La Lettre d'Oto-Rhino-Laryngologie • N° 347 - octobre-novembre-décembre 2016 | 17
DOSSIER
ORL pédiatrique
Quoi de neuf
dans l’amygdalectomie ?
What’s new in tonsillectomy?
N. Teissier*
* Service ORL, hôpital Robert-Debré, Paris.
L’
amygdalectomie est l’intervention la plus fréquente chez les enfants, avec plus de 50 000 opérations par an en France. Elle n’est cependant pas anodine du fait du risque hémorra- gique évalué entre 1 et 4 % selon les équipes avec, en France, une mortalité de 1 cas par an. Aux États- Unis, dans une étude rétrospective sur 35 000 cas, le risque de reprise opératoire pour hémorragie est estimé à 0,75 % et une mortalité liée au geste de 0,0055 % (1). Depuis quelques années, une nouvelle technique d’amygdalectomie est proposée : l’amyg- dalectomie partielle (AP). Cette technique consiste à pratiquer une exérèse subtotale de l’amygdale en laissant un reliquat contre le pilier postérieur. Il est suggéré que le fait de ne pas mettre à nu le plan musculaire permet de limiter la douleur et le risque de saignement. Les vaisseaux du pôle inférieur ne sont alors pas coagulés, limitant ainsi le risque de chute d’escarres à distance. Quels sont les avantages et les inconvénients de cette technique par rapport à l’amygdalectomie totale (AT) ?L’AP était très utilisée jusqu’en 1930, puis elle a été progressivement remplacée par l’AT devant la crainte
d’une repousse du tissu amygdalien à partir du moignon restant à l’origine de récidive d’angines et de syndrome obstructif. Depuis les années 1980, l’AP suscite un regain d’intérêt au point d’être devenue la technique de référence en Suède : en 2012, plus de 72 % des amygdalectomies pratiquées dans ce pays étaient partielles (2).
Tout comme l’AT, l’intervention d’AP peut se pratiquer avec une instrumentation variée. Aux États-Unis, la majorité des auteurs utilisent le microdébrideur (3-5). Les Suédois utilisent plutôt la radiofréquence (6, 7).
Risque hémorragique
Le risque hémorragique est la complication la plus fréquente et la plus redoutée. Selon les différentes études, le taux de saignements rapportés varie entre 0 et 1,7 % selon les auteurs pour l’AP, alors qu’elle peut concerner jusqu’à 6,8 % des AT (5). Pour la grande majorité de ces études, cette différence, significative, est en faveur de l’AP (tableau).
Tableau. Évaluation des bénéfices de l’amygdalectomie totale et partielle selon différents critères objectifs.
Totale Partielle Ex æquo
Saignement ✔
Reprise pour saignement ✔
Repousse ✔
Syndrome d’apnées du sommeil ✔
Infection ✔
Angine ✔
Douleur ✔
Mortalité ✔
Durée d’intervention ✔
Réadmission/consultations ✔
Coûts ✔
Syndrome de Marshall ✔
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Résumé
Les suites opératoires d’amygdalectomie sont habituellement marquées par l’existence d’un risque hémor- ragique et d’une douleur parfois difficile à juguler. Depuis quelques années, l’amygdalectomie partielle est proposée comme alternative à l’amygdalectomie totale. Afin d’évaluer ces deux techniques, nous les avons comparées selon différents critères objectifs : le risque de saignement postopératoire et de reprise chirur- gicale, la repousse amygdalienne et la réapparition du syndrome d’apnées du sommeil, les infections, etc.
Au vu de ces éléments, il semble que l’amygdalectomie partielle remplisse les critères de sécurité et de confort postopératoire pouvant la faire préférer à la technique conventionnelle. Cette dernière présente cependant une supériorité sur la repousse amygdalienne et le contrôle du syndrome d’apnées du sommeil.
Mots-clés
Amygdalectomie partielle
Hémorragie Radiofréquence Angines à répétition
Summary
The main post-tonsillectomy complications are bleeding and pain difficult to manage.
For some years now, partial tonsillectomy has become an alternative surgery to total tonsillectomy. In order to eval- uate these two techniques, we have compared them in regards to different objective criteria:
post-operative bleeding and the need for revision surgery, tonsil regrowth and reap- pearance of obstructive sleep apnoea, pain management, and infection… Considering these elements, partial tonsillec- tomy fulfils safety and comfort criteria therefore suggesting it might become the preferred technique as opposed to clas- sical tonsillectomy. However, total tonsillectomy remains superior when taking into consideration tonsil regrowth and the control of obstructive sleep syndrome.
Keywords
Partial tonsillectomy Post-tonsillectomy bleeding Radiofrequency
Recurrent tonsillitis
Tous les saignements ne mènent cependant pas à une reprise chirurgicale. C.S. Derkay et al., dans une étude prospective incluant 150 AP et 150 AT, retrouvent une reprise chirurgicale de 0,67 % pour les AP et de 1,33 % pour les AT, ainsi qu’une hos- pitalisation pour surveillance de 2 % pour les AP et de 3 % pour les AT (8). De manière similaire, dans une étude multicentrique sur 9 405 patients, S. Sarny et al. objectivent un saignement dans 15 % des AT et dans 2,3 % des AP ; parmi ceux-ci, 4,6 % des saignements dus à une AT conduisent à une reprise chirurgicale pour hémostase contre seu- lement 0,9 % des saignements suite à une AP (9).
Si l’on considère la mortalité, sur 82 527 amygda- lectomies effectuées entre 2004 et 2011 identi- fiées à partir du registre suédois, 2 décès ont été retrouvés, le premier à la suite d’une AT, le second dû à une AP. À l’analyse autopsique de ce cas, il a été conclu que l’AP au coblator avait été effec- tuée trop profondément, se rapprochant alors de la technique d’AT (10).
Efficacité sur le syndrome obstructif nocturne
Le deuxième élément de discussion est la crainte d’une repousse sur reliquat amygdalien. Celle-ci peut être à l’origine d’une réapparition d’un syn- drome obstructif nocturne ou d’angines ; elle dépend du volume amygdalien laissé en place.
D’après Q. Zhang et al. (11), le jeune âge de l’enfant au moment de la chirurgie est un facteur de risque de repousse, en particulier avant 5,5 ans. Cela est peu surprenant car à cette tranche d’âge se super- pose l’hyper trophie amygdalienne habituelle. Par ailleurs, la repousse apparaît en moyenne dans les 30,2 mois qui suivent l’intervention, ce qui implique un suivi prolongé des enfants opérés d’une AP.
E. Odhagen et al., dans une étude rétrospective sur 27 535 patients, objectivent un risque de reprise de 3,9 % pour les AP (7 fois plus important qu’à la suite d’une AT) [2].
L e s y n d ro m e d ’a p n é e s o b s t r u c t i ve s d u sommeil (SAOS) constitue actuellement la première indication d’amygdalectomie ; or plusieurs études confirment l’absence de différence à court terme sur
l’amélioration clinique et la normalisation des index apnées-hypopnées de la polysomnographie après AP par rapport à une AT. Cependant, à moyen terme, une méta-analyse effectuée par H. Wang et al. (12) démontre que le risque de réapparition de SAOS après une AP est de 8,2 % à 31 mois (OR = 3,33 ; p = 0,001).
Réapparition des angines
Une autre crainte est la survenue d’angines sur les moignons amygdaliens, en particulier quand l’amyg- dalectomie a été motivée pour des angines à répé- tition. Le risque est évalué entre 0 et 16 %, avec une moyenne autour de 5,39 %. D’après J.P. Wind- furh et al., sur 4 189 patients, 102 patients ont pré- senté au moins un épisode d’angine à la suite d’une AP (13). Les auteurs concluent que l’indication d’AP est malgré tout justifiée dans le tableau d’angines à répétition, car, même si certains patients font un épisode infectieux après l’intervention, ces épisodes restent moins fréquents qu’avant l’amygdalectomie.
Un cas particulier doit être signalé : l’amygdalec- tomie effectuée dans un contexte de syndrome de Marshall ou PFAPA (Periodic Fever Aphthous stomatitis Pharyngitis Adenitis). Dans ce contexte, l’indication d’amygdalectomie reste pour certains controversée. Dans une méta-analyse effectuée par W. Garavello et al., une résolution complète des fièvres récurrentes a été constatée dans 83 % des cas (14). Cependant, aucune étude n’a évalué l’efficacité de l’AP dans ce contexte. Les méca- nismes physiopathologiques de la maladie n’étant pas compris, mais pouvant être en rapport avec l’existence d’un foyer infectieux ou inflammatoire amygdalien, il est préférable de privilégier l’AT si on envisage un geste d’amygdalectomie.
Douleur postopératoire
Le principal intérêt de l’AP est la moindre douleur post- opératoire. Dans l’étude initiale de P.J. Koltai et al., le nombre d’enfants opérés d’AP se plaignant de dou- leurs sévères dans les 6 premiers jours était signifi- cativement moins important que chez les patients
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opérés d’AT (15). De même, L. Deak et al. ont comparé la douleur chez les patients opérés d’une AT ou d’une AP : la prescription d’un deuxième antalgique n’a
concerné que 4 à 9,6 % des patients AP, alors que 53 à 64 % des patients AT y ont recouru. Le retour à une alimentation normale a été constaté à 3-5 jours chez les patients AP, alors qu’il était à 6-9 jours pour les AT (16).
Conclusion
Au vu des différents critères évaluant les bénéfices et les risques de l’AP, cette technique présente de nombreux avantages par rapport à la technique conventionnelle d’AT. Il en découle une moindre pénibilité pour l’enfant (risque hémorragique, douleur postopératoire et difficulté à la reprise de l’alimentation), mais aussi pour les parents (coût d’arrêt de travail, d’absentéisme, surveillance).
Peut-être deviendra-t-elle, comme en Suède, la technique de référence en France dans les pro- chaines années. Malgré les suites opératoires moins douloureuses et le moindre risque hémorragique de l’AP, le risque de repousse et de réapparition des signes obstructifs justifie une surveillance pro- longée des patients opérés d’une AP. ■ Du point de vue pratique, concernant l’amyg-
dalectomie en général, certains détails méritent d’être connus. Tout d’abord, l’aspect postopératoire des loges peut faire craindre une surinfection : les dépôts blanchâtres, ressemblant à des fausses membranes, recouvrant le lit amygdalien, ne sont cependant pas le reflet d’une infection, mais seule- ment l’aspect des croûtes en milieu humide. Elles ne justifient pas, à elles seules, la mise en route d’un traitement antibiotique. Il ne faut pas chercher à les retirer.
À l’inverse, la notion d’une fièvre postopératoire encourage à la mise en route d’une couverture antibiotique : en effet, l’incidence des saignements postopératoires augmente avec la notion d’épisodes fébriles, témoignant de foyers infectieux pouvant entraîner une érosion des zones de coagulation vasculaire.
Encadré. Fausses membranes dans les loges n’est pas synonyme d’infection.
N. Teissier déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Références bibliographiques
