour fibrome.

Ladouleur h son tour influe sur la régularité des

contractions

du _cœur; elle a été invoquée par

Kranlzel, Curschmann qui lui

ont faitjouer un grand rôle dans

l'arythmie chez les sujets

por¬

teurs defibromes.

La pression du myome sur

le plexus sympathique peut égale¬

ment déterminer une modification dans la régularité et la fré¬

quence descontractions cardiaques.

De même, la pression

sur

le

système vasculairejoue-t-elle un

rôle néfaste

sur

le

cœur

? Si,

en effet, comme nous le fait remarquerSébileau,

l'augmentation

de la pression sur un

point quelconque de l'appareil vasculaire

exerce son action derrière elle ^sur le ^cœur. Pourquoi dans ces cas, qui sont comparables sinon identiques, observe-t-on ici l'hypertrophie, la dilatation? Pourquoiavons-nousici de l'aryth¬

mie, des palpitations, de la myocardite, là ^un rétrécissement ou

une insuffisance de la valvule mitrale ? Iln'y a pèut-être pas une distinction aussi tranchée que le veut Sébileau; un cœur hyper¬

trophié finità un moment donnépar se laisser dilater et sesori¬

fices devenir trop larges.

Une autre objection aété faite à cettethéoriepurement méca¬

nique de la compression exercée par une grosse tumeur de

l'abdomen. Le cœur nes'accommode-t-il pastrès rapidementà la

croissance de l'utérus dans la grossesse? Pourquoi dans l'utérus myomateux se laisserait-il vaincre, alors que dans le premier

cas les troubles de la circulation sont en réalité peu accentués?

A cela nous répondons tout d'abord que la compression pro¬

duite par un utérus gravide est en général de moindre durée et

beaucoup plus régulière, mais^nous reconnaissonstout de môme

que cette dernière objection adressée à la théorie mécanique

n'est peutêtre pas sans valeur.

Sitous les fibromes se développaient au point de refouler le diaphragme etde diminuer la cavité thoracique, la théorie du

volume du myome serait indiscutable, mais comme souventl'on

se trouve ^en présence de fibromes peu volumineux amenant des

désastres graves tant dans le système circulatoire que dans l'état général, il ^nous faut recourir à d'autres explications.

Laissons-nous guider par Sébileau et distinguons avec lui la

dilatation etl'hypertrophie portant sur le cœur gauche, de celle qui frappe le cœur droit.

Si le cœur gauche s'hypertrophie, c'est qu'il fournit « un sur¬

croitde travail » et cesurcroitlui-mêmenesaurait provenir que d'une augmentation de la tension vasculaire. Gomment se pro¬

duit cette dernière ? Plusieurs hypothèses ont été données à ce

sujet :

10 Lacompression directe desvaisseaux abdominaux _{que nous}

venons d'examiner et sur laquelle nous n'insisterons pas davan¬

tage;

— 23 -

2° D'autre part, un myome, par sa

présence,

par

celle des

vaisseaux volumineux qui parcourent sa surface,

augmente la

pression clans

la circulation abdominale, élargit

^par

suite

en

même temps le champ

circulatoire

;

3° Le spasme des capillaires

généraux peut lui aussi jouer

un

rôle important. A côté de toutes ces causes

qui retentissent

sur

le^cœurgauche il en est deuxautresnon

moins importantes,

nous

avons nommé l'altération du sang et les lésions de l'appareil rénal;

Ce n'est pas ici le lieu

d'étudier la question de l'albumine

dans les fibromes. Signalées par Hubert en 1873,par Hue

1875,

par Pozzi 1884, elle a été plus

récemment étudiée dans la thèse

d'un de nos camarades, M. Hubert (Bordeaux, 1899) sous la di¬

rection de M. le professeur

Boursier. On connaît aujourd'hui

exactement non seulement la fréquence de l'albumine,

mais

en¬

core les fâcheux résultats _que donneen

pareil

cas

l'intervention

chirurgicale. Signalons sans y

insister davantage les observa¬

tions de MM. Doyen (l), Segond, Routier,

les professeurs Lane-

longue et Boursier, M. le docteur

Fraikin, M. le professeur

Démons, etc., etc. Ce n'est pas ici le lieu de discuter

l'influence

de la néphritechronique surlecœur

gauche. Nous

nous

conten¬

terons de la signaler,commeétantunedescauses

prédisposantes

aux altérations du cœur gauche. Que, d'ailleurs, on jette un coup d'œil sur nos observations, eton verra

la présence de l'al¬

bumine chez nos malades signalée dans quatre d'entre elles.

Le cœurdroit peut s'altérer

consécutivement

aux

troubles du

cœurgauche.Dansquelques cas, ces

altérations

sont

primitives

; qu'on nous permette de nenous arrêterque sur

celles-là. Elles

peuvent reconnaître comme origine

soit la contraction réflexe

des artérioles pulmonaires, soit ^encore,

d'après la théorie méca¬

nique, la gêne de la circulation

pulmonaire

par

compression du

diaphragme. Nous nous sommes assez arrêté sur cette

dernière

(i)Doyen,^Sociétédechirurgie,1893; Segond, Semaine médicale, 1898; Routier,

Semainemédicale, 1898; Lanelongue, Congrès de Bordeaux, 1899; Fraikin, Société d'anatomie,Bordeaux, 1897,etc. etc.

•pour ne vouloiren

parler davantage. Quant à la première, qu'on

nous permette de rapporter

ici la théorie réflexe du professeur

Potain :

« Un réflexe parti de l'utérus vient

commander

par

voie

^een-

» tripète sur un point quelconque

des

centres nerveux,

qui

se

» transmettrait aux artérioles _par voie centrifuge; de là ^une

» contraction deces artérioles,^uneexagération de pression dans

» la petite circulation et un excès de

travail

pour

le

cœur

qui

» succombe ».

PourMorel(de Lyon),cette exagération de la tension artérielle

pour le cas qui nous occupe, se traduirait probablement au niveau du poumon.

D'après Bidon, cette dilatation du ^cœur droit se trouverait

dansles maladies utéro-ovariennes au moins aussi souvent que dans les maladies de foie,et si l'onne trouve _pas dans la science

d'observations plus nombreuses, c'est uniquement dû à ce fait

que l'attention des auteurs n'a pas été attirée de ^ce côté. La

théorie réflexe nous sembledonc mériterune certaine attention,

car elle doitjouer un rôledans la production des affections car¬

diaques.

Enfin, signalons une théorie de Voskressensky (de Kiew) que

nous trouvons relatéedans YàSemciine médicale,1899,à laquelle

du reste nous n'attachons pas une importance démesurée. Pour lui, le fibrome de l'utérus doit être considéré cliniquement

comme une tumeur maligne, puisqu'il s'accompagne presque

toujours d'un développement exagéré du système veineux, d'un épaississement des parois artérielles et enfin de la production

d'une affection cardiaque.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Ecrire l'anatomie pathologique

des lésions cardiaques

au

cours des fibromes utérins n'est pas chose

aisée. Partout, tant

dans nos observations que dans celles que nous

trouvons rela¬

tées dans les différentsjournaux

gynécologiques,

nous

trouvons

toujours signalées les

lésions macroscopiques qui accompagnent

les myomes del'utérus.

Mais lorsqu'il s'agit de faire et d'écrire

l'étude histologique de ces mêmes

lésions,

nous

sommes dans

l'obligation d'appeler à

notre

secours

les auteurs allemands,

comme Hofmeier, Strassmann et

Lehmann, et de faire notre

étude d'après leurs travaux.

Partout, en effet, nous avons

rencontré signalés les troubles

cardiaques dus à

l'anémie, partout également l'hypertrophie et

surtout la dilatation du cœur droit et gauche avec ousans

insuf¬

fisance des orifices mitral et tricuspidien.

Laissons de côté les lésions macroscopiques

signalées

par

les divers auteurs et jetons un coup

d'œil

sur nos

observations.

Nous y voyons constatées

des altérations portant sur le myo¬

carde dans dix de nos observations; dans sept autres, ^nous

trouvons des lésions orificielles,

l'hypertrophie

se trouve

signa¬

lée plusieursfois.

Quant

à

la dilatation, mal étudiée au point de

vue clinique, elle se trouve

simplement signalée dans les autop¬

sies. A côté de ces diverses lésions, nous rencontrons

des trou¬

bles qui, à notre avis,

dépendraient plutôt de l'innervation ou

de l'anémie. Dans le premier cas, nous

voulons parler des palpi¬

tations, de l'arythmie que nous trouvons

signalée neuf fois,

sans lésionanatomique accusée;

dans le second

cas,nous avons

en vue les troubles anémiques quise

présentent sept fois et qui,

en réalité, doivent avoir une

fréquence bien plus importante,

étant données les héniorrhagies qui accompagnent les fibromes

de l'utérus.

Nous avons eu l'heureuse fortune de recueillir neuf observa¬

tions dans lesquelles l'autopsie ^a été faite, mais si nous voulons arriver à connaître la nature des lésions histologiques et princi¬

palement de celles du myocarde, nous sommes obligé de céder

la parole à Hofmeier, Strassmann et Lehmann et aux auteurs allemands qui ont étudié cette question, Fehling, Dower, etc.

Nous trouvons signalées la dégénérescence _graisseuse et

l'atrophie brune. Dans plusieurs nécropsics du ^cœur, nous disent Strassmann et Lehmann, nous avons constaté, sur un certain nombre de préparations traitées _par l'acide osmique et la liqueur de Flemming, différentes phases de dégénérescence

se produisant autour des pôles des cellules et des noyaux des

fibres. De petits corps pigmenlaires bruns occupaient la cellule

et la fibrejusqu'à provoquer un obscurcissement complet de la

cellule ou la disparition de la fibre.

Souvent, ils ont trouvé de_grosses granulations dépeintes par

Erliclï, et dont la présenceaété affirméepar Ilomberg. Tous ces auteurs d'ailleurs les ont considérées comme des stigmates de dégénérescence.

Par contre, ils n'ont point vu ces granulations interstitielles étendues, ni les callosités décrites _par l'école de Curschmann, aprèslesmaladiesinfectieuses(dolhiénentérie,scarlatine, variole, etc., etc.).

Ladégénérescence _{graisseuse et} l'atrophie brune furent ren¬

contrées non seulement dans le myocarde, mais encore dans les éléments musculaires des grosvaisseaux de l'organisme,notam¬

ment dans les artères iliaques. Ajoutons enfin, _que plus d'un

auteur allemand a signalé la présence de l'altération des vais¬

seauxcoronaires ducœur.Maisaveceux, nousreconnaissons_que cette altération, toujours primitive, coexistait avec une artério¬

sclérose généralisée.

Allant plus loin, Strassmann et Lehmann les premiers ont rangé dans ledomaine _pur de l'artério-sclérosecesmodifications

cardiaques que nous venons de signaler.

SYMPTOMATOLOGIE

Quels sontdonc les symptômes qui pourront ^nous

faire

sup¬

poser l'existence d'une

affection cardiaque chez

une

malade

atteinte de fibrome de l'utérus?

Dans quelquescas,le seul

interrogatoire éveillera notre atten¬

tion. L'histoire de la malade nous révélera chez elle l'existence

antérieure d'une crise rhumatismale poli-articulaire aiguë

sui¬

vie de manifestations cardiaques, et alors notre attention sera

fatalementportéedu côté ducœur.

Dans d'autres circonstances, nous apprendrons que le sujet porteur d'un fibrome s'essouffle

rapidement après

une

marche

rapide, après une ascension élevée, à

la suite d'un exercice

violent quel qu'il soit. Ce n'est point ^que

de pareils symptômes

puissent nous permettre de nous faire une

idée

exacte sur

la

nature des troubles que présente la malade.

Un sujet épuisé

parde longues hémorrhagies peutêtre

essoufflé,

peut

avoir des

palpitations, mais une malade qui présente ces

troubles fonc¬

tionnels peut avoir une altération,

soit du myocarde, soit des

orifices valvulaires.

Et alors nous nous trouvons dans la nécessité de procéder à

un examen physique. Nous n'ignorons pas que

dans quelques

cas les résultats de cette observation seront plutôt négatifs.

Chez maintes malades, en effet, se plaignant de palpitations,

l'auscultation ne fournira aucun renseignement. Nous n'en vou¬

lons _pour preuve que l'observation ^{que nous} avons

relatée plus

haut, dans laquelle nous trouvons que

l'auscultation du

cœur, soigneusement pratiquée par

Sébileau, n'avait révélé

aucun

trouble ni avant, ni après l'opération. Du reste, ce

fait

ne nous

étonneraguère, si nous songeons aux

troubles

nerveux

multi-

pies et variés qui se montrent chez les femmes atteintes d'affec¬

tions utéro-ovariennes, entre autres de fibromes utérins volu¬

mineux.

Les palpitations, phénomènes exclusivement subjectifs, peu¬

vent passer inaperçues, malgré un examen des plus approfondi

de la région précordiale. Reconnaissons cependant leur impor¬

tance, car elles rappellent ^au chirurgien qu'il doit, de la façon

la plus attentive, examiner le cœur dans les nombreuses altéra¬

tionsqu'il peut présenter.

Plus d'une fois, dans cet examen laborieux et attentif, nous pourrons trouver des lésions du côté du myocarde, des bruits

de souffles anémiques, même valvulaires.

Le myocarde nous paraît avoirsouventété accusé de faiblesse

ou d'arythmie. Les bruits du cœur sont manifestement affaiblis, phénomène qui n'a nullement lieu de nous étonner, ^vu la fré¬

quence et la longue durée des hémorrhagies. Le ralentissement

des bruits du cœur ou bradiccardie a bien été signalé par plu¬

sieurs auteurs, mais nous ne le trouvons nulle part dans nos observations relaté d'une manière toute spéciale.

Beaucoup plus fréquente est l'accélération des bruits du cœur, accélération qui figure bien dans le cadre du nervosisme où sont

plongées bon nombre de malades atteintes de fibrome. Un fait

plus importantpeut-êtreestle désordre dans les bruits du cœur, le rythme est modifié. Il ^se produit une véritable claudication

dans la perception des bruits ^normaux. En vain l'oreille attend la résonnance de bruits qui sont momentanément interrompus.

Ceux-ci se manifestent précipitamment, se répètent pour s'inter¬

rompre encore et reparaître de nouveauaccélérés comme tout à 1 heure. C'est une véritable arythmie.

On nous pardonnera d'avoir si longuement insisté sur ces

intermittences du _{cœur, car,} à notreavis, ellesjouent un grand

rôle dans la pathologie cardiaquedes fibromes. Signaléesquatre

fois dansnos observations, ellesont été l'objet de deux véritables

succès chirurgicaux que nous rapporterons plus loin et qui font

1 objet des intéressantes observations de MM. Cauchois et Cha-

vannaz.

__ 20

À côté de^cestroubles tenant au

myocarde,

nous

avons signalé

la présence

des souffles et là

nous

devons avouer que nous nous

sommes trouvé un peu

embarrassé

en

présence du récit des

auteurs à qui nous empruntons

la majorité de nos observations.

Dans ^un certain nombre de cas (6) nous avons

cependant cru

pouvoir

estimer qu'il s'agissait de véritables lésions orilicielles ;

l'autopsie d'ailleurs est

alors

venue

à notre aide tandis que dans

d'autres nous nous sommes demandé

s'il

^ne

s'agissait pas de

souffles anémiques.

Sans vouloir ici élever aucune critique,

qu'on

nous

permette

d'exprimer le

désir de voir dans des observations ultérieures don¬

nerdes renseignementsplus

précis

sur

la production du souffle,

sur le siège de son

intensité maxima et enfin

sur

la propagation

et l'irradiation de ce souffle.

Les auteurs allemands ontlonguement

insisté

sur

la dilatation

des cavitésdroite etgaucheducœur ;

maintes fois, ils ont signalé

les insuffisances qui peuvent en

résulter et notamment l'insuffi¬

sance mitrale. Dans nosobservationsnous rencontrons

cette der¬

nière signalée trois fois,011 trouvera

également mentionnée dans

ces mêmes observations des souffles à la

pointe qui ont quelque

chance d'appartenirà des

lésions de l'orifice mitral. Le rétrécis¬

sement milral a été vérifié sur le cadavre par

Gripat chez

une

des malades dont nous rapportons

l'histoire, malade qui mourut

sans avoir subi d'opération.

Observation II

Gripat

U... Madeleine, 47ans, entrée àl'hôpital le 15

janvier.

Diagnostic : Corps fibreux

utérins dont quelques-uns interstitiels.

Rétrécissement mitral sans insuffisance. Traitement

médical.

Mortle 25 février.

Autopsie : Rétrécissementde

l'orifice mitral où l'on peut introduire

le petit doigt; la valvule mitrale est

partout indurée, elle présente

sur son étenduede nombreusesplaquesathéromateuses.

Les colon-