FACULTÉ DEMÉDECINE ET DE PHARMACIE DE
BORDEAUX
ANNÉE 1902-1903 N°/îï
CATARACTES COMPLIQUEES
Indications.
—Contre=indications.
THESE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE
Présentéeet soutenuepubliquement le 14 janvier1903
PAR
Eugène LE ROY
Né à Crozon (Finistère), le21 novembre 1878.
ÉLÈVE DUSERVICE DESANTE DE LA MARINE
MM. BADAL, professeur,président.
'laThèse l LANELONGUE, professeur.
LAGRANGE, agrégé. J Juges.
CABANNES, agrégé.
beCandidat répondra aux questions quilui seront faitessur les diverses
parties de l'Enseignementmédieal.
BORDEAUX
Imprimerie J. DURAND, 20, rue Condillac
1903
FACULTÉ
DEMÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX
M. dk NABIAS Doyen. | M. PITRES.... Doyen honoraire.
PROFESSEURS :
MM. MIOÉ
* DUPUY.. Professeurs honoraires.
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Clinique desmaladies cutanéesetsyphilitiques MM.
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Maladies dularynx, desoreilles etdu nez Maladies mentales
Pathologieexterne Pathologie interne
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Physiologie Embryologie Ophtalmologie
Hydrologieetminéralogie
LeSecrétaire de laFaculté:
LEMAIRE
Par délibération du 5 août 1879, la Faculté a arrêté que les opinions
,e^|,jeteurs,
Thèsesquilui sontprésentées doivent êtreconsidéréescommepropres a
qu'elle n'entend leur donner niapprobation niimprobation.
dubreuilh.
pousson.
moure.
régis. , denuce.
rondot.
ANDERODIAS.
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cardes.
A LA MÉMOIRE DE MON PÈRE
A MA MÈRE
Merci pourtouslessacrificesqu'elle s'est imposés pour moi.
A MES FRÈRES — A MES SŒURS
A LA MÉMOIRE DE MON MEILLEUR AMI
Maxime CUSIN
Qui futpourmoicommeun frèreetqu'une mort
récente vient de m'enlever.
thèse le roy. 1
A MES CAMARADES
DU CORPS DE SANTÉ DE LA MARINE ET DE L'ARMÉE COLONIALE
MON
PRÉSIDENT
DETHÈSE
Monsieur le Docteur BADAL
de Cliniqueophtalmologique à la FacultédeMédecine
de Bordeaux.
Chevalierde la Légiond'honneur, Officier deVInstructionpublique.
Au moment de franchir le dernier échelon de notre vie d'étudiant, c'est pour nous un plaisir et un
devoir de
remercier tous ceux qui nous ont porté quelque
intérêt.
M. Joubin, professeur de zoologie
à la Faculté des
Sciences de Rennes, a su par sa bienveillance et son ama¬
bilité acquérir toute notre sympathie.
A Brest, M. lemédecin principal de la
marine Vergos
a dirigé nos premiers pas dans l'étude del'anatomie, il
nousatoujours soutenu de ses conseils et facilité notre
succès
auconcours defin d'année, nous lui en sommes très recon¬
naissant et très heureux de lui exprimer tous nos remer- cîments.
A Bordeaux, nousavons trouvé àla Facultéde médecine,
desprofesseurs tout dévoués qui ont su par leurs savantes cliniques nous intéresser et nous instruire, nous ne les
oublierons pas.
Nous avons eu le bonheur de faire notre dernier stage dans le service de M. le professeur Badal. Il nous a
fait
1honneur de nous donner le sujet denotre Thèse et
d
en accepter laprésidence, qu'il soit assuré de notrereconnais¬
sance.
Enfin nous ne saurions oublier nos camarades d'école Goèré et Cocaign, qui nous ont
accordé
unprécieux
concours dans l'achèvement de notre oeuvre.
INTRODUCTION
Fréquemment le chirurgien au moment d'opérer une cataracte, se trouve en présence d'une intervention moins simple qu'il ne l'aurait pensée, par suite de
complications
diversesqui créentpour lui desdifficultéstoujours
nouvelles.
Parmi ces complications, une grande place doit être évidem¬
ment faite aux maladies générales, le diabète, la
syphilis,
l'albuminurie qui doivent avoir unretentissementnéfaste sur les suites opératoires, aussi bien en chirurgie oculaire qu'en chirurgiegénérale. Mais bien souvent aussi descomplications
locales viennent gêner l'intervention, la modifier, la
rendre
parfois impraticable et ce sont les lésions des différentes
parties de l'œil qui accompagnent fréquemment la cataracte,
lésions nombreuses et diverses, toujours gênantes, parfois
très dangereuses.
Nous avons choisi pour sujet de notre thèse inaugurale, à
l'instigation
de M. le professeur Badal, de traiter des Compli¬cations générales ou locales des cataractes. Le sujet étant
Yf>ste etpénible, bien deserreurs ont dû seglisser dansnotre travail. Nous avons du moins la conscienced'avoir essayé de bien faire. Qu'on nous juge un peu sur l'in-tention.
Les complications des cataractes peuvent être classées
sousdeux grands chefs : lesunes sont locales, lesautres sont générales. Ces dernières, nous le verrons, ne sont pas bien dangereuses en général dans leurs conséquences. Il n'en est
P^sde même des premières qui présentent tousles degrés de difficultés pour l'opérateur et de dangers pour l'opéré. C'est
— 10 —
par elles que nous commencerons notre
exposé
enles divi¬
santen deux grands groupes :
1° Les complications qui constituent une contre-indication
àl'opération;
2° Les complications qui, sans contre-indiquer l'interven¬
tion, nécessitent cependant certaines modifications dans le procédé opératoire.
— 11 —
Première
partie
CHAPITRE PREMIER
Complications qui constituent
unecontre-indication à l'opération de
la cataracte.
Décollement de la rétine.
Le décollement de la rétine a eu souvent pourefïet de jeter
dans la plus grande perplexité le chirurgien
qui l'avait
méconnu et qui se trouvait, après l'opération, en
présence
d'unmalade qui ne voyait toujours pas, malgré une
limpi¬
ditéparfaiteduchamp papillaire. Lediagnostic
complet était,
dansce cas, de première nécessité. Ilaurait fait
éviter de
sou¬mettre le malade à une intervention inutile. On nesaurait dédaigner, pour faire ce diagnostic avec précision, les
rensei¬
gnements fournis par l'existence plus ou
moins
nettedes
phénomènes qui sont comme le reflet de la
sensibilité réti¬
nienne. L'observation ayant appris depuis longtemps que
le
décollement de la rétine siège le plus ordinairement à
la
partie inféro-externe, il faut tenir le plus grand compte
de
1absencede lueurs étincelantes à la partie interne du globe oculaire, à la suite de pressions exercées en dehors.
Onaura bien soin également d'avoir recours
à l'interroga¬
toire attentif du malade sur ses antécédents, car on aura sou¬
vent affaire à une cataracte compliquée de décollement
de la
— 12 —
rétine, si elle a été précédée d'une amaurose brusque chez
un jeune myope dont le champ visuel
était
peuétendu
avecabsence de phosphènes.
Lediagnostic complet unefois fait,
quelle doit être la
con¬duite du praticien, s'il a reconnu que la cataracte
dont
sonmalade est atteint se trouve compliquée de décollement réti¬
nien ? Nombreux sont les désordres qui précèdent ou accom¬
pagnent le décollement de la rétine ou
qui le suivent. Les
épanchements sanguins sont fréquents,
l'irido-choroïdite, le
glaucome, la déchirure de la rétine sont
aussi d'observation
fréquente. La macération des éléments
rétiniens, leur hyper¬
trophie, la dégénérescence graisseuse de la
rétine sont les
suites presque fatales du décollement. L'on
comprend dès
lors sans peine combien doivent être chanceux
les résultats
d'une intervention chez ces malades. Le pronostic està ce point douteux qu'il vaut mieux s'abstenir
de toute interven¬
tion, quoique des cas aient été rapportés- de
réapparition
des phosphènes à la suite d'une médication
antiphlogistique
énergique dans des cas de décollement
rétinien d'origine
récente et traumatique. Le nombre de ces cas
heureux est
trop restreint relativement aux autres pour
qu'il soit autre
chose qu'une exception rare. Nous n'avons pas
de critérium
qui nous permette de juger a priori si le
malade pourra
guérir ou non de son décollement rétinien.
Nous devons lui
épargner les chances d'une opération
qui n'est
pastoujours
absolument anodine, et ne l'opérer jamais à moins
d'ins¬
tance de sa part et après l'avoir averti de notre peu
d'espé¬
rance de succès.
Si l'on opère, ilfaudra faire une incision de peu
d'étendue
à la sclérotique, et même à la cornée, par
laquelle
onenga¬
gera la curette à la recherche du cristallin.
La coïncidence
est fréquente d'une cataracte molle compliquée
d'un décolle¬
ment rétinien en même temps que d'un
ramollissement du
corps vitré, et il ne faut pas s'exposer à vider
l'œil par les
pressions qu'on pourrait lui faire subir.
Galezowski a donné, dans le premier numéro
du Journal
— 13 —
d'ophtalmologie, un
procédé imaginé
parlui
pourcombattre
ledécollement de la rétine, et qui a donné d'excellents
résul¬
tatsentre ses mains. Cette méthode consiste dans l'enclave¬
ment de larétine décolléeentreles lèvres de la plaie faite à la sclérotique. On pourrait sans doute y
recourir après l'extrac¬
tion d'une cataracte compliquée de décollement
rétinien
tentée à bon escient, ou par suite d'un
diagnostic incomplet.
Atrophie de la papille du nerf
optique.
L'atrophie de la papille du nerfoptique se
produit souvent
dans ces yeux mal irrigués, mal nourris, par suite
d'altéra¬
tions diverses d'autres segments du globe oculaire.
La
cata¬ractecompliquée d'atrophie papillaire n'est donc pas
chose
impossible. D'autant plus que la dégénérescence de lapapille
optiquecoïncide souvent avec une foule d'affections cérébro¬spinales,chez des sujets âgés etathéromateux. Dans
le Traité d'ophtalmologie
de Galezowski, nous trouvons larelation d'un
procès intentéà un opérateur, accusé d'avoir méconnu avant l'extraction de la cataracte, une atrophie de la papille etdu
nerf optique. La question est donc sérieuse. Il importe
ici
encore de ne pas soumettre le malade aux chances
d'une
intervention sanglante, pour supprimer chez lui une cause
de
cécitétout enlui enlaissant une autre.
Chez unsujet déjà âgé, où l'affection du cristallin a
été de longtemps
précédée d'affaiblissement lent, maisprogressif dela vue, de photopsie, de perversion dans les facultés chroma- tiques, telles que la persistance des couleurs bleu et jaune, porexemple, avec impossibilité de reconnaître la
coloration
verte du feuillage, si le patient présente actuellement
des
houblesde la motilité, de l'incoordination des mouvements,
(le la perversion des rétlexes, des difficultés de la parole, s'il
souffre de douleurs fulgurantes, de céphalalgie
frontale,
onPourrasupposer que la cataracte est compliquée d'une atro¬
phie du nerf
optique. La certitude, pourtant, n'est
jamais
— 14 —
complète, et d'ailleurs il est bien rare que
l'ensemble des
signes énumérés ci-dessus se trouve
réuni chez le même
individu. Pris à part, ils n'ont pas de valeur propre relative¬
ment à la recherche qui nous occupe. Nous n'avons pas évidemment pour nous tirer d'embarras l'emploi
d'ophtal-
moscope, qui fournit dans les atrophies simples, des
rensei¬
gnements si précieux. On recherchera l'existence ou non
des
phosphènes, la perception ou non de la
lumière promenée
devant la face du patient. Si ces signes sont négatifs, on
peut,
avec quelque raison, diagnostiquer une
atrophie papillaire
que l'on pourra confondre néanmoins avec
le décollement de
larétine, les affections de la macula, et lachoroïdite
atrophi-
que. Mais une erreur de diagnostic de ce genre
importerait
pratiquement assez peu, ces différentes
affections, qui amè¬
nent ladisparition de la sensibilitérétinienne, devant
être
aumême titre des contre-indications à l'extraction de la cata¬
racte.
Pour provoquer l'apparition de cercles
lumineux souvent
méconnus du maladelui-même, il convientde s'y
prendre de
la façon suivante. On place le malade dans une
chambre
sombre et onlui fait fermer les paupières. Pour
examiner le
pliosphène interne, on dit alors au malade de tourner
son
œil tout àfait en dehors vers l'angle externe, eton
comprime
le globe de l'œil avec l'ongle de l'indicateur ou
du pouce à
travers la paupière supérieure. Il faut surtout
prendre en
considération lephosphène interne etexterne, les
deux autres
ayant une importance beaucoup moins
grande. Pour con¬
naître ledegré de perception lumineusede la
rétine,
onpro¬
mène une bougie allumée devant la figure du
malade à une
distance plus ou moins grande. Dans
J'atrophie incomplète
de la papille, dans le décollement partiel
seulement de le
rétine, laperception lumineuse n'est
qu'affaiblie. Son abolition
est complète quand l'atrophie de la papille est
complète elle-
même.
L'œil atteint à la fois de cataracte etd'atrophiedela
papille
n'est pas cependant nécessairement
incurable. Il
y arents degrés dans l'atrophie
du nerf optique. A côté de cas
graves où l'atrophie est
progressive et consécutive à des
lésions cérébro-spinales, où elle est
caractérisée
pardes
lésions sérieusesdans la texture interne de la papille,
de la
rétineetdu nerf optique, où il y a
disparition de l'élément
vasculaire, hypertrophie de l'élément
conjonctif qui étouffe
etannihile l'élémentnerveux,il est d'autres casoù
l'atrophie
papillaire commençante est loin encored'être incurable. C'est
cequel'on observe, par exemple, dans
les névrites optiques,
dans les affections gastro-intestinales
chroniques, dans les
compressions du globe oculaire par la
tension des muscles
droits.
Dans ces cas là, l'intervention dûmédecin peut enrayer
les
progrès de la maladie, l'arrêter dans son
évolution, la faire
rétrocéder, et rendre par conséquent l'opération
justifia¬
blepar la suite.
Un malade est en puissance de deux causes
différentes de
cécité, dont chaque est suffisante seule : enrayer
l'une d'elles
ettoute opération destinée à triompher de l'autre pourra
rai¬
sonnablement être tentée.
L'atrophie papillaire alcoolique,-
l'atrophie syphilitique
tertiaire rentrent-elles aussi dans le groupe des atrophies
curables? Du jour où lesphosphènes se
produisent à
nouveaudans leur intégrité parfaite; mais alors
seulement,
car cecritérium de l'état anatomo-physiologique de la
rétine est indispensable,
011 pourra opérer,Glaucome
Le glaucome est, san-s contredit, l'affection qui,
de la façon
iaplus absolue, contre-indique l'extraction des cataractes.
Il
n'y a, dans ces cas, rien à faire, rien à tenter, les résultats
ne peuvent être satisfaisants. Quand la cataracte est accom¬
pagnée de glaucome, le cristallin, opacifié occupe presque
la
place de la chambre antérieure disparue, la pupille
immobile
est largement dilatée; autour de la cornée,
la circulation
sous-conjonctivale estriche, lesphosphènes n'existent
pas ;de violentes douleurs péri-orbitaires ont fait partie de la période prodromiquedu mal;
parfois même l'apparition de la
cataracte a été précédée de la perte de la vue.
Mais sous la dénomination de cataracte glaucomateuse incurable, il faut avoir bien soin de ne comprendreque
celles
qui s'accompagnent d'un glaucome
absolu. La cataracte
com¬pliquée de glaucome aigu, de glaucome
traumatique et
récent, de glaucome secondaire encore
moins, n'est
pas aumême titre, dépourvue detoute espérance
pronostique. Les
succès dans ces cassont fréquents. Dans le glaucome
absolu,
on constate à la dissectionl'atrophie des enveloppesde
l'œil,
la turgescence des vaisseaux, le décollement
de l'iris, l'alté¬
ration du corps vitré, ladestruction desadhérences
normales
entre la cristalloïde postérieureet lamembrane
hyaloïdienne,
l'excavation de la papille, et parfois même le
décollement de
la rétine. Toutes ces lésions mettent suffisamment l'œil en
état de mort inévitable, pourqu'on puisse rien
espérer d'une
extraction d'une cataracte concomitante. D'ailleurs, d'autres
accidents seront encore la conséquence
immédiate d'une
intervention de ce genre. Par suite de l'ouverture
faite pour
l'extraction de la cataracte, la pression
excentrique que
subissaient depuis si longtemps tous les
éléments de l'œil se
trouve brusquement supprimée; les
parois vasculaires se
dilatent alors en l'absence d'une autre pression
frénatrice, il
se fait des hémorragies multiples sur la
rétine, la papille,
dans les milieux de l'œil et au dehors par la plaie
opératoire.
D'autre part, le traumatisme opératoire sera
dangereux sur
ces tissus dont la vitalité est atteinte, dont la
nutrition est
depuis longtemps défectueuse. Enfin, si
l'extraction n'a pu
être complète, des lambeaux de cristallin
restés dans les
milieux de l'œil ne pourront se résorber par
suite de l'état
défectueux de la nutrition. Ils agiront
désormais comme
corps étrangers, et, commetels,
détermineront
unphlegmon
de l'œil.
On nepeutici, commedans la cataracte
compliquée d'irido-
choroïdite simple, avoir recours au
procédé qui consiste à
faireprécéder de quelquessemaines par
l'iridectomie l'opéra¬
tion de la cataracte.
Cette marche a été imaginée dans la pensée
aussi de
com¬battre làuneinflammation fatale. Mais elle n'est pas de mise
ici. On a vu par l'expérience dans maintes
circonstances de
cegenre, ou bien l'impossibilité
d'exciser l'iris complètement
atrophié, ou bien plus fréquemment il se
produit immédia¬
tement une luxation du cristallinqui vient faire hernie entre
les deux lèvres de la plaie et nécessiter l'extraction
immé¬
diate. Si cette luxation et cette hernie du cristallin ne sont
pasimmédiates, il y a néanmoins fort à craindre que,
dans
les jours qui suivront, le cristallin et la rétine
même
nesoientexpulsés spontanément. Bader dit, ausujet de
l'iridec¬
tomie dans la glaucome (Ophtalm.
hôpital
reports,janvier
18G0) : « Une fois le corps vitré, l'hyaloïde et le
cristallin
s'échappèrent, et il se fit unehémorragie évaluée à 15 gram¬mes de sang. Une fois lecristallin encoredans sa
capsule
se présenta à laplaie, et six heures après on letrouva à côtédu
malade. Quatre fois des fragments du cristallin
sortirent
parlaplaie, et dans deux cas, le reste devint opaque; dans deux
autrescas ils'échappaavec quelquesdébris du
cristallin
unpeudu corps vitré. Septfois, lecristallindevintopaque
après
l'opération, il avait été probablement atteint par le couteau°u les pinces. Quinze fois, il y eut des hémorragies; dans quelques cas, le sang s'échappa de la
partie voisine de la
grande circonférence, d'autres fois près de la pupille ou mêmede la surface libre de l'iris. Cette hémorragie, attribuée
Pur la plupart des auteurs à l'évacuation trop rapide
de
1humeur aqueuse, arrive leplussouvent pendant
l'opération,
assez souvent encore immédiatement après, une fois au houtd'une heure, une autre fois le jour suivant, et dans ce
CasH y eut suppuration du globe. La pratique
suivie dans
cettecirconstance, à Monfield, est d'évacuer aussitôt le sang
sans lui permettre de former dans la chambre antérieure un
— 18 —
caillotdifficile àextraire; une fois même
la contre-ponction
aété faite à la cornée pour permettrel'issue
du
sangépanché.
»Il seradonc prudent de s'en
tenir dans
ces casde cataracte
compliquée de glaucome, à une
médication purement pallia¬
tive. Le sulfate de quinine à
l'intérieur rendra de grands
services pour calmer les
douleurs du glaucome, si elles
deviennent très fréquentes et vives.
Ce résultat
seraencore
obtenu, mieux peut-être, par
l'instillation journalière dans
l'œil de quelques gouttes de
sulfate neutre d'ésérine, qui agit
par la vaso-dilatation
notable qu'elle produit sur les petits
vaisseaux. Si tous ces moyens restent
impuissants, si les
douleurs persistent et prennentun
caractère d'acuité exces¬
sive, si surtout l'on a lieu de
craindre
uneophtalmie sympa-
tique de l'œil sain, il
faudra avoir
recoursà l'amélioration de
l'œil. Danscertainscas, il suffira pourtant
d'avoir recours à
la ponction évacuatrice des
milieux de l'œil; mais quand il
s'agit d'un glaucome
chronique
avecaccès aigus, la paracen¬
tèsenepeut rien et il faut en
venir à l'énucléation. L'amputa¬
tion de l'hémisphère antérieur
seul peut
sefaire, mais ne
suffit pas à calmer les atroces
douleurs du glaucome.
« J'ai vudans mon service, écrit le docteur
Follin (Bulletin
dela Société chirurgicale, année
1865,
tomeVI), un homme
atteint de glaucome
extrêmement douloureux. Je fis chez lui
l'iridectomie qui fut suivie d'un
soulagement immédiat. Cinq
jours plus tard, les
douleurs reparurent avec leur intensité
première. Je fis alors la
ponction delà sclérotique; une cer¬
taine portion du corps
vitré sortit
parla plaie ; l'œil perdit
de sa dureté, et aussitôt les douleurs
cessèrent. Pendant deux
ou trois jours tout alla
bien, mais
aubout de ce temps les
douleurs reparurent tout
aussi intolérables qu'au début.
Alors je fis l'ablation de
la partie antérieure du globe avec
laprécautiondelaisser
subsister les culs-de-sac conjonctivaux
sur lesquels appuie
l'œil, bien plus
quesur le moignon. Le
soulagement fut encore
immédiat. Mais dès que la cicatrice
duglobe oculaire se fut
faite, les souffrances reparurent par
suite du développement d'un nouveau
glaucome dans le
— 19 —
moignon. Me rendant
alors
auxprières et aux supplications
du malade, je pratiquai une
résection complète du globe
oculaire. Depuis ce moment, le
soulagement
apersisté et
aucunedouleur n'a reparu.
Voilà bien réunies successivementchez le
malade les trois
opérations dontnous venons
de parler. La dernière seule est
vraiment radicale. C'est à elle qu'il faudra souvent
faire
appel d'autant que l'effroi
qu'inspire cette opération aux
malades estle plus souvent compensé par
le vif désir qu'ils
ontde sedébarrasser des douleurs intolérables dont
ils souf¬
frent, et que ce sont eux-mêmes
qui viennent, comme le
malade de Follin, vous supplier de vouloir
bien les opérer.
De l'Irido-Choroïdite etpar suitede la
Choroïdite
atrophique
généralisée.
Aprèsles contre-indications souvent
très nettes et franches
descomplications précédentes, nous trouvons
dans l'Irido—
Chorodoïte chronique une
contre-indication moins formelle.
Maisil est alors des règles précises dans
l'intervention que
l'opérateurne doitjamais enfreindre.Toutd'abord, le diagnostic de
l'affection est facile à faire.
Lirisest propulsé en avant, et, par
suite, la chambre anté¬
rieurede l'œil est rétrécie. L'iris a, de plus, changé
de colo¬
ration, contracté desadhérences plus ou
moins nombreuses â
sa circonférence intérieure, d'une part avec la
cornée, et
d'autre partavec la surfaceantérieure
du cristallin
;la consis¬
tance du globe oculaire présentedes
modifications alternatives
etle maladeéprouvedes troubles
correspondants de la vision.
Lopération ne doit pas être arrêtée
dans le désir d'opérer
une cataracte chez ces malades, pourvu que la
perception
du jour d'avec la nuit persiste chez eux.
Si l'ombre de la
main passée devant le visage du patient est perçue, on
peut
opérer, alors même que les phosphènes
auraient disparu, car
thèse luroy. 2
— 20 —
c'est un mode d'investigation plus sur, plus facile(à saisir
pour le malade.
Il suffit, disons-nous, que la perception de l'ombre de la
main passée devant les yeux persiste, mais
aussi bien il le
faut absolument. Négliger de le vérifier serait s'exposer aux pires mécomptes. Il n'est pas rare, en effet, que
de tels
malades présentent en même temps un décollement plus ou
moins avancé de ta rétine. Ce décollement d'ailleurs estd'un
mécanisme facile à comprendre. A la suite de
l'inflammation
partie soit de l'iris, soit de la choroïde, il se fait, à
la surface
intérieure de cette membrane vasculaire, unesécrétion abon¬
dante dont le produit liquide se glisse entre la
choroïde et la
rétine, les décolle peu à peu, refoulant la choroïde vers
le
centre du globeoculaire et la faisant tombercomme un
voile
flottant à la partie postérieure du corps vitréqu'elle
déprime.
Sous l'influence de cette même sécrétion, ilse créeassez vite
une pression excentrique qui accole plus ou
moins immé¬
diatement la surface irienne à la face postérieurede la
cornée,
ce qui rend le mode opératoire plus difficile. Comme
terme
final, l'on assiste souvent à l'atrophie générale
du globe
oculaire. Aussi ces lésions ultimes ne doivent-elles
jamais
êtreattendues. Pour agir efficacement, il faut agir
plus tôt,
aussitôt quecela est possible.
C'est ici queleprocédé de la division de
l'opération
endeux
temps imaginée par Galezowski, et dont nous avons
parlé à
proposdu glaucome, a donnéd'excellentsrésultats.
En faisant
précéder l'extraction de la cataracte de l'excision
de l'iris, on
détruit l'obstacle qui s'opposait au librepassage
de l'humeur
aqueuse de la chambre postérieure de l'œil,
diminuant ainsi
la pression intra-oculaire; l'on permet de plus à
l'inflamma¬
tion irido-chroroïdienne de s'amender avantle
traumatisme
violent que constitue toujours l'opération de la
cataracte. On
a préconisé, à l'étranger surtout, de faire
l'opération
endeux
temps, mais de les faire se succéder
immédiatement dans
une même séance opératoire; les résultats
semblent être
moins satisfaisants.
— 21 —
La choroïdite atrophique généralisée doit avoir place ici
dans le même chapitre que l'irido-choroïdite. Assez souvent,
localisée en un point distant à la fois de la macula et de la pupille du nerf optique, elle n'exerce pas sur la vision du
malade une influence vraiment néfaste. Mais il s'agit là en
général d'unemaladie d'un caractère nettement envahissant,
etil en sera fait de la vision du malade du moment où elle
se sera propagée aux régions delà macula ou péri-papillaire.
Il faudra encoredans ces cas examiner bien soigneusement
l'état de la sensibilitérétinienne. Si les pliosphènes manquent
la notion sera toujours acquise d'une perte irrémédiable de
la vue,que la cause en réside dans uneatrophie de la pupille,
dans une atrophie envahissante de la choroïdite, dans un décollementde la rétine en entonnoir, dans un staphylome postérieur, et, dans tous les cas, il faudra sans hésitation s'abtenirde l'extraction de la cataracte, sans réserveévidem¬
ment toujours d'une amélioration postérieure par un traite¬
ment médical approprié.
De la Choroïdo-Rétinite.
Assez fréquemmentla cataracte s'accompagne d'inflamma¬
tiondes membranes de l'œil, laquelle, d'ailleurs, a précédé et
asouvent été la cause déterminantede l'opacification du cris¬
tallin. Il se produit en effet par suite dutravail phlegmasique
de la tunique vasculaire en particulier des troubles de la
nutrition quiretentissent bientôt sur les milieux réfringents
del'œil. C'est tout d'abord le corps vitré qui tient en suspen¬
sionde flocons filamenteux dont le nombres'accroît, au point d'amenerplus tard un trouble général du fond de l'œil. Puis
ie cristallin à son tour s'altère, il devient moins transparent.
Sur le
segment postérieur de la lentille, parfois même dans cristalloïde postérieure, on voit apparaître une opacité
dabordcentrale, d'où partentdes rayons qui deviennent par-
faitement au bout d'un certain temps, uneétoile à plusieurs
branches.
Dans ces casde choroïdo-rétinite, du reste la vue peut dis¬
paraître àun moment donné, sans
qu'il
yait
euformation cle
cataracte ou augmentation d'une cataracte
préexistante. Il
peut se faire, en effet, que les
taches pigmentaires dans la
rétinite pigmentaire, que les exsudations
plastiques dans la
choroïdite syphilitique s'avancent du point
périphérique où
elles débutentd'ordinaire près de l'ora serrata, vers le centre
de l'hémisphère postérieur, vers les parties de
l'œil
essen¬tielles à la vision, la papille et mieux encore la
macula. Ces
lésions, si la cataracte est nettement constituée, ne
pourront
évidemment être aperçues qu'à l'ophtalmoscope.
Mais cet
examen ophtalmoscopique doit toujoursêtre
fait,
etsouvent
l'étonnementde l'oculiste sera grand d'apercevoir
nettement
les lésions rétiniennes dont nous venons de parler, ce
qui
indique que le cristallin n'est passuffisamment opaque,en partie innocentdes méfaits donton l'accusait, etpour
lesquels
on allait maladroitementprocéder à son extraction.
Leremède, dans ce cas, n'est pas de supprimer la
lentille
cristallinienne, mais bien de faire disparaître les taches
pig¬
mentaires, de faire résorber lesexsudations plastiques
de la
rétine et de la choroïde. Que ce soit làtoujours la
première
étape de l'opération qui, si on n'y aboutit pas, ne
devra
d'ailleurs pasêtre poussée plus loin. Siau contraire, on
arrive
à guérir la choroïde, alors l'opacité cristallienne pourra
être
attaquée à son tour ; mais alors seulement
l'opération de la
cataracte sera recevable. N'oublions pas que malheureuse¬
ment cette dernière éventualité sera moins fréquente que
la
première, la choroïdo-rétinite pigmentaire ou
syphilitique
opposant le plus souvent au traitement une
insurmontable
ténacité.
Des corps étrangers
dans l'intérieur de l'œil.
La cataracte traumatique est fréquente, nous
n'en parle¬
rions pas si elle ne l'était pas,
accompagnée souvent de la
présence decorps étrangers qui
viennent évidemment consti¬
tuer une complication à l'extraction de
la cataracte.
La conduiteàtenir dans cescas est bien simple; au moins,
on peut endonner facilementune formule
générale. Il faudra
autant que possible, débarrasser le
malade des
corpsétran¬
gers et de la cataracte. Dans la pratique, cette
indication est
plus ou moins facile à remplir. Si le corps étranger est
situé
à l'intérieur du cristallin, si on l'aperçoit nettement, rien
n'est évidemmentplussimple qued'en débarrasser
le malade.
Mais si les fragments du corps étranger
vulnérant
sesont
logésplus profondémentdans l'intérieur del'œil, s'ils
occu¬pent le fond du segment postérieur, s'ils ont
blessé la
rétine, la conduite à tenirdépendra de l'étendue des
lésions
déterminées à ce niveau. Il faudra agir comme dans les
grandescomplications précédemmentdécrites;
parfois même
un début d'inflammation sympathique de l'œil du côté
sain
semontrant, c'est à l'énucléation de l'œil maladequ'il faudra
recourir. Ne parlons que pour mémoire des corps étrangers
pour ainsidire autochtones de l'œil, desparasites qui accom¬
pagnent parfois l'opacité du cristallin. Le
diagnostic de leur
présence est souvent très difficile, mais la règle de conduite
ne variepas. Tant que la sensibilité rétinienne est
intacte, et
nousconnaissons les moyens de s'en assurer, il
faut procéder
sans crainte à l'extraction du cristallin opacifié.
'
*fe .
■
.
— 25 —
CHAPITRE II
Complications locales nécessitant des modifications
dans le
procédé opératoire.
Desblépharite, conjonctivite et kératite chonique avec
ou sans affection des voies lacrymales — Du trichia-
sis. — Du ptérygion. — Dacryocystite.
Nous venons de passer en revue les grandes complications
de la cataracte, cellesqui vraiment inquiètent le chirurgien,
quand il a les diagnostiquées à temps, et le troublentencore
davantage quand le diagnostic n'est fait qu'au cours de l'in¬
vention. Nousentrons maintenant dans unepartie moins spé¬
ciale du sujet. Les complications quinous restentà décrirese surajoutentà la cataracte, comme peuvent en chirurgie géné¬
rale se surajouter aux lésions de certains organes des lésions indépendantes d'organes voisins. Nous n'aurons plus affaire à des maladies graves produisant justement
le même effet que la cataracte qu'on veut extraire, si
bien que, dans certains cas cette opération faite et bien faite, l'effet dont on poursuivait la suppression, cécité, n'a plus qu'une cause au lieu de deux, mais n'en continue pas moins d'exister intégralement comme auparavant. Nous n'avons plus à nous demander, pour les complications qu'il
nous reste à décrire, s'il faudra, ou non opérer, mais bien
dnand et comment, dans quelles conditions, par quelle méthode, avec quelles modifications l'opération devra être faite. Chez un malade atteint de bronchiteaiguë, de coque-
— 26 —
luche, d'asthme, il faudra simplement, après une
certaine
précaution, ajourner aubesoin quelque temps l'opération.
Mais plus spécialement les maladies diverses
des
zonesanté¬
rieures del'œilpourront avoir sur une
opération tentée
sansles précautions nécessaires les plus graves
conséquences. On
devra rechercher avec un soin minutieux, avant l'opération
l'état d'intégrité plus ou moinsparfaite des
parties accessoires
de la vision, voir s'il n'y a pas deblépharite, si
l'implantation
des cils n'est pas viceuse (trichiasis), si ces
derniers
nefont
pas défaut (alopécie), on vérifiera avec
soin l'état de la
con¬jonctive. S'il existe une conjonctivite
lacrymale,
ousi cette
affectionest due à des granulations. Il faut interroger
les culs-
de-sac conjonctivaux, et tout spécialement
celui de la
pau¬pière supérieure, et faire l'injection et le
cathétérisme des
voies lacrymales pour en constater le degré
de perméabilité.
Si la cornée est touchée, si le malade estatteint
d'une
kératite, ou mieux d'un abcès de la cornée, il fauttout
d'abord
le guérir de cette affection, attendre qu'un processus
de répa¬
ration ait pris la place du processus ulcératif, avant
de penser
à l'extraction de la cataracte qui le moment venu,
devra être
faite par la méthode combinée, c'est-à-dire en
excisant l'iris
dans le point de la cornée le moins altéré par
la cicatrice
qu'aura déterminéel'ulcération cornéenne.
La conduite à tenir serait la même en présence d'un
leu-
come de lacornée.
Il arrive fréquement aussi que la cataracte
coïncide avec
uncatarrhe des voies lacrymales. —Que faut-il
faire dans ces
cas? La méthode ancienne desoblitérationsparles
caustiques
et parle feu semble devoir êtrerejetée, pourdonner
la préfé¬
renceàl'extirpationtotale dusac lacrymal.Nous
rapporterons
à ce sujet une présentation de malade, faite il y a
deux ans,
par M. Rollet. 11 présenteunemaladequi
demandait l'opération
de la cataracte, étant atteinte enmême temps d'un
catarrhe
des voies lacrymales à droite. Les séances de
cathétérisme
provoquèrent une exagération des phénomènes
inflammatoi¬
resdu côté du canal nasal etdu sac. M. Rollet pratiqua
alors
— 27 —
l'ablation totale du sac et douze jours après put
extraire la
cataracte du même côté, sans crainte
d'infection.
M. Rollet a fait un grandnombre
d'extirpations du
sacdans
cesconditions avec de bons résultats.
Citerons-nous comme complication la présence d'un
pté-
rygionà la partie internede l'œil
etempiétant
surles limi¬
tesde la cornée? La nature decette productioncellulo-vascu-
laire, son siège en un point du
globe oculaire
quen'intéressera jamais le couteau de
l'opérateur et qui
nelui
permet pas d'envahir le champ visuel
font
quecette produc¬
tion ne saurait être bien sérieusementconsidérée comme une complication de la cataracte. Nousfaisons
des réserves bien
entendu, relativement aux cas très rares où le
ptérygion
normalement développé et envahissant se propage
jusqu'au
centre même dela cornée. C'est alors une complication véri¬
tablequi nécessiteune opérationspécialeet
contraint d'ajour¬
nerparfois l'extraction de la cataracte.
Du gerontoxon.
Sans vouloir donner une importance exagérée au géron-
toxoncommecomplicationde cataracte, il
convient de
ne pasle méconnaître au moment de l'opération pour le choix du
procédé.
b'arcsénileest produit parunedégénérescence
cellulo-grais-
seusedes cellules etespaces intercellulairesdu
tissu cornéen.
C'est le fait d'un ralentissement de la circulation locale. Il
coïncide le plus souvent avec l'athérome
généralisé
et onconstate souvent en même temps la régression graisseuse
dansles muscles de l'œil. L'onconçoit fort bien que dans ces
conditions, il sera de toute nécessité d'éviter autant que possible dans l'incision à faire à la cornée,lesparties atteintes
dece ralentissement nutritif et les parties circonvoisines. On
