Médecine
& enfance
L’amygdalectomie est l’intervention la plus fréquente chez les enfants, avec plus de 50000 opérations par an en France. Elle n’est cependant pas anodine du fait du risque hémorragique, évalué entre 1 et 4 % selon les équipes avec, en France, une mortalité de 1 cas par an. Aux Etats-Unis, dans une étude rétrospective sur 35000 cas, le risque de reprise opératoire pour hémorragie est estimé à 0,75 % et la mortalité liée au geste à 0,0055 % [1]. Depuis quelques an- nées, une nouvelle technique d’amygda- lectomie est proposée : l’amygdalecto- mie partielle (AP). Cette technique consiste à pratiquer une exérèse subtota- le de l’amygdale en laissant un reliquat contre le pilier postérieur. Il est suggéré que le fait de ne pas mettre à nu le plan musculaire permet de limiter la douleur et le risque de saignement. Les vaisseaux du pôle inférieur ne sont alors pas coa- gulés, limitant ainsi le risque de chute d’escarres à distance. Quels sont les avantages et les inconvénients de cette technique par rapport à l’amygdalecto- mie totale (AT) ?
L’AP était très utilisée jusqu’en 1930, puis
elle a été progressivement remplacée par l’AT devant la crainte d’une repousse du tissu amygdalien à partir du moignon, le- quel restait à l’origine de récidives d’an- gines et de syndromes obstructifs. Depuis les années 1980, l’AP suscite un regain d’intérêt, au point d’être devenue la tech- nique de référence en Suède : en 2012, plus de 72 % des amygdalectomies prati- quées dans ce pays étaient partielles [2]. Tout comme l’AT, l’intervention d’AP peut se pratiquer avec une instrumenta- tion variée. Aux Etats-Unis, la majorité des auteurs utilisent le microdébri-
deur[3-5], alors qu’en Suède la radiofré-
quence est préférée [6,7].
RISQUE HÉMORRAGIQUE
Le risque hémorragique est la complica- tion la plus fréquente et la plus redoutée.
Selon les différentes études, le taux de saignements rapportés varie entre 0 et 1,7 % pour l’AP, alors qu’ils peuvent concerner jusqu’à 6,8 % des AT [5]. Dans la grande majorité de ces études, cette différence, significative, est en faveur de l’AP (voir tableau).
Tous les saignements ne mènent cepen- dant pas à une reprise chirurgicale.
C.S. Derkay et al., dans une étude pros- pective incluant 150 AP et 150 AT, re- trouvent une reprise chirurgicale de
Les suites opératoires d’amygdalectomie sont habituellement
marquées par l’existence d’un risque hémorragique et d’une douleur parfois difficile à juguler. Depuis quelques années, l’amygdalectomie partielle est proposée comme alternative à l’amygdalectomie totale.
Afin d’évaluer ces deux techniques, nous les avons comparées selon différents critères objectifs : le risque de saignement postopératoire et de reprise chirurgicale, la repousse amygdalienne et la réapparition du syndrome d’apnées du sommeil, les infections, etc.
Au vu de ces éléments, il semble que l’amygdalectomie partielle remplisse les critères de sécurité et de confort postopératoire pouvant la faire préférer à la technique conventionnelle. Cette dernière présente cependant une supériorité sur la repousse amygdalienne et le contrôle du syndrome d’apnées du sommeil.
Quoi de neuf dans l’amygdalectomie ?
N. Teissier, service ORL, hôpital Robert-Debré, Paris
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Evaluation des bénéfices respectifs de l’amygdalectomie totale et partielle selon différents critères objectifs.
Totale Partielle Ex æquo 첸Saignement . . . ✓ . . . . 첸Reprise pour
saignement . . . ✓ . . . . 첸Repousse . . . .✓. . . .
첸Syndrome
d’apnées
du sommeil . . . .✓. . . . 첸Infection . . . .✓. . . 첸Angine. . . .✓. . . 첸Douleur. . . ✓ . . . . 첸Mortalité . . . ✓ . . . .
첸Durée
d’intervention . . . ✓ . . . . 첸Réadmission
ou consultations . . . ✓ . . . . 첸Coûts . . . .✓. . . .
첸Syndrome
de Marshall . . . .✓. . . . 05 déc16 m&e qdn amygdalectomie 22/12/16 17:35 Page317
0,67 % pour les AP et de 1,33 % pour les AT, ainsi qu’une hospitalisation pour surveillance de 2 % pour les AP et de 3 % pour les AT [8]. De manière similai- re, dans une étude multicentrique sur 9 405 patients, S. Sarny et al. objecti- vent un saignement dans 15 % des AT et dans 2,3 % des AP, 4,6 % des saigne- ments dus à une AT conduisant à une reprise chirurgicale pour hémostase contre seulement 0,9 % des saigne- ments dus à une AP [9]. Si l’on considère la mortalité, sur 82 527 amygdalecto- mies effectuées entre 2004 et 2011 identifiées à partir du registre suédois, 2 décès ont été retrouvés, le premier à la suite d’une AT, le second dû à une AP. A l’analyse autopsique de ce cas, il a été conclu que l’AP au coblator avait été effectuée trop profondément, se rappro- chant alors de la technique d’AT [10].
EFFICACITÉ SUR LE SYNDROME
OBSTRUCTIF NOCTURNE
Le deuxième élément de discussion est la crainte d’une repousse sur reliquat amyg- dalien. Celle-ci peut être à l’origine d’une réapparition d’un syndrome obstructif nocturne ou d’angines ; elle dépend du volume amygdalien laissé en place.
D’après Q. Zhang et al. [11], le jeune âge de l’enfant au moment de la chirurgie est un facteur de risque de repousse, en par- ticulier avant 5,5 ans. Cela est peu sur- prenant car à cette tranche d’âge se su- perpose l’hypertrophie amygdalienne ha- bituelle. Par ailleurs, la repousse apparaît en moyenne dans les 30,2 mois qui sui- vent l’intervention, ce qui implique un suivi prolongé des enfants opérés d’une AP. E. Odhagen et al., dans une étude ré- trospective sur 27 535 patients, objecti- vent un risque de reprise de 3,9 % pour les AP (sept fois plus important qu’à la suite d’une AT) [2].
Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) constitue actuelle- ment la première indication d’amygda- lectomie ; or plusieurs études confir- ment l’absence de différence à court ter- me sur l’amélioration clinique et la nor-
malisation des index apnées-hypopnées de la polysomnographie après AP par rapport à une AT. Cependant, à moyen terme, une méta-analyse effectuée par H. Wang et al. [12] démontre que le risque de réapparition de SAOS après une AP est de 8,2 % à 31 mois (OR : 3,33 ; p = 0,001).
RÉAPPARITION DES ANGINES
Une autre crainte est la survenue d’an- gines sur les moignons amygdaliens, en particulier quand l’amygdalectomie a été motivée pour des angines à répéti- tion. Le risque est évalué entre 0 et 16 %, avec une moyenne autour de 5,39 %. D’après J.P. Windfurh et al., sur 4 189 patients, 102 patients ont présen- té au moins un épisode d’angine à la sui- te d’une AP [13]. Les auteurs concluent que l’indication d’AP est malgré tout jus- tifiée dans le tableau d’angines à répéti- tion, car, même si certains patients font un épisode infectieux après l’interven- tion, ces épisodes restent moins fré- quents qu’avant l’amygdalectomie. Un cas particulier doit être signalé : l’amyg- dalectomie effectuée dans un contexte de syndrome de Marshall ou PFAPA (periodic fever aphthous stomatitis pha- ryngitis adenitis). Dans ce contexte, l’in- dication d’amygdalectomie reste pour certains controversée. Dans une méta- analyse effectuée par W. Garavello et al., une résolution complète des fièvres
récurrentes a été constatée dans 83 % des cas [14]. Cependant, aucune étude n’a évalué l’efficacité de l’AP dans ce contexte. Les mécanismes physiopatho- logiques de la maladie n’étant pas com- pris, mais pouvant être en rapport avec l’existence d’un foyer infectieux ou in- flammatoire amygdalien, il est préfé- rable de privilégier l’AT si on envisage un geste d’amygdalectomie.
DOULEUR POSTOPÉRATOIRE
Le principal intérêt de l’AP est la moindre douleur postopératoire. Dans l’étude initiale de P.J. Koltai et al., le nombre d’enfants opérés d’AP se plai- gnant de douleurs sévères dans les six premiers jours était significativement moins important que chez les patients opérés d’AT [15]. De même, L. Deak et al.
ont comparé la douleur chez les pa- tients opérés d’une AT ou d’une AP : la prescription d’un deuxième antalgique n’a concerné que 4 à 9,6 % des patients AP, alors que 53 à 64 % des patients AT y ont recouru. Le retour à une alimenta- tion normale a été constaté à 3-5 jours chez les patients AP, alors qu’il était à 6- 9 jours pour les AT [16].
CONCLUSION
Au vu des différents critères évaluant les bénéfices et les risques de l’AP, cette technique présente de nombreux avan- tages par rapport à la technique conventionnelle d’AT. Il en découle une Médecine
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LA PRÉSENCE DE FAUSSES MEMBRANES DANS LES LOGES N’EST PAS SYNONYME D’INFECTION
Du point de vue pratique, certains détails concernant l’amygdalectomie en général méritent d’être connus :
첸l’aspect postopératoire des loges peut faire craindre une surinfection : les dépôts blanchâtres, ressemblant à des fausses membranes, qui recouvrent le lit amygdalien ne sont cependant pas le reflet d’une infection, mais seulement l’aspect des croûtes en milieu humide. Ces croûtes ne justifient pas, à elles seules, la mise en route d’un traitement antibiotique. Il ne faut pas chercher à les retirer ;
첸à l’inverse, la notion d’une fièvre postopératoire invite à la mise en route d’une couverture antibiotique : en effet, l’incidence des saignements postopératoires augmente avec la notion d’épisodes fébriles, témoignant de foyers infectieux pouvant entraîner une érosion des zones de coagulation vasculaire.
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moindre pénibilité pour l’enfant (risque hémorragique, douleur postopératoire et difficulté à la reprise de l’alimenta- tion), mais aussi pour les parents (coût d’arrêt de travail, d’absentéisme, sur-
veillance). Peut-être deviendra-t-elle, comme en Suède, la technique de réfé- rence en France dans les prochaines an- nées. Malgré les suites opératoires moins douloureuses et le moindre
risque hémorragique de l’AP, le risque de repousse et de réapparition des signes obstructifs justifie une surveillan- ce prolongée des patients. 첸
N. Teissier déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
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