Contribution à l'étude des indications de la paracentèse du tympan · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1901-1902 _N° 81

CONTRIBUTION A

L'ÉTUDE

I de îèsefl

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

Présentée etsoutenue publiquementle 30 Mai 1902

PAR

David

PÉTRANOFF

Né le 15septembre1875, à Sliven (Bulgarie).

!MM. BOURSIER

^{MOURECHAVANNAZ agrègechargé}

professeur.... Président

^{decours)) Juges.}

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI — PAUL CASSIGrNOL 91 — RUK PORTE-DIJKAUX — 91

1902

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. DENABIAS, doyen — M.

PITRES, doyen honoraire.

PROFESSEURS

MM. M1GÉ

)

DUPUY MOUSSOUS.

Professeurs honoraires.

Cliniqueinterne...

MM.

MM.

\ PICOT.

Physique médicale... BERGON1É

) PITRES. Chimie

BLAREZ.

. \ DEMONS.

Histoire naturelle

^...

GUILLAUD

Clinique externe

jLANELONGUE. Pharmacie FIGUIER.

Pathologie et théra-

Matière médicale

^{... .}

peutique

générales. VERGELY. Médecine expérimen-

Thérapeutique

ARNOZAN. taie

Médecine opératoire.

MASSE. Clinique ophtalmolo-

Clinique

d'accouché- gique

ments LEFOUR.

Clinique des maladies

Anatomie pathologi- ..

chirurgicales des en-

que

COYNE. fants

Anatomie

CANNIEU Clinique gynécologique

Anatomie générale et

Clinique médicale des

histologie

V1AULT. maladies des enfants

Physiologie

JOLYET. Chimie biologique...

Hygiène..

LAYET. Physique pharmaceu-

Médecinelégale

MORACHE. tique SIGALAS.

AGRÉGÉS EU

EXERC IC E

:

section de médecine(Pathologie interne et

Médecine léqale.)

MM. SABRAZÈS. j MM.

MONGOUR.

LE DANTEC. |

CABAN NES.

HOBBS.

de NABIAS FERRÉ.

BADAL.

P1ECHAUD.

BOURSIER.

A. MOUSSOUS DENIGÈS.

section de chirurgie et accouchements

Pathologie externe'

MM.YILLAR.

I CHAYANNAZ.

! BRAQUEHAYE BÉGOU1N.

Accouchemen ts.^1MM. FIEUX.

ANDERODIAS.

Anatomie..

section dessciences anatomiques et phys101.0g 1quks

JMM.

GENTES. | Physiologie MM. PACHON.

■"■} CAVAL1É. I Histoire

naturelle BE1LLE.

sectiondes sciencesphysiques

Chimie MM.

BENECH. | Pharmacie M. DUPOUY

COURS COliri

ÉUIÎATA 1 R BOS

:

Clinique des maladies

cutanées et syphilitiques ' MM. DUBREUILH.

Clinique des

maladies des voies urinaires

Maladiesdu larynx,des

oreilles et du

nez

Maladiesmentales Pathologie interne Pathologieexterne Accouchements

Physiologie

Embryologie ;

Ophtalmologie

Hydrologieet

Minéralogie

Pathologie exotique

LeSecrétaire dela Faculté:

POUSSON.

MOURE.

REGIS.

RONDOT.

DENUCiv.

FIEUX.

PACHON.

PRINCETEAU LAGRANGE.

CARLES.

LE DANTEC.

LEMAIRE.

Pardélibération du 5 août 1879,la

Faculté

^a

arrêté

que

les opinions émises dans les

Thèsesquiluisontprésentées

doivent être considérées comme propres à leurs auteurs,

qu'elle n'entend leurdonner

ni approbation ni improbation.

A MON

PÈRE

ET A MA

MÈRE

A MA SŒUR ANASTA CIA

A MON

BEAU-FRÈRE

D1MITRE

KLATNOFF

COLONEL EN RETRAITE

Faible témoignage de mon éter¬

nelle reconnaissance de tout ce

qu'ilsontfait _pourmoi.

mÊmSà

A MA SŒUR

NÉVÉNA

A MON

FRÈRE

A MES AMIS

!?4 J .

A MONSIEUR LE

DOCTEUR MOURE

CHARGÉ DU COURS DE LARYNGOLOGIE, DOTOLOGIE ET DE RHINOLOGIE

A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE BORDEAUX

A mon Président de Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR

ANDRÉ

BOURSIER

PROFESSEUR DE CLINIQUE GYNÉCOLOGIQUE A LA FACULTÉ DE MÉDECINE

DE BORDEAUX

CHIRURGIEN DES HOPITAUX

MEMBRE CORRESPONDANT DE LA SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE OFFICIER DE L'INSTRUCTION _PUBLIQUE

AVANT-PROPOS

En terminantnos étudesmédicales et avant notre

départ,

c'est pour nous le plus doux et le plus cher des devoirs de présenter à nos éminents maîtres de la Faculté et des

Hôpi¬

taux

l'expression

de notre profonde gratitude et de notre sincère reconnaissance _pour l'enseignement qu'ils nous ont donné durant nos études avec une bienveillance et une bonté toutes paternelles. Qu'ils reçoivent ici nos plus sin¬

cères remerciements etqu'ils veuillentbien regarder là, ^non pas l'exécution d'une banale formalité, mais bien l'expres¬

sion de sentiments vraiment partis du fond du cœur.

Pendant notre séjour enFrance, et surtout au début de nos

études,

les difficultés que nous avons rencontrées _pour apprendre la langue française ont été bien atténuées _par

nos amis et camarades français, grâce à leur amabilité et à leurssympathiques encouragements. Que nos amis et cama¬

rades nous permettent

d'exprimer

ici publiquement toute notre reconnaissanceetnos remerciements_pourl'hospitalité large et bienveillante que nous avons reçue, ainsi que pour tout cequ'ils ontfait pour nous.

M. le Dr Moure a bien voulu nous inspirer le sujet de notre thèse. Qu'il veuille bien nous permettre de lui exprimer toute notre gratitude et lui adresser nos plus sincères remerciements.

QueM. le Dr Brindel, aide declinique, soit assuré de toute notre reconnaissance pour les conseils qu'il nous a donnés dans le cours de notre travail et pour les bons soins qu'il

nous a prodigués pendant notre maladie.

Nous nous faisons aussi ^un grand plaisir et un devoirde témoigner notre respectueuse reconnaissance à M. le Prof.

Boursier, qui a bien voulu nous faire le très grand honneur d'accepter la présidence de notre thèse. Nous le prions ^de

vouloir bien accepter l'hommage de notre entier dévoue¬

ment.

Dans notre modeste travail, nousn'avons pas jugé néces¬

saire

d'exposer

l'anatomie de la membrane du tympan ainsi que celle de la caisse du tympan.

Dans

l'exposé

des maladies pourlesquelles la paracentèse est indiquée, nous nous sommes attaché plus particulière¬

ment à leurs traitements et à indiquer dans quels cas elle

estjugée nécessaire. Nous avons désigné les ^cas dans les¬

quels elle est le plus fréquemment employée et donne les meilleurs résultats.

Nous avonsdivisé notre travail en cinq parties : 1° Historique.

2° Les affections dans lesquelles elle est indiquée.

3° Manuel opératoire.

4° Observations.

5° Conclusions.

CHAPITRE PREMIER

HISTORIQUE

Sous le nom de paracentèse du tympan ou de myringoto- rnie, on comprend la perforation artificielledu tympan dans

un but

thérapeutique.

La paracentèse du tympan, jusqu'à la moitiédu xixesiècle, n'était pratiquée que pour l'amélioration de l'ouïe. Les tentatives de guérison ou bien d'amélioration de l'ouïe par la paracentèse du tympan datent du xvne siècle. Riolan, en

1649, avait constaté qu'un sourd-muet avait recouvré l'usage de l'ouïe

après

s'être déchiré accidentellement le tympan

avec un cure-dent. C'est Riolan qui paraît avoir le premier proposé cette opération pour les sourds. Elle a été pour la première fois pratiquée à Paris par Eli,en 1760,sur l'homme.

Dès le début, cette opération a souffert de _manque d'indi¬

cations précises et les résultats _quel'on obtenait étaient peu concluantsetdéfavorables.Acausedecesmauvaisrésultatson fut forcé de reconnaître le peu de bénéfice qu'il fallaitretirer de la paracentèse du tympan, soit que l'ouverture artificielle

sefermât rapidement, soit queles malades sur lesquels on la pratiquait étaient atteints d'une lésion de l'oreille interne.

Himlyet

Astley-Cooper,

au commencement de notresiècle,

ontobtenu d'abord quelques bons résultats, mais qui n'ont paspersisté. Enfin dans lesvingt dernièresannées^nous rele¬

vons quelques tentatives faites pour remettre la paracentèse du tympan en honneur. Bonnafont, Bosio, Burnett,Pomeroy, Sexton, Miot publient des succès obtenus _par laparacentèse

du tympan,

soit

dans

des

cas

de sclérose de la caisse, soit

dans d'autres affections.

C'est surtout à Schwartze _que

revient le grand honneur

d'avoir sorti la

paracentèse du

tympan

de cet oubli et d'avoir

donné de nouveau ses indications en se basant sur des recherches purement et

simplement anatomo-pathologiques.

La

paracentèse du

tympan en vue

de l'éloignement des

exsu- dats de la caissea été pratiquée par

Itard, Busson, Frank,

Bonnafont, mais sans indications

précises,

parce que

le

diagnostic des accumulations

d'exsudats dans la caisse était

incertain. Depuis

le

mode

d'éclairage introduit

par v.

Trôltsch, l'on est arrivé

à reconnaître les modifications du

tympan

qui permettent,

comme

le montrent les recherches

de Schwartze et Politzer, de conclure sûrementou avecvrai¬

semblance àune accumulation d'exsudat dans la caisse.

C'est Schwartze qui a introduit dans la

pratique et géné¬

ralisé la

paracentèse

du tympan; et

d'après de nombreuses

observations, tousleschirurgiens sont d'accordpoursignaler

cette

opération

comme une

des plus importantes

au

point de

vue pratique et une

des plus riches

au

point de

vue

des

résultats.

CHAPITRE II

Myringite

aiguë.

Sous le nom de myringite on comprend l'inflammation de la membrane du tympan. Dans le plusgrand nombre de_cas, l'inflammation du tympan est secondaire et succède à des inflammations du conduit auditif externe ou bien de la caisse du tympan. Etant donné _que le tympanest une mince cloison qui sépare de la caisse le conduit auditif externe et quecette cloison est anatomiquement formée par l'adosse-

mentdes membranes qui tapissent ces deux cavités, on

comprend très facilementcomment leur inflammation peut retentir sur le tympan. Cependant il existe des cas où l'in¬

flammation du tympan est primitive. Elle reconnaît des causes diverses: une contusion, une plaie, très souvent l'action du froid; elle est une conséquence de la syphilis à la période secondaire. Les injections chaudes et surtout

froides,

la pénétration de l'eau dans le conduit pendant le bain de mer ou de rivière, lesvapeurs irritantes, le contact des corps étrangers sont des causes assez

fréquentes

pour le

développement

de la myringite.

Symptomatologie.

^— Le début de la myringite aiguë est généralement

brusque;

ellese déclare au milieu de la nuit par des douleurs extrêmement vives au fond de l'oreille, rayonnant vers le crâne, accompagnées de pulsations et de bourdonnements violents; quelquefois il y a de l'agitation,

du délireet de la fièvre, surtout chez les enfants. En même

temps

l'ouïe est pervertie, il existeune hyperacousie bien

— 14 —

marquée. Les bruits aigus causent

de la douleur

au

malade,

parce qu'ils provoquent un

plus grand nombre de vibrations

du tympan, ce

qui

prouve que ce

sont les mouvements de

l'organe malade qui

déterminent la douleur.

Cette

hyperacousie, constatée

au

début d'une affection

aiguë de l'oreille,

d'après certains auteurs, paraît être

comme un signe presque

pathognomonique d'une myringite

aiguë primitive.

A l'examen otoscopique, on

constate

une

vascularisation

considérable du tympan, surtout

marquée à la périphérie et

le long du manche du marteau.

L'éclat normal du tympan

a disparu, l'aspect de ^sa

surface ressemble à

un verre

dépoli.

Dansles degrés plus avancés,

la membrane du tympan pré¬

sente une rougeur diffuse, rouge

cuivre, le manche du

^mar¬

teau disparaît, la

pointe de l'apophyse externe seule est visi¬

ble. L'épiderme de la

membrane du tympan

se

gonfle, le

tissuconjonctif

sous-jacent est infiltré et il

se

forme à la

surface du tympan des

vésicules remplies de liquide séreux

ou purulent, de

la

grosseur

d'un grain de chènevis, qui

prennent

parfois des dimensions beaucoup plus grandes.

Quelquefois on voit

les parties du conduit auditif externe

avoisinant le tympan rouges

et gonflées.

Marche, durée etterminaison. —

Dans la myringite aiguë,

>

qui n'est pas

accompagnée d'un gonflement notable du tym¬

pan ni d'une

exsudation dans l'oreille

moyenne,

tous les

symptômes

disparaissent rapidement et elle guérit dansla

plupart des cas au

bout d'une semaine. L'inflammation de

la membrane du tympan,

lorsqu'il

y a

gonflement de la

membrane avec exsudât, peut se propager

du côté de la

caisse et donnerlieu au développement

d'une otite

moyenne aiguë. Le passageà

l'état chronique delà myringite aiguë

n'est pas

très fréquent. On voit alors la couche épidermique

de la membranedu tympan

s'exfolier, des granulations

se développer

à

sa

surface et lui donner

un

aspect framboisé.

En général, la

myringite aiguë

est

d'un pronostic favorable,

si l'inflammation ne se propage pas

à la caisse, et guérit

rapidement avec un

traitement bien institué.

Diagnostic.

—Les altérations anatomiques que l'on cons¬

tate à l'examen, localisées sur la membrane du tympan,per¬

mettent de distinguer la myringite aiguë de l'otite externe.

Le diagnostic différentiel entre la myringite aiguëet l'otite moyenne purulente aiguë est

beaucoup

plus difficile et la confusion est fréquente. Dans la myringite aiguë, les altéra¬

tionsanatomiques sont localisées sur le feuillet externe ou cutané de la membrane du tympan; le gonflement et l'hy- perhémie du derme masquent le manche du marteau, et à l'examen on ne le voit pas; tandis que, au début de l'otite moyenne purulente aiguë,

Phyperhémie

occupe le feuillet muqueux dutympan et les couches externes peuvent rester transparentes pendant quelque temps et conserver leur as¬

pect normal. Ces symptômes différentielssont sensiblement variables, suivant _que l'affection est à ses débuts ou non;

car la membrane du tympan ne tarde pas à perdre sa trans¬

parence, ou bien dans certains cas, à la suite d'affections antérieures, la membrane du tympan peut être soit atro¬

phiée, soit épaissie et opaque. Dans ces cas-là, la distinction entrela myringite aiguë et l'otite _moyenne purulente aiguë

est impossible et les éléments d'un diagnostic différentiel doiventêtrerecherchésdans l'étudedestroubles fonctionnels.

L'otite moyenne purulente aiguë succède à un catarrhe naso-

pharyngien,

donton peut constater les signes ordinaires.

Dans la myringite aiguë, la surdité n'est jamais complète,

tandis que dans l'otite _moyenne elle est très souvent com¬

plète.

L'hyperacousie,

constatéeau début d'une affection de

l'oreille,

est considérée, ^{comme nous} l'avons dit dans la

symptomatologie,

comme un signe presque pathognomoni-

que. La douleur, l'anxiété, la fièvre sont

beaucoup

plus

accentuéesetplus persistantes dans l'otite _moyenne aiguë que dans la myringite aiguë ainsi _que les étourdissements et les vertiges.

Traitement. ^— Au début de l'inflammation de la mem¬

brane du tympan on prescrit les

antiphlogistiques:

vessie de glace sur la région de l'oreille, évacuations sanguines,

— 16 —

deuxoutrois sangsues entre

l'apophyse mastoïde et l'anti-

tragus, ou

bien

en

avant du tragus. Pour combattre les dou¬

leurs, on emploie

des bains d'oreille de courte durée avec

des solutions tièdes:

Leconduit auditif externe doit toujours être

fermé

avec de la ouate. Lorsqu'on

constate la formation d'un abcès

dans la membrane du tympan,

accompagné de douleurs

violentes et

persistantes, il faut l'ouvrir à l'aide d'une ai¬

guilleen forme

de lance. Dans les

cas

où le tympan est très

gonflé et

enflammé, lorsqu'il bombe

sous

forme d'une petite

tumeur rouge violacé

du côté du conduit auditif externe,

après avoir

désinfecté le conduit auditif externe

par

une

irrigation

antiseptique,

en

faisant

une

incision

^au

tympan

on combat beaucoup

plus rapidement l'inflammation et les

douleurs violentes que par

les autres

moyens

thérapeuti¬

ques ; le

malade est soulagé instantanément et la maladie

ne tarde pas

à disparaître. Bonnafont, Schwartze et Richter emploient l'incision du tympan dans ces cas-là comme

moyen

antiphlogistique. Lorsque les autres moyens théra¬

peutiques

n'ont

pas

réussi à faire disparaître l'inflammation

du tympan,

l'incision faite à temps peut éviter, en partie, sa propagation

au

conduit auditif externe et à l'oreille moyenne,

et au lieu d'avoir uneplaie

à bords irréguliers, déchiquetés,

qui peut

être très longue à

se

cicatriser et laisser des traces

plus ou

moins fâcheuses pour le fonctionnement normal du

tympan, on a une

plaie à bords réguliers, qui se cicatrise

beaucoup plus

rapidement et la durée de la maladie est de

beaucoup

raccourcie. Après l'incision,

on

nettoie le tympan et

le conduit auditif externeet on

fait

un

pansement

sec

avec

de la gaze

antiseptique,

que

l'on renouvelle tous les jours

jusqu'à

ce

qu'elle soit complètement cicatrisée. En général,

Chlorhydrate de cocaïne

Sulfate de morphine.. . .

Glycérine

Eau

15centigrammes

25 —

ââ 25 grammes

— 17 —

aubout de trois ou quatre pansements le tympan est cica¬

trisé.

Otite moyenne catarrhale exsudative aiguë.

L'otite moyenne catarrhale exsudative est caractérisée anatomiquement par une hyperhémie plus ou moins pro¬

noncée,par ungonflementet une infiltration de lamuqueuse de l'oreille moyenne, par

l'épanchement

dans la caisse d'un exsudât clair, séreux ^ou muqueux. Elle se développe géné¬

ralement sans symptômes de réaction bien prononcés et aboutit, soit à la guérison par la disparition des modifica¬

tions produites, soit à l'altération de l'ouïe parles désordres qu'elleproduit dans l'intérieur de la caisse.

Étiologie.

— L'otite moyenne catarrhale exsudative se développe à la suite d'influences

atmosphériques

; elle

accompagne souvent la plupart des maladies infectieuses;

mais généralement elle est due à l'extension de catarrhes aigus ou chroniques du naso-pharynx. L'exsudation formée

dans la caisse du tympan provient d'abord du processus inflammatoire de la muqueuse de l'oreille moyenne; en second lieu, d'après la plupart desauteurs, elle est fortement favorisée par l'obstruction de la tromped'Eustache et par la

raréfaction consécutive de l'air dans la caisse.

Lesvégétations adénoïdes ont une grande influence sur l'état de la caisse, par leur proximité avec la trompe d'Eus¬

tache. L'affection se propage le long de la trompe et gagne ainsi la caisse. Parfois l'otite moyenne catarrhalese déve¬

loppe à la suite de l'action du froid sur le conduit auditif externe et, dans ce cas, c'est le tympan qui est atteint le premier. Les paralysies des muscles de la trompe,sa com¬

pression par des tumeurs peuvent produire, dans certains

cas,

l'apparition

d'une otite moyenne catarrhale exsudative.

Symptomatologie

^—

L'otite

moyennecatarrhale exsudative

se

développe

en général sans douleur, pour ainsi dire. Au début de la maladie, le sujet atteint ressent une sensation de légères piqûres volantes. Plus rarement l'exsudation se

P.

développe au

milieu de symptômes plus violents. Fréquem¬

ment le malade éprouve une

sensation de réplétion, de

malaise et de

plénitude dans l'oreille, sensation comparable

à celle que

l'on éprouve après un bain, lorsqu'il est resté un

peu

d'eau dans le conduit auditif externe. Un symptôme

important

de diagnostic, bien que non constant, sur lequel

Politzer a

appelé l'attention, c'est la sensation qu'éprouve le

malade

quand il déplace

sa

tête, d'un corps ballottant dans

son oreille, qui

correspond

au

mouvement de l'exsudat

contenudans lacaisse. Les

bruits subjectifs de l'ouïe ne sont

pas

constants, mais généralement intermittents. Ils appa¬

raissentsubitement par

suite d'une forte exsudation et sont

accompagnés d'une diminution rapide de l'ouïe. Ces bruits

subjectifs

sont dus à l'accroissement temporaire de la pres¬

sion

intra-labyrinthique,

par

suite soit de l'accumulation

d'exsudat dans la caisse,

soit de la tension anormale de

l'appareil de transmission du son. Généralement, après une

insufflation d'airdans la caisse,

les bruits subjectifs cessent

ou bien diminuent

d'intensité. Dans les

^cas

où les bruits

subjectifs

persistent

sans

interruption pendant longtemps

et malgré le

traitement, le pronostic est aggravé, parce qu'ils

sont l'indice d'une affection

des fenêtres du labyrinthe, ou

bien du

labyrinthe lui-même. La résonnance de la propre

voix du malade est un symptôme

souvent très pénible, et les

tentatives faites par

les malades

pour se

délivrer d'elle en

toussant et en se mouchant

fortement

ne

donnent qu'un

résultat de peu

de durée. Rarement cette sensation persiste

après la

guérison. Un symptôme fréquent dans l'otite

moyenne

catarrhale exsudative est la sensation de craque¬

ment et declaquement

dans l'oreille

que

le malade éprouve

surtout au moment de la

déglutition et delà mastication des

aliments. Cette sensation

résulte, soit du mouvement des

mucosités dans la trompe,soit

de la pénétration de bulles

d'air dans la caisse par la trompe.

Les altérations de l'ouïe

dans l'otite moyenne

catarrhale exsudative n'ont, dans la

plupart des

cas, aucun

rapport avec la quantité visible de

— 19 —

l'exsudat;

mais elles

dépendent

plutôt de la tension anor¬

male de la membrane du tympan et des osselets. _{La per¬}

ception de la _{montre par} les os du crâneest presque toujours conservée et il n'est pas rare que le tic-tacsoit entendu plus fortement sur la tempe du côté malade. Le

diapason

_placé

sur la ligne médiane du crâne est perçu plus fort du côté de l'oreille malade.

Al'examen

otoscopique, l'aspect

présentépar la membrane du

tympan

dans l'otite moyenne catarrhale exsudative

dépend

dela durée de

l'affection,

de la

transparence

du tym¬

pan, du degré de l'obstruction de la trompe

d'Eustache,

de la quantité d'exsudat excrété et enfin du degré de congestion de la muqueusede la caisse. Lorsque la membrane du tym¬

pan est

transparente,

à travers elle onvoit dans la partie inférieure de la caisse le liquide excrété, dont le niveau est

séparé de

l'espace

de la caisse qui contient de l'air _{par une} ligne bien marquée sur le tympan. Cette ligne est d'un gris sombre ou noire _; elle va d'avant en arrière, avec une

légère

courbure à concavité supérieure, ou bien elle est irré¬

gulière. Il _{n'est pas rare}de voir la ligne de niveau seulement

en avant du manche du marteau, ou bien derrière lui. L'as¬

pect de la membrane du tympan ^au-dessousde la ligne de niveau est d'un gris sombre etjaunâtre, tandis _que, au-des¬

sus d'elle, le

tympan

conserve ^sa couleur normale gris bleuâtre. Si l'exsudat remplit toute la caisse, le liquide

recouvre toute la membrane du tympan, alors il n'y a pasde ligne de démarcation et l'exsudat dans ce cas n'est recon-

naissable _{que par} la coloration particulière du tympan. Il a une coloration sombre avecun refletjauneverdâtre plusou moins prononcé. Lorsque la muqueuse du promontoire est fortement congestionnée, la èouleur jaune sombre de la membrane du tympan prend un reflet _rouge. Le manche du marteau est bien marqué. Généralement la courbure du

tympan

n'est_pas notablement modifiée, maisdans certains casla membrane bombe partiellement du côté du conduit auditif. C'est la portion inférieure de la membrane qui est

ordinairement

bombée

en

forme de tumeur demi sphérique

ou huileuse, d'un

jaune sombre. Lorsque l'otite moyenne

catarrhale exsudative

existe depuis longtemps avec obstruc¬

tionde la trompe,

la membrane est poussée en dedans par

la

pression atmosphérique; on voit alors le manche du mar¬

teau fortement

incliné

en

dedans et en arrière, il est rac¬

courci et la courte

apophyse forme une saillie bien marquée

en dehors.

Marche,

durée et terminaison.

—

L'otite moyenne catar¬

rhale exsudative a en

général une marche traînante et

aboutità la

guérison,

ou

bien laisse des troubles fonction¬

nels

permanents. Dans les otites moyennes catarrhales

récentes,

développées à la suite d'un rhume, le pronostic est

excellent, très

favorable, et la durée de l'affection est généra¬

lementcourte. Chez

les sujets bien portants, jouissant d'un

bon état

général,

avec

la disparition de l'affection naso-pha-

ryngienne disparait aussi l'otite moyenne catarrhale, soit

spontanément par suite de la résorption de l'exsudat, soit à

la suite d'un

court traitement. Lorsque l'otite moyenne

catarrhale

exsudative

se

développe à la suite d'une maladie

infectieuse, le

pronostic est moins bon, et d'ordinaire la

duréede

l'affection est plus longue. Il en est de même lors¬

que

le catarrhe se développe chez un sujet scrofuleux ou bien

atteint d'une

inflammation chronique du naso-pharynx.

Après là; guérison de l'otite moyenne exsudative, la mu¬

queuse

de l'oreille moyenne reste encore pendant quelque

temps

sensible et il suffit parfois d'un léger refroidissement,

d'un fort rhume

de

cerveau

pour provoquer une nouvelle

exsudation.Ces

rechutes durent plus longtemps et sont dans

le

plus grand nombre de cas la cause principale de l'établis¬

sement d'un

catarrhe chronique de l'oreille moyenne. L'otite

moyenne

catarrhale récidive généralement en automne et

au

printemps et disparaît dans la saison chaude. Il n'est pas

rare de voirchez

les enfants l'otite moyenne catarrhale repa¬

raître

régulièrement pendant plusieurs années. L'état de la

trompe

d'Eustache est d'une grande importance pour la

— 21 —

marche de l'otite _moyenne catarrhale exsudative. L'exsudat excrété dans la caisse influe

beaucoup

sur la marchede la maladie, non pas par sa quantité, maispar sa qualité. ^Nous

avons dit plus haut que cet exsudât était séreux ou mu- queux,ou bien

séro-muqueux.

Les exsudats fluides peuvent

se résorber

beaucoup

plus facilement et plus vite que les exsudats muqueux. Quelquefois l'otite moyenne catarrhale peut se transformer en otite moyenne purulente. Dans quel¬

ques cas des adhérences se forment entre les osselets, la membrane du tympan et les parois de la caisse; elles peu¬

vent avoir des conséquences plus ou moins graves pour l'ouïe. Si après une ou plusieurs insufflations d'air dans la caisse, on remarque un accroissement notable del'ouïe, on peut être certain du pronostic favorable de la maladie.

Diagnostic.

— Ledébut de l'otite _moyenne catarrhale exsu¬

dative _{n'est pas} aussi

brusque

que celui de l'otite moyenne aiguë. L'otite _{moyenne catarrhale se}

développe

sans dou¬

leurs _{vives pour} ainsi dire; le maladeéprouveune sensation de plénitude dans son oreille. Quand il

déplace

sa tête, il a la sensation d'un corps ballottant dans son oreille. Les bruits

subjectifs de l'ouïe_que le maladeéprouve ne sont _{pas cons¬}

tants, mais ordinairement intermittents_; ils apparaissent rapidement, accompagnés d'une diminution de l'audition.

A l'examen

otoscopique,

le

tympan

dans l'otite _moyenne catarrhale n'est pas congestionné ^comme dans l'otite moyenne aiguë. Le manche du marteau est visible, il est raccourci et la courte apophysefaitune saillie bien marquée

en dehors, oubien plussouvent le manche du marteau con¬

serve son aspect etsa position normaux. Lorsque l'exsudat excrété dans la caisse ne la remplit pas

complètement,

la partie du tympan situéeau-dessus de l'exsudat _conserve sa

coloration normale gris bleuâtre, tandis _que la partie située au-dessous est d'une couleur gris sombre jaunâtre. Si la caisse est remplie complètement d'exsudat, la membrane du

tympan

_prend tout entière la coloration gris jaunâtre,

caractéristique

pourle

diagnostic

d'un épanchement dans la caisse.

- 22 —

Traitement. ^—Les

principales indications à remplir dans

l'otite moyenne

catarrhale exsudative sont les suivantes

:

1° traitement de l'affection du naso-pharynx,

qui

a

donné

naissance au développement

de l'otite

moyenne

catarrhale

;

2° rétablissement de la

perméabilité de la trompe d'Eustache;

3°l'éloignement

de l'exsudat de la caisse.

Si le malade est atteint d'un coryza,

il

faut

instituer le

traitement

approprié. L'antisepsie du naso-pharynx et de la

gorge doit

être observée. Chez les enfants

on

ordonne de faire

couler dans le nez trois ou quatre

fois

par

jour quelques

gouttes de la

solution suivante

:

Huiled'olives 50 grammes

Menthol 1 —

S'il y a de

la pharyngite,

on

badigeonne la

gorge

trois ou

quatre

fois

par

jour

avec un

pinceau imprégné de glycérine

salolée à

1/20. Chez l'adulte,

^on

prescrit l'usage de la vaseline boriquée à 1/5,

ou

bien la poudre suivante à priser

:

Acide borique

10

grammes

Salol 4 —

Menthol 25 centigram.

Chlorhydrate de cocaïne

25

^—

Pour faire l'antisepsie

de la bouche et de la

gorge on ordonne des gargarismes

émollients salolés tels

que :

Alcool 100 grammes

Salol 4 —

Saccharine 50 centigram.

Teinturede vanille X gouttes

Essence de menthe X —

une cuillerée pour un verre

d'eau.

Les inhalations des vapeurschaudes renfermant

du

men¬

thol donnent de très bons résultats lorsque les

phénomènes

inflammatoires atteignent simultanément le nez,

l'arrière-

nez et le pharynx Lorsque le

sujet atteint d'otite moyenne

catarrhale est porteur

de végétations adénoïdes, d'éperons

etde déviations de la cloison et surtout de queues de cor¬

netshypertrophiées, il faut lestraiter à froid, _parceque toutes

ces lésions sont souvent la cause de récidives fréquentes.

Pour l'établir la perméabilité de la trompe,on y arrive par les insufflations d'air dans la caisse. Parmi les méthodes employées, nous citons : l'expérience de Valsalva, leprocédé de Politzer et le cathétérisme de la trompe. Le pro¬

cédé de Politzer est très souvent employé chez les enfants et chez les malades dont la trompe n'est pasfortementobstruée.

Mais le meilleur procédé pour les insufflations d'air dans l'oreille _moyenne, c'est le cathétérisme de la trompe. On em¬

ploie le procédéde Politzer:

a)lorsque

le malade doitsefaire les insufflations lui-même _;

b)

lorsque l'on ne peut pas pas¬

ser une sonde à caused'une atrésie des fosses nasales oubien à causedes réflexes pharyngiensviolents.Le cathétérisme de la

tromped'Eustache

est préférableetmeilleursi l'obstruction tubaire est unilatérale et surtout, lorsque la membrane du tympan du côté opposé est relâchée etmince, on risquede la perforer par le procédé de Politzer. Les douches d'air sou¬

lagent le labyrinthe en refoulant le tympan et les osselets en dehors ; elles empêchent les synéchies qui peuvent se pro¬

duire entre le tympan et le promontoire ; elles facilitent la

résorption de l'exsudat en l'étalantsur toute la surface de la caisse et en chassant une partie hors de la caisse parla trompe. Il convient de pratiquer les insufflations au com¬

mencement du traitement une fois tous les deux ou trois jours ; au furet à mesure que progresse l'amélioration de l'ouïe, on espace les insufflations de plus en plus

jusqu'à

la guérison. Après une insufflation le malade se sent soulagé de suite, il n'a plus de bruits subjectifs et remarque un accroissement notable de l'acuitéauditive. Ce résultat n'est malheureusement _que de courte durée. La douche d'air doit être répétée à intervalles d'autant plus rapprochés que ses effets sont plus fugaces. Si les résultats ne per¬

sistent _que quelques heures, la douche d'airdoit être pra¬

tiquée tous les jours ; mais

lorsque

l'amélioration dure

vingt-quatre

heures,

on

la pratique tous les deux ou trois

jours.

Lorsque la

caisse est complètement remplie d'exsudat et

que

l'air n'y pénètre

pas

du tout, ou bien lorsque, après chaque

insufflation, l'amélioration

disparaît rapidement, et

que au

bout de quinze

à vingt jours de traitement on n'arrive pas à

faire résorber l'exsudat,on est

obligé de l'évacuerpar la voie

du tympan.

On peut

comparer

l'otite moyenne catarrhale

exsudative à ^une

pleurésie. Si la caisse est complètement

remplie,

il faut donner issue à

ce

liquide, de môme que s'il y

a peu

de liquide

que

l'on

ne

peut pas faire résorber, il ne

faut pas le

laisser longtemps dans la caisse, de peur de le

voirse transformer en une otite moyenne

catarrhale chro¬

nique. La

paracentèse du tympan dans l'otite moyenne

catarrhale exsudative est

indiquée

:

1° lorsque la caisse est complètement remplie d'exsudat et l'air n'y pénètre pas du

tout; 2° lorsque

le traitement pendant quinze

ou

vingt jours

n'a pas

amené

une

diminution notable de l'exsudat et une

améliorationdurable'del'ouïe;3°

enfin lorsque l'épanchemen^

même peu

abondant, est très visqueux ou muqueux, parce

qu'alors

les insufflations

ne

réussissent pas souvent à en

provoquer

l'évacuation et

sa

résorption. Le liquide dans la

caisse, dans

quelques

cas, se

reproduisant souvent après

chaque

par'acentèse,

on

est obligé de pratiquer l'ouverture

artificielle du tympan au

galvanocautère, de façon que la

perforation

ne se

referme

pas

trop rapidement.

La

paracentèse du tympan,

en

effet, est le meilleur moyen

pour

évacuer l'exsudat; elle raccourcit beaucoup la durée de

la maladie et guérit presque

toujours, lorsqu'elle est faite

suivant les règles de

l'antisepsie la plus minutieuse. Elle

présente un

inconvénient

:

c'est d'exposer le malade au dan¬

ger d'une

infection secondaire de la caisse qui transforme

l'otite moyenne

catarrhale exsudative

en une

otite puru¬

lente; elle nedoit donc

être pratiquée

que

lorsque

ses

indi¬

cations sont nettementposées et avec une

antisepsie aussi

rigoureuse que

possible.

— 25 -

Otite moyenne purulente

aiguë.

L'inflammationaiguë de l'oreille moyenne est caractérisée par une hyperhémie considérable de la _muqueuse de la caisseet par le développement rapide dans la caisse d'une exsudation, d'un

épanchement

séreux, séro-purulent ou purulent, au milieu de phénomènes inflammatoires plus

ou moins violents. Les lésions inflammatoires de l'oreille moyenne sont d'une très grande fréquence, et on peut dire que souvent la plupart des surdités ne reconnais¬

sentpas d'autres origines. La trompe d'Eustache participe

presque toujours aux phlegmasies de l'oreille moyenne»

comme il en est souvent des cellules mastoïdiennes,si bien que l'on peut décrire sous le nom d'otite_moyenne l'inflam¬

mation de la caisse et celle de la tromped'Eustache.

Donc, l'inflammation de l'oreille _moyenne est rarement limitée à la caisse, généralement elle s'étend à des degrés divers à la trompe d'Eustache, aux cellules mastoïdiennes, à la membrane du tympan, et quelquefois à la première portion du conduit auditif externe.

Etiologie.

- L'otite moyenne aiguë se rencontre à tous les âges, mais elle est surtout fréquente dans la jeunesse et l'adolescence. Son excessive fréquence chez les jeunes enfants et chez les nouveau-nés n'est connue que depuis les recherches de von Trôltch, Schwartze, de Wreden, Parrot et Renaut. L'otite moyenne aiguë succède à des cau¬

ses locales ou générales. Tantôt l'inflammation débute _par la muqueuse de la caisse etgagne ensuite les autres parties de l'oreille _moyenne; tantôt elle est consécutive, plus fré¬

quemment, à une lésion inflammatoire,

développée

primiti¬

vement sur la muqueuse naso-pharyngienne, qui s'est rapi¬

dement propagée à la trompe d'Eustache, à la caisse de l'oreille _moyenne et quelquefois aux cellules mastoïdiennes.

L'inflammation primitive de la caisse reconnaît quelque¬

fois une cause traumatique telle que : les plaies du tympan

- 26 —

avec ou sans introduction de corps étrangers dans la caisse, les manœuvres pratiquées pour les extraire, les fractures des parois delà caisse. A la suite d'une otite externe oud'une myringite, le processus inflammatoire peut se propager à

l'oreille moyenne. L'otite moyenne aiguë a quelquefois pour causes les phénomènes atmosphériques : changements brusquesde

température,

tempsorageux, humidité.Lapéné¬

tration de l'eau dans le conduit auditif, à la suite d'un bain froid, peut la produire. Mais dans le plus grand nombre des

cas, l'otite moyenne aiguë est consécutive à l'inflammation de

l'arrière-gorge

et des fosses nasales et reconnaît toutes les causes qui peuvent les produire, et qui, souvent, agis¬

sent en même temps sur l'oreille. Les végétations adénoïdes sont une des causes les plus fréquentes et les plus impor¬

tantes de l'inflammation aiguë de la caisse. Les affections spécifiques du naso-pliarynx peuvent occasionner l'otite moyenne. Wreden a démontré l'existence d'une otite moyenne succédant à la diphtérie des fesses nasales et du pharynx. Les affections syphilitiques du naso-pharynx sont

souvent la cause déterminante del'inflammation aiguë de la trompe d'Eustache et de la caisse.

L'otite moyenneaiguë accompagne trèssouvent les fièvres éruptivesrla fièvre scarlatine, la rougeole, la variole. Les troubles de l'ouïe constatés si fréquemment au cours et à la suite de la fièvre typhoïde d'après Schwartze et Hoffmann, devraient être très souvent rapportés à une inflammation aiguë de l'oreille moyenne dont les symptômes

échappent

pendant la maladie au milieu des phénomènes si graves, propres à la fièvre typhoïde. Dans le plus grand nombre de cas, l'inflammation atteint une seule oreille _; plus rarement

les deux oreilles sont atteintes, soit simultanément, soit successivement. Lorsque l'otite moyenne aiguë se produit

à

la suite d'une maladie générale infectieuse, elle estordinai¬

rement bilatérale.

Symptomatologie.

^— L'otite moyenne purulente aiguë dé¬

buteengénéral

brusquement,

aumilieudelà nuit,auxheures

- 27 ^-

les plus froides. Elle s'annonce ordinairement _{par une} dou¬

leur d'une violence extrême qui occupe l'oreille et rayonne dans toute la tête. La douleur est rarement continue, elle est plutôt intermittente; le soir et la nuit elle atteint un degré très élevé, tandis qu'elle diminue pendant le jour. Elle est augmentée par la toux,

l'expectoration,

la déglutition. La pression ^surla région externe de l'oreilleet l'apophyse mas- toïde provoque rarementde la douleur chez les adultes, plus

souvent chez les enfants ; au contraire, la pression dans l'angle formé par

l'apophyse

mastoïde et la branche ascen¬

dante de la mâchoire inférieure est généralement doulou¬

reuse. Dans quelques cas des phénomènes générauxne tar¬

dent pas à apparaître : une vive agitation, souvent du délire, surtout chez lesenfants, cequi peut induire en erreur pour- un début de méningite. Le malade ne peut pas dormir la nuit, il va et vient, se promène dans sa chambre toute la nuit, pousse des cris plaintifs et rien ne paraît le soulager.

Lorsque la perforation du tympan n'est pas produite, on constate souvent chez les enfants des symptômes méningi- tiques assez intense, tels que : fièvre ^assez élevée, vomisse¬

ments, perte de connaissance, symptômes qui peuvent nous faire croire que l'on est ^en présence d'une affection céré¬

brale.

L'otite moyenne aiguë est très fréquemment accompagnée

de sensations subjectives de l'ouïe, bouillonnements, siffle¬

ments, bourdonnements, pulsations. Ces bruits subjectifs résultent de l'hyperhémie du labyrinthe ou bien sont le résultat de la pression exercée sur les fenêtresdulabyrinthe

par l'exsudat excrété dans la caisse. Le malade a souvent une sensation deplénitude dans son oreille, de lourdeur et de gêne danssa tête; sa propre A'oix lui paraît résonnante.

Au début de l'otite moyenne aiguë, l'ouïe est légèrement

diminuée,

_{excepté dans les} cas où il y a une exsudation rapide dans la caisse, parce qu'à ce moment les modifica¬

tions

pathologiques

consistent surtout^{en une} forte hyperhé-

mie qui n'altère _pas

beaucoup

la transmission du son. Plus

— 28 —

tard la dureté de l'oreille augmente de plus en

plus, soit

par suite de l'accroissement de l'exsudat et de son accumulation dans la caisse, soit par suite du gonflement et

de l'infil¬

tration du revêtement des osselets et des deux fenêtres du labyrinthe, soit

enfin

par suite de

l'obstruction de la trompe

d'Lustache. La perception du son par

les

os

du crâne est

conservée et indique, en

général, l'état normal du nerf

auditif.

A l'examen otoscopique la membrane du tympan

présente

plusieurs

variétés, suivant l'intensité de l'inflammation et

suivant _que l'on

l'examine

avant ou

après

la

perforation.

Dans les formes légères, le tympan est hyperhémié surtout

à la périphérie etle long du

manche du

marteau,

tandis

que la partie du tympan

située

entre

le manche du marteau et la périphérie apparaît

grise, sans

éclat.

A un

degré plus élevé la

rougeur s'étend sur toute la surface delà

membrane du

tym¬

pan, elle est

uniformément

rouge

écarlate

ou

livide,

ou

bien

ressemble à l'aspect d'une plaque de cuivre

brillant.

Leman¬

che du marteau

disparaît rapidement, il

est

invisible

par suite de

Phyperhémie

et du

gonflement du

tympan;

seule l'apophyse

externedu marteau

apparaît

sous

forme d'une

petite vésicule de

couleur jaune blanc. L'éclat normal du

tympan disparaît

vite

par

suite de l'infiltration séreuse et de

la desquamation de son

épithélium.

La

surface du

tympan peut présenter des saillies, produites par

les sérosités épan¬

chées entre ses couches, ou bien par

l'accumulation de

l'épanchement dans

la caisse. Lorsqu'il s'est formé

un

épan-

chement dans la caisse, le tympan dans sa partie postéro-

inférieure est refoulé en dehors dans le conduit auditif externe, sous forme d'une petite tumeur rouge

violacé.

Dans le plus ^grand nombre de cas le tympan

bombe dans

sa partie

postéro-inférieure

ou

antéro-inférieure

;

mais il est

des cas où on le voitbomber àsa partie supérieure au

niveau

de la membrane de Schrapnell. La partie la plus

saillante où

va se faire la perforation estcolorée enjaune verdûtre et

est

recouverte d'épiderme fendillé. La

perforation spontanée du