20 | La Lettre d'ORL et de chirurgie cervico-faciale • N° 349 - avril-mai-juin 2017
DOSSIER
Imagerie
Figure 1. Otospongiose typique se traduisant par une hypodensité de la fissula ante fenestram (flèche).
Surdité de transmission
à tympan normal de l’adulte : quoi de neuf ?
Conductive hearing loss in adults: what’s new?
F. Cyna Gorse*
* Cabinet de radiologie CSE, Paris.
Quel examen d’imagerie prescrire devant une surdité de transmission ?
Le scanner reste l’examen radiologique de première intention dans l’exploration des surdités de transmis- sion de l’adulte. Les doses d’irradiation ont été divi- sées par 4 en 10 ans. Elles restent cependant élevées.
Le scanner présente l’avantage d’une acquisition rapide en quelques secondes. Le scanner permet de visualiser les structures osseuses de la caisse tym- panique (parois, osselets) et de l’oreille interne. En plus des reconstructions multiplanaires ou en MIP (maximum intensity projection), le scanner permet la réalisation de reconstructions volumiques de la chaîne ossiculaire (volume rendering [VR]).
Actuellement, le cone beam est un outil très intéres- sant dans l’exploration des surdités de transmission : sa définition spatiale est très bonne, mais ses temps d’acquisition sont longs (artefacts de mouvements). Il permet de bien étudier les osselets et les déhiscences canalaires. En l’absence de convention signée, les actes ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale L’IRM peut avoir sa place dans les surdités de trans- mission, mais toujours en deuxième intention, en vue de caractériser une opacité de la caisse tym- panique.
Otospongiose
Elle reste la première cause de surdité de transmis- sion à tympan normal de l’adulte. Elle réalise une hypodensité au scanner, quelle que soit sa forme histologique (figure 1). Cette hypodensité laby- rinthique antérieure est le plus souvent localisée au niveau de la fissula ante fenestram. Les hypo-
densités, qui peuvent être étendues, viennent plus ou moins au contact de la capsule otique et atteignent rarement le labyrinthe postérieur.
Une obstruction de la fenêtre ronde (figure 2) ou une déhiscence canalaire sont un facteur de mauvais pronostic de la chirurgie de l’otospongiose. L’étude préopératoire doit également inclure une étude de la totalité du trajet du nerf facial afin de dépister une variante anatomique à risque chirurgical, ainsi qu’une étude approfondie de l’oreille interne qui permettra de dépister une éventuelle malformation congénitale (risque d’oreille geyser).
Il persiste environ 1 à 2 % de cas d’otospongiose avérée infraradiologique. Ce pourcentage a très pro- bablement diminué récemment du fait des amé- liorations technologiques des scanners, mais cette étiologie reste à évoquer quand le facteur transmis- sionnel d’une surdité est franc à l’audiogramme et que toutes les étiologies de surdité de transmission ont été éliminées au scanner.
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Figure 2. Obstruction de la fenêtre ronde par un foyer otospongieux, facteur de mauvais pronostic de la chirurgie de l’otospongiose.
Figure 3. A) Les fixations atticales des têtes mal- léaires sont bien visibles sur les coupes natives. B) Elles peuvent être également visualisées sur les reconstructions volumiques (VR) [flèche].
A
B
Figure 4. Les fixations peuvent toucher la totalité des segments ossiculaires : fixation du manche du malleus au mur de l’attique (flèche).
lésions fines, comme les fractures du manche du marteau, et d’analyser la déminéralisation des articula- tions incudostapédiennes. Le cone beam, prometteur, n’est pas encore remboursé en France.
L’IRM réalisée avec une technique appropriée est utile dans la caractérisation des petites lésions de la caisse tympanique.
de transmission Osselets
Summary
Conductive hearing loss in adults has to be explored by CTscan. CTscan can diagnose almost all cases of otosclerosis.
When there is no otosclerosis CTscan allows to study the ossicular chain and to diag- nose its fixation or fracture.
Volumic reconstructions allow the diagnosis of tiny lesions such as malleus fracture or demineralisation of incudo-
stapes articulation. Cone beam is interesting but not yet reimbursed in France. MRI is useful for characterisation of small tympanic lesions.
Keywords
Otosclerosis CT scan
Conductive hearing loss Ossicular chain
Pathologie ossiculaire
Fixations ossiculaires
Les fixations ossiculaires sont visibles sur les coupes natives et reconstruites en multiplanaire, ainsi que sur les VR (figure 3). Elles peuvent concerner tous les segments de la chaîne ossiculaire (figure 4). Les plus fréquentes sont les fixations atticales des têtes malléaires. Leurs critères de taille restent flous. Il convient de les différencier des calcifications des ligaments suspenseurs. Les fixations doivent être diagnostiquées en corrélation avec la clinique et les données de l’audiogramme. Elles doivent aussi être décrites et notées dans les comptes-rendus des scan- ners préopératoires des otospongioses. Étant donné les difficultés radiologiques, il est recommandé aux radiologues de rester prudents dans leur conclusion, de décrire les images en se gardant de poser des indi- cations chirurgicales ou des diagnostics trop formels.
Fractures et luxations de la chaîne ossiculaire
Elles peuvent toucher tous les segments de la chaîne. Certaines sont évidentes, quand elles surviennent dans le cadre de polytraumatismes
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Surdité de transmission à tympan normal de l’adulte : quoi de neuf ?
DOSSIER
Imagerie
Figure 5. A) Dislocation de la chaîne ossiculaire dans le cadre d’un polytraumatisme : seule la tête du malleus reste en place au niveau de l’articulation incudomalléaire, avec luxation complète de l’uncus.
B) Une étude de la chaîne ossiculaire en VR chez le même patient met clairement en évidence la luxation incudomalléaire.
A
B
Figure 6. Un enfant de 7 ans présente une surdité modérée à droite, à la suite d’un traumatisme crânien survenu lors d’une chute de vélo. L’ouverture de l’angle incudostapédien n’avait pas été vue sur les coupes natives reconstruites ; elle est évidente sur les VR examinées comparativement aux images du côté controlatéral.
avec fracture du rocher et dislocation de la chaîne ossicu laire. D’autres sont plus subtiles et peuvent être diagnostiquées au décours plus ou moins immédiat d’un traumatisme, le plus souvent à distance de celui-ci.
Un cas fréquent est celui d’un traumatisme ancien, pouvant dater de l’enfance, négligé, cause d’une surdité se révélant entre 40 et 55 ans, lors de l’apparition d’un début de presbyacousie. Les VR de la chaîne ossicu laire, accessibles aujourd’hui facilement à partir de toutes les consoles de scanner ou de cone beam, permettent d’étudier, comparativement au côté controlatéral, les axes des différents éléments ainsi que les angles arti- culaires, ce qui favorise la détection des fractures ou luxations qui passent inaperçues sur les coupes natives axiales et reconstruites, voire étudiées, en MIP.
Toute anomalie suspectée en VR doit être recher- chée a posteriori sur les coupes natives et recons- truites en multiplanaire avant d’établir un diagnostic (figures 5 et 6).
Les fractures du manche du marteau surviennent dans des circonstances tout à fait particulières, à la suite de manipulations digitales du méat acoustique externe quand celui-ci est mouillé, le plus souvent au sortir de la douche. Les patients perçoivent un claquement puis une chute brutale de l’audition homolatérale. L’étude du scanner sur les coupes conventionnelles est en général négative. Les VR montrent une nette désaxation verticale de l’extrémité distale du manche du marteau. L’étude a posteriori des coupes axiales et coronales non reconstruites permet de visua- liser de façon directe la fracture du manche du marteau (figure 7).
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Figure 7. Manipulations digitales du méat acoustique externe droit au sortir de la douche. La patiente a entendu un craquement puis a constaté une baisse auditive homolatérale. La fracture du manche du marteau, qui n’est pas toujours mise en évidence sur les coupes natives, est plus facile à voir sur les coupes en MIP et devient évidente en VR, surtout dans l’analyse comparative avec le côté opposé.
Côté droit sain Côté gauche pathologique
Figure 8. Surdité de transmission droite. Lyse osseuse de la terminaison de la branche descendante de l’enclume bien visible sur la VR. Le seuillage de cette VR avec élargis- sement des fenêtres permet de voir que cette lyse osseuse est remplacée par un manchon fi breux et qu’il n’existe pas de disjonction articulaire vraie.
Le cone beam est intéressant pour l’étude des trauma tismes des branches de l’étrier.
Lyses ossiculaires
Le plus souvent en rapport avec des séquelles post- otitiques, les lyses ossiculaires peuvent toucher les différents segments de la chaîne et entraîner une surdité de transmission homolatérale. L’élément le plus fragile est la terminaison de la longue apo- physe de l’uncus. Ce segment ossiculaire peut être soit complètement lysé , soit déminéralisé et rem- placé par un manchon fi breux. Il en est de même du bouton de l’étrier et de l’articulation incudostapé- dienne.
L’analyse des coupes conventionnelles axiales et coronales permet une approche du diagnostic de lyse ou de déminéralisation ossiculaire. Ce diagnostic sera confi rmé sur les reconstructions en MIP et en VR.
Il est possible, actuellement, de réaliser un seuil- lage des VR sur les consoles de post-traitement des scanners. Ce seuillage avec élargissement progressif des fenêtres de visualisation permet de différencier une lyse à propre ment parler d’une déminéralisa- tion osseuse remplacée par un manchon fi breux.
L’os apparaît d’emblée sur les VR et, progressive- ment, avec l’élargis sement de la fenêtre d’étude, le manchon fi breux moins dense va apparaître ou pas, permettant d’aller plus loin dans le diagnostic positif d’une disjonction articulaire (fi gure 8) .
Cette technique, qui n’a pas encore été validée par la littérature, permet une approche plus précise des descriptions lésionnelles.
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Surdité de transmission à tympan normal de l’adulte : quoi de neuf ?
DOSSIER
Imagerie
Figure 9. Malformation complexe de l’étrier dont le bouton est fusionné avec la coque du nerf facial, procident.
Figure 10. Opacité hypotympanique gauche.
Une séquence de diffusion centrée sur les rochers permet de confi rmer le diagnostic de cholestéatome.
L’examen peut s’arrêter là . Les autres séquences sont inutiles.
Autres causes
D’autres lésions de la chaîne ossiculaire ou des fenêtres rondes et ovales peuvent entraîner des surdités de transmission.
◆ Malformations ossiculaires
Le cone beam présente un intérêt dans les cas de malformations de l’étrier. Les malformations ossicu- laires sont plus ou moins associées, selon les cas, à une agénésie partielle ou totale des fenêtres, en particulier de la fenêtre ronde. Ces agénésies ou hypoplasies des fenêtres peuvent exister en dehors de toute malformation ossiculaire. Elles sont parfois associées à des anomalies du nerf facial qui doivent impérativement être décrites sur les scan- ners préopératoires des surdités de transmission (fi gure 9) .
◆ Malformations majeures de l’oreille interne Elles peuvent entraîner des surdités de transmission pures. Ces cas rares justifi ent à eux seuls le scanner préopératoire systématique de toutes les surdités de transmission à tympan normal. En effet, une chirurgie avec ouverture des fenêtres fait prendre le risque de complications majeures à type d’ oreille geyser.
◆ Déhiscences canalaires
Les déhiscences canalaires, antérieures, plus rare- ment postérieures, sont facilement diagnostiquées sur les scanners de dernière génération et sur les cone beam . Les reconstructions dans l’axe des canaux semi-circulaires permettent de mesurer ces déhis- cences, signifi catives au-dessus de 2 mm. Les déhis- cences entraînent des surdités de transmission à tympan normal qui peuvent être accompagnées de vertiges à l’effort et d’acouphènes pulsatiles.
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Figure 11. Petite opacité hypotympanique droite (fl èche) . L’angio-IRM au temps artériel de l’injection montre une prise de contraste nodulaire en lieu et place de l’opacité, caractéristique d’un paragangliome.
Une injection simple ne permet pas de faire la dif- férence entre un paragangliome et une autre lésion vascularisée de la caisse tympanique.
Une déhiscence canalaire est un facteur de moins bonne réussite chirurgicale dans le cadre d’une otospongiose, et doit faire l’objet d’une discussion préopératoire.
Masses de l’oreille moyenne
Les lésions tumorales ou pseudotumorales de l’oreille moyenne peuvent se révéler par des surdités de transmission à tympan normal dans les cas où ces lésions sont de petite taille.
Si le scanner détecte une anomalie nodulaire de la caisse, la caractérisation tissulaire se fera dans un deuxième temps, en IRM.
L’IRM dans ce cadre doit comporter une séquence de diffusion initiale permettant d’ infi rmer ou de confi rmer le diagnostic de cholestéatome, le plus souvent primitif, de la caisse tympanique (fi gure 10) . Dans un deuxième temps, si cette séquence se révèle négative, une étude au temps artériel d’une injec- tion de produit de contraste (angio-IRM dynamique ou artérielle pure) permettra ou non de mettre en évidence la prise de contraste artérielle pathogno- monique du paragangliome (fi gure 11) .
Après l’injection du produit de contraste, les lésions qui se rehaussent sont le plus souvent non spécifi ques, ce qui peut correspondre à des adénomes, des schwan- nomes, des méningiomes, etc. Seule la chirurgie avec analyse anatomopathologique de ces lésions permet
de poser les diagnostics histologiques. ■ F. Cyna Gorse déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
