Résumé :Les auteurs rapportent deux nouvelles observations de tuberculose mammaire primitive chez des patientes âgées de 35 et 40 ans. Chez l’une, il s’agissait d’un nodule bien limité et non adhérent ayant fait évoquer une tumeur bénigne. Chez l’autre patiente, il s’agissait d’une mastite avec rétraction mamelonaire et fistules cutanées ayant fait suspecter une mastite carcinomateuse. Dans les deux cas, c’est l’étude histopathologique sur biopsie qui a fait redres- ser le diagnostic. La tuberculose mammaire primitive est rare, c’est souvent une surprise histologique ; ce diagnos- tic doit être envisager surtout dans un pays d’endémie tuberculose comme le nôtre.
Mots-clés :tuberculose sein.
TUBERCULOSE MAMMAIRE
(à propos de deux cas)
TUBERCULOSIS OF THE BREAST
(about two cases)
S. ZAMIATI, L. JABRI, M. KARKOURI, S. SQALLI
Abstract : The authors report two new cases of primitive mammary tuberculosis diagnosed in 35 and 40 year old women. The first patient, presented with a well limited and not adhering nodule suspecting a benign tumor, and the second patient with mastitis, recantation of nipple and cutaneous fistula mimicking a carcinomatous mastitis. In both cases, the diagnosis was confirmed histologically on biopsy specimen. Pimitive mammary tuberculosis remains rare and still relies on histological examination. This diagnosis should be brought up especially in an endemic country for tuberculosis infection like Morocco.
Key-words : tuberculosis breast.
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Tiré à part :S. Zamiati : laboratoire d’anatomie pathologique CHU Ibn Rochd - Casablanca – Maroc.
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S. Zamiati et coll. Tuberculose mammaire
258 Maroc Médical, tome 23 n°4, Décembre 2001
INTRODUCTION
La tuberculose mammaire a été décrite pour la première fois en 1829 par Sir Ashley Cooper sous le terme de
“tumeur froide du sein” (1). Cette localisation est rare et vient au dernier rang des localisations viscérales de la tuberculose (2). En effet seulement 500 cas de tuberculose mammaire ont été décrits dans la littérature.(3) Elle peut être primitive ou secondaire.(3) Dans la forme primaire, le seul foyer identifiable de tuberculose se trouve dans la glande mammaire, alors que dans la forme secondaire, il s’intègre dans un tableau plus généralisé (1). Cette loca- lisation, bien que rare, pose des problèmes de diagnostic différentiel surtout avec le cancer tant sur le plan clinique que radiologique (1, 4).
Nous rapportons deux nouvelles observations de tuber- culose mammaire dans sa forme primaire.
OBSERVATION N° 1 :
Mme A.R, âgée de 40 ans et multipare, se présente en consultation de sénologie pour une lésion de mastite. Le début de la maladie remonte à 3 mois par l’apparition d’une tuméfaction du sein gauche, augmentant rapidement de volume et s’accompagnant de lésions cutanées inflam- matoires, dans un contexte de fièvre et d’amaigrissement non chiffré. L’examen clinique révèle un sein gauche aug- menté de volume avec une inflammation cutanée, de mul- tiples ulcérations ainsi qu’une rétraction mamelonaire. Les aires ganglionnaires sont libres. Le sein controlatéral ainsi que le reste de l’examen somatique sont sans particularités.
A ce stade, le diagnostic évoqué est celui d’une mastite carcinomateuse .
La mammographie est également évocatrice d’une natu- re maligne, elle visualise une zone dense aux contours stellaires avec rétraction cutanée. Une ponction cytolo- gique est alors réalisée, elle révèle des éléments inflam- matoires sans cellules épithéliales. La biopsie mammaire montre, sur un fond inflammatoire polymorphe, des gra- nulomes giganto-cellulaires, centrés par de la nécrose caséeuse et agressant les galactophores. A postériori, une intradermo-réaction à la tuberculine est réalisée et se révé- le négative, ainsi que la recherche d’autres localisations.
La malade est mise sous traitement anti-bacillaire (Rifampicine, Isoniazide, Pyrazinamide) pendant 6 mois avec une réponse immédiate favorable et une disparition des signes inflam- matoires ainsi qu’une cicatrisation complète des ulcéra- tions cutanées au quatrième mois du traitement. Après un recul de trois ans, la malade se porte bien.
OBSERVATION N° 2 :
Mme S.A, âgée de 35 ans, consulte pour un nodule isolé du sein gauche constaté par auto palpation 3 mois aupara- vant. Ce nodule augmentait progressivement de volume sans douleur et sans signes inflammatoires en regard des téguments cutanés. L’examen clinique révèle un nodule sus-mamelonnaire de 4 cm de diamètre, mobile par rap- port aux deux plans, superficiel et profond, sans lésion cutanée ni rétraction mamelonaire. Le reste de l’examen somatique est sans particularité. La mammographie montre une opacité nodulaire bien limitée, aux contours réguliers sans signe de malignité. A l’étape clinico-radiologique, une tumeur bénigne est fortement suspectée. L’examen histologique de ce nodule, montre des follicules épithélio- giganto-cellulaires détruisant les lobules (fig.1). Aucune autre localisation tuberculeuse n’est identifiée et l’intrader- mo-réaction à la tuberculine se révèle négative. La patien- te bénéficie d’un traitement anti-bacillaire (Rifampicine, Isoniazide, Pyrazinamide) pendant 6 mois. Celui-ci per- met la guérison et la malade se porte bien avec un recul de cinq ans.
DISCUSSION
La tuberculose mammaire est une affection rare (5), son incidence varie de 0.025 à 4.5 % de toutes les maladies du sein traitées chirurgicalement (1). En 1924, Whalen(4) ne retrouve que 11 atteintes mammaires sur 10 000 autopsies réalisées dans un sanatorium ; alors que Webster(2), en 1934, note que, parmi 34 patientes décédées dans un Aspect de tuberculose mammaire : épithélio-giganto-cellulaires
détruisant les lobules
Fig. 1
Tuberculose mammaire S. Zamiati et coll.
Maroc Médical, tome 23 n°4, Décembre 2001 259
tableau de tuberculose généralisée, le seul organe jamais atteint était le sein (1). Cette localisation se voit surtout dans les pays où l’infection tuberculeuse sévit de façon endémique (1, 3, 4).
Elle touche surtout des femmes en période d’activité génitale et dans 83 à 95 %, ces femmes sont âgées entre 20 et 40 ans (3, 4). De rares cas furent décrits chez des patientes plus âgées (2, 6) et 21 cas ont été rapportés chez l’homme (3, 7, 8). Les formes bilatérales sont rares, elles sont de l’ordre de 3 % (1). Il est décrit deux formes, une forme primaire où le sein est le seul organe atteint et une forme secondaire où d’autres localisations sont trouvées (1, 4). La forme primaire est rapportée dans 60 % des cas mais son entité est controversée par certains auteurs (3), les autres localisations ne seraient elles pas passées inaper- çues ? (3, 4).
Trois tableaux cliniques sont décrits, la tuberculose glan- dulaire profonde, la tuberculose mammaire superficielle et une forme évoluée. La tuberculose glandulaire profonde qui représente 75% des tuberculoses mammaires, circons- crite ou diffuse, et qui se présente comme une masse du sein, non douloureuse, de croissance lente, associée ou non à des adénopathies satellites (3). Cette forme se manifeste par des mastodynies pré menstruelles. L’examen clinique trouve une tuméfaction, le plus souvent unique, profonde, siégeant de préférence dans le quadrant supéro-externe (1).
Aucune adhérence ni superficielle ni profonde n’est trou- vée. La mammographie retrouve une lésion dense aux contours mal limités, mimant un carcinome mammaire et correspondant histologiquement à une lobulite tuberculeu- se (3, 4). La tuberculose mammaire superficielle, corres- pond à une galactophorite tuberculeuse sans atteinte du lobule ni du tissu péri lobulaire (4). Elle constitue un nodu- le péri mamelonaire, mal limité entraînant rapidement une rétraction du mamelon (4). La peau en regard s’amincit et il se crée une petite ulcération fistuleuse d'où s'échappe un liquide louche. L’évolution de cette fistule est cyclique, se tarissant spontanément puis réapparaissant au moment des menstruations (4). Histologiquement, cette galactophorite tuberculeuse peut être enkystée avec des canaux dilatés à lumière comblée de caséum, ou végétante avec des végé- tations intra-canalaires (4). La mammographie évoque un carcinome inflammatoire (3). Quant à la forme évoluée, elle se voit surtout dans les formes profondes négligées.
Cette forme peut prendre deux aspects, un aspect scléreux, plus fréquent chez la femme âgée (3) ; il s’agit d’une
squirrhe quand la sclérose prédomine mimant un cancer évolué. Le second aspect est celui de l’abcès froid, avec une nécrose caséeuse extensive à toute la glande réalisant le fongus tuberculeux.
Dans notre série, il s’agissait dans le premier cas d’une tuberculose mammaire superficielle et dans le second cas d’une tuberculose glandulaire profonde.
D’exceptionnels cas d’association tuberculose et cancer du sein ont été rapportés dans la littérature (3). Cependant, il faut savoir que des granulomes épithélio-giganto-cellu- laires sans nécrose caséeuse peuvent être parfaitement observés dans le stroma du cancer (4).
Trois voies de contamination sont décrites, hématogéne, lymphatique et directe (3). La voie hématine est emprun- tée dans la tuberculose primaire (1). La voie lymphatique où les foyers intra-thoraciques, intra-abdominaux et gan- glionnaires disséminent par voie lymphatique au sein (1, 4). Quant à la voie directe, elle se fait par contiguïté à par- tir d’un foyer de voisinage (costal ou sternal...) (3).
Le diagnostic précoce est souvent difficile. La tubercu- lose mammaire simule d’autres affections du sein beau- coup plus fréquentes, en particulier le cancer chez la femme âgée (3, 9). Quelques aspects cliniques sont évoca- teurs mais non spécifiques : abcès récidivants, fistules gan- glionnaires et mammaires avec écoulement intermittent rythmé par le cycle menstruel (1, 10). L’aspect mammo- graphique est souvent trompeur (10, 11) et la cytologie a peu d’intérêt. Seul l’examen histopathologique établit le diagnostic de certitude devant la présence de granu- lomes épithélio-giganto-cellulaires avec nécrose caséeuse.
La tuberculose mammaire doit être traitée comme toute autre tuberculose extra-thoracique, généralement pendant 9 à 12 mois (12). Le pronostic de la tuberculose mammaire, correctement traitée et bien prise en charge, est excellent (3).
CONCLUSION
La tuberculose mammaire est souvent une surprise dia- gnostique histologique devant une masse du sein prise le plus souvent cliniquement et radiologiquement pour une lésion tumorale. Malgré sa rareté, ce diagnostic doit être évoqué en pays d’endémie comme le Maroc. Nos deux observations soulignent bien qu’en matière de sénologie, la confrontation clinique, radiologique et histologique est indispensable à l’établissement d’un diagnostic permet- tant une prise en charge adéquate.
S. Zamiati et coll. Tuberculose mammaire
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