Des indications de l'amputation dans la gangrène des membres chez les diabétiques · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

année 1896-1897 M0 104

IDES

HDICÀTIOIS EE L'ÀIPDTÀTION

DANS LA

Gangrène des membres chez les Diabétiques

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenue

publiquement le 81 Juillet 1897

PAR

François-Louis BARAILLAUD

Né àDoix(Vendée),le 19 octobre 1869.

/ MM. demons professeur.... Président.

. , . ,

\

boursiep> professeur....i Examinateurs dela These: _princeteau agrégé Juges.

moure agrégé.

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur

les

diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI ^— PAUL CASSIGNOL

91 ^— RUE PORTE-DIJEAUX — 91 1897

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. PITRES Doyen.

PROFESSEURS

Professeui\s ho11oraives.

MM.

Physiologie JOLYET.

Hygiène LAYET.

Médecine légale MORAGHE.

Physique...

BERGONIÉ.

Chimie BLAREZ.

Histoire naturelle ... GU1LLAUD.

Pharmacie FIGUIER.

Matièremédicale.... de NABIAS.

Médecine expérimen¬

tale FERRÉ.

Clinique ophtalmolo¬

gique.. BADAL.

Clinique desmaladies chirurgicales des en¬

fants P1ÉCHAUD.

Clinique gynécologique BOURSIER.

AGRÉGÉS ^EA' EXERCICE :

section demédecine (Pathologie interneet Médecine légale.)

MM. MESNARD. | MM.

SABRAZÈS.

CASSAET. | Le DANTEC.

AUCHÉ. |

section de chirurgie et accouchements

YILLAR. I ^. , , \MM.

RIVIÈRE.

BINAUD. |

Accouchements..

.. CHAMBRERENT BRAQUEHAYE |

section des sciencesanatomiques et physiologiques

JMM. PRINCETEAU | Physiologie

MM. PACHON.

Anatomic | CANNIEU. | Histoirenaturelle BEILLE.

section dessciences physiques

Physique

MM. SIGALAS. | Pharmacie M. BARTHE.

ChimieetToxicologie

DENIGÈS.

|

COURS COMPIiÉMSîAFAIRKS :

Clinique interne desenfants ..

MM. MOUSSOLS.

Clinique desmaladies cutanées et

syphilitiques DUBREL'ILH.

Clinique desmaladies desvoies

urinaires POUSSON.

Maladies dularynx,des oreillesetdunez

MOURE.

Maladies mentales

RÉGIS.

Pathologie externe

DENLCE.

Accouchements LIV1 ERE.

Chimie DENIGES

Le Secrétaire dela Faculté: LEMA1RE.

MM. MICE.

AZAM

MM.

\ PICOT.

Clinique inteinc ^ PlXïiES

\ DEMONS.

Clinique externe

j

lANEeONGU Pathologie interne... DUPUY.

Pathologie et théra¬

peutique

générales.' YERGELV.

Thérapeutique

ARNOZAN.

Médecine opératoire. MASSE.

Clinique d'accouche¬

ments MOUSSOLS.

Anatomie pathologi¬

que

COYNE.

Anatomie BOUCHARD.

Anatomie générale et

histologie VIAULT.

Pathologie externe

Par délibération du 5 août1879, la Faculté aarrêté que les opinions émises dans les

Thesesquiluisontprésentéesdoivent êtreconsidérées comme propres

à leurs

auteurs,

et

qu'ellen'entend leurdonnerniapprobation ni

improbation.

Amon Président de Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR DEMONS

PROFESSEUR DE CLINIQUE CHIRURGICALE A LA FACULTÉ DE MÉDECINE

DE BORDEAUX

OFFICIER DE LA LÉGION D'HONNEUR

MEMBRE CORRESPONDANT DE L'ACADÉMIE DE MÉDECINE

OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

INTRODUCTION

Dansle cours de nos

études médicales, nous avons eu l'oc¬

casion de voir opérer

deux malades diabétiques atteints de

gangrène des membres. Les résultats heureux de l'interven¬

tion,jadispeu

espérés, nous ont donné l'idée de traiter le

sujet qui va nous

servir de thèse inaugurale.

L'opinion est

encore

admise, que les diabétiques sont des

malades

inopérables,

que

les gangrènes diabétiques sont

inévitablement suivies de

complications redoutables, de réci¬

dive dans la plaie.

Notre but est de montrer que la gangrène

des membres chez les

diabétiques, quelque sombre qu'en

soit le

pronostic, doit bénéficier des progrès de la chirurgie.

Avec le secours de

l'antisepsie, le chirurgien, devant un cas

de

gangrène diabétique, ne doit pas rester inactif, et abandon¬

ner à la nature lesoin

d'une guérison qu'il n'espère pas.

Dans un

premier chapitre, nous ferons une esquisse rapide

del'histoire de

l'intervention chirurgicale dans la gangrène

chez les diabétiques.

Nous

verrons

comment la découverte

de

l'antisepsie

a

modifié, du tout au tout, la thérapeutique

chez ces malades.

Un second chapitre sera

consacré à la pathogénie et à

l'étiologie de

la gangrène des membres chez les diabé¬

tiques.

Dans le troisième

chapitre,

nous

traiterons de la sympto-

matologie, de

la marche et du pronostic de cette gangrène,

abandonnéeà elle-même.

Deux observations

recueillies dans les services de M. le

professeur

Démons et de M. le Dr Dubourg, auxquelles nous

— 8 —

ajouterons quelques cas publiés dans les journaux de mé¬

decine, constitueront un quatrième chapitre.

Enfin,dans

lecinquième

etdernier

chapitre,

nousparlerons du traitement des gangrènes des membres chez les malades

diabétiques,

traitement _{que nous avons vu} donner de bons résultats et que nous savons suivi par des

chirurgiens

qui ont autorité dans la matière.

Nous n'avons _pas la prétention, dans notretravail, de tran¬

cher une question encore discutée. Notre prétention, plus modeste, estde réunir quelques faits,

quelques

idées. Nous

serons heureux si nous avons pu, parnosraisons, entraîner quelques timides, hésitant encore à suivre une voie que nous croyons plus avantageuse etplus profitable à de mal¬

heureux malades_{et que nos}devancierssecroyaientcontraints d'abandonner.

Au moment de quitter la Faculté _pour aborder une car¬

rière de nosjours si pénible, mais qui a su conserver son

prestige d'honorabilité et de haute valeur

scientifique,

qu'il

nous soit permis de

témoigner

notre reconnaissance à ceux

qui ont bien voulu nous en faciliter l'accès.

Nous sommesheureux de trouver ici l'occasion d'affirmer à nos amis M. Leps et G. Thinault, avocats au barreau de Poitiers, que jamais nous n'oublierons les

témoignages

consolants de sincère et affectueuse amitié dont ils n'ont cessé de nous entourer.

QueM.le professeuragrégé LeDantec, qui pendantlecours de nos études etmême à des moments plus malheureux ne nousa pasménagél'appui desaconstante

sollicitude,

reçoive ici l'assurance _{de notre} profonde gratitude.

Nous remercions égalementM. le Chefde

Clinique Bégouin,

auquel nousdevons l'idée de notre thèse

inaugurale,

pour les conseilsqu'il nousa prodiguésavec uneinfatigable bien¬

veillance.

M.leprofesseurDémonsabien vouluaccepter la présidence de notre thèse. Nous le remercions de l'honneur qu'il nous fait etnousl'assurons_{de notre} respectueusereconnaissance.

CHAPITRE PREMIER

HISTORIQUE

Sans en connaître la pathogénie, les Anciens avaient déjà

été frappés cle certaines formes spécialement funestes de

gangrènes.

Il ^nous est permis de croire ^que souvent ils eurent affaire à des gangrènes chez des diabétiques. Aussi trouve-t-on chez eux, nettement formulées, les règles de l'intervention. Hippocrate, dans les gangrènes des membres, conseille d'amputer au-dessous du sillon d'élimination.

Celse,au contraire, veutque l'on coupedans les tissussains.

Fabrice de Helden rejette absolument toute intervention dans les parties mortes. Quesnay ne recommande que les scarifications ayant pour résultat,

ajoute-t-il

: « De

faciliter

la

séparation

des parties mortes d'avec les parties vives, si la gangrèneest limitée; amputer, dans

le

cas contraire, oùelle

a envahi tout un membre. »

Les relations de la gnngrène avecle diabète et les accidents chirurgicaux dont cette diathèse peut être ^la cause, ne furent guère connus avant 1852. A cette époque, dans un rapport documenté, Marchai de Cnlvi les signala à l'Acadé¬

mie. En 1864, il compléta son œuvre par ses Recherches ^sur

les accidents

diabétiques

et

Essai d'une théorie générale

sur le diabète. Avant lui, Franck, Carmicliaël, Ilogdkin avaient noté la coïncidence de la gangrène et du diabète sans y voir

— 10 ^—

davantage

qu'une coïncidence malheureuse. On confondait généralement les gangrènes

diabétiques

avec la gangrène sénile, dont elles offrent beaucoup de caractères. Musset (de

Sainte-Terre),

un despremiers, confirma les idées de Mar¬

chai. Un de ses malades, dont l'observation est reproduite plus loin,

opéré

par lui pour gangrène, fut atteint l'année

suivante d'accidents identiques dans l'autre membre.Musset

avait eu connaissance du rapport de Marchai de Calvi. Cette récidive éveilla ^en lui l'idée de l'existence possible du diabète

chez son malade. L'analyse des urines confirma ses soup¬

çons.

Marchai, qui appelait le diabète « diathèse phlogoso-gan- gréneuse », disait que le sucre, en circulant dans les tissus, créeun état,unedisposition spécialede l'organisme avecdes

manifestations ou affections locales toujours empreintes du

même cachet. Le sucre est une cause de diminution de la réaction telle, que des accidents, bénins par eux-mêmes, prennent chez les diabétiques une intensitéparticulièrement aggravante.

Depuis lors, la gangrène diabétique fut étudiée et connue.

Dionis des Carrières, Dupuy de Fronsac, Favrot, Leudet

publièrent

des faits*de plus en plus confirmants. Mais, en même temps, on remarquait le pronostic spécialement som¬

bre de cette affection etl'insuccès habituel de l'intervention chirurgicale. Persuadés de leur impuissance, frappés de ces tristes résultats, les chirurgiens accentuèrent deplusenplus

leurs tendances à une thérapeutique d'expectation, laissant

à la nature, àl'organisme reconstitué, le soin de tout répa¬

rer. Quelques-uns même se

prononcèrent

contre toute inter¬

vention armée. La récidive des accidents, l'aggravation de l'état général, le réveil possible de

la diathèse après

l'opéra¬

tion autorisaient en effet cette conduite. Ne voyait-on pas, presque

fatalement,

un phlegmon, un

anthrax, chez

un

diabétique, progressermalgré les incisions, les débridements

et les cautérisations. Les exemples n'étaient pas rares de malades opérés pour une

gangrène

d'un

orteil, auxquels

il

— il ^—

fallait successivement enlever un métatarsien, faire un

Choppart, amputer

la jambe et enfin la cuisse. En 1862. Lan-

clouzy

Q) citait le

cas

de trois hommes vigoureux, morts

après de simples

écorchures.

«Les

diabétiques, disait-il, sont

de véritables noli ^me

tangere\ il faut attacher chez

eux

la

plus grande importance

à la plus insignifiante écorchure.

» En 1866, Verneuil

(2), à l'Académie de chirurgie, signalait

la fréquence et la

gravité des anthrax, furoncles et phleg¬

monschez les diabétiques. Il

ajoutait

: «

J'ai refusé d'amputer

les malades où cette indication était posée. J'ai, en

effet,

re¬

marqué queles

incisions

que

j'ai pratiquées ont toujours

été suivies d'une perte de sang

relativement énorme, et

que, toujours

aussi, l'état du malade avait été fâcheusement

aggravé à

la suite de cette spoliation involontaire

».

Il se

rappelle

avoir amputé dans trois

cas,

qu'il prit

pour

de la

pourriture

d'hôpital et qu'aujourd'hui il croit être des gan¬

grènes diabétiques. Ses

malades sont morts, il

accuse

le

diabète.

Quelques

chirurgiens cependant

se

refusèrent à cette

méthode trop

absolue. Tout

en

reconnaissant la gravité apportée

par

la présence du

sucre

à tous les accidents

inflammatoires, ilsne voulurent pas se

reconnaître désar¬

més. Legouest

(3) conseille les incisions et les débridements

sur les escharres. Trélat

(4) reconnaît

que

le

sucre

apporte

une indication nouvelle, celle du traitement

antidiabétique,

maisnedoit_pas

contre-indiquer toute intervention. LarreyQ)

va plus loin et

admet l'amputation, mais seulement dans le

casde gangrène

limitée.

Néanmoins, ces chirurgiens,

si éminents, demeuraient

timides et n'auraient osé fairesupporter

à

un

diabétique le

choc d'une

opération sérieuse. Mais ils firent école. En 1869,

i1) Landouzy, Union médicale,

1862.

(s) Verneuil, Gazette des hôpitaux,

1866.

(3)Legouest, Gazette deshôpitaux, 1866.

6) Trélat, Gazette des hôpitaux,

1866.

(5) Larrey, Gazette des hôpitaux,

1866.

— 12 -

Demarquay

publie ^{un cas} de phimosis

diabétique

opéré et guéri. Perrin apporte de nombreuxcas de cataractes diabéti¬

ques extraites avec succès et sans complication. EnfinLéoty,

en1873, dans sathèsede l'«Influencedudiabètesurlesplaies»,

montre lesavantages de l'intervention sur

l'expectation

chez les

diabétiques.

Ladécouverte de

l'antisepsie,

l'heureuse influence de la méthode listerienne sur la chirurgie en général, modifièrent

encore les idées. Verneuil

(Q

lui-même écrit,en 1879: «Depuis l'introduction des pansements

antiseptiques,

les blessures chezles

diabétiques

ont certainement perdu de leurgravité,

etje ne porte plus sur elles

l'effrayant

pronostic que je for¬

mulais en 1870. Les opérés

diabétiques

doivent, comme tous lesautres, des actions degrâce à la méthode

antiseptique.

» Mais

l'antisepsie

était alors dans son enfance. _{Il y} eut des insuccès, certainement

imputables

à uneobservation impar¬

faite des règles et des préceptes de Lister. Quelques-uns, timides ou incrédules, ne voulurent _pas voir les heureux résultats. Denosjours, des

chirurgiens

même de valeur se montrent hésitants devant des cas d'accidents inflamma¬

toires chez des

diabétiques.

Si tous reconnaissent à la mé¬

thode

antiseptique

son absolue efficacité, si tous acceptent,

souscette garantie, l'intervention chirurgicale chez les dia¬

bétiqueset pratiquentavecsuccèset confiance des incisions, des

débridements,

dans des cas condamnésjadis, quelques-

uns encore s'abstiennent devant des indications plus im¬

portantes. La gangrène des membres, avec ses récidives si fréquentes, ses complications, a particulièrement le triste privilège de trouver des timides.

Ilnous a été permis, à deux reprises, de constater les heu¬

reux résultats de l'amputation pourgangrène

diabétique.

La lecture des journaux étrangers ^nous a, en outre, faitcon¬

naître des faits indéniables

d'amputation

heureuse chez des

diabétiques.

Aussi espérons-nous, avec

l'appui

des maîtres

(9 Verneuil, Revue mensuelle, 1879.

— 13 —

français

et étrangers, arriver à démontrer que la

gangrène

chez les diabétiques doit, comme les autres affections, béné¬

ficier de la thérapeutique chirurgicale et que l'amputation

du membre

gangréné

estl'intervention le plus

spécialement

indiquée. C'est là

le but

de notre travail.

CHAPITRE II

Pathogénie

et

étiologie de la gangrène

chez les

diabétiques.

Depuis longtemps,

ainsi

que nous

l'avons dit,

on

avait

constaté la susceptibilité

particulière des diabétiques

aux gangrènes. Parmi ces

gangrènes, les gangrènes des extrémi¬

tés sont plus spécialement

fréquentes. Mais quel

est

le

mécanisme_par lequel se

produisent les lésions? Quelleest la

raison de cette

susceptibilité?

Les

théories

sont

nombreuses,

etlejourcomplet n'est ^pas encore fait sur

la question.

Le plan de notretravail ne nouspermet pas

d'envisager

le diabète dans toutes ses manifestations. Nous ne voulons, danscechapitre,

étudier

que

la gangrène des

membres

chez

les diabétiques. C'est donc

l'affection locale

que nous allons

examiner.

Kuchenmeister fait de la

gangrène

l'émonctoire du sucre.

Schiff prétend que la

glycosurie

est

l'effet

et non la cause de

la gangrène, s'appuyant sur ce

fait, maintes fois

constaté,

({ue laglycosuriea

disparu après l'amputation du membre

gangréné. Demarquay,

Ladevèze, voient mieux,

en disant

que l'imprégnation des

tissus

par

le

sucre

leur

est une

cause de déchéance qui

les rend plus susceptibles

aux

moin¬

dres lésions.

Après

eux, en

étendant la question,

on a

fait de

la gangrène la résultante

de la dyscrasie sanguine

et orga-

nique dont la

glycosurie

est le symptôme. Les membres

plus

exposés seraient plus souventfrappés.

Récemment la question a été étudiée d'une façon plus pré¬

cise. Le microscope a permis de constater et d'édifier sur des bases plus solides. Auclié

(-1),

en 1892, a montré l'in¬

fluence de la névrite périphérique dans

l'évolution

de la gangrène chez les diabétiques. Ses conclusions peuvent se résumer ainsi :

1° Des névrites

périphériques

peuvent se développer dans

le diabète sans l'intervention d'aucune autre cause;

2° Elles se traduisent par un ensemble de troubles intéres¬

sant la motilité, la sensibilité, la nutritionet le

système

vaso- moteur_;

3° Leur pathogénie ne doit pas être cherchée uniquement

dans la présence du sucredans les tissus sur les nerfs péri¬

phériques. Ces névrites sont probablement dues à plusieurs

causes: anhydrémie, acétonémie, troubles de nutrition géné¬

rale. Enfin, peut-être, action de substances chimiques mal définiesqui circulent dans le sangdes diabétiques.

Ces névrites périphériques peuvent donc expliquer la gan¬

grène. Leur cortègede troubles trophiques, d'anesthésie, de douleurs, prodromes habituels de la gangrène, est sympto- matique d'une déchéance de l'organisme, qui ne peut oppo¬

ser aux agents de destruction une résistance sérieuse.

Reynier,danssacommunication, reconnaît aussi l'existence des névrites périphériques et leur

rôle dans l'étiologie

de la gangrène diabétique. Il démontre l'importance, comme élé¬

ment de diagnostic et de pronostic, de

l'absence

ou de lacon¬

servation des réflexes patellaires dans le

diabète.

Le réflexe rotulien a-t-il disparu? Reynier

condamne

et refuse toute intervention comme dangereuse et inutile. Commentant les dernières découvertes, il reconnaît l'existence des diabètes

nerveux et pancréatique

à

marche

particulièrement

rapide

et fatale. Aux névrites, il ajoute la notion de l'athéromeet

(p Auché, Archives demédecine expérimentale, II, 1892.

— \i —

del'artériosclérose, si fréquents

chez les séniles et les débi¬

lités. La

gangrène

des

membres,

en

effet,

ne

frappe guère

que les

diabétiques d'âge

mur.

Quoi d'étonnant, dès lors, à

ce que si aux autres causes

de déchéance viennent s'ajouter

l'athérome artériel, la

phlébosclérose, les tissus soient dans

un état

particulier

de

minoris resistantiœ? Arrivée impar¬

faite d'un sang impur,

telle est

pour

Heidenhain la

cause de la gangrène chez

les malades diabétiques.

Pour nous, aucune cause ne

doit être plus spécialement invoquée qu'une autre. A chacune

on

doit reconnaître

sa

part

d'intervention ; très souventon

les

trouve

réunies. Le résul¬

tat est celui-ci: quele

diabétique

a son

organisme incapable

de résistance aux agents

extérieurs.

Lesucre,

la circulation

mal assurée, les névrites, les lésions

viscérales concomi¬

tantes troublent la vitalité des tissus : « Il existe chez ces malades, dit Kœnig

(4),

une

réceptivité plus grande, leurs

tissus sont un meilleur milieude culture, parsuite du chan¬

gement chimique

qu'ils subissent. Ils paraissent,

comme

il

ressortdes recherches du professeur

Ebstein, plus exposés

àla nécrose. »

A ces causes de déchéance, déjà

suffisantes, les découver¬

tes de la science en ont

ajouté

une autre,

dont le rôle est

considérable : nous voulons parler de

l'infection micro¬

bienne. Il a été constaté maintes fois que tant que

les

téguments sont

restés intacts, la gangrène

a

offert moins de

tendance à l'envahissement. Mais

qu'une irritation vienne à

se produire, une

ulcération,

une

écorchure, la gangrène

va

bientôt prendre une

intensité effrayante et

progresser

rapi¬

dement. C'est que par cette

plaie,

par

cette porte d'entrée, le

microbe s'est introduit, et sur ces tissus, sur cet

organisme

débilité pullule et

acquiert

une

action pyogène particulière.

L'influence du milieu sur le développement du

microbe

est depuis

longtemps démontrée. Grœwitz (2)

a reconnu

que

(fi Kœnig, Centralblatt furChirurgie, 1887.

fi) Vidal, Thèse de Lyon, 189&.

Bar, S

- 18 —

l'injection d'une culture de microbes pyogènes,

même

dans

la cavité abdominale, n'amenait la suppuration que si elle était

suspendue dans

un

liquide caustique

ou une

substance

capable de désorganiser les tissus. Tel serait,

d'après

lui, le

mode d'action du sucre au milieu des tissus, Otto Bujwid

(*)

a fait des expériences

intéressantes

avec

des solutions

sucrées. Ilinjecte une culture de staphylocoques ^: elle n'est

nuisible que si on introduit en même tempsune

solution

de

glycose à

25

0/0. Si la solution est plus faible, à 12 0/0

par exemple, une seule injection ne

suffit

pas,

il fout la répéter

quatre jours de suite. Le résultat est

négatif si Ton

com¬

mence les injections quatre jours

après l'introduction

du

microbe. En outre, dit-il, si,

après

avoir

injecté

du sucre dans les veines, on introduit le microbe sous

la

peau, il se

produit unegangrène semblableaux

gangrènes diabétiques.

L'état du sujet joue donc un

grand rôle dans l'action des

agentsinfectieux, et «c'estuneerreur

de croire, ditM. Roger,

qu'un microbe

pathogène, introduit dans

un

organisme,

déterminetoujours^une

maladie et toujours la même maladie.

» Pour que l'infection se

produise, il fout

en

quelque sorte

le consentement de l'organisme, et

les caractères cliniques

qu'elle

présentera dépendront bien plus de l'état du sujet

envahi que de

l'agent envahisseur. Suivant la disposition du

sujet, la lésion sera

bénigneou

grave,

circonscrite

ou

diffuse,

franchement inflammatoireou purulente, ou

torpide

et gan¬

greneuse.

»La

gangrène relève,

en

effet, des mêmes agents microbiens

que la

suppuration, la différence clinique tient à l'état diffé¬

rent du malade ».Jannel

(2),

au

Congrès de chirurgie, est du

mêmeavis. « Tel microbe, dit-il,plus^ou

moins banal, inoculé

sur le membre d'un organisme

intoxiqué d'avance, pullule

à l'excès et aboutit à gangrener

la région où il est inoculé.

Ce n'est pas le

microbe qui est spécialement virulent, c'est

l'organisme qui est

débilité et cultivable.

» (1) Vidal, Thèse de Lyon, 1892.

(2) Jannel,Congrès de chirurgie, 1892.

— il) —

Il résulte des expériences

précédentes

que les

gangrènes

chez les

diabétiques

sont souvent

consécutives à

une

infec¬

tion et empruntentleur gravité

à

l'état de ces

malades.

La phagocytose chezeux peuactive,

leur réceptivité plus grande,

la virulence des microbes en

présence

du sucre,

expliquent

la fréquence et la marche rapide des

gangrènes. Ces micro¬

bes, d'où proviennent-ils ? Chacun

sait combien nombreux

sontles microbes

pyogènes

répandus autour

de

nous

et

en

nous.

Comme le fait remarquer M. Roger « ce sont nos hôtes habituels, généralement inoffensifs, mais représentant un danger permanent». Qu'un

traumatisme,

une

solution de

continuité de la peau se produise,cesmicrobes, qui chez les sujets sains

n'auraient déterminé

qu'une irritation

bénigne,

trouvant chez les diabétiques un milieu favorable à leur développement, donneront lieu

à

des

phénomènes inflamma¬

toires graves. Quelques-unes de nos observations reprodui¬

sent, ainsi qu'on le verra, le fait de gangrènes d'un

pied,

d'un membre, consécutives à un cor, à unpanaris,

à

unmal perforant. On cite des faits de gangrène survenusà la suite de compression par la bande d'Esmarch.

En résumé, la pathogénie des

gangrènes

des membres est complexe.

L'imprégnation

des tissus par le sucre, les

névri¬

tes

périphériques, l'athérome, l'infection microbienne,

la

débilitation de l'organisme, sont lescauses parfois séparées,

souventréunies, de la mortification des tissus de la gangrène

chez lesdiabétiques.

CHAPITRE III

Symptomatologie. Marche. Pronostic.

La gangrène des membres chez les

diabétiques,

nous l'avons démontré, résulte d'un processus pathogénique

presque

toujours complexe.

Les

symptômes de la marche

de cette affection sont évidemment en rapport avec

les

diverses causesqui

l'ont

produite.

Néanmoins, cliniquement,

il est permis de

simplifier

la question. Nous

adopterons

la

classification donnée_parJannelau

Congrès

de

Chirurgie

de 1892, pour toutes

les

gangrènes. Avec

lui

nous

diviserons les

gangrènes diabétiques des membres ^en

gangrènes aseptiques

et

gangrènes septiques.

Les gangrènes aseptiques, dans

lesquelles

on ne

reconnaît

l'action d'aucun agent microbien, sontle résultat de troubles purement

trophiques. L'artérite, la phlébite, les névrites pé¬

riphériques en sont

les

causes

ordinaires. L'imprégnation

des tissus par le ^{sucre y} ajouteson

influence néfaste. C'est la

forme dite gangrène

sèche.

La marche en est

ordinairement

lente, ^sans tendance à uneprogression rapide. L'apparition

en est généralement

annoncée

par des

prodromes divers,

tels que, picotements,

fourmillements, anesthésie locale,

symptômes de troubles

trophiques.

La

douleur, habituelle¬

mentsourde, revêt parfois une intensité

particulière quand'

il y a artêriteconcomitante. Cette «

anesthésie douloureuse

»

se rencontre fréquemment dans la

gangrène diabétique.

Bientôt

apparaît,

autour

d'un

ongle, surla peau, une

tache

noire qui

s'étend

peu

à

peu. La gangrène est

constituée.

Dans le cas d'artériteavec oblitération artérielle, la douleur- est subite, intense. Les pulsations de

l'artère

ne sont pas perçues au

niveau de la lésion et même au-dessus. La

peau devient noire, sèche, parcheminée. Des

phlyctènes

apparais¬

sent, remplies d'une

sérosité louche, dans laquelle le micros¬

cope ne

décèle

aucun

microbe.

Le plus souvent, la

gangrène

diabétique sèche se

limite, et

alors on voit

apparaître

un sillon qui marque les limites

du

mal et au niveau duquel vont se produire les réactions

répa¬

ratrices d'élimination et de cicatrisation. Abandonnée à elle-même cette gangrène peut avoir une

durée

fort

longue,

sans complication.

Mais cette gangrène sèche, trophique, aseptique, peut

s'in¬

fecter. La scène changed'aspect, c'est la

gangrène septique.

Une porte d'entrée s'estouverte aux

microbes agents de l'in¬

fection. Ce n'estplus la

gangrène sèche aseptique, c'est la

gangrène septique qui devient

humide.

Une

excoriation,

une plaie, mal soignées, ont

été l'occasion de phénomènes d'irri¬

tation inflammatoire. Ces

phénomènes

qui eussent pu, ail¬

leurs, êtreinsignifiants, prennent, dans ce

milieu,

sur cet organisme, une intensité vraiment effrayante. Souvent aussi

la gangrène chez les

diabétiques

est humide

d'emblée.

Un

cor au pied, une plaie, un panaris, chez des

individus diabé¬

tiques, mais en bon état,jusque-là simplement

rebelles,

pré¬

sentent toutà _{coup une} aggravation inquiétante. L'inflam¬

mation s'étend et gagnede procheenproche. L'infection s'est produite, soitpar les soins mal

dirigés,

soitpour toute autre raison. La gangrène va évoluer avecrapidité. Les tissus sont œdématiés,infiltrés; le membre tout entier est soulevé par

une sérosité d'odeur infecte,.caractéristique. Les téguments pâles, violacés, sont couverts de

phlyctènes

purulentes. Des fistules se produisent, laissant échapper des lambeaux de tissu

sphacélé. C'est de la putréfaction.

Les agents micro-

— 23 —

biens, sur ces tissus,

imprégnés de

sucre,

mal nourris, ont

pris une

virulence telle

que

la mortification s'ensuit avec

une rapidité

terrible.

En

même temps les phénomènes géné¬

rauxs'accentuent. La fièvre s'allume; le malade,

affaissé,

tombe bien vite dans le coma. Le dénouement fatal est

inévi¬

table, si l'on

n'intervient rapidement.

Ce

qui fait,

en

effet, le danger de

ces

gangrènes, c'est

qu'elles ont peu

de tendance à

se

limiter. Au contraire, dans

lecas de

gangrène

septique, en

quelques heures,

en un

jour,

un membre entier est envahi. En même temps, ces

microbes

ne

produisent

pas

seulement la mortification des tissus. Des

toxines sont sécrétées au niveau de la

gangrène, toxines

sécrétées par les

microbes pathogènes, toxines résultant

d'actions chimiques

produites

au

milieu des tissus. Ces toxi¬

nes résorbées, en

quantité d'autant plus grande

que

la lésion

est plus

étendue, vont intoxiquer rapidement

un

organisme,

qui

déjà

nepeut

guère réagir. Aussi,

sans

le secours d'une

prompte et

intelligente intervention, le malade est-il, fatale¬

ment, età courte

échéance, condamné à la septicémie et à la

cachexie par

infection.

Bien que

moins sombre, le pronostic de la gangrène sèche

nelaisse pas

d'offrir

une

certaine gravité. L'infection, tou¬

jours imminente, avec ce

milieu si favorable, si cultivable,

peutse

produire. Dès lors, la gangrène sèche, devenant gan¬

grène

humide, offre les mêmes dangers d'infection et de

cachexie. Heureusementla

gangrène aseptique peut rester

aseptique. Les

exemples

ne

manquent pas, hélas rares, de

gangrènes sèches qui n'ont

pas

entraîne la mort du malade.

Le danger n'existe pas

moins, abstraction faite de l'infection

microbienne

possible. Même dans

ce cas,

et Gangolphe l'a

bien montré, il se

produit

au

sein des tissus mortifiés des

réactions chimiques

pouvant engendrer des toxines

pyro- gènes dont

la résorption conduit vite à la cachexie et au

marasme. Cette intoxication par toxines

pyrogènes

non

mi¬

crobiennes écartée, d'autres

inconvénients subsistent. L'or¬

ganisme

débilité n'est

pas en

état de suffire à

une

répara-

— 24 ^—

tion

parfaite.

La

réaction

an niveau du sillon d'élimination est insuffisante; la cicatrisation sera longue. Un moignon disgracieux, incommode, pourra en résulter. Au niveau de la plaie, la suppuration peut persister, jusqu'à ^ce qu'une com¬

plication viscérale, intercurrente, vienne clore la scène en

emportant le malade.

Il est donc non seulement utile, mais nécessaire, d'inter¬

venir dans les gangrènes des membres chez les

diabétiques.

Dans un chapitre précédent nous ^avons montré les varia¬

tions de la

thérapeutique

chirurgicale en pareil cas. Nous espérons, par les

chapitres

suivants, prouver que l'interven¬

tion radicale est urgente et _que le pronostic opératoire ne doit plus être envisagé commeaussi sombre quejadis.

p

CHAPITRE IV

OBSERVATIONS

Observation I

(Observation de Musset, de Sainte-Terre, Gironde.)

Malade decinquante-huitans, haute taille, jadis robuste, ayant eu pour toute maladie unesciatique fort

douloureuse du côté droit, qui,

pendant vingt ans,le fit

souffrir

à diverses reprises.

Cet hommeprésente, en 1850, du sphacèle du

deuxième orteil; la

phalangette semortifie en un mois. Musset père

fait l'amputation

et

reconnaît _quela phalangette adjacente est atteinte. Deux mois après

toutlepied est

sphacélé. Plusieurs médecins avaient porté le diagnostic

degangrène sénile par ossification

artérielle.

Pas

d'amputation possible;

expectation, mortprobable. Trois mois après

la

gangrène

s'était limitée

àquatre travers de doigt au-dessus des

malléoles.

M. Mussetfils fut alors appelé. Le malade, maigre, pâle, minépar

la

fièvre hectique et par une diarrhée profuse, sansappétit, sans

sommeil,

était alité depuis près d'un an. Lepied se

fondait

en

suppuration

et se désarticulaitpièce à pièce. Point d'œdème du membre,nid'angioleucite,

artère fémorale saine. Expectation près d'un mois.

Amputation le 28 juin 1852. Aucun

accident,

ni

pendant, ni après; la

cicatrisationse fit dans le temps ordinaire, et pendant dix-huit mois

le

maladevécut heureux.

Aubout de cetemps, la jambe saine est prise à son tour. Le même processus serenouvelle. C'est alors que Musset, ayant lu le mémoire de

Marchai de Calvi, soupçonnale diabète. Il fait l'analyse des urines,

trouve du sucre. Ses _soupçons confirmés, ilse conforme àlaméthode de

l'époqueets'abstient.

Il nous a été impossible de savoir à quel niveau avait été faitel'amputation. Cette observation néanmoins est intéres¬

sante au point de vue

historique

et parce qu'elle nous mon¬

tre les avantages de l'intervention. Il est regrettable égale¬

ment que l'on ne sachepas ce que devint le sujet après sa deuxièmeatteinte.

Observation II

(Demler, Revue de Chirurgie, 1883.)

Gangrène des deux pieds chez unsujetdiabétiqueetpaludéen.

Aimputation. Guérison.

Un homme de cinquanteet un ans est pris d'un accès paludéen perni¬

cieux _pourlequel il est reçu à l'hôpital. Examen des urines :pas de

sucre.

Quatre mois après ilrevenait avec une gangrène des deux pieds et

une glycosurie notable. L'amputation est pratiquée d'un côté et suivie d'une amélioration de l'état général et d'une diminution importante

danslaquantité du sucrerendu.

Ce résultat encouragele chirurgien à amputer l'autre pied; le sucre

disparaît rapidement après cette deuxième amputation et le malade guérit.

Cefait est remarquable ^{en ce}qu'il montre les bénéfices de

l'opération.

Mais M. Chauvel fait .observer qu'on ne peut affirmer que la glycosurie trait \pas précédé la gangrène.

Malheureusement, ^comme pour l'observation précédente,

nous n'avons pu connaître le niveau de

l'amputation.

Observation III

(M. Bessette, Revue cle

Chirurgie, 1884.)

Amputationde

Choppart chez

un

alcoolo-diabétique.

Malade alcoolo-diabétique. Gangrène

des orteils. Le malade s'est

coupé un cor au

cinquième orteil, il

en

résulta

une

plaie douloureuse

sans tendance àla cicatrisation ; malgré les pansements

à la poudre de

quinquina,

elle s'agrandit, les bords

se

décollèrent et l'articulation de la

phalangette avec

la phalangine s'ouvrit. Amputation du cinquième

orteil; mais les lambeaux se

gangrènent. La gangrène

gagne

le

quatrième

orteil. On

cerne

alors le mal

par

des pointes de feu au

thermo-cautère. Le

sphacèle s'arrête quelques jours, mais reprend sa

marche etenvahit letroisième orteil. On ampute

alors le cinquième et

le quatrième

métatarsien et

on

prescrit le traitement antidiabétique.

Malgré cela

le sphacèle n'en continue

pas

moins. On se décide à faire

l'amputation

de Choppart

au

thermo-cautère. Pansement à la solution

phéniquée

à

25

pour

1000. A

ce

moment le malade est moribond, mais

grâce au

traitement réparateur les forces

se

relèvent et la plaie finit

par se

cicatriser, Quelques mois après le diabète était guéri, et le pied

sansdéformationgênante.

Cette observation ne

paraît

apporter aucun

argument à

notre thèse. Nous avons tenu à la

reproduire

parce

qu'elle

montre les inconvénientsdes interventions

restreintes et

pas

assez

éloignées des régions sphacélées. Une amputation

élevée eût très

probablement empêché les récidives. Nous

ferons remarquer,

à cette occasion,

que

le thermo-cautère

est un excellent moyen de

diérèse, mais

que

cependant il

n'offre pas autant

d'avantages

que

le bistouri.

Observation IV

(M. Kœnig. Centralblattfur Chirurgie, 1887.)

Gangrène du pied gauche chez^un

diabétique.

Amputationde la jambe. Guérison.

Le 28 février 1880, entre dans le service du professeur Kœnig, de Gœttingen,unmalade âgé desoixante-dix ans.Ce malade a eu autrefois des accès de goutte, mais il est guéri depuis longtemps. Il accuse

une polyurie très abondante. L'analyse des urines décèle 2 0/0 de

sucre.

Le6février, lemalade aressenti dans le petit orteil du pied gauche des fourmillements_; quelques joursaprès des accidents phlegmoneux se déclarent. A sonentrée,le 20 février, lapeau du dos du piedest tendue, luisante, rouge etenflammée.

Oninstitue un traitement

antidiabétique,

mais le phlegmoncontinue à s'étendre en largeureten profondeur, etle 3mars, la quantitéde sucre dans lesurinesest montée à 40/0.Le malade estdevenusoucieux,ilest abattu.

Le 10 _mars, en dépitd'un traitement rigoureusement antiseptique, le dos du pied est envahi, la fièvre s'allume, la suppuration s'établit, le malade perd l'appétitetmaigrit très rapidement. La quantité de sucre resteconsidérable.

Ces accidents persistentjusqu'au 26 mars et deviennent de plus en

plus menaçants. M. Kœnigpropose l'amputation de la jambe; elle est acceptée. Antisepsie du champ opératoire. L'opération est faite rapide¬

ment pour éviter la perte desang.

Lelendemain, le maladeéprouve un mieux sensible; la quantité de

sucrediminue. Laplaie, pansée antiseptiquement,se cicatrisetrèsrapi¬

dement. Le maladereprend del'appétit, ettrois semainesaprès l'opéra¬

tion il estcomplètement guéri.

Kœnig s'est,dans ce cas,borné à l'amputation delàjambe.

— 29 ^—

Nousverronsplus loin, au

chapitre

du

traitement,

que

c'est

là volontiers saméthode. Nous n'en avons pas moins ici une

amputation

éloignée

des limites

de la gangrène,

et

c'est

pour cette raison que le résultat

opératoire

fut heureux.

Observation Y

(M. Kœnig, Centralblatt fur Chirurgie, 1887.)

Gangrène du pied gauche chezun diabétique.

Amputation

de lajambe. Guérison.

Le20 mai 1886, entre dans le service du I)r Kœnig, à l'hôpital Auguste-Ier,un malade âgé de quarante ans. Ce

malade

a

fait

des excès

de bière;il estencore fortet vigoureux. Il a eu, ily a deux ans, une phlébite du dos du pied remontantjusqu'à la cuisse. Depuis

neuf

mois,

ilaccuse unesoiftrès vive et a unpeu maigri. La quantité d'urine en vingt-quatre heures est de 3.000 centimètres cubes,contenant 4

0/0

de

sucreet unpeud'albumine.

Il y aquelques semaines, le malade a ressenti dans le gros orteil du pied gauche desélancements, puiscet orteil est devenu ^rouge, œdéma¬

teux; la fièvre s'est allumée. Le malade rentre àl'hôpital et on constate

unphlegmon gangréneux du pied. Pansement antiseptiqueettraitement antidiabétique; eau deKarlsbad et acide phéniqueàl'intérieur.

Du 29 maiau 3juin, la gangrène fait desprogrès^; le bord internedu piedetle talon sont successivementenvahis, les tissus se sphacèlent, des

abcès apparaissent. On inciseces abcès,

mais l'état

général s'aggrave, l'amaigrissements'accentue etla températuremonte à40°.

M.Kœnig proposel'amputation de la

jambe,

qui estacceptée,à cause des douleursviolentes.

Le 5juin, l'amputation estfaite dans les parties saines avec uneanti¬

sepsie rigoureuse; pertede sangfaible.

Le 7juin, la température diminue, ainsi quela quantité desucre.

Du 7juin au 20juillet, le malade reprend ses forces, l'appétit est

revenu, et, le 20juillet, il quitte l'hôpital. Plaie entièrement guérie.

Dansce caset dans le cas précédent,

le

sucre,

qui

avait disparu

pendant le traitement antidiabétique, reparait dès

que ce traitement est

cessé. L'amputation de la jambe

a

suffi

pour amener

la guérison.

Nous

n'en

pensons pas

moins

qu'une

amputation de la cuisse eût été mieux indiquée, à

causede l'extension rapide de la

gangrène.

Observation VI

(Vidal, Thèse de Lyon 1892.)

Amputation cle là cuisse droiteau tiers

inférieur

pour

gangrène dia¬

bétique consécutive à des manœuvres

chirurgicales

sur un

mal

perforantplantaire.

Guérison.

Le 27 novembre 1800, M. Poucet futappelé à Chàlons-s-ur-Saùne, auprès de M. G.... âgé de

quarante-trois

ans,

commissionnaire

en

vins,

pourjuger de

l'opportunité d'une amputation qui paraissait nécessitée

par une gangrène

humide de la jambe

et

du pied droits.

M. G..., en raisonde saprofession, etau dire des médecins qui l'ont soigné, est un alcoolique de vieille date, grand buveur, gros mangeur,

réputé même pour cela. Il est également rhumatisantet

syphilitique.

L'analyse des urines, au début des accidents, montre 42 grammesde

sucre parvingt-quatre heures.

Le début desaccidentsremonte à quatre jours; ils sont survenus à la

suited'incisions, curettage, grattage d'une ulcération plantaire siégeant

auniveau del'articulation interphalahgieiine du grosorteil.

Depuis trois jours, l'état général sigst aggravé ; ily a un peude délire,

de l'agitation. La température

bucéaïe,

quelques heures avant' l'ampu¬

tation, était de 3i)o3. Enprésence de cesphacèle à marche rapide, etde l'étatgénéral mauvais, M. Poncet proposa l'amputation immédiate, acceptée et pratiquée sur le champavec l'aide des médecinsconsultants.

La ligne d'amputation un peu au-dessus du tiersinférieur de la cuisse.

Hémostase assurée par la compression de la fémorale avecle doigt.

Pansement à ciel ouvert; gaze iodoformée. Huit heures après, le malade

avait déjàsommeillé et la température rectale était de 38°. L'améliora¬

tion secontinue. Le 2 décembre,premier pansement;la plaie estgranu¬

leuse. La cicatrisation se poursuit, et six semaines après elle était complète.

Nous avonssu depuis que M. G... est toujours diabétique, qu'il a reprisses habitudes alcooliques. Le pied gauche està son tour atteint de malperforant ulcéré, mais le moignon est très solide.

Cette observation est pour nous concluante et nous ne saurions trop recommander, dans

les

cas

analogues, de sui¬

vre fidèlementla conduite du chirurgien de Lyon.

Observation VII

(Inédite).

(CommuniquéeparM. Verdelet, internede M. le D1' Dubourg-.)

Phlegmongangreneux de la main el

de l'avant-bras chez

un

diabé¬

tique. Amputation. Guérison.

B..., quarante et un ans, électricien, entre

dans le service de M, le

DrDubourg, salle des

Petits-Payants, lit

7,

le 15 novembre 1896,

pour phlegmon de la main droiteet

d'une partie de l'avant-bras, consécutif à

un panaris du médius. Ce

panaris avait déjà nécessité trois semaines

avantla désarticulation du doigt. L'opération

fut faite

par

le médecin

traitant.

Ace moment, on constate quetoutela main est

tuméfiée, gonflée de

pus s'échappant de divers

orifices

sur

le dos

et

dans la

paume

de la

main. Des morceauxdetendons, de tissu

sphacéléf

sortent deces pertuis.

La suppuration a envahi les

articulations de la main

et

du poignet. La

zone inflammatoireremontejusqu'à cinqtravers

de doigt au-dessus du

poignet. Le malade exhale une

odeur fétide intolérable.

Etatgénéral mauvais ;

teint cachectique, amaigri,

sans

appétit. R...

a continuellementune température variant

de 38°

à

38° 5. L'analyse des

urines, faite le 18 novembre, donne 60gr. 30 desucre pourvingt-quatre

heures.

— 32 -

Danscesconditions, onn'ose imposerau malade le choc d'une opé¬

rationsérieuse. On seborne à despansementsantiseptiqueset àdes inci¬

sions profondes pour évacuer le pus et permettre la limitation de la gangrène. En même temps, ouprescrituntraitement général approprié:

régime, antipyrine et bromure. Sous l'influence de ces soins, l'infection

selimite, l'état général s'améliore-Le 5décembre,la quantité de sucre est descendue _{à 17 gr.}50par24 heures.

B... demande à rentrer dans sa famille, en attendant _{que son} état général et son état local lui permettent de supporter l'amputation de Pavant-bras, seule intervention possible dans son cas.

L'amputation fut faite, le 28 décembre, par M. le Dr Dubourg, au domicile deB... Compression par la bande d'LIouzé. Amputation au milieu del'avant-bras par le procédé de Ravaton. Désinfection soignée des lambeaux par unlavage ^ausubliméà

1/1000

puis à l'alcool à 90».

Pasde sang perdu. Drains. Sutures. Quinzejoursaprès, la cicatrisation

était complète. L'état général s'était amélioré;la quantité desucre dans

les urines était devenue insignifiante.

M. le Dr Dubourg s'est contenté de

l'amputation

de l'avant- bras, parce qu'il a trouvé des lambeaux en bon état. L'am¬

putation du bras eût été_pour le malade une mutilation ^inu¬

tile, puisque la ligne de section portait bien au-dessus des limites du sphacèle.

Observation VIII

(Personnelle, inédite).

Gangrène du pied gauche chezune malade diabétique. Amputation

de la cuisse. Guérison.

La femme dont ils'agit est unemalade de M. leprofesseur Démons; c'est ^ce qui nous a permis de suivre toutesles phases de la maladie.

Femme, âgée decinquante-quatre ans, ménagère, entrée dans le ser¬

vice^{le 17}juin 1897,pour gangrène humide du pied gauche.

Antécédents héréditaires. ^— Père mort à quatre-vingts ans, mère morte à quatre-vingt-deux ans; tous deux paraissant avoir joui d'une