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Cathéters centraux insérés par voie périphérique: Indications, contre-indications et complications
GLAUSER, Frédéric, KIVRAK, Selin, RIGHINI, Marc Philip
Abstract
Les cathéters centraux insérés par voie veineuse périphérique (en anglais : PICC- peripherally inserted central catheter) peuvent être utilisés pour l'administration de traitements intraveineux de courte à moyenne durée. Ils possèdent certains avantages par rapport aux autres types d'accès veineux centraux, notamment leurs facilités de pose et de retrait. Leur utilisation peut s'accompagner de complications de type mécanique, infectieux ou thrombotique. Dans cet article, nous discutons les indications et contre-indications à la mise en place de ce type de cathéter. Nous décrivons également les techniques de mise en place ainsi que les complications en lien avec le PICC.
GLAUSER, Frédéric, KIVRAK, Selin, RIGHINI, Marc Philip. Cathéters centraux insérés par voie périphérique: Indications, contre-indications et complications. Revue médicale suisse , 2018, vol. 14, no. 630, p. 2211-2213
PMID : 30516889
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:127115
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5 décembre 2018
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Cathéters centraux insérés par voie périphérique
Indications, contre-indications et complications
Les cathéters centraux insérés par voie veineuse périphérique (en anglais : PICC- peripherally inserted central catheter) peuvent être utilisés pour l’administration de traitements intraveineux de courte à moyenne durée. Ils possèdent certains avantages par rapport aux autres types d’accès veineux centraux, notamment leurs facilités de pose et de retrait. Leur utilisation peut s’accom- pagner de complications de type mécanique, infectieux ou thrombotique. Dans cet article, nous discutons les indications et contre-indications à la mise en place de ce type de cathéter. Nous décrivons également les techniques de mise en place ainsi que les complications en lien avec le PICC.
Peripherally inserted central catheters : indications, contraindications, complications
Peripherally inserted central catheter (PICC) can be used for short to medium-term administration of intravenous treatments. Their main advantages lie in their ease of insertion and removal, compa- red with other types of central venous access. Complications of PICC include mechanical complications, infections and vein throm- bosis. This review describes the indications, contraindications, methods of insertion and complications of PICC.
INTRODUCTION
Au cours de la dernière décennie, l’utilisation de cathéters centraux insérés par voie périphérique ou peripherally inserted central catheters (PICC) pour obtenir un accès veineux central non permanent mais durable a considérablement augmenté.
Conçu à l’origine en 1975 pour fournir une nutrition parenté- rale totale, le PICC remplit aujourd’hui plusieurs fonctions, dont l’administration de traitements par voie intra veineuse (IV) à court et à long termes et les prélèvements sanguins répétés. Il possède certains avantages comparativement aux autres cathéters veineux centraux (CVC) comprenant sa facilité de mise en place et de retrait, la possibilité d’une utilisation au domicile du patient avec une qualité de vie conservée1 ainsi qu’un coût moindre comparativement aux chambres implan- tables.2 L’utilisation de PICC peut toutefois s’accompagner de complications comme les thromboses veineuses profondes (TVP), les infections ou les dysfonctionnements de PICC.
INDICATIONS
Le PICC permet un accès fiable et sûr au réseau veineux central. Il est utilisé pour l’administration de traitements parentéraux de courte à moyenne durée (supérieur à 6 jours jusqu’à plusieurs mois). Il facilite la prise en charge ambula- toire. Les principales indications sont les suivantes :3
X injections de médicaments irritants ou vésicants pour les veines (médicaments vasoactifs, agents chimiothérapeutiques).
X Administration de solutions hyperosmolaires ou de subs- tances avec pH extrême (nutrition parentérale).
X Prélèvements sanguins fréquents et transfusions.
X Capital veineux précaire.
X Administration de médicaments par voie IV à long terme (antibiotiques, antifongiques…).
CONTRE-INDICATIONS À LA POSE
Il n’y a pas de contre-indications absolues au cathétérisme veineux central, en particulier dans les cas urgents lorsque les indications ci-dessus sont nécessaires pour des interventions vitales. Toutefois, il existe des contre-indications relatives à la pose de PICC mentionnées ci-dessous :
X patient confus et/ou agité.
X Bactériémie active.
X Patients souffrant d’insuffisance rénale terminale chez lesquels la nécessité d’une fistule artérioveineuse est prévi- sible (préservation du capital veineux du patient).
X Brûlure, traumatisme, infection cutanée en regard du site d’insertion du PICC.
X Lymphœdème du membre supérieur.
X Antécédent de curage axillaire.
X TVP du membre supérieur.
TECHNIQUES DE POSE
La pose d’un PICC est un geste simple, réalisé sous anesthésie locale, et effectué par un personnel formé dans des condi- tions d’asepsie chirurgicale. La technique de mise en place de référence en termes de précision de positionnement de la pointe du cathéter reste à l’heure actuelle la pose assistée par guidage ultrasonographique (US)4 et fluoroscopique. Elle consiste en la ponction d’une veine de bras sous guidage US (veine basilique, humérale ou céphalique). Un guide est ensuite positionné au niveau de la zone cible se situant entre le tiers distal de la veine cave supérieure (VCS) et la jonction cavo- atriale (JCA) sous contrôle fluoroscopique. Cette localisation Drs FRÉDÉRIC GLAUSERa, SELIN KIVRAKb et Pr MARC RIGHINIa
Rev Med Suisse 2018 ; 14 : 2211-3
a Service d’angiologie et d’hémostase, Département des spécialités de médecine, HUG, 1211 Genève 14, b Service d’anesthésiologie, Département d’anesthésiologie, de pharmacologie et des soins intensifs, HUG, 1211 Genève 14
frederic.glauser@hcuge.ch | selin.kivrak@hcuge.ch | marc.righini@hcuge.ch
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permet au cathéter de flotter à l’intérieur de la VCS, parallèle- ment à la paroi du vaisseau et de réduire considérablement certaines complications comme la TVP et les dysfonctions de cathéters.5,6 Le guide est ensuite retiré. La longueur du segment du guide ayant été en intraveineux est ensuite mesurée et permet d’ajuster la longueur du PICC nécessaire à son position- nement optimal en le coupant à l’aide d’une lame de scalpel.
Le PICC est ensuite inséré et son bon positionnement est une ultime fois contrôlé par fluoroscopie. Le PICC est ensuite fixé à la peau à l’aide d’un pansement stabilisateur collant puis recouvert d’un film semi-imperméable transparent de type Tégaderm (figure 1). Pour faire face à la demande croissante de mise en place de PICC, un nouveau type de prise en charge permettant d’accélérer la procédure et d’éviter de mono- poliser les salles de cathétérisme est apparu ces dernières années consistant en la mise en place de PICC au lit du malade, notamment par des infirmières spécialisées. Elle se distingue principalement par le fait que la longueur du PICC n’est plus mesurée grâce à la fluoroscopie mais estimée en mesurant la longueur d’une ligne reliant le point de ponction, le sommet du creux axillaire et le bord droit du sternum jusqu’au troi- sième espace intercostal. Le positionnement du PICC est contrôlé par une radiographie du thorax en fin de procédure.7 Les limites de cette technique en matière de positionnement de la pointe du cathéter ont été mises en évidence récemment par une étude randomisée contrôlée la comparant à la tech- nique de référence sus-décrite avec un taux de malpositions de la pointe du cathéter de 56 %.8 Récemment de nouvelles techniques de positionnement de la pointe du cathéter sans rayon X, assistées par électrocardiogramme endocavitaire (ECG), ECG associé à la visualisation du cathéter pendant son avancée par repérage magnétique (Sherlock-Bard) ou par Doppler (Vasonova-Teleflex) sont apparues et réduisent de manière efficace le taux de malpositions de PICC compa- rativement à la mise en place au lit du malade non assistée par ECG.9 Elles sont utilisées dans un nombre croissant d’ins- titutions.
ENTRETIEN
L’entretien du PICC passe par la surveillance (site d’insertion et du trajet veineux, état du pansement…), le rinçage du PICC
et la réfection du pansement à intervalle régulier. Il est essen- tiel au maintien de la perméabilité du PICC et à la prévention et la détection d’éventuelles complications (infections, throm- bose). Une technique aseptique doit être observée pendant les manipulations du PICC et les pansements.3
COMPLICATIONS
Le taux de complications secondaires aux PICC varie dans la littérature de 8 à 50 % avec un taux moyen de complications de 28,4 % rapporté dans une revue systématique de littérature publiée en 2015.10 Un des avantages du PICC comparativement aux autres CVC est l’absence de risque de pneumothorax ou d’hémothorax lors de sa mise en place. Le risque d’une ponction de l’artère brachiale existe mais est très faible compte tenu du guidage de la ponction sous US. Les complications à distance de la mise en place du PICC sont le plus souvent communes aux autres voies veineuses centrales (VVC) pouvant être clas- sifiées en complications mécaniques et organiques.
Complications mécaniques
Ces complications n’engagent que très rarement le pronostic vital du patient. Toutefois, elles conduisent souvent à une interruption du traitement et à la nécessité du retrait/rempla- cement du PICC. Ces complications sont le plus souvent secondaires à une mauvaise utilisation ou à un entretien inadéquat du matériel.
Occlusion du cathéter
Elle se définit par l’impossibilité d’injecter ou de prélever par le cathéter. Le taux d’occlusion varie entre 3 et 9 % dans la littéra- ture. L’origine de l’occlusion peut être thrombotique, non thrombotique ou positionnelle. L’occlusion thrombotique survient le plus souvent après de mauvais rinçages ou secondai- rement à une mauvaise manipulation amenant à une pression négative dans la lumière du cathéter produisant un reflux sanguin. L’occlusion non thrombotique est causée par la préci- pitation au sein de la lumière du cathéter de médicaments in- compatibles. L’occlusion positionnelle résulte le plus souvent d’un déplacement secondaire du cathéter ou à une compression extrinsèque de ce dernier se situant le plus souvent au niveau de la pince costo-claviculaire. La majorité des centres prenant en charge les PICC possèdent des protocoles à suivre en cas d’occlusion. D’une manière générale, il convient tout d’abord d’écarter une occlusion positionnelle en modifiant la position du patient pour essayer d’obtenir un reflux. Si un reflux est obtenu, le traitement pourra être administré. En cas d’absence de reflux, il est recommandé de réaliser une radiographie du thorax afin de vérifier le bon positionnement et l’intégrité du cathéter. En cas d’occlusion thrombotique, l’administration d’un agent fibrinolytique (le plus souvent l’urokinase) permet- tra le plus souvent de restaurer la perméabilité du cathéter.
Rupture du cathéter
Elle survient secondairement à une hyperpression dans la lumière du cathéter engendrée par des mauvaises manipula- tions, notamment des injections en surpression réalisées avec des injecteurs automatiques (par exemple, injection de contraste iodé lors d’un angio-CT) ou lors d’une tentative de désobstruction en utilisant une seringue de petit calibre FIG 1 Cathéter central inséré par voie
périphérique (veine basilique) 5 French simple lumière
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(< de 10 ml). Cette rupture survient sur la portion extériorisée du cathéter. Il existe toutefois dans la littérature des rapports de cas de ruptures endovasculaires avec migration de frag- ments de PICC dans les cavités cardiaques. Cette complica- tion reste toutefois extrêmement rare.
Retrait accidentel du cathéter
L’incidence du retrait accidentel de PICC dans la littérature est très variable. Elle dépend du type de système de fixation utilisé, du type de pansement appliqué et de l’état du patient qui en cas d’agitation peut retirer lui-même le cathéter.
Complications organiques
Infections sur cathéterLes infections associées aux PICC peuvent potentiellement menacer le pronostic vital du patient. Elles comprennent des infections locales au site de sortie du cathéter ou systémiques (bactériémie/fongémie liées au cathéter). Les taux d’infection liés aux PICC rapportés dans la littérature sont bas. Deux méta-analyses mentionnent des taux de 0,4 à 1,1 d’infec- tions/1000 jours cathéters.11,12 Maki et coll. mettent également en évidence une différence entre les patients à domicile avec 1 infection/1000 jours cathéters et les patients hospitalisés, 2,1 infections/1000 jours cathéters, soit un taux d’infection comparable aux voies veineuses centrales conventionnelles.12 En cas de signes infectieux au point d’entrée et/ou de signes généraux d’infection, le traitement passera par le retrait sys- tématique du cathéter et la mise en culture de son extrémité distale en plus de l’administration d’une antibiothérapie.
Thromboses veineuses profondes sur PICC (TVP-PICC)
L’incidence de TVP-PICC rapportée dans la littérature est de 2 à 75 % ; ces chiffres variant selon le type de population étu- diée et la prise en compte ou non des TVP asymptomatiques.13 Une méta-analyse de 11 études comparant le risque de TVP liée aux PICC avec celle liée aux CVC a montré que les PICC étaient associés à un risque accru de TVP (OR : 2,55 ; IC 95 % : 1,54-4,23 ; p < 0,0001).14 Un certain nombre de facteurs de risque (FR) de TVP-PICC ont été identifiés ces dernières années pouvant être classifiés en FR liés aux patients, au matériel ou à l’opérateur. En effet, des taux plus élevés de
TVP-PICC ont été rapportés chez les patients séjournant aux soins intensifs, les patients oncologiques, insuffisants rénaux terminaux ainsi que ceux ayant des antécédents de TVP.
Concernant le matériel, une étude de cohorte rétrospective suggère fortement que le diamètre externe du PICC repré- sente également un FR de TVP en rapportant des taux de TVP de 1 %, 6,6 % et 9,8 % pour des PICC respectivement de dia- mètre 4, 5 et 6 French.15 Enfin, l’opérateur a un rôle clé dans la prévention de la TVP en s’assurant de choisir une veine péri- phérique de bon calibre et surtout de positionner l’extrémité distale du cathéter à la jonction VCS-OD (veine cave supé- rieure-oreillette droite). Un cathéter trop court est en effet un facteur favorisant la TVP probablement secondairement aux lésions endothéliales, engendrées par le cathéter en mouvement.5,6 En cas de TVP, le patient sera mis au bénéfice d’une anticoagulation thérapeutique pour une durée de 3 mois.
Le PICC pourra être maintenu à condition qu’il s’avère indis- pensable au patient et qu’il soit fonctionnel, bien positionné et non infecté avec une évolution clinique favorable sous trai- tement anticoagulant.
CONCLUSION
Le PICC représente une alternative simple, fiable et sûre aux autres types d’accès veineux centraux. Les potentielles compli- cations du PICC doivent être connues non seulement pour ini- tier la meilleure prise en charge de celles-ci dans les meilleurs délais mais également pour tenter d’en prévenir l’apparition.
Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
Les avantages du PICC (peripherally inserted central catheter) comparativement aux autres voies veineuses centrales com- prennent sa facilité de mise en place et de retrait, la possibilité d’une utilisation au domicile du patient avec une qualité de vie conservée et un coût moindre que les chambres implantables pour les traitements de courte à moyenne durée
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* à lire
** à lire absolument
