Une des pathologies les plus fréquentes Une des pathologies les plus fréquentes en gériatrie

APPROCHES DES APPROCHES DES

SYNDROMES SYNDROMES DEMENTIELS DEMENTIELS DEMENTIELS DEMENTIELS

Docteur DA SILVA Sofia Docteur DA SILVA Sofia

Gériatrie Gériatrie

CHAMPMAILLOT CHAMPMAILLOT

CHU DIJON CHU DIJON

Introduction Epidémiologie Introduction Epidémiologie

Problème majeur de santé publique Problème majeur de santé publique

Une des pathologies les plus fréquentes Une des pathologies les plus fréquentes en gériatrie

en gériatrie

Plusieurs types de démence Plusieurs types de démence Plusieurs types de démence Plusieurs types de démence

Maladie d’Alzheimer la plus fréquente Maladie d’Alzheimer la plus fréquente

Altération des fonctions cognitives avec Altération des fonctions cognitives avec comme point commun des états

comme point commun des états démentiels: atteinte de fonction démentiels: atteinte de fonction mnésique

mnésique

Définitions Définitions

Syndrome: réunion d’un groupe de Syndrome: réunion d’un groupe de symptômes (ou de signes) qui se symptômes (ou de signes) qui se

reproduisent en même temps dans un reproduisent en même temps dans un certain nombre de maladies.

certain nombre de maladies.

Démence: atteinte globale et acquise Démence: atteinte globale et acquise des fonctions cognitives, présente

des fonctions cognitives, présente

depuis plus de 6 mois en l’absence de depuis plus de 6 mois en l’absence de trouble de la vigilance

trouble de la vigilance

°° Diminution de l’autonomie dans la vie Diminution de l’autonomie dans la vie quotidienne

quotidienne

En relation avec une affection cérébrale En relation avec une affection cérébrale Cette altération peut toucher les

Cette altération peut toucher les Cette altération peut toucher les Cette altération peut toucher les fonctions cognitives (ou fonctions fonctions cognitives (ou fonctions intellectuelles : mémoire, attention, intellectuelles : mémoire, attention,

langage, gnosies, praxies, raisonnement, langage, gnosies, praxies, raisonnement, jugement…) et les fonctions non

jugement…) et les fonctions non cognitives (personnalité, affects, cognitives (personnalité, affects, régulation des conduites sociales…).

régulation des conduites sociales…).

Rappels sur les fonctions Rappels sur les fonctions

cognitives cognitives

La mémoire : permet d’apprendre de nouvelles La mémoire : permet d’apprendre de nouvelles

informations ou de se souvenir d’informations acquises informations ou de se souvenir d’informations acquises antérieurement:

antérieurement:

–– Mémoire immédiate : perception sensorielleMémoire immédiate : perception sensorielle (qq s)(qq s)

–– Mémoire à court termeMémoire à court terme : conversion de la mémoire immédiate : conversion de la mémoire immédiate en mémoire à long terme

en mémoire à long terme

–– Mémoire de travailMémoire de travail : permet à la mémoire à court terme de se : permet à la mémoire à court terme de se convertir en long terme

convertir en long terme

–– Mémoire à long termeMémoire à long terme : (qq mn à toute la vie): (qq mn à toute la vie) Mémoire sémantique

Mémoire sémantique : connaissances générales (ex vin et : connaissances générales (ex vin et raisin)

raisin)

Mémoire épisodique

Mémoire épisodique : souvenirs personnels: souvenirs personnels

Rappels sur les fonctions Rappels sur les fonctions

cognitives cognitives

Le langage Le langage

Les praxies : coordination normale des Les praxies : coordination normale des mouvements vers le but proposé

mouvements vers le but proposé mouvements vers le but proposé mouvements vers le but proposé

Les gnosies : faculté permettant de Les gnosies : faculté permettant de

reconnaître par l’un des sens (toucher, vue…) reconnaître par l’un des sens (toucher, vue…) la forme d’un objet, de se le représenter et la forme d’un objet, de se le représenter et d’en saisir la signification

d’en saisir la signification

Rappels sur les fonctions Rappels sur les fonctions

cognitives cognitives

Fonctions exécutives (organisation, Fonctions exécutives (organisation, planification, capacité d’abstraction…) planification, capacité d’abstraction…) Attention (ralentissement du temps de Attention (ralentissement du temps de Attention (ralentissement du temps de Attention (ralentissement du temps de réaction)

réaction)

Autres fonctions intellectuelles : Autres fonctions intellectuelles : jugement, pensée abstraite,

jugement, pensée abstraite, raisonnement

raisonnement

Un état frontière Un état frontière

Le MCI = mild cognitive impairement Le MCI = mild cognitive impairement Pas assez d’arguments pour faire le Pas assez d’arguments pour faire le diagnostic de démence

diagnostic de démence diagnostic de démence diagnostic de démence

Considéré comme stade préclinique de la Considéré comme stade préclinique de la démence

démence

Controversé+++

Controversé+++

Suivi+++++

Suivi+++++

démence démence

Atteinte des différentes fonctions cognitives Atteinte des différentes fonctions cognitives à des degrés divers et à des moments divers à des degrés divers et à des moments divers Irréversibilité

Irréversibilité Irréversibilité Irréversibilité

Atteinte organique Atteinte organique

Diagnostic sur des données cliniques, Diagnostic sur des données cliniques, paracliniques (imagerie, biologie, tests paracliniques (imagerie, biologie, tests neuropsychologiques)

neuropsychologiques)

définition définition

Apparition de troubles cognitifs se Apparition de troubles cognitifs se manifestant par :

manifestant par :

–– Des troubles de la mémoireDes troubles de la mémoire

–– Et au moins un des troubles suivantsEt au moins un des troubles suivants –– Et au moins un des troubles suivantsEt au moins un des troubles suivants

Aphasie Aphasie

Apraxie (fonctions motrices intactes) Apraxie (fonctions motrices intactes) Agnosie (fonctions sensorielles intactes) Agnosie (fonctions sensorielles intactes) Perturbations des fonctions exécutives Perturbations des fonctions exécutives

Définition (2) Définition (2)

Perturbations qui entravent Perturbations qui entravent

significativement les activités sociales significativement les activités sociales et professionnelles (perte d’autonomie et professionnelles (perte d’autonomie fonctionnelle)

fonctionnelle) fonctionnelle) fonctionnelle)

Variation par rapport au fonctionnement Variation par rapport au fonctionnement antérieur

antérieur

En dehors d’un syndrome confusionnel En dehors d’un syndrome confusionnel aigu

aigu

Syndrome confusionnel Syndrome confusionnel

–– Soudain (en qq jours)Soudain (en qq jours)

–– Troubles de vigilance et de l’attentionTroubles de vigilance et de l’attention

–– Inversion rythme veille sommeil avec insomnie Inversion rythme veille sommeil avec insomnie

Diagnostic différentiel Diagnostic différentiel

–– Inversion rythme veille sommeil avec insomnie Inversion rythme veille sommeil avec insomnie et agitation nocturne, période de lucidité

et agitation nocturne, période de lucidité –– Fluctuation dans le tempsFluctuation dans le temps

–– Hallucinations fréquentesHallucinations fréquentes

–– Désorientation temporoDésorientation temporo--spatialespatiale

–– Discours incohérent (normal en début de Discours incohérent (normal en début de démence)

démence)

Diagnostic différentiel Diagnostic différentiel

Dépression et symptômes psychiatriques Dépression et symptômes psychiatriques

–– Plainte mnésique fréquentePlainte mnésique fréquente –– Trouble de l’attentionTrouble de l’attention

–– Correction par le traitementCorrection par le traitement –– Correction par le traitementCorrection par le traitement

–– Attention beaucoup de démences débutent Attention beaucoup de démences débutent par un état dépressif secondaire à la

par un état dépressif secondaire à la plainte mnésique

plainte mnésique

Etiologies des syndromes Etiologies des syndromes

démentiels démentiels

3 entités : 3 entités :

–– Démences dégénératives (maladie Démences dégénératives (maladie d’Alzheimer)

d’Alzheimer)

–– Démences non dégénératives ou Démences non dégénératives ou secondaires

secondaires

–– Démences mixtesDémences mixtes

LES DEMENCES LES DEMENCES

Dégénératives Dégénératives

Corticales Corticales

–– Maladie d’AlzheimerMaladie d’Alzheimer

–– Maladie de PICK (DFT)Maladie de PICK (DFT)

Non dégénératives Non dégénératives

–– VasculaireVasculaire

–– Hématome sous Hématome sous dural

dural

–– Maladie de PICK (DFT)Maladie de PICK (DFT) Cortico sousCorticales

Cortico sousCorticales

–– Maladie des corps de LEWY Maladie des corps de LEWY –– Paralysie supra nucléaire Paralysie supra nucléaire

progressive progressive Sous corticales Sous corticales

–– Maladie de HUNTINGTON Maladie de HUNTINGTON –– Syndrome de SHYSyndrome de SHY--DRAGERDRAGER

–– Hématome sous Hématome sous dural

dural

–– Hydrocéphalie à Hydrocéphalie à pression normale pression normale –– Autres causesAutres causes

Les démences dégénératives Les démences dégénératives

La maladie d’Alzheimer : La maladie d’Alzheimer :

–– 60 % des démences60 % des démences

–– Médiane de survie 4 ansMédiane de survie 4 ans

–– Plus de 65 ans mais existence de formes Plus de 65 ans mais existence de formes –– Plus de 65 ans mais existence de formes Plus de 65 ans mais existence de formes

précoces (ATCD familiaux) précoces (ATCD familiaux)

–– Histologie particulière (atrophie Histologie particulière (atrophie hippocampique,dégénérescence hippocampique,dégénérescence

neurofibrillaire,plaque sénile,atteinte des neurofibrillaire,plaque sénile,atteinte des NT, stress oxydatif)

NT, stress oxydatif)

–– Examen neurologique normal au débutExamen neurologique normal au début –– FDR : âge, bas niveau d’étude, HTAFDR : âge, bas niveau d’étude, HTA

Maladie d’Alzheimer Maladie d’Alzheimer

phase de début:

phase de début:

début insidieux, évolution progressive début insidieux, évolution progressive

trouble de mémoire des faits récents sans trouble de mémoire des faits récents sans rappel possible (perte de mémoire à court rappel possible (perte de mémoire à court rappel possible (perte de mémoire à court rappel possible (perte de mémoire à court terme)

terme)

incapacité pour de nouveaux apprentissages incapacité pour de nouveaux apprentissages difficultés pour effectuer les gestes de la difficultés pour effectuer les gestes de la vie quotidienne

vie quotidienne

conscience au départ (sd dépressif) conscience au départ (sd dépressif)

Maladie d’Alzheimer Maladie d’Alzheimer

Phase d’état:

Phase d’état:

–– Troubles de la mémoire des faits anciensTroubles de la mémoire des faits anciens –– Désorientation temporospatialeDésorientation temporospatiale

–– Troubles du jugement et raisonnementTroubles du jugement et raisonnement –– Troubles du jugement et raisonnementTroubles du jugement et raisonnement –– Sd aphasieSd aphasie--apraxieapraxie--agnosieagnosie

–– Perte autonomie +++Perte autonomie +++

–– Perturbations fonctions executivesPerturbations fonctions executives

–– Possibles manifestations anxieuses ou Possibles manifestations anxieuses ou dépressives

dépressives

Maladie d’Alzheimer Maladie d’Alzheimer

Phase terminale : Phase terminale :

–– Dépendance totaleDépendance totale –– AnosognosieAnosognosie

–– Troubles du comportement (délire, Troubles du comportement (délire, –– Troubles du comportement (délire, Troubles du comportement (délire,

agressivité, fugue, apathie…) agressivité, fugue, apathie…)

–– Risque complications : dénutrition, épilepsie, Risque complications : dénutrition, épilepsie, chutes, sd confusionnel…

chutes, sd confusionnel…

Comment faire le diagnostic?

Comment faire le diagnostic?

Jamais du 100%, autopsie Jamais du 100%, autopsie

Interrogatoire ( patient et entourage) Interrogatoire ( patient et entourage) Éléments cliniques

Éléments cliniques

Résultats des tests de mémoire et Résultats des tests de mémoire et neuropsychologiques

neuropsychologiques Imagerie (IRM++) Imagerie (IRM++)

Examens complémentaires biologiques Examens complémentaires biologiques

Signes d’appels Signes d’appels

La plainte mnésique La plainte mnésique

Perte de l’autonomie fonctionnelle Perte de l’autonomie fonctionnelle

Survenue de troubles psychiatriques : Survenue de troubles psychiatriques :

–– À début tardifÀ début tardif –– À début tardifÀ début tardif –– DépressionDépression

–– Troubles délirants et hallucinationsTroubles délirants et hallucinations –– Troubles du comportementTroubles du comportement

Dépistage systématique

Dépistage systématique

Dépistage systématique Dépistage systématique

Évaluation standardisée Évaluation standardisée

MMS (étude des fonctions cognitives) MMS (étude des fonctions cognitives) Test de l’horloge (fonctions exécutives Test de l’horloge (fonctions exécutives et praxies)

et praxies) et praxies) et praxies)

Test des 5 mots Test des 5 mots

Consultations mémoire avec tests Consultations mémoire avec tests neuropsychologiques

neuropsychologiques

Troubles du comportement (1 Troubles du comportement (1 ))

Définition : conduite inadaptée ou aberrante Définition : conduite inadaptée ou aberrante compte tenu du contexte où elle se produit.

compte tenu du contexte où elle se produit.

Incidence en augmentation avec la progression Incidence en augmentation avec la progression Incidence en augmentation avec la progression Incidence en augmentation avec la progression de la maladie

de la maladie

À tous les stades À tous les stades diversité

diversité

Troubles du comportement (2) Troubles du comportement (2)

Manifestations délirantes Manifestations délirantes

–– Recherche d’une cause (dépression, confusion…)Recherche d’une cause (dépression, confusion…) –– Thème du vol, de l’imposteur, sentiment d’abandonThème du vol, de l’imposteur, sentiment d’abandon –– Attention aux déficits sensorielsAttention aux déficits sensoriels

Hyperactivité motrice Hyperactivité motrice

–– Déambulations, mouvements répétitifsDéambulations, mouvements répétitifs –– Contentions physiques délétèresContentions physiques délétères

–– Adaptation de l’institution, repèresAdaptation de l’institution, repères

Troubles du comportement (3) Troubles du comportement (3)

Agressivité Agressivité

–– Souvent imprévisible, se sent agresséSouvent imprévisible, se sent agressé –– Verbale ou physiqueVerbale ou physique

–– Se mettre en face à même hauteur, phrases Se mettre en face à même hauteur, phrases simples, se nommer , ton de voix apaisant

simples, se nommer , ton de voix apaisant simples, se nommer , ton de voix apaisant simples, se nommer , ton de voix apaisant

Fugues Fugues

–– Souvent répétitives chez un même maladeSouvent répétitives chez un même malade

–– À l’entrée en institution, lors d’une hospitalisationÀ l’entrée en institution, lors d’une hospitalisation

Troubles du comportement (4 Troubles du comportement (4 ))

Troubles du sommeil Troubles du sommeil

–– Épuisement des aidantsÉpuisement des aidants

–– Rechercher un trouble anxieux ou dépressifRechercher un trouble anxieux ou dépressif

–– Concilier les vœux du résidents et du lieu de vie Concilier les vœux du résidents et du lieu de vie difficile

difficile difficile difficile

–– Recours aux hypnotiques à éviterRecours aux hypnotiques à éviter

Cris Cris

–– Recherche de cause (douleur, déficits sensoriels)Recherche de cause (douleur, déficits sensoriels)

Traitement des démences Traitement des démences

Pas de traitement permettant de Pas de traitement permettant de guérison+++

guérison+++

Ce sont les neurones et les synapses qui sont Ce sont les neurones et les synapses qui sont les garants de la mémoire à l’échelle cellulaire.

les garants de la mémoire à l’échelle cellulaire.

les garants de la mémoire à l’échelle cellulaire.

les garants de la mémoire à l’échelle cellulaire.

La transmission de l’information au niveau La transmission de l’information au niveau synaptique se fait par l’intermédiaire de synaptique se fait par l’intermédiaire de substances chimiques appelées:

substances chimiques appelées:

neuromédiateur ou neurotransmetteur.

neuromédiateur ou neurotransmetteur.

Dans le cadre des syndromes Dans le cadre des syndromes

démentiels, principalement deux

démentiels, principalement deux

importants: le glutamate et

importants: le glutamate et l’acétylcholine.

l’acétylcholine.

2 types de traitements médicamenteux:

2 types de traitements médicamenteux:

2 types de traitements médicamenteux:

2 types de traitements médicamenteux:

–– Anticholinestérasiques: Anticholinestérasiques: Aricept*, Exelon*,Aricept*, Exelon*, Réminyl*

Réminyl*

–– Antiglutamates:Antiglutamates: ebixa*ebixa*

–– Réservés à la MARéservés à la MA

–– Ne font que retarder un peu la progressionNe font que retarder un peu la progression –– Non répondeursNon répondeurs

Mais surtout un plan de soins!!!

Mais surtout un plan de soins!!!

Information et soutien de l’entourage Information et soutien de l’entourage Associations+++

Associations+++

Aides humaines Aides humaines

–– Sanitaires (HJ, IDE, kiné, orthophonie)Sanitaires (HJ, IDE, kiné, orthophonie)

–– Sociales (AVS, aides soignants, accueil de jour, repas portés)Sociales (AVS, aides soignants, accueil de jour, repas portés) –– Sociales (AVS, aides soignants, accueil de jour, repas portés)Sociales (AVS, aides soignants, accueil de jour, repas portés)

Aides administratives (100%, APA, mesure protection Aides administratives (100%, APA, mesure protection juridique)

juridique)

Aides techniques (matériel médical, téléalarme) Aides techniques (matériel médical, téléalarme)