le malae par un traitement
antidiabétique approprié. Des
pansemnts antiseptiques, le
repos,l'immobilisation,
l'élé-— 40
-vation du membre permettront d'attendrela limitation de la gangrène. Dès que l'amélioration sera évidente, que la quan¬
tité de sucre dans les urines aura diminué,
l'amputation
serapratiquée.
Mais à quel niveau amputera-t-on ? A priori, il est évident que se montrer trop économe serait dangereux. Se rappro¬
cher trop des limites du mal serait s'exposer à avoir de la gangrène des lambeaux, de la récidive dans la plaie. Dans les gangrènes
diabétiques,
il existe souvent des fusées pro¬fondes,
dépassant les limites apparentes de l'afïecfion.L'amputation basse pourrait porter sur des tissus déjà sphacélés etincapables de servir à la réparation. Ce serait inévitablement une amputation secondaire pour plus tard, c'est-à-dire pour un malade déjà débilité tous les risques
d'un nouveau trauma.On coupera donc dans les tissussains;
c'est le seul moyen d'avoir des lambeaux en état de siffire à
la cicatrisation. C'est à l'amputation élevéequ'ont eu 'ecours * M. le professeur Démonset M. le Dr
Dubourg
; les résultatsobtenus ont été parfaits. Aussi, ne saurions-nois trop
recommander d'agir suivant leur exemple.
C'est d'ailleurs la méthode suivie et préconiséepar des chirurgiens
étrangers
éminents. Kœnig(*)
est bien, il est vrai, partisan del'amputation
basse retardée, maisscilement dans les cas de gangrène limitée, sèche ou humice ; mais dans lecas de gangrène non limitée, à marcheenva.issante,
il se prononce nettement pour
l'amputation
éleve. Si lagangrène est limitée, Kœnig ampute à deuxou troi travers de doigt au-dessus de la zone d'inflammation qui ei
indique
la limite. Mais si l'état s'aggrave, s'il survient desphénomè¬
nes comateux, si les phénomènes inflammatoires
gangré-neux prennent repidement de
l'extension,
il aigmente notablement cette distance. Landow, assistantdeKœnig,
exprime ainsi la conduite du professeur: «S'agissat-il,
parexemple, d'un processus encorelimité au pied, non avons
(!)Lacq, Thèsede Toulouse, 1893.
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pratiqué l'amputation au milieu de la jambe; au contraire, la gangrène ou le phlegmongangreneuxs'étaient-ilsétendus
avec une grande rapidité sur la jambe,nousn'hésitons pasà amputerdans le genou, à la Gritti, ou dans le milieu de la cuisse. Dans le cas de gangrène constamment progressive,
on doit tenir compte de la
rapidité
d'extension duprocessus, pour apprécier la distance entre le lieu d'opération et ledomaine affecté. »
Heidenhain
(*),
dans son rapport sur la clinique deKûster, admeténergiquement
avec Kûsterl'amputation élevée.
Lescas cités par lui ne portentque sur des gangrènes diabéti¬
ques des membres inférieurs. Kûster opéra 11 diabétiques,
dont 4 moururentdanslecomaet 1 à la suite decomplication
viscérale. Il a fait remarquer que tous ceuxqui furent opé¬
résau genou ou au-dessus du genou guérirent. Au con¬
traire, ceux pour lesquels on fit des amputations basses,
eurent de la
gangrène
des lambeaux et nécessitèrent des amputationssecondaires. 11 attribueces résultats a l'athé-rome sifréquent
chez lesdiabétiques.
Le plus souvent, en effet, il a trouvé les artères de la jambe oblitérées jusqu'à l'artèrepoplitée.
Les conclusions d'Heidenhain sont les sui¬vantes :
1° S'il y a extension au dos ou à la plante du pied, il faut amputer au-dessus descondyles du fémur;
2° L'amputation au-dessousdu genou est souvent accom¬
pagnée de gangrènedes lambeaux et met la vie du malade
en danger;
3° L'amputation élevée est
indiquée
quand la gangrène progresse, mêmes'il n'y a pas de fièvre.Hutchinson
(2),
dans la gangrènediabétique
comme dans la gangrène sénile, recommande d'amputer toujoursau tiers inférieur de la cuisse. Powers(3)
adopte les conclusions(') Lacq, Thèse de Toulouse 1893.
û) Lacq, Thèse de Toulouse 1893.
(q Powers, Am. J.of the Med. Se. of Philci., 1892.
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d'Heidenhain.Godlee
(4)
distingue les gangrènes diabétiquespar artérite, douloureuses,à marcherapide, etles gangrènes
par névrite, plus lentes et moins douloureuses. Dans lepre¬
mier cas il recommande
l'amputation
élevée,dans le second il autorise à se rapprocher des limites de la lésion. Godlee cite le cas d'un homme de quarante-huit ans, alcoolo-diabé-tique, atteint de gangrène au niveau del'ongle du gros orteil.Il fit
l'amputation
circulaire au-dessus du genou, la guérison fut complète. L'athérome remontait jusque dans l'artère poplitée.Dans un chapitre précédent, nous avons reconnu la fré¬
quence de l'athérome chezles diabétiques ; aussi, en raison de cet état des vaisseaux, recommandons-nous, avec nos
maîtres, l'amputation haute. De cette façon, 011 sera sûrde
ne pas laisser dans les lambeaux de vaisseaux oblitérés qui en amèneront la gangrène. Plus particulièrement, dans le cas de gangrène
diabétique
des membres inférieurs, nous donnons le choix àl'amputation
de la cuisse vers le tiers in¬férieur. L'irrigation des lambeaux y est en effet mieux qu'ailleurs assurée par les anastomoses de la fessière, de
l'ischiatique
etde l'artère satellite du grand nerf sciatique.Pour les membres supérieurs l'amputation sera aussi élevée. L'indication du niveau ne repose pas, comme pour les membres inférieurs, sur des raisons
anatomo-pathologiques.
On opérera de telle sorte qu'on puisse avoir des lambeaux en bon état et dont la nutrition soit as¬surée.Lasection ne devra porterque sur des tissus absolu¬
ment sains.
Ilsera avantageux
d'opérer
aussi rapidementquepossible.Le peu de durée de l'opération diminue en effet l'importance
de la perte de sang, et il n'est pas indifférent d'éviter de spolier un malade déjà affaibli. Avec nos maîtres, nousré¬
pudions l'emploi de la bande d'Esmarch et de tout autre moyende compression.La compression exercée constitueun
(Û Godi.ee, The Lancet 1892,
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traumatisme qui, chez le